Avaliação longitudinal da Escola de Postura

Avaliação longitudinal da Escola de Postura

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Avaliação longitudinal da Escola de Postura para dor lombar crônica através da aplicação dos questionários Roland Morris e Short Form Health Survey (SF-36)

Longitudinal evaluation of Posture School for low back pain by the questionnaires Rolland Morris and Short Form Health Survey (SF-36)

Gracinda Rodrigues Tsukimoto1, Marcelo Riberto2, Carlos Alexandrino de Brito2, Linamara Rizzo Battistella2

RESuMo O objetivo desse trabalho foi analisar quantitativamente a resposta ao tratamento dos pacientes com dor lombar crônica atendidos pela “Escola de Postura” da DMR-HCFMUSP no período de outubro de 2001 a julho de 2004, usando os questionários Roland-Morris (RM) e Short Form Health Survey (SF-36). A intensidade da queixa dolorosa foi avaliada pela Escala Visual Analógica (EVA). A amostra inicial foi composta por 244 prontuários de pacientes encaminhados e avaliados para a Escola de Postura no período de outubro de 2001 a julho de 2004, tendo completado o programa 110 pacientes desse total. Algum dados referentes a estes pacientes foram coletados, tais como: diagnósticos etiológico, tempo de evolução da doença e origem do encaminhamento; dados sócio-demográficos como sexo, idade, escolaridade, estado civil, ocupação; e, também, o comparecimento aos retornos após o primeiro mês, quarto mês, e um ano a contar da avaliação inicial. Observou-se que os indivíduos que concluíram a Escola de Postura apresentaram melhora significativa nos domínios do SF-36 para Capacidade Funcional, Aspectos Físicos, Dor, Estado Geral de Saúde, Vitalidade, bem como na avaliação pela EVA e questionário RM. Não foram observados ganhos estatisticamente significantes nos domínios Aspectos Sociais, Emocionais e Saúde Mental. Cabendo ressaltar que o período de alcance da Escola de Postura, não possibilita afirmar mudanças significativas quanto a aspectos afetivo-emocionais e novas posturas em seu relacionamento social. Novos estudos, quantitativos e qualitativos devem ser realizados de maneira a oferecer subsídios á equipe multiprofissional da Escola de Postura que permitam operar mudanças e ampliar recursos terapêuticos se necessário.

PALAvRAS-cHAvE avaliação funcional, lombalgia, qualidade de vida, questionários, reabilitação, escola de postura.

AbStRAct The objective of this study was to analyze quantitatively the response of patients with chronic low back pain to treatment at the Back School in DMR-HCFMUSP between October 2001 and July 2004, using the Roland-Morris (RM) and Short Form Health Survey (SF-36) questionnaires. Pain intensity was measured by the visual analogue scale (VAS). The initial sample consisted of 244 medical charts of patients referred to the Back School program for initial evaluation between October 2001 and July 2004; of this initial sample, 110 patients completed the program. Data were collected from these patients such as: etiologic diagnosis, history of disease and referring institution; socio-demographic information such as gender, age, education level, marital status, occupation, and also attendance to clinical interviews scheduled for the first and fourth months after treatment and one year after the first evaluation. The group that completed the Back School Program showed improvement at SF-36 domains: Functional Capacity, Physical Conditions, Pain, General Health Status, Strength, as well as in VAS and RM evaluations. No statistically significant changes in Social, Emotional, and Mental domains were observed. The Back Pain School allowed fewer changes regarding affective emotional conditions and social relationships. Further qualitative and quantitative studies must be carried out in other to support the development of specialized multiprofessional teams, who will carry out alterations and add to therapeutic resources, if necessary.

KEywoRdS functional evaluation, low back pain, quality of life, questionnaires, rehabilitation, back school.

_ Terapeuta Ocupacional Médico fisiatra da DMR

Endereço para correspondência Rua Diderot 43, Vila Mariana - São Paulo - SP Cep: 04116-030 E-mail:dmr@hcnet.usp.br

ACTA FISIATR 2006; 13(2): 63-69

Tsukimoto G R, Riberto M, Brito C A, Battistella L R - Avaliação longitudinal da Escola de Postura para dor lombar crônica através da aplicação dos questionários Roland Morris e Short Form Health Survey (SF-36)

Introdução

Lombalgia é a denominação que se dá a todas as categorias de dor, com ou sem rigidez, que se localizam na região inferior do dorso entre o último arco costal e a prega glútea. Seu estudo é de interesse de diferentes especialidades médicas e remonta os primórdios da história da medicina. Segundo Cossermelli1, a dor lombar representa 30% das queixas reumáticas e a degeneração discal, especialmente nos dois últimos discos (L4 – L5 e L5 – S1), é a causa mais freqüente da lombalgia.

