Baixe Currents in Emergency Cardiovascular Care e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Nesta Edição Principais Modificações Relacionadas a Todos os Socorristas Página 3 RCP Aplicada por Socorristas Leigos Página 4 Simplificação da RCP Aplicada por Socorristas Leigos Página 7 Primeiros Socorros Página 8 Procedimentos de Suporte Básico e Avançado de Vida, Aplicados por Profissionais da Saúde Página 10 O Processo de Desenvolvimento de Diretrizes Página 10 Recomendações para os Sistemas de SME Página 10 Procedimentos de Suporte Básico de Vida para Profissionais de Saúde Página 11 Desfibrilação Página 16 Suporte Avançado de Vida em Cardiologia Página 19 Síndromes Coronárias Agudas Página 22 AVC Página 23 Procedimentos de Suporte Avançado de Vida em Pediatria Página 23 Ressuscitação de Recém-Nascidos Página 26 Currents in Emergency Cardiovascular Care Volume 16 Número 4 Dez/05 - Fev/06 (continua na página seguinte) Esta edição especial da revista científica Currents resume as modificações constan- tes das Diretrizes 2005 da American Heart Association (AHA) sobre Ressuscitação Cardiopulmonar e Atendimento Cardiovascular de Emergência, publicadas na edição de 13 de dezembro de 2005 da Circulation, a revista oficial de divulgação científica da AHA. Esta edição da Currents não dispensa a leitura das Diretrizes AHA 2005 para RCP e ACE (2005 AHA Guidelines for CPR and ECC). Essa publicação enfatiza as principais modificações e fornece subsídios básicos e explicações detalhadas. Será útil para os instrutores e estu- dantes de cursos ministrados antes que novos materiais de treinamento estejam disponíveis. O documento com as diretrizes completas de 2005 fornece aos instrutores e médicos deta- lhes adicionais sobre as recomendações para ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e atendi- mento cardiovascular de emergência (ACE). Esta edição da revista Currents contém três seções principais, de importância fundamental para os cursos sobre ACE da AHA: 1. Principais Modificações Relacionadas a Todos os Socorristas 2. Modificações na RCP aplicada por Socorristas Leigos 3. Modificações nos Procedimentos de Suporte Básico e Avançado de Vida, realizados por Profissionais de Saúde A seção sobre Principais Modificações enfa- tiza as novas recomendações mais importantes relacionadas a todos os cursos (exceto o de ressuscitação de recém-nascidos) e a todos os socorristas. A seção sobre RCP aplicada por Socorristas Leigos enfatiza as modificações para instrutores e participantes dos cursos sobre RCP para socorristas leigos, incluindo os procedimentos de primeiros socorros. Essa seção não inclui um embasamento científico extenso. A seção para Profissionais de Saúde inclui informações sobre o processo de análise de evidências, em que se baseiam as novas diretrizes. Essa seção aborda as principais modificações em relação aos procedimentos de suporte básico à vida (BLS, do inglês, Basic Life Support) para profissionais de saúde, PDS (HCP, Healthcare providers), à desfibrilação e aos procedimentos de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS, advanced cardio- vascular life support), às síndromes coronárias agudas (SCA), ao acidente vascular cerebral (AVC), aos procedimentos de suporte avan- çado de vida em pediatria (PALS, pediatric advanced life support) e à ressuscitação em recém-nascidos. A seção sobre profissionais de saúde apresenta as bases científicas para as novas recomendações de forma mais aprofun- dada que na seção para os socorristas leigos. Esta edição da Currents não contém referên- cias sobre os estudos utilizados na análise de evidências para a recomendação das diretrizes. Para referências mais detalhadas, consulte 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care (Circulation. 2005; 112: IV-1–IV-211). Os algoritmos e as informações sobre os medicamentos das diretrizes de 2005 também foram incluídos no Manual de Atendimento Cardiovascular de Emergência 2006 (Manual ACE). O Desafio: Simplificar o Treinamento em Ressuscitação e Melhorar sua Eficácia A doença cardíaca coronariana é responsável por cerca de 330.000 óbitos fora do hospital e no departamento de emergências (DE), anualmente, nos Estados Unidos. A maioria das pessoas aceita essa estatística como uma estimativa da freqüência de parada cardíaca súbita (PCS) fora do hospital e no DE. Essa estimativa, contudo, é incompleta. Atualmente a PCS não é classificada pelo National Center for Vital Statistics dos Centros de Prevenção e Aspectos mais Relevantes das Diretrizes da American Heart Association sobre Ressuscitação Cardiopulmonar e Atendimento Cardiovascular de Emergência Currents, inverno 2005-2006 © Disney Currents in Emergency Cardiovascular Care é uma publicação trimestral, patrocinada pela American