Abordagem dos pacientes com úlcera de perna de etiologia venosa

Abordagem dos pacientes com úlcera de perna de etiologia venosa

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* Trabalho realizado Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu- UNESP – São Paulo (SP), Brasil.

Conflito de interesse declarado: NenhumDoutora em cirurgia pela Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP. Professora Doutora do Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP – São Paulo (SP), Brasil. Doutor em cirurgia pela Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP. Professor Doutor da disciplina de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP - São Paulo (SP), Brasil.

©2006byAnais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2006;81(6):509-2.

Educação Médica Continuada

Resumo:Úlceras venosas são comuns na população adulta, causando significante impacto social e econômico devido a sua natureza recorrente e ao longo tempo decorrido entre sua abertura e cicatrização. Quando não manejadas adequadamente, as úlceras venosas têm altas taxas de falha de cicatrização e recorrência. Apesar da elevada prevalência e da importância da úlcera venosa, ela é freqüentemente negligenciada e abordada de maneira inadequada. Esta revisão discute abordagem diagnóstica e terapêutica das úlceras venosas. O diagnóstico clínico baseia-se em história e exame físico, com ênfase nos sinais e sintomas associados e palpação dos pulsos dos membros inferiores. A ultra-sonografia Doppler deve ser utilizada para determinar o índice pressórico entre o tornozelo e o braço, e exames não invasivos, como o duplex scan, devem ser realizados para avaliar o sistema venoso superficial, profundo e perfurante. Para abordagem terapêutica são fundamentais os diagnósticos clínico e laboratorial corretos, além do diagnóstico e tratamento adequados das complicações das úlceras crônicas. Os esforços devem ser direcionados para a cicatrização da úlcera e, posteriormente, para evitar as recidivas. O grande avanço no conhecimento da fisiopatogenia das úlceras venosas tem permitido o desenvolvimento de novas modalidades de tratamento clínico e cirúrgico. Palavras-chave: Insuficiência venosa; Úlcera da perna; Úlcera varicosa

Abstract:Venous ulcers are common in adult population. They cause significant socioeconomic impact due to recurrence and the long interval between onset and healing. If venous ulcers are not appropriately managed, they present high rates of healing failure and recurrence. Despite their high prevalence and importance, venous ulcers are often neglected and inadequately managed. This review discusses diagnosis and therapy of lower limb venous ulcers. Clinical diagnosis is based on history and physical examination, emphasizing associated signs and symptoms, and pulse palpation of lower limbs. Doppler must be used to determine the ankle-arm index, and non-invasive exams, such as duplex scan, are requested to evaluate the superficial, deep and perforating venous systems. Accurate clinical and laboratory diagnosis of venous ulcers, as well as appropriate treatment of their complications are fundamental for successful therapy. Efforts must be directed towards healing and avoiding recurrences. Advanced knowledge on the venous ulcer physiopathogenesis has led to development of new clinical and surgical treatments. Keywords: Leg ulcer; Varicose ulcer; Venous insufficiency

Abordagem de pacientes com úlcera da perna de etiologia venosa* Management of patients with venous leg ulcer *

Luciana Patrícia Fernandes AbbadeSidnei Lastória

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Úlceras venosas são relativamente comuns na população adulta, e sua prevalência varia muito, dependendo dos diferentes métodos empregados nos estudos, idades das populações estudadas e definições de úlcera venosa. Alguns trabalhos incluem em seus resultados todas as úlceras crônicas de membros inferiores e não se restringem às úlceras venosas. A maioria dos estudos mostra prevalência de úlcera venosa ativa (não cicatrizada) de aproximadamente 0,3%, ou seja, em torno de um em 350 adultos, enquanto história de úlcera ativa ou cicatrizada ocorre em aproximadamente 1% da população adulta.1-3A prevalência aumenta com a idade, sendo superior a 4% em pessoas acima dos 65 anos.2

As úlceras venosas causam significante impacto social e econômico devido à natureza recorrente e ao longo tempo decorrido entre sua abertura e cicatrização. Quando não manejadas adequadamente, cerca de 30% das úlceras venosas cicatrizadas recorrem no primeiro ano, e essa taxa sobe para 78% após dois anos.4 Dessa forma, devido à necessidade de terapêuticas prolongadas, o paciente portador de úlcera venosa precisa com freqüência de cuidados médicos e de outros profissionais da saúde, além de se afastar do trabalho inúmeras vezes e com freqüência se aposentam precocemente. De acordo com estudo anterior realizado pelos autores em pacientes com úlcera venosa com idade média de 57 anos, 35% deles estavam aposentados, 16,1% afastados do trabalho devido à úlcera, 2,5% recebendo auxílio-doença, e 4,2% desempregados.5Todos esses fatores causam importante ônus aos sistemas de saúde e previdenciário além de interferir na qualidade de vida do paciente, seja pelos altos custos com tratamento ou pela possibilidade de faltas ao trabalho e perda do emprego, além de diminuição do prazer nas atividades cotidianas.