Geralmente a dor lombar decorre de um conjunto de causas que envolvem fatores sócio-demográficos (idade, sexo, estado civil, escolaridade, renda mensal), comportamentais (sedentarismo, tabagismo), atividades ocupacionais que vão desde as que envolvem exposição a estímulos vibratórios prolongados, trabalhos braçais pesados, ausência de condições ergonômicas adequadas, padrão postural vicioso, movimentos repetitivos e até a insatisfação no trabalho2.

A lombalgia crônica (LC) é reconhecida como uma síndrome incapacitante e caracteriza-se por dor que perdura após o terceiro mês a contar do primeiro episódio de dor aguda e pela gradativa instalação da incapacidade. Muitas vezes tem início impreciso com períodos de melhora e piora3.

Em decorrência da relevância da questão, seja em razão do grande número de pessoas atingidas pela doença, seja pelas conseqüências sociais, econômicas e familiares por ela causadas, foram desenvolvidas estratégias de tratamento em busca de maior eficiência na prevenção ou cura da lombalgia.

Assim é que em 1969, Zachrisson-Forsell criaram, na Suécia, um programa de treinamento de cunho preventivo e educacional denominado “Back School”. Tratava-se de um modelo de intervenção para lombalgia não específica que oferecia um programa educacional intensivo com o objetivo de reduzir a dor e prevenir sua recorrência. Consistia de informações sobre a biomecânica da coluna, postura, ergonomia e exercícios supervisionados por médicos ou fisioterapeutas. Constituía-se de grupos com seis a oito pacientes e programa de quatro aulas com freqüência de duas vezes por semana e duração de quarenta e cinco minutos4.

A premissa da Escola de Postura da Divisão de Medicina de

Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de USP (DMR) é a educação para os cuidados básicos de prevenção e redução de episódios de dor nas costas, incentivando o paciente para a responsabilidade com o seu tratamento e recuperação.

Uma vez que a Escola de Postura da DMR volta sua atenção a aspectos múltiplos do dia-a-dia da pessoa com lombalgia e em ensinar ao paciente formas de contornar esses fatores para obter melhor controle dos seus sintomas, a escolha de um instrumento de avaliação deveria contemplar essa variedade de desfechos objetivados com o tratamento e não restringir-se apenas à queixa dolorosa.

objetivo

Os objetivos específicos desse estudo foram: avaliar a interferência da dor no desempenho funcional dos pacientes que com- pletaram o programa Escola de Postura no período de outubro de 2001 a julho de 2004 na DMR e estudar a associação da dor em relação ao gênero, educação e idade. Também se objetivou analisar quantitativamente a resposta ao tratamento dos pacientes mediante a avaliação dos questionários “Roland-Morris” (RM) e “Short Form Health Survey” (SF-36) e da escala visual analógica (EVA).

Método

Foram analisados 244 prontuários de pacientes encaminhados e avaliados pelo programa Escola de Postura no período de outubro de 2001 a julho de 2004, sobre os quais foram levantadas informações sobre: dados sócio-demográficos como sexo, idade, escolaridade, estado civil e ocupação. Também se verificou o comparecimento aos retornos após um, quatro e doze meses a contar da avaliação inicial, restando 110 pacientes que cumpriram integralmente o programa proposto, os quais foram selecionados para o estudo.

Quanto ao estado civil os pacientes foram classificados em casados, solteiros, divorciados e viúvos. No que diz respeito ao nível de escolaridade foram divididos em ensino fundamental, médio e superior. Foi relacionada a situação ocupacional dos pacientes avaliados, sendo classificadas como do lar as mulheres cuja única atividade eram os cuidados domésticos. Tais pacientes tiveram analisados os resultados referentes aos questionários SF-36 e RM, aplicados durante o programa da EP nos quatro momentos.

A inclusão do paciente na Escola de Postura da DMR iniciase por uma triagem realizada pelo médico, psicólogo e assistente social, tendo como critérios de inclusão pessoas: • De ambos os sexos;

• Maiores de 16 anos;

• Alfabetizadas;

• Com quadro clínico estável;

• Sem alterações cognitivas;

• Em condições psicológicas que permitam sua interação em grupo;

• Com disponibilidade de freqüentar o tratamento em período integral, diariamente durante quatro dias consecutivos na semana.

São critérios de exclusão: quadros sugestivos de compressão radicular, doença em fase aguda, quadro doloroso de intensidade que impossibilite a participação no programa e doenças incapacitantes associadas.

A Escola de Postura é formada por uma equipe de profissionais de medicina, serviço social, psicologia, fisioterapia, terapia ocupacional, enfermagem, nutrição e educação física. Desenvolve-se através de protocolos de avaliação, atendimento e seguimento, com duração de trinta e duas horas divididas em quatro dias consecutivos.

O programa é composto por atividades teóricas e práticas com aulas sobre anatomia da coluna vertebral e aspectos fisiológicos da dor lombar, orientações relativas à reeducação alimentar, alongamentos, exercícios e cuidados com o corpo, orientação de atividades aeróbicas e anaeróbicas, uso de aparelhos em academias (benefícios e restrições), aspectos ergonômicos relacionados às atividades de vida diária, do trabalho e lazer e sensibilização quanto às possibi-

ACTA FISIATR 2006; 13(2): 63-69 lidades de participação social.