Heart Association e pela Citizen CPR Foundation e apoiada pela Cruz Vermelha Americana e pela Heart and Stroke Foundation do Canadá. A revista Currents foi criada para divulgar informações sobre importantes idéias, desenvol- vimentos e tendências no tratamento das emergências cardiovasculares. Website AHA ECC: http://www.americanheart.org/cpr Website CCPRF: http://www.citizencpr.org Fale conosco: Kathleen Jun – Editora tel: 00xx1 800 242-1793, ramal 9862 e-mail: kathleenjun@yahoo.com Julie Mallory – Solicitação de Edições Teléfono: 00xx1 214 706-1658 e-mail: julie.mallory@heart.org Mary Alcedo – Atendimento ao Consumidor tel.: 00xx1 214 706-1159 e-mail: mary.alcedo@heart.org Serviço de Atendimento ao Assinante Currents in Emergency Cardiovascular Care pode ser adquirida por (1) e-mail, ao custo anual de U$ 12, para residentes nos EUA (US 15 anuais para as demais localidades) ou (2) gratuitamente na Internet, com avisos trimestrais por e-mail, que fornecem o link para a edição mais recente disponibilizada aos leitores. Os assinantes devem se registrar para receber as edições de Currents pelo correio ou para terem acesso ao link na Internet. Para efetuar o registro, visite: http://www.americanheart. org/cpr. Caso você não esteja conectado à Internet, telefone para 00xx1 214-706-1159 (Estados Unidos), para receber orientações sobre como se registrar. Para remessa de cheques para a American Heart Association, use o endereço abaixo: PO Box 841750, Dallas, TX 75284-1750 USA. Impresso nos EUA, © 2005-2006 American Heart Association 70-0089 ISSN 1054-917X 2 (Continuação da página anterior) Controle de Doenças (CDCs) como um evento diferenciado. Quando os CDCs começarem a registrar os relatos de PCS, compreenderemos melhor a incidência desta causa importante de óbito e poderemos avaliar o impacto das intervenções. Muitas vítimas de PCS apresentam fibrilação ventricular (FV) em algum momento durante a parada cardíaca. O manejo da PCS com FV necessita RCP precoce e aplicação de choque com um desfibrilador. Uma RCP de alta qua- lidade, realizada por um circunstante, pode dobrar ou triplicar as taxas de sobrevivência após uma parada cardíaca. Infelizmente, menos de um terço das vítimas de PCS são submetidas à RCP realizada por um circunstante, e menos ainda recebem RCP de alta qualidade. Um objetivo fundamental das Diretrizes AHA 2005 para RCP e ACE e de todas as modificações nos materiais de treinamento da AHA é melhorar a sobrevivência após uma parada cardíaca, através do aumento do número de vítimas de parada cardíaca que recebem RCP rápida e de alta qualidade. A maioria dos relatos de dos Estados Unidos e do Canadá demonstram que a. sobrevivência de parada cardíaca fora do hospital é, em média, de 6,4% ou menos. Múltiplos fatores contri- buem para essa baixa taxa de sobrevivência. Além disso, cada um desses fatores pode ser difícil de controlar através de estudos clíni- cos realizados em ambiente fora do hospital. Conseqüentemente, diversos estudos preferem considerar apenas os resultados em curto prazo, como o retorno da circulação espontânea ou a sobrevivência à admissão hospitalar, em vez dos resultados em longo prazo, como a sobrevivên- cia do paciente sem seqüelas neurológicas por ocasião da alta hospitalar. Esses dados heterogê- neos tornam difícil determinar se os resultados de um estudo são aplicáveis a todos os pacientes ou vítimas, em todos os sistemas de atendi- mento de emergência. Apesar desses desafios, a pesquisa sobre ressuscitação deve empenhar-se em identificar tratamentos que aumentem o número de vítimas de PCS que recebem alta hospitalar com vida e função cerebral normal. Alguns programas para socorristas leigos da comunidade relataram altas taxas de sobrevi- vência após PCS, posto que esses programas promovem a RCP e a desfibrilação rápidas, com desfibriladores externos automáticos (DEAs) que podem ser operados por socorristas lei- gos treinados. Esses programas de DEA para socorristas leigos podem servir de modelo para melhorar o manejo da parada cardíaca em outras comunidades. O estudo North American Public Access Defibrillation demonstrou que o desenvolvimento de programas com DEA e RCP por socorristas leigos da comunidade melhora a sobrevivência à alta hospitalar de vítimas de PCS com FV testemunhada. Além disso, programas de DEA e RCP para socorris- tas leigos e primeiros socorristas em aeroportos e cassinos e para policiais relataram taxas de sobrevivência de 49% a 74%, decorrentes de PCS com FV testemunhada. Esses programas mostram a importância de ministrar treinamento a socorristas e de introduzir sistemas de respos- tas planejadas e práticas. Currents in Emergency Cardiovascular Care Uma publicação oficial da American Heart Association e da Citizen CPR Foundation