JOSÉ CARLOS DE MEDEIROS PEREIRA - Medicina, Saúde e Sociedade - Medicina Social

JOSÉ CARLOS DE MEDEIROS PEREIRA - Medicina, Saúde e Sociedade - Medicina Social

(Parte 1 de 3)

Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Central - Campus da USP - Ribeirão Preto, SP

364.4 Pereira, José Carlos de Medeiros P436mMedicina, saúde e sociedade / José

Carlos de Medeiros Pereira. - Ribeirão Preto: Complexo Gráfico Villimpress, 2003.

1. 364.4 - Medicina Social. 2. Sociologia - Metodologia. I. Título.

Direitos autorais de José Carlos de Medeiros Pereira (e de Antônio Ruffino Netto em relação à seção 7, “Sobre tuberculose”).

PREFÁCIO5
1. SOBRE MEDICINA SOCIAL15
1.1. Medicina, saúde e sociedade17
E PROBLEMAS SOCIAIS3
subdesenvolvimento35

ÍNDICE 2. MEDICINA PREVENTIVA, SAÚDE PÚBLICA 2.1. O projeto preventivista e a noção de 2.2. Problema social e problema de saúde pública...41

3. SOBRE CONTRACEPÇÃO67
3.1. O direito de não ter filhos69
3.2. Aspectos sociais da contracepção73
4. SOBRE METODOLOGIA97
4.1. Cientificismo “versus” ideologicismo9
4.2. O específico e o geral na ciência104
E EDUCACIONAL109
5.1. Sociedade e educação médica1
5.2. Saúde e política nacional de ciência e tecnologia116
6. ESPECIALIZAÇÃO NA MEDICINA135
6.1. Sobre a tendência à especialização na Medicina137
7. SOBRE TUBERCULOSE (com Antônio Ruffino Netto)149
de vida: o caso Rio de Janeiro151

5. SAÚDE E POLÍTICA CIENTÍFICA, TECNOLÓGICA 7.1. Mortalidade por tuberculose e condições 7.2. Saúde – doença e sociedade; a tuberculose – o tuberculoso.....................................172

de São Paulo185
9. VÁRIOS189
9.1. A enfermidade como fenômeno social191
9.2. Sobre a etiologia social da saúde e da doença196
9.3. Ampliando o conceito de Medicina200
9.4. Medicina além do biológico204
9.5. Riqueza, poder e doença210
9.6. Urbanização, industrialização e saúde214

5José Carlos de Medeiros Pereira

Durante o ano de 2001 resolvi rever o conjunto de artigos de vária espécie que havia produzido durante o período em que fui professor de Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da USP. Lendo-os e organizando-os, dei-me conta de que aqueles relacionados, de modo direto ou indireto à disciplina, ainda poderiam ser úteis. Talvez haja um pouco de vaidade intelectual em tal constatação, admito. Mas entendo que, apesar de escritos há muitos anos, alguns deles pelo menos, suscitam questões, propõem interpretações e indicam formas de abordagem que poderiam ser retomadas, corrigidas e enriquecidas por outros.

Pensei em reescrever algumas partes. Mas lembrei-me de um conselho que meu falecido catedrático, o Professor Florestan Fernandes, dava aos seus auxiliares: uma vez pronto um trabalho intelectual, revisto e achado conforme no momento em que foi escrito, ele não deve ser retomado. No entender dele, a obra já teria cumprido sua função para o autor. Poderia, agora, auxiliar a outros que a lessem. Se o sujeito quisesse retormar o tema, que escrevesse outro trabalho, com base na literatura subseqüente e no entendimento que passara a ter do mesmo. Ora, aposentado, minhas leituras foram dirigidas a outros caminhos. Conseqüentemente, os acrescentamentos que fizesse resultariam apenas de um maior amadurecimento dado pelo tempo e por leituras não correlatas.

Fiz, no entanto, pequenos ajustes. Não compartilho mais, inteiramente, de um ou outro ponto de vista exarado na época. Por isso, tomei a decisão de alterá-los, nesse caso. Em outros, minha visão se alterou, mas não a ponto de rejeitar integralmente o que foi

6MEDICINA, SAÚDE E SOCIEDADE escrito. Peço aos leitores que, algumas vezes, levem em consideração o momento histórico, político e intelectual em que o artigo foi dado a lume.

