Clínica Cirúrgica-Aula I

Clínica Cirúrgica-Aula I

CLÍNICA CIRÚRGICA I

PROFª. Danielly Nobre

Conhecendo a Unidade Cirúrgica

A palavra cirurgia significa operação manual: cheir (grego) = (mão) + ergon (trabalho).

Trabalho feito com as mãos

Cirurgia ou operação é a parte do processo terapêutico em que o cirurgião realiza uma intervenção manual ou instrumental no corpo do paciente com o objetivo de reparar, corrigir ou aliviar um problema físico.

É realizada na sala de cirurgia do hospital e em ambulatório ou consultório, quando o procedimento for considerado simples.

1.Classificação:

1.1Categorias de Cirurgias Baseadas na Urgência

CLASSIFICAÇÃO

INDICAÇÃO P/ CIRURGIA

EXEMPLOS

Emergência

Imediatamente

Apendicite perfurada

Hemorragias

Amputação traumática

Urgência

Dentro 24–48hs

Colecistite (Colecistectomia)

Câncer

Eletiva

O tempo aproximado p/cirurgia coincide com a conveniência do paciente

Hérnia simples (Herniorrafia)

Cisto superficial

Varizes de membros inferiores

Opcional

Preferência pessoal, a decisão parte do paciente (optativa)

Cirurgia plástica

1.2 Classificação da cirurgia de acordo com a finalidade

  • Diagnóstica ou exploratória _ utilizada para confirmar diagnósticos, visualizar as partes internas (laparotomia exploradora) e/ou realizar biópsias.

  • Reconstrutora _ destina-se a restabelecer a capacidade funcional ou o aspecto externo de tecidos traumatizados ou mal funcionantes. Ex: revisão de tecido cicatricial (enxerto), fixação interna de fraturas.

  • Paliativa _ destina-se a aliviar ou a diminuir a intensidade dos sintomas da doença, não sendo capaz de produzir a cura. Ex: colostomia, desbridamento de tecido necrótico, neoplasias.

  • Construtiva _ destina-se a restabelecer a capacidade funcional perdida ou diminuída em conseqüência de má-formação congênita. Ex: cirurgia de fissura palatina, fechamento da comunicação interatrial.

  • Ablativa _ tipo de cirurgia em que se remove todo o órgão afetado. Ex: amputação, colecistectomia e apendicectomia.

  • Transplante _ realizado com a finalidade de substituir órgãos ou estruturas que não funcionam normalmente. Ex: transplante de rim, córnea, fígado, prótese completa de quadril.

1.3 Classificação da cirurgia por potencial de contaminação

O número de microrganismos presentes no tecido a ser operado determinará o potencial de contaminação da ferida cirúrgica. De acordo com a Portaria nº 2.616/98, de 12/5/98, do Ministério da Saúde, as cirurgias são classificadas em:

  • Limpas: realizadas em tecidos estéreis ou de fácil descontaminação, na ausência de processo infeccioso local, sem penetração nos tratos digestório, respiratório ou urinário, em condições ideais de sala de cirurgia. Exemplo: cirurgia de ovário.

  • Potencialmente contaminadas: realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa, em tecidos cavitários com comunicação com o meio externo, ou de difícil descontaminação, na ausência de processo infeccioso local, e com falhas técnicas discretas no transoperatório. Cirurgias limpas com drenagem, se enquadram nesta categoria. Consideram-se potencialmente contaminadas as cirurgias realizadas nos tratos gastrintestinal (exceto cólon), respiratório superior e inferior, genito-urinário, sem contaminação significativa. Exemplo: redução de fratura exposta.

  • Contaminadas: realizadas em tecidos traumatizados recentemente e abertos, colonizados por flora bacteriana abundante, cuja descontaminação seja difícil ou impossível, bem como todas aquelas em que tenham ocorrida falhas técnicas grosseiras, na ausência de supuração local. Presença de inflamação aguda na incisão e cicatrização de segunda intenção, grande contaminação a partir do tubo digestivo. Obstrução biliar ou urinária. Exemplo: cirurgias realizadas no cólon, reto e ânus.

  • Infectadas: realizadas em qualquer tecido, na presença de processo infeccioso local, tecido com supuração local, tecido necrótico, feridas traumáticas sujas. Exemplo: cirurgia do reto e ânus com pus.