Especialistas em diretrizes estarão lá. Você também deve estar lá. http://www.citizencpr.org ECCU 2006 Emergency Cardiovascular Care Update Conferência e Exposição Educacional Internacional 22 a 25 de junho de 2006 Coronado Springs Resort – Disney Orlando, Flórida, EUA EditorEs Mary Fran Hazinski, RN, MSN (Editora Sênior de Ciências) Leon Chameides, MD Editor Pediátrico, Recém-Nascidos e Primeiros Socorros Bob Elling, EMT-P, MPA Editor BLS e Stroke Robin Hemphill, MD, MPH Editor ACLS e ACS ConsElho Editorial da amEriCan hEart assoCiation dirEtrizEs para rCp E aCE Robert W. Hickey, MD John E. Billi, MD Vinay M. Nadkarni, MD William H. Montgomery, MD Robert O’Connor, MD, MPH Michael Sayre, MD Terry Van den Hoek, MD Stephen M. Schexnayder, MD Arno Zaritsky, MD Edward Jauch, MD, MPH Laurie J. Morrison, MD, MSc P. Richard Verbeek, MD Jeffrey Perlman, MB, ChB John Kattwinkel, MD John M. Field, MD Mark Mattes, JD, RRT Michael Shuster, MD Walter Kloeck, MD Graham Nichol, MD, MPH Walt Stoy, EMT-P, PhD Jerry Potts, PhD Brian Eigel, PhD Co-prEsidEntEs das dirEtrizEs para primEiros soCorros William Hammill, MD David Markinson, MD RCP APLICADA POR SOCORRISTAS LEIGOS 4 Currents, inverno 2005-2006 5Currents, inverno 2005-2006 Figura 1-A Os primeiros segmentos foram registrados quando o DEA foi ligado e fixado ao corpo da vítima (hora: 22:37:22). O ritmo cardíaco é classifi- cado como “FV grosseira”. Figura 1-B Nesta segunda série, recomenda-se a aplicação de um choque, o que é feito (às 22:37:44 h) 22 segundos após a fixação das pás. O choque reverte a FV. O ritmo pós-choque inicial é de assistolia. O DEA então analisa o ritmo após o primeiro choque. Figura 1-C Este terceiro segmento de ECG revela o ritmo pós-choque apresentado nos 21 segundos seguintes. Observa-se a presença de assistolia, e o DEA está analisando o ritmo, portanto não se realiza RCP e não há fluxo sanguíneo. Figura 1-D Este quarto segmento apresenta a refibrilação (às 22:38:09 h), 25 segundos após o primeiro choque ter revertido a FV com sucesso. Note que durante os 25 segundos não foram aplicadas manobras de RCP. O DEA, então, analisa o ritmo e indica a necessidade de aplicação de um novo choque. O choque é aplicado (às 22:38:43 h), com a presença de assistolia, e o DEA então analisa os ritmos. Finalmente, recomenda-se a realização de RCP, que inicia às 22:39:01 h, um total de 1 minuto e 17 segundos após o primeiro choque. A vítima sobreviveu. Figura 1 Séries de ECGs, demonstrando o efeito negativo da demora na realização compressões torácicas após a aplicação de choque. Esta série contínua foi reproduzida de um DEA usado para ressuscitação de uma vítima de parada cardíaca súbita, em um campo de golfe. O ECG começa em 22:37:22, quando DEA é conectado, e continua até 22:39:01, quando a RCP é reiniciada. A vítima sobreviveu à PCS. Estas modificações foram idealizadas para simplificar o treinamento do socorrista leigo e aumentar o número de compressões torácicas ininterruptas aplicadas à vítima de parada cardí- aca. Mais informações sobre essas modificações serão apresentadas a seguir. As principais modificações resumidas anteriormente são enfa- tizadas nesta seção, para sua total compreensão. O que NÃO foi modificado para os socorris- tas leigos: • Verificação da responsividade. • Localização das mãos para as compressões torácicas em adultos. • Freqüência de compressões. • Profundidade da compressão para adultos, lactentes ou crianças (embora a profundidade de compressão para lactentes e crianças não seja mais apresentada em polegadas, porém descrita apenas como 4 a 5 centímetros da pro- fundidade do tórax). • As idades utilizadas para recomendações de RCP em crianças, lactentes e adultos. • Os passos fundamentais para o alívio da obs- trução das vias aéreas por corpos estranhos (OVACE, engasgo) para lactentes, crianças e adultos. • As recomendações de primeiros socorros (pequenas mudanças terminológicas a res- peito da estabilização da cabeça e pescoço, para vítimas de trauma). Socorristas que Atuam Sozinhos no Atendimento de Lactentes e Crianças Socorristas Leigos Devem Aplicar 5 Ciclos (Aproximadamente 2 Minutos) de RCP para Lactentes ou Crianças antes de Chamar por Ajuda 2005 (Nova): Para lactentes e crianças sem res- ponsividade, o socorrista que atua sozinho deve aplicar 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos) de RCP antes de telefonar para o 192 e, para a criança, antes de buscar o DEA (Tabela 1). 