A avaliação dos pacientes é feita através de protocolos preenchidos por todos os profissionais da equipe no momento da admissão e reavaliados após 1 mês, 4 meses e 1 ano da data de avaliação inicial.

Os instrumentos usados para essas avaliações incluem o questionário sobre dados biodemográficos e clínicos mencionado acima, somado à avaliação sistemática da dor por meio da escala visual analógica (EVA), avaliação funcional pelo questionário Roland- Morris (RM) e da qualidade de vida pelo instrumento Short Form Health Survey (SF-36).

O instrumento de avaliação de incapacidade, específico para dor lombar, Questionário Roland-Morris é recomendado para uma população geral em um espectro de baixa incapacidade5. Considerando essa informação, esse questionário foi o escolhido para o estudo, visto que a amostra está enquadrada no nível de baixa incapacidade. Esse questionário foi criado a partir da observação de Roland e Morris da ausência de um parâmetro confiável para avaliação dos diferentes métodos de tratamento da lombalgia. Esses autores tomaram por base o Sickness Impact Profile (SIP), que é um questionário contendo 136 itens, dos quais, foram selecionados os 24 mais relevantes para descrição da funcionalidade de pacientes com dor lombar. Foi acrescida a expressão “por causa das minhas costas” e o período ao qual o questionário se refere é o do dia corrente. Sua aplicação toma cerca de cinco minutos.

É atribuído um ponto a cada frase assinalada, sendo o resultado a somatória desses pontos. Quanto maior a pontuação final, maior será a incapacidade do indivíduo. A pontuação mínima é zero, e representa nenhum impacto da dor sobre a pessoa, o valor máximo é 24, indicativo de incapacidade funcional total. Não há direcionamento de atenção aos aspectos psicossociais englobados na lombalgia.

O questionário foi testado e validado por Deyo2, em 1986 a partir da comparação com a versão completa do SIP e correlacionado à escala visual da dor, flexão de coluna e o sinal de Laségue, tendo se mostrado sensível e válido para os aspectos de função e habilidade física, que determinam a capacidade funcional, não sendo indicado para a avaliação psico-social6. Sua validação para língua portuguesa foi realizada em 2000 por Nusbaum.

Outro instrumento de avaliação é o denominado “Short Form

Health Survey” (SF–36), que é um questionário de qualidade de vida genérico, multidimensional, constituído por 36 itens englobados em oito escalas ou domínios: capacidade funcional (dez itens), aspectos físicos (quatro itens), dor (dois itens), estado geral da saúde (cinco itens), vitalidade (quatro itens), aspectos sociais (dois itens), aspectos emocionais (três itens), saúde mental (cinco itens) e uma questão comparativa entre as condições de saúde atual e as de um ano atrás. Avalia tanto os aspectos negativos de saúde (doença ou enfermidade) como os positivos (bem-estar)18. Foi traduzido e validado para a língua portuguesa por Ciconelli em 1997. É de fácil reprodutibilidade e aplicação, permitindo comparações entre diferentes patologias ou tratamentos.

A aplicação desse questionário dá-se através da atribuição de uma nota para cada questão, posteriormente transformada em uma escala de 0 a 100 por domínio, onde 0 corresponde a um pior estado de saúde e 100 a um melhor. Cada dimensão do questionário é avaliada em separado. Não existe um único valor que sintetize toda a avaliação.

A avaliação da dor pelo SF–36 é realizada por duas questões que medem a intensidade da dor em 6 níveis com a finalidade de avaliar sua interferência nas atividades de vida diária. Não reflete as limitações para o trabalho, apesar de conter questões que incluem este aspecto.

Nas questões relativas aos aspectos físicos e funcionais, o SF-36 aborda também o quanto estas limitações dificultam a realização do trabalho e as atividades de vida diária da pessoa. As questões que avaliam o estado geral de saúde foram reproduzidas do questionário General Health Rating Index (GHRI) e a escala de vitalidade foi derivada do questionário de avaliação de saúde mental - Mental Health Inventory (MHI)7. A escala que se refere aos aspectos sociais analisa se a integração do indivíduo em atividades sociais foi afetada por seus problemas de saúde. A avaliação do componente saúde mental inclui questões relativas à ansiedade, depressão, alterações de comportamento e bem-estar psicológico.

Foram feitas as análises descritivas de todas as variáveis do estudo. Para se comparar os quatro momentos de avaliação, utilizou-se o teste não-paramétrico de Friedman. Para a comparação em dois momentos foi aplicado o teste não-paramétrico de Wilcoxon. Para a hipótese de igualdade entre os dois grupos utilizamos o teste não-paramétrico de Mann-Whitney. Foi empregado o coeficiente de Pearson para verificar a correlação entre as variáveis quantitativas por grupo. O nível de significância utilizado para os testes foi de 5%.

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