Exemplo de cirurgias classificadas pelo seu potencial de contaminação

  • LIMPAS

- Artoplastia do quadril

- Cirurgia cardíaca

- Herniorrafia de todos os tipos

- Neurocirurgia

- Procedimentos cirúrgicos ortopédicos (eletivos)

- Anastomose portocava, esplenorenal e outras

- Mastoplastia

- Mastectomia parcial e radical

- Cirurgia de Ovário

- Enxertos cutâneos

- Esplenectomia

- Vagotomia superseletiva (sem drenagem)

- Cirurgia vascular

 

  • POTENCIALMENTE CONTAMINADA

- Histerectomia abdominal

- Cirurgia do intestino delgado (eletiva)

- Cirurgia das vias biliares sem estase ou obstrução biliar

- Cirurgia gástrica e duodenal em pacientes normo ou hiperclorídricos

-  Feridas traumáticas limpas - ação cirúrgica até dez horas após

    traumatismo

- Colecistectomia + colangiografia

- Vagotomia + operação drenagem

- Cirurgias cardíacas prolongadas com circulação extracorpórea

 

  • CONTAMINADAS

- Cirurgia de cólon

- Debridamento de queimaduras

- Cirurgias das vias biliares em presença de obstrução biliar

- Cirurgia intranasal

- Cirurgia bucal e dental

- Fraturas expostas com atendimento após dez horas

-  Feridas traumáticas com atendimento após dez horas de ocorrido o traumatismo

- Cirurgia de orofaringe

- Cirurgia do megaesôfago avançado

- Coledocostomia 

- Anastomose bilio-digestiva

- Cirurgia gástrica em pacientes hipoclorídicos (câncer, úlcera gástrica)

- Cirurgia duodenal por obstrução duoenal

 

  • INFECTADAS

- Cirurgia do reto e ânus com pus

- Cirurgia abdominal em presença de pus e conteúdo de cólon

- Nefrectomia com infecção

- Presença de vísceras perfuradas

- Colecistectomia par colecistite aguda com empiema

- Exploração das vias biliares em colangite supurativa

1.4 Incidência esperada de infecção em ferida cirúrgica segundo o potencial de contaminação

  • limpas: 1 a 5%

  • potencialmente contaminadas: 3 a 11%

  • contaminadas: 10 a 17%

  • infectadas: maior que 27%

2. Nomenclatura cirúrgica

A nomenclatura ou terminologia cirúrgica é o conjunto de termos usados para indicar o procedimento cirúrgico. O nome da cirurgia é composto pela raiz que identifica a parte do corpo a ser submetida à cirurgia, somada ao prefixo ou ao sufixo.

Alguns exemplos de raiz: angio (vasos sangüíneos), flebo (veia), traqueo (traquéia), rino (nariz), oto (ouvido), oftalmo (olhos), hister(o) (útero), laparo (parede abdominal), orqui (testículo), etc.

Os sufixos mais utilizados na composição da terminologia cirúrgica são:

Além desses termos, existem as denominações com o nome do cirurgião que introduziu a técnica cirúrgica (Billroth: tipo de cirurgia gástrica) ou, ainda, o uso de alguns termos específicos (exerese: remoção de um órgão ou tecido).

3.Olhar biopsicossocial

As cirurgias provocam alterações estruturais e funcionais no organismo do cliente, que precisará de algum tempo para se adaptar às mesmas. É comum o tratamento cirúrgico trazer benefícios à qualidade de vida da pessoa, mas é importante compreendermos que o tratamento cirúrgico sempre traz um impacto (positivo ou negativo) tanto no aspecto físico como nos aspectos psicoemocionais e sociais.

Com esta compreensão, temos maior chance de realizar uma comunicação interpessoal mais individualizada e prestar ao cliente orientações mais adequadas. As reações emocionais guardam relação direta com o “significado” que o cliente e familiares atribuem à cirurgia, sendo a ansiedade pré-operatória a mais freqüente. Por isso, a cirurgia e os procedimentos diagnósticos podem representar uma invasão física, emocional e psicológica - e em algumas cirurgias (amputação da perna) uma invasão social, obrigando mudanças no estilo de vida.