2000 (Antiga): O socorrista leigo atuando sozi- nho no resgate de um lactente ou criança sem responsividade era orientado a aplicar aproxi- madamente 1 minuto de RCP antes de deixar a criança sozinha e telefonar para o 192. Motivo: Em lactentes e crianças, a parada cardíaca por hipóxia é o tipo mais comum de parada. Os 5 ciclos de compressão e ventila- ção (30:2) ou aproximadamente 2 minutos de RCP proporcionarão uma certa quantidade de oxigênio para o coração, cérebro e outros órgãos vitais da vítima. Alguns lactentes e crianças podem responder a esta RCP inicial. Após 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos), o 6 Currents, inverno 2005-2006 7Currents, inverno 2005-2006 Passo/Ação Adulto: ≥ 8 anos Criança: 1 a 8 anoss Lactente: Menos de 1 ano Vias Aéreas Inclinação da cabeça – elevação do queixo Ventilação de Resgate inicial 2 ventilações de 1 segundo / ventilação Obstrução das Vias Aéreas por Corpor Estranho (OVACE) Compressão abdominal Golpes nas costas e compressões torácicas Compressões Pontos de referência para as compressões Centro do peito, entre os mamilos Imediatamente abaixo da linha dos mamilos Método de compressão Compressão forte e rápida Permitir o retorno total do tórax 2 mãos: Calcanhar de 1 mão, segunda mão por cima 2 mãos: Calcanhar de 1 mão com a segunda por cima ou 1 mão: Calcanhar de 1 mão somente 2 dedos Profundidade da compressão 4 a 5 centímetros Cerca de 1/3 a 1/2 da profundidade do tórax. Freqüência de compressão Cerca de 100/min Relação compressão-ventilação 30:2 Desfibrilação DEA Use pás para adulto. Não use pás infantis / sistemas para crianças Use após 5 ciclos de RCP. Use pás / sistemas infantis para crianças de 1 a 8 anos, se dis- poníveis. Caso contrário, use DEA e pás para adulto. Não há recomenda- ções para lactentes < 1 ano TABELA 1. Resumo das Diretrizes de RCP Aplicada por Socorristas Leigos em Adultos, Crianças e Lactentes (Não inclui informações sobre recém-nascidos) socorrista leigo que atua sozinho deve deixar a criança e telefonar para o número de emergên- cia 192. Vias Aéreas e Ventilação de Resgate Os Socorristas Leigos Não Devem Realizar a Elevação da Mandíbula 2005 (Nova): O socorrista leigo deve usar a manobra de inclinação da cabeça - elevação do queixo para abrir as vias aéreas, em todas as vítimas sem responsividade, mesmo em vítimas de trauma. 2000 (Antiga): Os socorristas leigos eram orientados a utilizar a manobra de elevação da mandíbula para abrir as vias aéreas de vítimas de trauma. Motivo: É muito difícil abrir as vias aéreas com uma elevação da mandíbula. Além disso, todos os métodos de abertura das vias aéreas podem produzir a movimentação da coluna vertebral com traumatismos, portanto, a ele- vação da mandíbula pode não ser uma medida mais segura que a manobra de inclinação da cabeça – elevação do queixo. O socorrista leigo deve ser capaz de abrir as vias aéreas da vítima que está sem responsividade. Para simplificar as instruções e garantir que o socorrista leigo possa abrir as vias aéreas, deve-se ensiná-lo apenas a manobra de inclinação da cabeça – elevação do queixo. Verificação da Respiração em Adultos, Crianças e Lactentes 2005 (Nova): Se o socorrista leigo prestar atendimento a uma vítima adulta sem responsi- vidade, deve abrir as vias aéreas e levar 5 a 10 segundos (mas não mais de 10 segundos) para verificar a presença de respiração normal. Se esse padrão de respiração não estiver presente, o socorrista deve aplicar 2 ventilações de resgate. 6 Currents, inverno 2005-2006 7Currents, inverno 2005-2006 O socorrista leigo que presta atendimento a lac- tentes e crianças sem responsividade pode levar 5 a 10 segundos (mas não mais de 10 segundos) para verificar a presença ou ausência de respira- ção, antes de aplicar 2 ventilações de resgate. 2000 (Antiga): Os socorristas leigos eram orientados a verificar a presença ou ausência de respiração normal em todas as vítimas. Motivo: Conforme observado na edição de 2000, vítimas adultas de PCS podem apresen- tar respiração agônica nos primeiros minutos após o colapso, e os socorristas leigos podem acreditar que a vítima com respiração agônica esteja respirando. Os socorristas devem tratar a condição como ausência de respiração. Vítimas sem responsividade que apresentam respira- ção agônica estão, provavelmente, em parada cardíaca e necessitam RCP. Os atendentes do serviço médico de emergência (SME) relatam que, quando pedem aos circunstantes para veri- ficarem a ausência de respiração “normal”, a palavra “normal” os ajuda a identificar melhor as vítimas adultas que necessitam RCP. Por exemplo, quando os atendentes do SME perguntam aos circunstantes se a vítima está respirando, estes freqüentemente dizem que sim, mesmo quando a vítima está apenas com respiração agônica. Se o atendente pergunta se a vítima está respirando “normalmente”, os circunstantes dizem que não e, assim, serão capazes de reconhecer que ela necessita RCP. É importante que os socorristas leigos saibam quando a RCP é necessária. A ocorrência de respiração agônica não é tão freqüente em lactentes e crianças