anotações enfermagem

anotações enfermagem

(Parte 4 de 5)

• Características (coloração, odor, consistência, quantidade);

• Queixas.

Mudança de decúbito:

• Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);

• Horário;

• Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc.).

Higienização:

• No leito, verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências ósseas, realização de massagem de conforto, movimentação das articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotar os locais.

Cuidados com o couro cabeludo:

• Material utilizado.

Higiene íntima:

• Motivo da higiene íntima; • Aspecto do aparelho genital;

• Presença de secreção, edema, hiperemia.

Higiene oral:

• Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada, identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital);

• Condições da higiene (fez só, auxiliado ou realizado pelo profissional);

Curativo:

• Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.);

Dreno:

Acesso venoso periférico:

• Dispositivo utilizado;

• Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.). Dor:

• Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.).

Intercorrências:

• Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc.).

Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente, não há que se falar em padronização do conteúdo e sim em diretrizes que poderão trazer ao profissional de enfermagem mais segurança. Nada impede a criação de um roteiro como o apresentado anteriormente, porém, o profissional deverá ficar alerta quanto ao seu uso de forma individual, para cada caso.

Administração de medicamentos:

Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não, através de símbolos, como /, pou , respectivamente, não cumpre(m) os requisitos legais de validação de um documento, conforme mencionado no capítulo "Conceitos", por isso a importância de registrar, por escrito, na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação.

• Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s);

19 Anotações do pré-operatório

Importante relembrar e acrescentar que, ao final de cada Anotação de Enfermagem, após

Exemplos de anotação da equipe de enfermagem a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá ser registrada na linha subsequente.

Admissão

Medicada com o item 5 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – CORENSP-1-AE -----------------------------------------------------------------------------

Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda, com jelco nº 2, conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – COREN-SP-1-AE ----------------------------

Admitida na unidade, proveniente do PS, deambulando e acompanhada pela mãe, PA=110x80 mmHg e T=38ºC. Orientadas quanto às normas do setor. Maria Joana da Silva – COREN-SP-1-AE -------------------------------------

Mensurado T=36,8ºC. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). Maria Joana da Silva – COREN-SP-1-AE ------------------------------------------------------

Instalado item 3 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – COREN-SP- 1-AE --------------------------------------------------------------------------------

Solicitou auxílio para ir ao banheiro, apresentou diurese com coloração concentrada. Maria Joana da Silva – COREN-SP-1-AE ----------------------

Apresentou T=38,2ºC. Comunico à enfermeira Dra. Maria de Lourdes. Maria Joana da Silva – COREN-SP-1-AE -----------------------------------------------

14h30 14h45

Em jejum desde as 22h. Realizada tricotomia em região perianal. Julieta Soares COREN-SP-98760-AE --------------------------------------------------------------------

Encaminhada ao banho de aspersão, retirada prótese dentária e colocadas as roupas do Centro Cirúrgico. Julieta Soares – COREN-SP- 98760-AE-----------------------------------------------------------------------------------

PA=130x80 mmHg, T=36,3ºC, R=20. Administrado item 3 da prescrição médica e encaminhada ao Centro Cirúrgico em maca. Julieta Soares COREN-SP-98760-AE-------------------------------------------------------------

7h00 7h30

Anotações no trans–operatório

Admitida no Centro Cirúrgico e encaminhada à sala operatória 5. Paciente referiu ser alérgica à Dipirona. Comunico à enfermeira Dra. Maria de Lourdes. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE -----------------------------------------------

Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Médico Anestesista e instalados eletrodos em região torácica e monitor multiparâmetros (PA=130x90 mmHg, P=75, Sat=96%). Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE -----------------------

Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e apoiados MI

nas perneiras. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ---------------------------

Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi, disponibilizados ao cirurgião. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE -------------------------------------------------------

Passado SVD nº 14, saída de urina amarela clara. Dra. Maria de Lourdes Mendes COREN-SP-8 ------------------------------------------------------------------------

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