Os leitores devem ter em conta que o período que vai da renúncia de Jânio Quadros à eleição de Fernando Henrique Cardoso foi, em geral, desfavorável ao avanço das Ciências Sociais. Pessoalmente, no entanto, sempre considerei que a ciência deve fazer as menores concessões possíveis à ideologia. Em razão, porém, da enorme tensão mundial, esta última tornou-se por demais preponderante na produção científica na área. É óbvio que as posições ideológicas influenciam o trabalho intelectual no sentido de condicionar e mesmo determinar a escolha dos temas a serem pesquisados, as técnicas de investigação e, sobretudo, as interpretações. Se em condições normais, esses excessos tendem a ser circunscritos, em tempos de enorme politização da vida social, eles tendem, pelo contrário, a avultarem.

Um dos aspectos que mais me chamou a atenção, como profissional da área, foi a tendência generalizada, nessa época, à popularização, na academia, mas também em outros círculos, de um marxismo vulgar, mecanicista, sem mediações. Essa corrente de pensamento foi degradada à situação de um sistema ultrasimplificador da complexidade do mundo social, especialmente por pessoas sem nenhuma formação histórica e sociológica. A sofisticação do pensamento foi varrida muitas vezes. O princípio do sim/não, preto/branco, reacionário/progressista etc. etc. freqüentemente tomou o lugar de formas mais complexas de raciocínio. Entendo que não colaborei para que tal degradação ocorresse. Os leitores aquilatarão se mantive o nível de que estou acusando outros de terem rebaixado. De qualquer modo, noto, com satisfação, que esses tempos estão ficando para trás.

Sem dúvida, o modo simplista de fazer ciência também permaneceu, é preciso que se diga. Muitas vezes, contra ele, é que se apelou, canhestramente, para o marxismo. Ou seja, buscam-se dados, nem sempre bem coletados, e procura-se, sem praticamente

7José Carlos de Medeiros Pereira nenhum marco teórico, estabelecer alguma correlação entre eles. Como afirmo no artigo “Cientificismo ‘versus’ ideologicismo”, sem esse marco, que daria sentido às relações buscadas, o investigador pode ficar ao nível do observado, da aparência, não entendendo, na verdade, aquelas relações. Com freqüência, pressupõe uma causalidade inexistente na correlação observada, chegando a conclusões errôneas. Na Medicina Social notei muitas vezes esse erro. Para dar um exemplo banal e tosco: verifica-se a existência de uma correlação positiva entre número de médicos por habitantes e boas condições de saúde. Daí não se pode inferir, sem mais aquela, que médicos estão associados, causalmente, com boa saúde. Na maior parte dos casos a boa saúde também está associada, estatisticamente, à existência de maior número de automóveis, de telefones, de aparelhos de ar condicionado e assim por diante. Ou seja, de modo geral, o que ocorre, é que os médicos, como quaisquer outros profissionais, tendem, simplesmente, a se estabelecer naqueles lugares onde poderão ser melhor remunerados.

Os leitores irão verificar que naqueles trabalhos que tratam mais especificamente da Medicina Social, procurei entender a saúde e a doença, assim como a assistência médica, como fenômeno social. Ou seja, buscando as determinações, sócio-econômicas principalmente, responsáveis pela manifestação da enfermidade e pelo modo como ela é enfrentada pela assistência médica. É que nessa disciplina não se trata de estudar a história natural da doença num indivíduo mas numa população, examinando-se os diferentes riscos a que estão expostos os vários grupos constituintes da sociedade e porquê. Importam mais as relações entre os homens do que entre eles e o meio natural. A Medicina não é vista como tendo completa autonomia frente à sociedade, mas encarada, ela própria, como sendo determinada e condicionada, em grande parte, pela estrutura econômica e social. Vai-se até mais além, em alguns artigos, examinando-se as relações da ciência, e sobretudo da tecnologia, com o poder. Como não podia deixar de acontecer, numa disciplina social, a historicidade das práticas e saberes que têm

8MEDICINA, SAÚDE E SOCIEDADE como objetivo a prevenção e a cura da enfermidade também é discutida em alguns pontos. Recomendo àqueles que desejarem situar-se rapidamente frente às questões expostas, irem ao final do volume. Em três pequenos artigos jornalísticos (“A enfermidade como fenômeno social”, “Sobre a etiologia social da saúde e da doença” e “Ampliando o conceito de Medicina”), abordo-as de modo mais ou menos sumário.