em parada cardíaca quanto em adultos. As crianças podem demonstrar padrões de respiração, como respiração rápida ou cornagem, que não são normais, mas são adequados. Por isso, os socorristas leigos que prestam atendimento a lactentes e a crianças não são orientados a procurar determinar a presença de respiração normal ou anormal. Eles devem observar a pre- sença ou ausência de respiração. Os socorristas devem ser capazes de determinar, em 10 segun- dos, no máximo, se o lactente ou criança está respirando ou não. Os Socorristas Devem Respirar Normalmente Antes de Iniciar a Aplicação de Ventilação de Resgate 2005 (Nova): Todos os socorristas devem respirar normalmente (não devem respirar pro- fundamente) antes de iniciarem a aplicação de ventilação de resgate boca-a-boca ou boca-dis- positivo de barreira. 2000 (Antiga): Os socorristas eram instruídos a respirar profundamente antes de aplicarem uma ventilação de resgate boca-a-boca ou boca-máscara. Motivo: Não é necessário respirar profun- damente antes de aplicar uma ventilação de resgate. O socorrista deve ser capaz de aplicar ventilações que façam o tórax da vítima elevar, sem precisar respirar profundamente. Aplicar Cada Ventilação de Resgate Durante 1 Segundo 2005 (Nova): Todos os socorristas devem apli- car cada ventilação de resgate (com ou sem um dispositivo de barreira) durante 1 segundo. 2000 (Antiga): Os socorristas eram orientados a aplicar algumas ventilações durante 1 a 2 segundos. Motivo: As ventilações de resgate podem ser aplicadas em 1 segundo. Quanto mais curto for o tempo necessário para aplicar as ventilações, mais rapidamente os socorristas podem reiniciar as compressões torácicas. As ventilações mais longas podem diminuir o retorno sangüíneo para o coração e, assim, reduzir o enchimento do coração com sangue. Isso diminuirá o fluxo de sangue produzido pela próxima série de com- pressões torácicas. Reabertura das Vias Aéreas se a Primeira Ventilação de Resgate não Causar Elevação do Tórax 2005 (Nova): Quando os socorristas leigos apli- cam 2 ventilações de resgate, cada ventilação de resgate deve fazer com que o tórax se eleve (ou seja, o socorrista deve ser capaz de visualizar a elevação do tórax). Se a primeira ventilação não fizer o tórax elevar, o socorrista deve realizar uma nova manobra de inclinação da cabeça - elevação do queixo antes de tentar aplicar a segunda ventilação de resgate. 2000 (Antiga): Embora os socorristas fossem orientados no sentido de que cada ventilação devia produzir elevação do tórax, os socorristas leigos não recebiam instruções sobre o que fazer se a ventilação de resgate não produzisse a essa elevação. Motivo: O objetivo desta modificação é forne- cer instruções claras para os socorristas leigos que percebem que o tórax da vítima não eleva quando a primeira ventilação de resgate é aplicada. A aplicação de ventilações de resgate é muito importante para o lactente ou para a criança que não está respirando, pois eles geralmente não respiram bem, mesmo antes do desenvolvimento da parada cardíaca. O socorrista deve aplicar 2 ventilações eficazes (ou seja, que façam com que o tórax eleve). Se o tórax não elevar depois da primeira ventilação, o socorrista deve realizar novamente a manobra de inclinação da cabeça - elevação do queixo, procurando abrir as vias aéreas. O socorrista leigo não deve fazer mais de 2 tentativas de apli- car uma ventilação de resgate que faça o tórax elevar, porque é importante aplicar as compres- sões torácicas. Simplificação da RCP para o Socorrista Leigo O Socorrista Leigo Não Deve Verificar os Sinais de Circulação 2005 (Nova): Após aplicar as 2 primeiras ventilações de resgate, o socorrista leigo deve imediatamente iniciar ciclos de 30 compressões torácicas e 2 ventilações de resgate. O socorrista leigo deve continuar as compressões e as venti- lações de resgate até ter acesso a um DEA, até que a vítima comece a se movimentar ou até que profissionais do serviço de emergência assu- mam o atendimento. 2000 (Antiga): Após aplicar 2 ventilações de resgate, o socorrista leigo precisava verificar a presença de sinais de circulação (respiração, tosse, ou movimentação). Caso não houve sinais de circulação, o socorrista era orientado a ini- ciar a aplicação de compressões torácicas. Os socorristas leigos eram aconselhados a verificar novamente a presença de sinais de circulação a cada 2 ou 3 minutos. Motivo: Em 2000, a AHA deixou de recomen- dar que os socorristas leigos verificassem a presença de pulso, porque os dados disponíveis demonstraram que os socorristas leigos não podiam fazer essa verificação, de modo confiá- vel, em um prazo de 10 segundos. Os socorristas leigos foram, então, instruídos a procurar por sinais de circulação. Contudo, não existem evidências de que os socorristas leigos possam avaliar os sinais de circulação com precisão, e esse passo retarda o início das compressões torácicas. Portanto, os socorristas leigos não devem verificar a presença de sinais de circula- ção e não devem interromper as compressões torácicas para verificar novamente a presença desses sinais. Não Aplicar Ventilações de Resgate sem Compressões Torácicas 2005 (Nova): Imediatamente após aplicar as 2 primeiras ventilações de resgate, o socorrista leigo deve iniciar ciclos de 30 compressões torácicas e 2 ventilações de resgate. O socorrista leigo não deve ser orientado a aplicar ventilação de resgate sem compressões torácicas (exceto no AHA Heartsaver Pediatric First Aid Course). 