Apesar da alta prevalência e da importância da úlcera venosa, ela é freqüentemente negligenciada e abordada de maneira inadequada. A abordagem dos pacientes com úlcera venosa, por questões didáticas, pode ser feita pelos pontos de vista diagnóstico e terapêutico.

Do ponto de vista diagnóstico, a úlcera venosa faz parte do diagnóstico diferencial das úlceras crônicas dos membros inferiores, assim consideradas quando não cicatrizam dentro do período de seis semanas.1

As demais causas de úlceras crônicas nos membros inferiores são a insuficiência arterial, neuropatia, linfedema, artrite reumatóide, traumas, osteomielite crônica, anemia falciforme, vasculites, tumores cutâneos (carcinoma basocelulares e espinocelulares), doenças infecciosas crônicas (leishmaniose, tuberculose, etc).

Apesar da ampla variedade de fatores etiológicos, as principais causas de úlceras crônicas dos membros inferiores são as doenças venosa e arterial, sendo que 60 a 70% delas são devidas a problemas venosos, caracterizando a chamada úlcera venosa,6,7e 10 a 25% à insuficiência arterial, a qual pode coexistir com doença venosa (úlcera mista).8Em aproximadamente 3,5% dos pacientes, a causa da úlcera não é identificada.9

O diagnóstico clínico de úlcera venosa baseiase inicialmente na história e no exame físico. A instalação costuma ser lenta, mas em alguns casos pode ser rápida. Os traumatismos nos membros inferiores são importantes fatores desencadeantes. Os pacientes costumam referir presença de varizes, e alguns podem ter história de episódio pregresso de trombose venosa profunda (TVP). Deve-se perguntar, especificamente, se já apresentaram edema dos membros inferiores após cirurgia ou gravidez, pois essas condições podem estar associadas a episódio pregresso de TVP não diagnosticada. Outras situações associadas à TVP subclínica devem ser questionadas, como repouso prolongado no leito e fratura do membro inferior tratada com aparelho gessado.8,10

A dor é sintoma freqüente e de intensidade variável, não sendo influenciada pelo tamanho da úlcera, já que lesões pequenas podem ser muito dolorosas, enquanto as grandes podem ser praticamente indolores. Em geral, quando presente, a dor piora ao final do dia com a posição ortostática e melhora com a elevação do membro.11Úlceras profundas localizadas na região dos maléolos e úlceras pequenas associadas à atrofia branca são as mais dolorosas.8Quando a dor é muito forte, principalmente com elevação do membro, outras possibilidades diagnósticas devem ser consideradas, entre elas a úlcera por doença arterial. Edema de tornozelo está freqüentemente presente, sobretudo ao final do dia.1

Em geral a úlcera venosa é ferida de forma irregular, superficial no início, mas podendo se tornar profunda, com bordas bem definidas e comumente com exsudato amarelado. É raro o leito da úlcera apresentar tecido necrótico ou exposição de tendões. As úlceras podem ser únicas ou múltiplas e de tamanhos e localizações variáveis, mas em geral ocorrem na porção distal dos membros inferiores (região da “perneira”), particularmente na região do maléolo medial (Figura 1).8Em algumas circunstâncias, a úlcera venosa pode ocorrer na porção superior da panturrilha e nos pés; contudo, nesses casos, outras etiologias de úlcera crônica devem ser excluídas antes de se atribuir a etiologia venosa. A pele ao

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Pode ocorrer eczema ao redor da úlcera, evidenciado por eritema, descamação, prurido e, ocasionalmente, exsudato (Figura 2). Não há prova formal de que as mesmas alterações fisiopatológicas para o desenvolvimento da úlcera venosa e da insuficiência venosa crônica sejam responsáveis por esse eczema, conhecido como eczema de estase.13Entretanto, ele é agravado por sensibilização a medicações tópicas, em especial antibióticos e lanolina, aos quais os pacientes são particularmente susceptíveis.14Esse tipo de sensibilização é encontrado em percentual que varia de 58 a 86% dos pacientes com úlcera venosa.13