Os que queiram informar-se mais a respeito do assunto podem ler o primeiro dos artigos reunidos neste volume: “Medicina, saúde e sociedade”. Nele, aproveito contribuições tanto da Epidemiologia Social como da Sociologia da Saúde para expor como a Medicina Social explica os dois processos a que me referi acima (saúde-doença e assistência médica). Esclarece-se que a disciplina concebe a Medicina como uma ciência histórico-social, encarando os homens, sadios ou doentes, não apenas como corpos biológicos, mas, sobretudo, como corpos sociais, inseridos em sociedades dadas, membros de determinadas classes e grupos sociais, participantes de relações sociais específicas. Insisto que se trata de realizar uma rotação de perspectivas, vendo e examinando o mesmo objeto de investigação de um ponto de vista substancialmente diferente. Ou seja, vê-se a enfermidade não só como fenômeno natural e portanto, técnico, mas também como fenômeno social e, conseqüentemente, como problema social, político e cultural. De fato, todos os homens participam de sociedades históricas, divididas, conflituosas, competitivas, em que os diferentes segmentos sociais têm desigual poder, riqueza e prestígio. Por isso é que a Medicina Social não toma a presença do homem numa determinada cadeia epidemiológica como inevitável. É essencial, para a disciplina, discutirem-se os determinantes extramédicos da assistência médica, que é o outro conjunto de fenômenos pelos quais ela se interessa. Vista como uma instituição social, as práticas sociais da Medicina claramente guiam-se, o mais das vezes, por outros critérios que não somente médicos: em termos societários, políticos e econômicos, umas vidas têm sempre mais valor do que outras.

9José Carlos de Medeiros Pereira

Nos dois artigos seguintes discuto certos aspectos de disciplinas correlatas à Medicina Social: a Medicina Preventiva e a Saúde Pública. Em “O projeto preventivista e a noção de subdesenvolvimento”, trato de uma vinculação, que cria existir, entre mudanças no entendimento das causas do subdesenvolvimento e as transformações pelas quais tinha ou estava passando o projeto orientador da Medicina Preventiva. Explico-me: a interpretação do subdesenvolvimento evoluiu de uma visão culturalista (teoria da modernização) para uma visão sobretudo de natureza política e econômica (teoria da dependência). No caso da Medicina Preventiva, a interpretação evoluiu desde uma visão de que a doença seria devida a fatores ligados a hábitos culturais principalmente, para a da Medicina Social, em que a doença é relacionada à estrutura social global.

O segundo artigo (“Problema social e problema de Saúde

Pública”) procura mostrar relações de vária ordem entre os dois tipos de problemas. Nele discuto algumas questões comuns a ambos, como as dificuldades na definição do que seja problema. A quem compete a definição? Quais os vieses, sobretudo de natureza ideológica, que interferem nessa definição e, conseqüentemente, na proposta de soluções? Insisto em que o planejamento destas depende muito do modo como se encare o sistema social, político e econômico. Depois, da capacidade de profissionais da área em interessar um grupo social suficientemente poderoso para que encampe tais soluções ou até as integre em seu projeto de transformação social. Enfatizo o fato de que é praticamente impossível um consenso a respeito do assunto, já que os vários grupos sociais têm objetivos e valores não só diversos como contraditórios. Uma certa possibilidade de superação dessas dissensões político-ideológicas estaria, em meu entender, na necessidade de os diagnósticos e soluções se alicerçarem em modelos interpretativos teoricamente mais sofisticados. Insisto em que sem que isso se dê, as intervenções planejadas para corrigir o problema podem conduzir, elas próprias, a conseqüências negativas não previstas.