2000 (Antiga): Após a aplicação de 2 ventila- ções de resgate, o socorrista leigo verificava a presença de sinais de circulação (respiração, tosse ou movimentação). O socorrista leigo era instruído a aplicar a ventilação de resgate sem compressões torácicas a vítimas com sinais de circulação, mas sem respiração normal. Motivo: A eliminação da necessidade de rea- lizar ventilação de resgate sem compressões torácicas reduzirá o número de habilidades de RCP que os socorristas leigos devem aprender, memorizar e realizar. Esta modificação também elimina a necessidade de avaliação adicional da RCP APLICADA POR SOCORRISTAS LEIGOS 10 Currents, inverno 2005-2006 11Currents, inverno 2005-2006 PROCEDIMENTOS DE SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA REALIZADOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE Esta seção enfatiza as principais modificações introduzidas na edição 2005 das diretrizes que estão relacionadas com os profissionais de saúde que realizam procedimentos de suporte básico e avançado de vida. Os procedimentos de suporte avançado de vida incluem os procedimentos cardiovasculares de suporte avançado de vida (ACLS), os procedimentos de suporte avançado de vida em pediatria (PALS) e a ressuscitação em recém nascidos. Esta seção inclui as bases científicas sobre a avaliação das evidências e o processo de desenvolvimento de diretrizes, além de uma ponderação científica mais deta- lhada sobre essas modificações. As principais modificações que estão relacionadas com todos os profissionais de saúde são enfatizadas na seção BLS e contêm mais informações que no item Principais Modificações ou na seção RCP por Socorristas Leigos. Informações adicionais estão incluídas na seção Procedimentos de Suporte Avançado de Vida. O Processo Avaliação das Evidências Internacionais As Diretrizes 2005 da AHA sobre RCP e ACE 1 baseiam-se na mais ampla revisão da literatura já publicada sobre ressuscitação. O processo foi organizado pela Aliança Internacional de Comitês de Ressuscitação (International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR) e envolveu 380 especialistas em ressuscitação de nível internacional, durante 36 meses 2. Os cientistas se reuniram para a discussão e debate final em janeiro de 2005, em uma conferência internacional patrocinada pela American Heart Association. O material preparado como parte do processo de avaliação das evidências está disponível no website da AHA (www.C2005.org). Este processo de avaliação de evidências está descrito na introdução das diretrizes 2005. Detalhes adicionais são apresentados em um editorial de Zaritsky e Morley 3 , que acompanha o resumo da avaliação das evidências do ILCOR, publicado na edição de novembro da revista Circulation, órgão de divulgação científica da AHA. Os voluntários da divisão ECC da AHA e os representantes do ILCOR desenvolveram e usaram um rigoroso processo de identificação e manejo de potenciais conflitos de interesse. Esses dados estão resumidos em um edito- rial redigido por Billi e cols. 4 no suplemento das diretrizes 2005, publicado na revista Circulation, em dezembro deste ano. As modificações visam simplificar e enfatizar o papel dos procedimentos de suporte básico de vida como estratégias fundamentais para melhorar a sobrevivência após uma parada car- díaca. Todos os socorristas devem realizar uma RCP de alta qualidade: esses socorristas devem aplicar compressões torácicas de profundidade e número adequados, permitir o retorno torácico após cada compressão e minimizar as interrup- ções das compressões torácicas. A mensagem mais importante das diretrizes 2005 é que uma RCP de alta qualidade (ou seja, realizada ade- quadamente) salvará vidas, e todas as vítimas de parada cardíaca devem receber uma RCP de alta qualidade. Referências Bibliográficas 1. American Heart Association. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. International Consensus on Science. Circulation. 2005; 112: IV-1 – IV -211. 2. ILCOR 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2005; 112: III-1–III-125. 