Ocorre também lipodermoesclerose, caracterizada por graus variáveis de induração e fibrose, que, quando presente por muitos anos, pode envolver todo o terço distal do membro inferior, resultando na aparência de garrafa invertida.12Essa lipodermoesclerose costuma ser crônica, com períodos de agudização (lipodermoesclerose aguda), com presença de sinais inflamatórios como eritema não bem demarcado, dor, induração e aumento da temperatura local (Figura 3). Muitas vezes, nessa fase, a lipodermoesclerose pode ser confundida com erisipela ou celulite.8 Em geral, a lipodermoesclerose precede a formação da úlcera venosa. A ausência das alterações típicas de lipodermoesclerose deve levar à suspeita de que a úlcera possa não ser de etiologia venosa, embora alguns casos de úlcera venosa possam não apresentar lipodermoesclerose.10,14

Atrofia branca, reconhecida por cicatrizes estelares atróficas de cor branco-marfim, com telangiectasias ao redor e localizadas principalmente no terço distal do membro inferior, é descrita em aproximadamente 40% dos pacientes com insuficiência venosa crônica.8Quando ocorrem ulcerações associadas, elas podem ser extremamente dolorosas e ter tendência à cicatrização lenta. Apesar disso, atrofia branca pode ocorrer em outras doenças vasculares ou sistêmicas como, por exemplo, na vasculite livedóide.15

Em alguns pacientes é possível notar a presença de placa de vênulas intradérmicas dilatadas, localizada geralmente no tornozelo, na região submaleolar. Essa manifestação clínica é conhecida como corona phlebectasica e ocorre devido à hipertensão venosa persistente, levando à dilatação e ao alongamento dos capilares e vênulas (Figura 4).16

Veias varicosas podem ser detectadas ao exame clínico pela presença de dilatações venosas em graus variáveis. Pode haver troncos varicosos no território da safena magna e safena parva, e presença de veias perfurantes insuficientes na panturrilha e coxa. Úlcera venosa na região do maléolo lateral pode eventualmente estar associada à insuficiência da veia safena parva.17Embora a presença de veias varicosas reforce o diagnóstico de úlcera venosa, essa alteração não é patognomônica, e sua inexistência não exclui a possibilidade da etiologia venosa para a úlcera.10

Todos os pulsos do membro inferior devem ser palpados, principalmente o pedioso e o tibial posterior, embora este último às vezes possa ser de difícil detecção devido à presença de lipodermoesclerose ou úlcera no local. A ultra-sonografia Doppler deve

FIGURA 1: Úlcera crônica no maléolo medial, com aspecto característico de úlcera venosa

FIGURA 2: Eritema e descamação ao redor da úlcera, caracterizando o eczema

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ser utilizada para determinar o índice sistólico entre o tornozelo e o braço (ITB). O índice é calculado com o valor mais alto da pressão sangüínea sistólica do tornozelo dividido pela pressão sangüínea sistólica da artéria braquial (Figura 5). O ITB abaixo de 0,9 indica que existe componente de insuficiência arterial influenciando o desenvolvimento da úlcera. O ITB abaixo de 0,7 é muito significativo e, quando não houver qualquer anormalidade venosa, pode indicar que a insuficiência arterial é a única causa da úlcera.10 Pacientes com diabetes mellituspodem ter índice normal por apresentar artérias mais enrijecidas; neles, portanto, a ausência de pulsos distais também é considerada indicativa de doença arterial, independente do valor do índice.18Mesmo com índice abaixo do valor normal, a doença venosa pode ser a causa principal de uma úlcera. Em alguns casos, é muito difícil determinar qual fator está desempenhando o papel principal na patogenia da úlcera.10

Uma vez que o diagnóstico clínico de úlcera venosa esteja estabelecido, é necessária a realização de exames complementares para que possa ser feito um diagnóstico mais preciso das alterações anatômicas e funcionais do sistema venoso. É de extrema importância, para o planejamento terapêutico desses pacientes, a identificação anatômica da doença venosa, pois a mesma pode estar localizada no sistema venoso superficial, profundo ou nas perfurantes, isoladamente ou em conjunto. Além disso, deve-se fazer uma avaliação funcional, ou seja, identificar se a doença venosa é devida a refluxo, obstrução ou ambos. Para esses fins, utilizam-se exames não invasivos, como o Doppler, a pletismografia e o duplex scan.19,20O duplex scan é o exame não invasivo de escolha para avaliar o sistema venoso superficial, profundo e as perfurantes (Figura 6).21,2

Para fins práticos e didáticos, propõe-se um algoritmo para abordagem diagnóstica do paciente com úlcera crônica nos membros inferiores (Quadro 1).