10MEDICINA, SAÚDE E SOCIEDADE

O tema da contracepção sempre me atraiu porque está intimamente relacionado ao de desenvolvimento ecônomico e social. Creio que praticamente todos os que se debruçaram sem vieses ideológicos (e principalmente religiosos) sobre ele, concordam que uma das principais causas da miséria do que era chamado Terceiro Mundo estava na procriação exagerada. Paternidade e maternidade irresponsáveis, infelizmente, eram (e ainda são) estimuladas, em muitos países subdesenvolvidos, por líderes políticos, religiosos e militares. Na verdade, estão eles entre os grandes culpados pelo seu atraso em vários e importantes níveis. Nenhum país pode crescer economicamente e se desenvolver social e culturalmente quando suas taxas de natalidade são demasiado altas. Os investimentos para se manter saudável, educar e profissionalizar uma pessoa de modo a torná-la capaz de viver produtiva e responsavelmente na sociedade moderna são muito elevados. Tais líderes parecem imaginar que se Deus não prouver, o Estado proverá. De onde tirará os recursos é coisa de somenos importância. É claro que só o controle da natalidade não basta. Tanto assim que em todos os países em que o socialismo do tipo soviético ou assemelhado conquistou o poder, uma rígida política de restrição de nascimentos foi posta em prática. Nem sempre daí resultou maior riqueza.

O primeiro dos artigos sobre o tema (“O direito de não ter filhos”) é restrito e mais vinculado à discussão que então se tinha estabelecido na imprensa sobre o planejamento familiar. Já o segundo (“Aspectos sociais da contracepção”) é mais amplo. Nele discuto criticamente, com certa profundidade, os argumentos de natureza econômica, social e política favoráveis e contrários à política de regulação da fertilidade. O governo de então (presidido pelo Gal. Ernesto Geisel), mudara muitas das posições assumidas pelas administrações anteriores a respeito do problema populacional. Mostro que os debates tinham, compreensivelmente, caráter profundamente ideológico. Relativizo, no entanto, o exagero das posições defendidas, já que, historicamente, as relações entre população e processos sociais complexos variaram muito no decorrer

11José Carlos de Medeiros Pereira do tempo e de um país para o outro. Concluo, porém, que pôr à disposição da população, sobretudo das mulheres, conhecimentos e meios para que pratiquem a contracepção constitui um dos deveres do Estado moderno e um direito básico delas.

A educação é uma daquelas áreas na qual quase todos se julgam com competência para meter o bedelho. Esta é uma tendência aparentemente incoercível. Os profissionais que nela militam queixamse, com razão, dessa intromissão, freqüentemente não só abusiva como inepta. Confesso que eu também, muitas vezes, nela me intrometi. Aqui, porém, trata-se de uma incursão mais restrita. Num seminário sobre educação médica fui solicitado a proferir uma palestra (“Sociedade e educação médica”). Divergi dos organizadores do evento. Em geral, entendiam, que o ensino médico poderia ter grande influência no modo como a profissão estava ou viria a ser exercida. Segui o ponto de vista normalmente defendido pelos sociólogos, destacando o papel conservador da educação. Assim sendo, é difícil transformá-la num agente de mudança social. No caso específico da educação médica, apontei o fato de que a formação do médico é determinada fundamentalmente pela prática profissional e não o inverso.

Nesse sentido, o artigo “Sobre a tendência à especialização na Medicina” constitui, de certa forma, uma demonstração do que afirmei naquele seminário. Nesse trabalho, faço um apanhado das explicações do processo de especialização. No caso da expansão extraordinária da especialização na Medicina (em geral tida como excessiva, no Brasil, pelos que estudam a organização dos serviços médicos), aponto, exatamente, a política de atenção médica do sistema oficial de Previdência Social como o grande favorecedor da tendência. É claro que havia e há outros fatores: a preferência dos próprios pacientes, sobretudo dos que podem pagar; as vantagens para os próprios médicos, que, especializando-se, procuram fugir da acirrada competição profissional; o interesse da indústria produtora de equipamento médico sofisticado etc. Obviamente, essa tendência tornou os médicos menos capacitados a

12MEDICINA, SAÚDE E SOCIEDADE encarar seus pacientes como um todo não só biológico, mas, sobretudo, psico-social e cultural.