3. Zaritsky A, Morley P. The evidence evaluation process for the 2005 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation. 2005; 112: III-128–III- 130. 4. Billi JE, Eigel B, Montgomery WH, Nadkarni V, Hazinski MF. Management of conflict of interest issues in the American Heart Association emergency cardiovascular care committee activities 2000-2005. Circulation. 2005; 112: IV- 204– IV-205. Classes de Recomendação As Classes de Recomendação são apresentadas nas diretrizes para indicar a importância das recomendações. Essas classes representam a integração entre a importância das evidências científicas e os fatores de aplicação, como a magnitude dos benefícios, a utilidade ou eficá- cia, o custo, os desafios relacionados ao ensino e ao treinamento e as dificuldades de introdução. Para as recomendações de Classe I, estudos prospectivos de alto nível dão respaldo à ação ou à terapia, e o benefício da ação ou da terapia supera substancialmente o potencial prejuízo. Para as recomendações da Classe IIa, a impor- tância das evidências dá respaldo à ação ou à terapia, e a terapia é considerada aceitável e útil. As recomendações são geralmente classi- ficadas como Classe IIb quando as evidências documentaram somente benefícios provenien- tes da terapia em curto prazo (por exemplo, amiodarona para parada cardíaca com FV sem pulso) ou quando os resultados positivos foram documentados com níveis mais baixos de evidência. As recomendações da Classe IIb recaem em 2 categorias: (1) opcional e (2) recomendadas pelos especialistas, apesar da ausência de evi- dências de alto nível que lhes dêem respaldo. As intervenções opcionais são identificadas através de termos como “pode ser conside- rado” ou “pode ser útil”. As intervenções que os especialistas acreditam devam ser reali- zadas são identificadas com termos como “é recomendado/recomenda-se”. Recomendações para os Atendentes do SME Instruções de RCP para os Atendentes do SME 2005 (Nova): Os atendentes devem receber trei- namento adequado para instruir as pessoas que telefonam sobre RCP (Classe IIa). Os atenden- tes devem ajudar os circunstantes a identificar as vítimas com espasmos respiratórios ocasionais que sejam prováveis vítimas de parada cardíaca, para aumentar a probabilidade dessas vítimas de parada cardíaca receberem RCP por cir- cunstantes (Classe IIb). Quando as pessoas que telefonam descrevem uma vítima de provável PCS com FV, pode ser preferível, nas instruções dadas por telefone, recomendar somente a apli- cação de compressões torácicas (Classe IIb). O atendente do SME que fornece instruções por telefone sobre RCP para os circunstantes que estão prestando socorro a lactentes e crianças, e também vítimas adultas, com alta probabilidade de uma causa de parada cardíaca por hipóxia (asfixia) (por exemplo, vítimas de afogamento) deve instruir a pessoa que telefona em como fazer ventilações de resgate e compressões torácicas. 2000 (Antiga): As diretrizes anteriores recomendavam um treinamento formal dos atendentes do SME e o uso de protocolos de atendimento para fornecer instruções antes da chegada dos socorristas. Para simplificar, os atendentes do SME recomendavam aplicar RCP somente com compressões torácicas (Classe IIa), com a solicitação de uma avaliação adicional. Motivo: As instruções para RCP fornecidas pelo atendente do SME aumentam a probabili- dade de realização de RCP pelos circunstantes. Embora somente a aplicação de compressões torácicas possa ser eficaz para as vítimas de PCS com FV, as instruções relativas às com- pressões torácicas e às ventilações de resgate provavelmente serão necessárias para vítimas de parada cardíaca por hipóxia (asfixia). Quando os atendentes do SME pedem ao circunstante para verificar a existência de parada cardíaca, esses atendentes devem ajudar o circunstante a diferenciar entre respiração propriamente dita e respiração agônica. Se uma vítima sem responsividade está tendo respirações agônicas, deve ser tratada como se estivesse sofrendo uma 10 Currents, inverno 2005-2006 11Currents, inverno 2005-2006 parada cardíaca e o socorrista deve ser orientado a aplicar PCR (ver mais adiante). Os Atendentes do SME Devem Recomendar o Uso de Ácido Acetilsalicílico para o Manejo das Síndromes Coronárias Agudas 2005 (Nova): Os atendentes e os profissionais de saúde do SME devem ser treinados para iden- tificar sintomas de PCS. Os atendentes devem aconselhar os pacientes sem história de alergia ao ácido acetilsalicílico e sem sinais de sangramento gastrintestinal ativo ou recente a mastigarem um comprimido de ácido acetilsalicílico (160 mg a 325 mg), enquanto aguardam a chegada da equipe de resgate do SME (Classe IIa). 