Para abordagem terapêutica adequada são fundamentais os diagnósticos clínico e laboratorial corretos. Além de se estabelecer o diagnóstico de úlcera venosa, é importante reconhecer e tratar as complicações das úlceras crônicas, que são sobretudo as infecções de partes moles, dermatite de contato, osteomielites e, mais raramente, transformação neoplásica.

Infecções de partes moles ocorrem quando há penetração e proliferação de bactérias profundamente nos tecidos ao redor da úlcera levando a erisipelas, celulites ou linfangites bacterianas. Clinicamente manifesta-se com eritema, edema, dor e calor local

FIGURA3: Lipodermoesclerose aguda à esquerda e crônica à direitaFIGURA4: Corona phlebectasica – placa de vênulas dérmicas dilatadas na região submaleolar

FIGURA5: Técnica de medida do índice sistólico tornozelo-braço por meio do ultra-som Doppler portátil

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dos tecidos ao redor da úlcera e algumas vezes febre. Há em geral dificuldades para se determinar se a úlcera está de fato infectada ou apenas colonizada. O número aumentado de bactérias na superfície da úlcera significa que há colonização e não necessariamente infecção. Alguns estudos mostraram que grande quantidade de bactérias nas úlceras crônicas também podem impedir a cicatrização,23,24casos em que, entretanto, os antibióticos sistêmicos não estão indicados, pois não mostraram melhora na cicatrização das úlceras,25sendo mais indicado o cuidado local da ferida. Exames bacteriológicos usando swabsidentificam apenas as bactérias contaminantes e colonizantes, não sendo indicada sua realização de maneira sistemática. Quando há infecção associada e se deseja identificar a bactéria para direcionar o tratamento, devem ser realizadas biópsia da base da úlcera e cultura do fragmento biopsiado.8,10Portanto, os antibióticos sistêmicos devem ser reservados para os casos com infecção verdadeira.

Dermatite de contato geralmente se manifesta como lesão eczematosa ao redor da úlcera. Pode ocorrer como eczema agudo, com eritema, vesicobolhas e exsudação, ou como eczema subagudo e crônico, quando houver lesão eritematodescamativa e liquenificada, respectivamente. Em ambas as situações as lesões costumam ser pruriginosas e secundárias à sensibilização que os pacientes desenvolvem ao longo do tempo, principalmente a antibióticos tópicos (neomicina, sulfas, gentamicina, entre outros), lanolina e antissépticos (iodo-povidona). Nesse caso, deve-se afastar a causa e realizar tratamento com corticoesteróides tópicos e anti-histamínicos, e, nos casos mais graves, com corticoesteróides sistêmicos por curto período, em doses de 40 a 60mg de prednisona, por exemplo. Pode-se desenvolver também, em alguns pacientes, dermatite irritativa ao exsudato da úlcera. O exsudato leva a maceração da pele ao redor da úlcera e aumento do processo inflamatório local, favorecendo a colonização bacteriana, a qual tem papel pró-inflamatório adicional, conhecido como eczema microbiano.13

Osteomielite pode ocorrer em úlceras venosas de longa duração, mas a incidência dessa complicação é desconhecida. Deve-se suspeitar de osteomielite principalmente quando o tecido ósseo está exposto e pode ser palpado na base da úlcera. Nesses casos está indicada a realização de radiografia, que pode mostrar sinais de destruição óssea, aumento do volume de partes moles e reação periostal. Em alguns casos há necessidade de biópsia do tecido ósseo.10

Pode ocorrer transformação neoplásica no leito de úlceras crônicas, como carcinomas espinocelulares e carcinomas basocelulares (Figura 7). Úlceras crônicas de apresentação atípica e úlceras que não respondem ao tratamento clínico adequado alertam

FIGURA6: Duplex scan venoso (corte transversal) de paciente com trombose venosa profunda pregressa, demonstrando veia poplítea retraída e fluxo nos canais de recanalização

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