As colocações acima, no entanto, não significam que a política educacional e, sobretudo, a voltada para a ciência e a tecnologia, não possa ter enorme importância no desenvolvimento sócioeconômico de um país. As várias áreas do social se interinfluenciam. O sistema educacional, desde que devidamente gerido por uma política conveniente, pode reagir sobre o meio social global, alterando-o significantemente. Os objetivos da educação e da saúde são definidos em nível societário. Mas, dependendo da estratégia específica, as reações corporativas podem ou não trazer benefícios para aquele desenvolvimento. No artigo “Saúde e política nacional de ciência e tecnologia” indico vários pontos que, em meu entender, estavam dificultando a realização desse papel positivo. No caso da Universidade, apoiando-me em texto de Florestan Fernandes, faço referências à pesquisa inútil, ao desperdício de recursos materiais e humanos, à predominância de interesses individuais e grupais em detrimento dos objetivos mais altos da ciência, à dependência cultural prevalecente em muitos nichos acadêmicos, ao dogmatismo existente em outros etc. O arrolamento de tais pontos talvez possa contribuir para o debate a respeito do tipo de conhecimentos a serem produzidos no ambiente universitário; conseqüentemente, para que eles sejam aproveitados construtivamente pela sociedade.

Em 1981 e 1982, escrevi alguns trabalhos em parceria com meu amigo e colega de Departamento, o Prof. Antônio Ruffino Netto. A tuberculose, na qual ele era (e é) interessado, é uma doença que exemplifica bem um dos pontos ressaltados nos estudos de Medicina Social. Ou seja, o de que a causa necessária de uma doença nem sempre é suficiente para desencadeá-la. Ruffino havia levantado dados sobre a mortalidade pela moléstia no Rio de Janeiro. Intrigado com as variações de velocidade de declínio apresentadas pela curva, procurou-me para que o auxiliasse a analisá-los. Da colaboração resultou o artigo “Mortalidade por tuberculose e condições de vida: o caso Rio de Janeiro”. Verificamos a existência de 3 regressões

13José Carlos de Medeiros Pereira distintas. Creio que conseguimos, alicerçados no exame de fatores de ordem social, econômica e cultural, esclarecer as razões das variações. De fato, no caso dessa doença, alterações nas condições de vida das pessoas são fundamentais para explicar sua incidência, prevalência e letalidade. Concluímos que, “apesar de ser marcante o impacto determinado pelos métodos específicos de controle da tuberculose, não menos significativo é o efeito dos métodos inespecíficos de controle (melhoria das condições de vida)”.

Posteriormente, resolvemos produzir um trabalho mais geral.

Nele, tentamos mostrar que os ciclos biológicos, descritos no que se chama a “história natural da enfermidade”, não esgotam o seu entendimento. Esses ciclos foram exaustivamente estudados pela Epidemiologia e Saúde Pública. Mas, em nosso entender, para que o estudo ficasse completo, seria preciso atentar para o ciclo social. Neste, o homem histórico, concreto, entra em relações com os outros homens. Tais relações, por sua vez, são condicionadas e mesmo determinadas pela estrutura sócio-econômica inclusiva. Daí porque termos sugerido um modelo mais holístico de interpretação, tanto da doença individual como coletiva, em que o aspecto societário fosse considerado. Indicamos que, em seu estudo, os investigadores pensassem não apenas num ciclo, representado pela letra O, mas em dois. O esquema se transformaria num 8, tendo o homem como ponto comum. “Desta forma, ficaria claro que nem sempre é inevitável que os homens participem de determinada cadeia epidemiológica. Isso levaria mais facilmente o investigador e o técnico, em suas interpretações e nas soluções propostas, a considerar a estrutura social e suas características específicas, que fazem com que a doença se individualize em uns homens e não em outros”.

A tese de doutoramento do Prof. Luiz Jacintho da Silva, intitulada A Evolução da Doença de Chagas no Estado de São Paulo, defendida em 1981, trata de outra doença, a de Chagas, com importante determinação social. Por isso incluí a resenha que dela fiz no livro que organizei. Como muitos diziam, a doença de

14MEDICINA, SAÚDE E SOCIEDADE

Chagas propagava-se, em grande parte, porque os homens viviam em habitações mais apropriadas a barbeiros do que a eles. O autor, em seu trabalho, mostra como a alteração do espaço geográfico e sócio-econômico, pela cafeicultura, facilitou a disseminação do Triatoma infestans. Com a desarticulação desse espaço (onde a endemia estava presente) e o surgimento, nele, de outra organização social, praticamente desapareceu, no Estado de São Paulo, a transmissão natural da doença. Luiz Jacintho não só estudou o contexto histórico da doença, mas procurou inseri-lo numa totalidade. Além do mais, trata o social não só como características dos sujeitos, mas as vê como produto de forças sócio-econômicas mais profundas.

