anotações enfermagem

anotações enfermagem

(Parte 5 de 5)

Início do ato cirúrgico. Equipe médica composta pelos profissionais:
1º Cirurgião: Dr. Joarez da Silva CRM 0 SP cirurgia geral, 2º Cirurgião:

Dr. Elias Freitas CRM 0 SP cirurgia geral, Anestesista: Dr. Rodolfo Pontes CRM 0 SP anestesiologia. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE------------

Término do ato cirúrgico. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----------------

PA=120x70 mmHg, P=70, Sat=95%. Desinstalado monitor, transferida da mesa de cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar de Enfermagem Eleonora Almeida e encaminhada à Recuperação Anestésica. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE -------------------------------------------------

Recebida na recuperação anestésica, instalado monitor multiparâmetros (PA=120x70 mmHg, P=72, Sat=96%) e administrado item 6 da Prescrição Médica. Dra. Maria de Lourdes Mendes – COREN-SP-8

Comunico à Clínica Cirúrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg, P=68, Sat=97%). Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------

Paciente transferida para a Clínica Cirúrgica, em maca, pelo Auxiliar

de Enfermagem Renato Santos. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE -----

8h30 8h40

8h45 8h50

8h55 9h00

9h20 9h30

10h30 10h40

Anotações do pós-operatório

Transferida da maca para a cama, posicionada em decúbito lateral esquerdo e elevadas as grades do leito. PA=110x70 mmHg, P=68, R=20, T=36,2ºC. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE -------------------

Aceitou toda a dieta oferecida (almoço). Renato Santos – COREN-SP- 11153-AE --------------------------------------------------------------------------

Realizada higiene oral com creme dental. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE

Refere algia na região cirúrgica. Informado à enfermeira Dra. Eugênia Rocha, que requisita medicar com o item 2 da Prescrição Médica. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE ------------------------------------------------

Observada infiltração ao redor do acesso venoso. Interrompida a infusão e comunicado à enfermeira. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE -------

Avaliado dorso da mão esquerda, onde estava instalado cateter periférico. Observo sinais de infiltração de medicamento na região ao redor do cateter, que apresenta hiperemia, com aproximadamente 3 cm de diâmetro, e edema (+/+++). Retiro cateter e prescrevo punção de outro acesso venoso periférico (item 8) e cuidados no local da infiltração (itens 9, 10 e 1). Dra. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225 ---------------------------------------------

Realizo punção venosa, conforme item 8 da Prescrição de Enfermagem. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE------------------------------------------------

Cumpridos os itens 9, 10 e 1 da Prescrição de Enfermagem. Dra. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225---------------------------------------

12h15 13h00

14h30 14h35

14h40 14h45

Considerações finais

Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente.

Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem, buscamos constantemente proporcionar apoio ao profissional, visando ao aprimoramento na aplicação dessa ciência, o que inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados.

Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem, destacamos que uma das principais interpretações distorcidas aplica-se à diferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem. Diante disso, apresentamos resumidamente, as principais diferenças entre esses registros:

CIANCIARULLO, T. I. et al (Orgs.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução

Bibliografia consultada e tendências. São Paulo: Ícone, 2001.

Anotação Evolução

Dados brutosDados analisados

Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira, técnico e auxiliar de enfermagem)

Elaborada apenas pelo enfermeiro

Referente a um momentoReferente ao período de 24h

Dados pontuaisDados processados e contextualizados Registra uma observaçãoRegistra a reflexão e análise de dados

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