anotações enfermagem

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Anotações de Enfermagem

Conselho editorial

Plenário 2008 – 2011

Presidente Cláudio Alves Porto

Vice-presidente Cleide Mazuela Canavezi

Primeiro-secretário Edmilson Viveiros

Segunda-secretária Josiane Cristina Ferrari

Primeiro-tesoureiro Marcos Luis Covre

Segunda-tesoureira Tânia de Oliveira Ortega

Conselheiros efetivos Andréa Porto da Cruz Denílson Cardoso Edna Mukai Correa Edwiges da Silva Esper Francisca Nere do Nascimento Henrique Caria Cardoso Lídia Fumie Matsuda Maria Angélica Giannini Guglielmi Marinete Floriano Silva Paula Regina de Almeida Oliveira Paulo Roberto Natividade de Paula Rosana de Oliveira Souza Lopes

Comissão de tomada de contas

Presidente Mariangela Gonsalez

Membros Márcia Rodrigues

Marlene Uehara Moritsugu

Conselheiros suplentes Aldomir Paes de Oliveira Brígida Broca da Silva Cícera Maria André de Souza Demerson Gabriel Bussoni Elaine Garcia Elizete P. do Amaral Flávia Alvarez Ferreira Caramelo Gutemberg do Brasil Borges Moreira Ivone Valdelice dos Santos Oliveira José Messias Rosa Lúcia R. P. L. Sentoma Luciana M. C. P. Almeida Luciene Marrero Soares Roberta Pereira de Campos Vergueiro Sandra Ogata de Oliveira Sebastião C. da Silva Selma Regina Campos Casagrande Sonia Marly M. Yanase Rebelato Tamami Ikuno Zainet Nogimi Zeneide M. Cavalcante

Elaboração Drª Cleide Mazuela Canavezi COREN-SP-0012721

Drª Luciana Della Barba COREN-SP-0081938

Drª Regiane Fernandes COREN-SP-0068316

Colaboração e revisão científica Drª Mirela Bertoli Passador COREN-SP-0072376

Revisão ortográfica Departamento de comunicação

Projeto gráfico Gilberto Luiz de Biagi

Diagramação Rafaela Oliveira Rodrigues

Fotos Shutter Stock

Não autorizada a reprodução ou venda do conteúdo desta cartilha.

Distribuição Gratuita

Junho/2009Distribuição Gratuita Junho/2009

Conceitos4
Prontuário do paciente5
Aspectos legais dos Registros de Enfermagem5
Constituição Federal6
Lei nº 7.498/86 (dispõe sobre o exercício da Enfermagem)6
Cabe ao enfermeiro6
Decreto nº 94.406/876
Cabe ao técnico de enfermagem6
Cabe ao auxiliar de enfermagem6
Resolução COFEN 311/07-Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem7
Direitos7
Responsabilidades e deveres7
Proibições8
Código de Processo Civil8
Código Civil Brasileiro9
Código Penal9
Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor10
Lei Estadual nº 10.241/9 (SP) – Direito do Usuário10
Anotações de Enfermagem1
Roteiro – O que anotar?12
Admissão12
Pré-operatório13
Trans-operatório13
Pós-operatório13
Transferência de unidade/setor14
Alta14
Óbito14
Dieta15
Diurese15
Evacuação15
Mudança de decúbito16
Higienização16
Cuidados com o couro cabeludo16
Higiene íntima17
Higiene oral17
Curativo17
Dreno17
Acesso venoso periférico17
Dor17
Intercorrências18
Administração de medicamentos18
Exemplos de anotação da equipe de enfermagem19
Considerações finais2
Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar
prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir

Conceitos de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global.

Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal
significado legal. Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe

de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.

do CPC). Salientamos que as declarações constantes do documento particular, escrito

Todo documento particular, caso da documentação de enfermagem, para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do Processo Civil - CPC) e inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características que poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental (artigo 386 e assinado, presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou (artigo 368 do CPC), fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos.

Quando, todavia, um documento contiver declaração de ciência, relativa a determinado fato, o documento particular apenas provará a declaração, mas não o fato declarado (parágrafo único, do artigo 368 do CPC), por isso a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros.

A documentação de enfermagem, inserida no prontuário do paciente,

é importante como fonte de ensino e pesquisa, servindo à auditoria, à avaliação do cuidado e às questões legais, o que determina a necessidade de conhecimento dos deveres e obrigações por parte dos profissionais de enfermagem. Esta documentação assegura direito constitucional do paciente de decisão sobre sua vida e autonomia, reforçado pela Lei Estadual de São Paulo nº 10.241/9, mais conhecida por Lei Covas.

É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro

Prontuário do paciente dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência. Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações:

• Corretas; • Organizadas;

• Seguras;

• Completas;

• Disponíveis.

Com o objetivo de:

• Atender às Legislações vigentes; • Garantir a continuidade da assistência;

• Segurança do paciente;

• Segurança dos profissionais;

• Ensino e Pesquisa;

Aspectos legais dos Registros de Enfermagem

Os Registros de Enfermagem, além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde, fornecem respaldo legal e, consequentemente, segurança, pois constituem o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente.

Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais. Pela legislação vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo. Para que possa se defender de possíveis acusações poderá utilizar seus registros como meio de prova.

• Art. 5º, inciso X– Constituição Federal
• Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício

Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem: da Enfermagem

Estas Legislações podem ser encontradas no site do COREN-SP (w.corensp.org.br).

Constituição Federal

"Art. 5º (...)

X – são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente d e sua violação;"

Lei nº 7.498/86 (dispõe sobre o exercício da Enfermagem) Cabe ao enfermeiro:

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