Reiterando o que disse no início deste prefácio, espero que os artigos aqui reunidos tenham utlidade para muitos dos que os lerem. Entendo que, pelo menos, desempenharão funções didáticas. Um pouco mais pretenciosamente, talvez venham a ter também implicações teóricas. Dou-me por satisfeito se contribuírem para uma melhor compreensão dos determinantes sociais da saúde e da doença e da assistência médica.

José Carlos de Medeiros Pereira Ribeirão Preto, setembro de 2002

1. SOBRE MEDICINA SOCIAL

17José Carlos de Medeiros Pereira

1.1. MEDICINA, SAÚDE E SOCIEDADE* I – INTRODUÇÃO

Nosso propósito é apresentar uma certa rotação de perspectivas quanto ao modo de analisar tanto o processo saúde-doença como a assistência médica. O primeiro é freqüentemente pensado como sendo quase exclusivamente biológico. Em relação à segunda ela é vista, demasiadas vezes, como se se orientasse sobretudo por considerações de ordem médica. Ora, saúde e doença são objetos ao mesmo tempo sociais e biológicos. Os homens são sadios, enfermam e morrem não segundo apenas variáveis biológicas, mas por razões, o mais das vezes, sociais. Quanto à assistência médica, mais facilmente se percebe que ela é constituída por um conjunto de práticas sociais que obedecem a poderosos determinantes econômicos, políticos e de outras ordens também não-médicas.

A assistência médica é, inquestionavelmente, objeto de estudo das Ciências Sociais, principalmente da Sociologia. Trata-se, por certo, de uma instituição social, com a especificidade de se constituir de um complexo de ações e relações sociais referidas à área médica. Mas pode ser objeto também de uma disciplina de fronteira à qual nos referiremos adiante. Tal disciplina, em outra de suas vertentes, voltase, igualmente, para o estudo das determinações extrabiológicas da saúde e da doença, principalmente desta, quando encarada não em termos de indivíduos isolados, mas de uma população que apresenta segmentos sociais vivendo em condições diferenciadas. Assim, quando se analisa como a enfermidade ocorre e se distribui na população

* Publicado originalmente em Estudos de Saúde Coletiva, nº 4, p. 29-37, Rio de Janeiro, novembro de 1986.

18MEDICINA, SAÚDE E SOCIEDADE descobre-se que o fato de ela se individualizar em determinados organismos biológicos é, em grande parte, uma conseqüência de serem esses organismos membros participantes de determinadas relações sociais.

Sem dúvida, as várias ciências sociais poderiam dar conta da investigação dos determinantes da assistência médica, como já dissemos. Por outro lado, elas poderiam também estudar: a) os determinantes sociais que fazem com que um dado fenômeno na área da Saúde Coletiva seja considerado normal ou patológico; b) ou, ainda, os fatores e condições igualmente sociais que levariam tal fenômeno a se manifestar diversamente nos vários segmentos sociais (classes, frações de classe, grupos ocupacionais, de renda etc). No entanto, especialmente de duas décadas para cá, foi se desenvolvendo uma novel disciplina, a Medicina Social, que se voltou

A par de outras razões, talvez se possa dizer que, para o surgimento desta, militaram desdobramentos havidos nas investigações realizadas em dois campos de estudo aparentemente distintos. Num caso, a Epidemiologia, disciplina médica, passou a se interessar, cada vez mais, pela convergência do social e do “natural” na explicação da manifestação do fenômeno doença. Verificou que este depende, freqüentemente, de condições suficientes, de natureza social, tanto ou mais até que de causas necessárias, de natureza biológica. De seu lado, trabalhadores intelectuais na área da Sociologia e, mais recentemente, na da Economia, estabeleceram claramente que o funcionamento e a estrutura do sub-sistema social representado pela assistência médica obedecem a razões extramédicas. Nada mais natural que sendo ambas as questões vinculadas, de um modo ou doutro, à Medicina, fosse adquirindo contornos a disciplina a que nos estamos referindo. Na verdade, algumas correntes heterodoxas dentro da própria

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