anotações enfermagem

anotações enfermagem

(Parte 3 de 5)

• Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;

• Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.

Em resumo, as Anotações de Enfermagem são registros de:

cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas,

encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros;

O enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver, na equipe, habilidades que garantam excelência das Anotações de Enfermagem, assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente.

Outros itens são importantes para assegurar a responsabilidade profissional e a legalidade
dos registros no prontuário, dentre os quais a manutenção de impressos próprios, rotinas

e educação permanente aos profissionais.

As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos,

Roteiro – O que anotar? com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente, de acordo com os critérios estabelecidos na instituição.

Admissão:

• Presença de acompanhante ou responsável;

• Condições de higiene;

• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação d e grades, etc.);

• Orientações prestadas.

Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações.

• Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou

Pré-operatório: rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.);

• Tempo de jejum;

• Orientações prestadas;

• Esvaziamento de bexiga;

• Administração de pré-anestésico;

Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação, conforme prescrição ou rotina institucional.

• Composição da equipe cirúrgica;

Pós-operatório:

• Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.);

• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.);

• Orientações prestadas;

• Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar.

Transferência de unidade/setor:

• Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.);

• Condições (maca, cadeira de rodas);

• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);

• Orientações prestadas.

Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado.

Óbito:

• Identificação do médico que constatou;

• Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional;

• Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.);

• Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).

Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente, que devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem, quando realizados por profissionais de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem), deverão ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manual de rotina da instituição.

Dieta:

• Aceitação da dieta (total ou parcial);

• Dieta zero (cirurgia ou exames);

• Necessidade de auxílio ou não;

Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados

prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito elevado, lavagem após administração da dieta, etc.).

Diurese:

• Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml); • Características (coloração, odor);

• Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.);

• Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinárias).

Evacuação:

• Episódios (nos respectivos horários); • Quantidade (pequena, média, grande);

• Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);

• Via de eliminação (reto, ostomias);

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