A aceitação ao tratamento cirúrgico, apesar do medo da anestesia, da dor, da morte, do desconhecido e da alteração da imagem corporal, está geralmente relacionada à confiança que o cliente deposita na equipe profissional e na estrutura hospitalar, daí a importância de estarmos atentos ao tipo de relação interpessoal que especificamente temos com este cliente.

4. E você sabe o que é Centro Cirúrgico (CC)?

Centro Cirúrgico é um lugar especial dentro do hospital, convenientemente preparado segundo um conjunto de requisitos que o tornam apto à prática da cirurgia. Além de pode ser considerado uma das unidades mais complexas do hospital devido sua especificidade, presença de agente estressores devido às possibilidades de risco à saúde a que os pacientes estão sujeitos ao serem submetidos à intervenção cirúrgica.

"O centro cirúrgico é um setor do hospital onde se realizam intervenções cirúrgicas, visando atender a resolução de intercorrências cirúrgicas, por meio da ação de uma equipe integrada” (RIBEIRO; SOUZA 1997 p. 09).

O CC é constituído de um conjunto de áreas e instalações que permite efetuar a cirurgia nas melhores condições de segurança para o paciente, e de conforto e segurança para as equipes que o assiste, nele são realizadas técnicas estéreis para garantir a segurança do cliente quanto ao controle e infecção. Sendo um setor de circulação restrita, destacam-se, entre suas finalidades:

  • a realização de procedimentos cirúrgicos devolvendo os pacientes às suas unidades de origem nas melhores condições possíveis de integridade;

  • otimização de campo de estágio para a formação, treinamento e desenvolvimento de recursos humanos;

  • o desenvolvimento científico para o aprimoramento de novas técnicas cirúrgicas e afins.

4.1 Estrutura do Centro Cirúrgico (CC)

Para prevenir a infecção assim como o “cruzamento” de materiais e propiciar conforto e segurança ao cliente e a equipe cirúrgica, a planta física e a dinâmica de funcionamento possuem características especiais. Assim, o CC deve estar localizado em área livre de trânsito de pessoas e de materiais.

4.1.1 Recursos Humanos

A equipe do CC é composta por diversos profissionais: anestesistas, cirurgiões, instrumentador cirúrgico, enfermeiro, técnico de enfermagem, podendo ou não integrar a equipe o instrumentador cirúrgico e o auxiliar administrativo.

4.1.2 Localização

A unidade de Centro Cirúrgico deve ocupar uma área independente da circulação geral, ficando livre do transito de pessoas e materiais estranhos ao serviço; com mínimo de ruído possível; possibilitando o acesso livre e fácil de pacientes das Unidades de internação, Pronto Socorro e UTI, mais especificamente no térreo do hospital.

O atendimento do cliente cirúrgico é feito por um conjunto de setores interligados, como o pronto-socorro, ambulatório, enfermaria clínica ou cirúrgica, centro cirúrgico (CC) e a recuperação pós-anestésica (RPA). Todos estes setores devem ter um objetivo comum: proporcionar uma experiência menos traumática possível e promover uma recuperação rápida e segura ao cliente.

O ambulatório ou pronto-socorro realiza a anamnese, o exame físico, a prescrição do tratamento clínico ou cirúrgico e os exames diagnósticos. A decisão pela cirurgia, muitas vezes, é tomada quando o tratamento clínico não surtiu o efeito desejado. O cliente pode ser internado um ou dois dias antes da cirurgia, ou no mesmo dia, dependendo do tipo de preparo que a mesma requer. O cliente do pronto-socorro é diretamente encaminhado ao centro cirúrgico, devido ao caráter, geralmente, de emergência do ato cirúrgico.

4.1.3 Estrutura Física

São considerados essenciais os elementos descritos a seguir:

- Vestiários masculinos e femininos; - Copa

- Sala administrativa; - Área de recepção do paciente e sala de espera;

- Área de escovação ou lavabos; - Sala de expurgo

- Sala de cirurgia; - Sala de Recuperação Pós Anestésica (S.R.P.A)

Para efeito de controle asséptico, o Centro Cirúrgico divide-se em áreas:

  • Área Irrestrita – são as áreas de circulação livre que compreendem os vestiários, corredor de entrada para os clientes e funcionários e sala de espera de acompanhantes. O vestiário, localizado na entrada do CC, é a área onde todos devem colocar o uniforme privativo: calça comprida, túnica, gorro, máscara e propés.

  • Área Semi-restritanestas áreas pode haver circulação tanto do pessoal como de equipamentos, sem, contudo provocarem interferência nas rotinas de controle e manutenção da assepsia. Como exemplos temos as salas de guarda de material, administrativa, de estar para os funcionários, copa e expurgo. A área de expurgo pode ser a mesma da Central de Material Esterilizado, e destina-se a receber e lavar os materiais utilizados na cirurgia.

  • Área Restrita - além da roupa própria do centro cirúrgico deve ser usada máscaras e gorros conforme normas da unidade e as técnicas assépticas devem ser utilizadas de maneira rigorosa, a fim de diminuir os riscos de infecção (salas de cirurgias, lavabos, sala de recuperação pós-anestésica, sala de depósito, e corredor interno).

Considerando-se a necessidade de se ter materiais em condições para pronto uso bem como evitar a circulação desnecessária de pessoal e equipamentos dentro e fora da área do CC, recomenda-se a existência de salas específicas para a guarda de medicamentos, materiais descartáveis, esterilizados, de anestesia e de limpeza, aparelhos e equipamentos e roupa privativa.

- Vestiários (masculino e feminino): localizados na entrada do CC, onde é realizado o controle de entrada das pessoas autorizadas após vestirem a roupa privativa da unidade. Deve possuir chuveiros, sanitários e armários para guarda de roupas e objetos pessoais.

- Área de conforto: área destinada a lanches para que os mesmos não sejam realizados em locais inadequados. Deve-se dispor nesse local cadeiras, poltronas e sofás.

- Sala dos cirurgiões e anestesiologistas: destinada aos relatórios médicos.

- Sala de Enfermagem: reservada ao controle administrativo do CC. Deve estar em local de fácil acesso e com boa visão de todo o conjunto do setor.

- Sala de recepção dos pacientes: espaço para receber os pacientes. Aqui os pacientes são avaliados clinicamente antes da cirurgia ou receber medicação pré-anestésica. Este ambiente deve ser o mais calmo possível a fim de diminuir o estresse do período pré-operatório.

- Sala de material de limpeza: destinado à guarda dos materiais utilizados na limpeza do Centro-cirúrgico.

- Sala para guarda de equipamentos: área para guarda e recebimento de equipamentos como: microscópios, bisturis, monitores cardíacos, respiradores, entre outros. Em condições de uso e utilização imediata.

- Sala para armazenamento de material esterilizado (arsenal): destinado ao armazenamento e distribuição dos artigos estéreis, para uso nas salas de cirurgia.

- Expurgo: local para o desprezo de secreções das salas de cirurgia. Deve estar provida de um vaso sanitário apropriado com descarga e uma pia para lavagem dos artigos utilizados nas cirurgias.

- Apoio técnico e administrativo do Centro-cirúrgico: o CC conta com o apoio imprescindível de alguns setores ligados direta ou indiretamente a ele e que deve estar prontamente preparados para atendê-lo para seu funcionamento, tais como: banco de sangue, raio-x, laboratório e anatomia patológica, serviço de engenharia clínica e de manutenção, farmácia, segurança e secretaria.

4.1.3.1 A Sala Cirúrgica

Segundo a legislação brasileira, a capacidade do CC é estabelecida segundo a proporção de leitos cirúrgicos e Salas de Operação. A Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) n°307/2002, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) do Ministério da Saúde, determina uma sala de operação para cada 50 leitos não especializados ou 15 leitos cirúrgicos.

Para um dimensionamento ideal, deve-se levar em consideração alguns aspectos como:

- Horário de funcionamento do Centro-cirúrgico;

- Especialidades cirúrgicas atendidas (cardiologia, neurocirurgia, ortopedia, oftalmologia, etc.);

- Duração média das cirurgias;

- Número de cirurgias por dia;

- Número de leitos cirúrgicos do hospital;

- Hospital escola;

- Quantidade de artigos médicos e instrumentais cirúrgico disponíveis.

  • A sala de cirurgia ou operação deve ter cantos arredondados para facilitar a limpeza.

  • As paredes, o piso e as portas devem ser laváveis e de cor neutra e fosca.

  • O piso, particularmente, deve ser de material condutivo, ou seja, de proteção contra descarga de eletricidade estática.

  • As tomadas devem possuir sistema de aterramento para prevenir choque elétrico e estar situadas a 1,5m do piso.

  • As portas devem ter visor e tamanho que permita a passagem de macas, camas e equipamentos cirúrgicos.

  • As janelas devem ser de vidro fosco, teladas e fechadas quando houver sistema de ar condicionado.

  • A iluminação do campo operatório ocorre através do foco central ou fixo e, quando necessário, também pelo foco móvel auxiliar.

4.1.3.2 O Lavabo

Localiza-se em uma área ao lado da SO e é o local onde a equipe cirúrgica faz a degermação das mãos e antebraços com o uso de substâncias degermantes antissépticas, com a ação mecânica da escovação. As torneiras do lavabo devem abrir e fechar automaticamente ou através do uso de pedais, para evitar o contato das mãos já degermadas. Acima do lavabo localizam-se os recipientes contendo a solução degermante e um outro, contendo escova esterilizada.

4.1.3.3 Sala de Recuperação Pós-Anestésica

Após a passagem pelo SO, o cliente é encaminhado à sala de RPA – a qual deve estar localizada de modo a facilitar o transporte do cliente sob efeito anestésico da SO para a RPA, e desta para a SO, na necessidade de uma reintervenção cirúrgica; deve possibilitar, ainda, o fácil acesso dos componentes da equipe que operou o cliente.

Considerando-se a necessidade de se ter materiais em condições para pronto uso bem como evitar a circulação desnecessária de pessoal e equipamentos dentro e fora da área do CC, recomenda-se a existência de salas específicas para a guarda de medicamentos, materiais descartáveis, esterilizados, de anestesia e de limpeza, aparelhos e equipamentos e roupa privativa. Dependendo do tamanho do CC, é também recomendável que haja uma sala administrativa, sala de espera para familiares e/ou acompanhantes, sala de estar para funcionários e copa.

4.1.3.4 Equipamentos da sala de operação (SO)

Para que o processo cirúrgico transcorra sem intercorrências e de forma planejada, as salas cirúrgicas são equipadas com foco central, negatoscópio, sistema de canalização de ar e gases, prateleiras , mesa cirúrgica, perneiras metálicas, suporte de ombros e braços, arco para narcose, coxins e talas para auxiliar no posicionamento do cliente.

Para controlar os dados fisiológicos do cliente e evitar complicações anestésicas, a sala de cirurgia deve ser equipada com esfigmomanômetro, monitor de eletrocardiograma, material para entubação traqueal, equipamentos para ventilação e oxigenação, aspirador de secreções, oxímetro de pulso e outros aparelhos especializados.

Os equipamentos auxiliares são aqueles que podem ser movimentados pela sala, de acordo com a necessidade: suporte de hamper e bacia, mesas auxiliares, bisturi elétrico, foco auxiliar, banco giratório, escada, estrado, balde inoxidável com rodinhas ou rodízios, carros ou prateleiras para materiais estéreis, de consumo e soluções antissépticas.

4.1.3.5 Materiais da sala de operação (SO)

Também são necessários diversos pacotes esterilizados contendo aventais, “opa” (avental com abertura para a frente), luvas de diferentes tamanhos, campos duplos, campos simples, compressas grandes e pequenas, gazes, impermeável (para forrar a mesa do instrumentador), cúpulas grandes e pequenas, cubarim, bacia, sondas e drenos diversos, cabo com borracha para aspirador e cabo de bisturi elétrico.

Outros materiais esterilizados são as caixas de instrumentais, o estojo de material cortante, bandeja de material para anestesia e fios de sutura de diferentes números e tipos.

Como materiais complementares: as soluções antissépticas, esparadrapo, ataduras, pomada anestésica, medicamentos anestésicos e de emergência, soluções endovenosas do tipo glicosada, fisiológica, bicarbonato de sódio, solução de álcool hexa-hídrico (Manitol®), de Ringer® e de Ringer Lactato®.

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