2000 (Antiga): Os profissionais de saúde do SME (mas não os atendentes) eram orientados a administrar ácido acetilsalicílico assim que pos- sível a todos os pacientes com suspeita de PCS (a menos que o paciente fosse alérgico ao AAS). Motivo: Os resultados de diversos ensaios clí- nicos revelam que a administração precoce de ácido acetilsalicílico foi associada com uma diminuição da taxa de mortalidade. Muitos estu- dos demonstraram a segurança da administração de ácido acetilsalicílico. Recomendações para os Sistemas do SME Redução do Tempo de Resposta, Sempre que Possível 2005 (Nova): Os sistemas do SME devem ava- liar seus protocolos para pacientes com parada cardíaca e tentar reduzir o tempo de resposta, sempre que possível (Classe I). Cada sistema de SME deve determinar a taxa de sobrevivência após a alta hospitalar, em vítimas de parada cardíaca, e deve utilizar estes valores para documentar o impacto das modificações nos procedimentos (Classe IIa). 2000 (Antiga): As diretrizes recomendavam metas para o tempo de resposta e programas de melhora da qualidade. Motivo: Todos os sistemas do SME devem desenvolver um processo de melhora da qua- lidade vigente. Esse processo deve identificar atrasos no tempo de resposta do sistema e pro- curar reduzi-los, sempre que possível. Os Diretores Médicos do SME Podem Recomendar a RCP Antes do Choque 2005 (Nova): Os diretores médicos do sistema de SME podem considerar a possibilidade de introduzir um protocolo que permita à equipe de resgate do SME aplicar aproximadamente 5 ciclos (cerca de 2 minutos) de RCP antes da tentativa de desfibrilação, quando o intervalo entre o pedido de auxílio e a chegada da equipe de resgate do SME for > 4 a 5 minutos. 2000 (Antiga): A equipe de resgate do SME tentava realizar a desfibrilação assim que uma parada cardíaca fosse identificada. Motivo: Em 2 ou 3 estudos, quando o intervalo entre o pedido de auxílio ao SME e a chegada da equipe de resgate era de 4 a 5 minutos ou mais, um período de 1½ a 3 minutos de RCP antes da desfibrilação foi associado com uma melhora na sobrevivência. Para informações adicionais, consulte a seção sobre Desfibrilação, mais adiante. Procedimentos de Suporte Básico de Vida, Realizados por Profissionais de Saúde Muitas das modificações nos BLS reco- mendadas em 2005 visam simplificar as recomendações para RCP (inclusive eliminando diferenças na técnica para as diferentes idades das vítimas, quando possível), aumentar o número e a qualidade das compressões torácicas aplicadas e aumentar o número de compressões torácicas ininterruptas. A relação compressão-ventilação de 30:2 é universalmente recomendada para socorristas que atuam sozinhos, prestando atendimento a vítimas de todas as idades (exceto em recém- nascidos). Esta relação compressão-ventilação de 30:2 também deve ser seguida pelos pro- fissionais de saúde que realizam RCP por 2 socorristas, em vítimas adultas, até que uma via aérea avançada (por exemplo, um tubo endotraqueal, um obturador esofagotraqueal [combitubo] ou uma máscara laríngea [ML] seja colocada. Assim que uma via aérea avançada esteja em posição, os 2 socorristas não devem mais realizar ciclos de RCP com pausas nas compressões para aplicar ventilações de resgate (ver mais adiante). Antes da colocação de uma via aérea avançada, os socorristas devem realizar cerca de 5 ciclos de RCP, após a aplicação de um choque e antes da próxima verificação do ritmo cardíaco. Uma vez colocada a via aérea avançada, os socorris- tas devem realizar cerca de 2 minutos de RCP, após a aplicação de cada choque e antes da pró- xima verificação do ritmo cardíaco. Para a RCP em lactentes e crianças, realizada por 2 socorristas profissionais de saúde (e em quaisquer cursos, como por exemplo RCP realizada por guarda vidas, em que se ensina a realização de RCP por 2 socorristas em crianças e lactentes), os socorristas devem utilizar uma relação compressão-ventilação de 15:2 (ver mais adiante) As principais modificações nos BLS realiza- dos por PDS incluem: • Para os profissionais de saúde, as diretrizes de RCP em “crianças” atualmente se aplicam a vítimas de 1 ano até o início da puberdade. • Os profissionais de saúde que atuam sozinhos devem planejar a seqüência de ação para a causa mais provável de parada cardíaca, em vítimas de todas as idades. * “Telefonar primeiro” e localizar um DEA, e retornar para iniciar RCP e utilizar o DEA para todos os adultos e quaisquer crianças com colapso súbito fora do hospital. * “RCP primeiro” (aplicando cerca de 5 ciclos ou 2 minutos de RCP antes de telefonar para o número do atendimento de emergência) para lactentes e crianças sem responsividade (exceto lactentes e crianças com colapso súbito testemunhado) e para todas as víti- mas de parada cardíaca provavelmente por hipóxia (asfixia) (por exemplo, afogamento, por traumatismo, overdose de drogas). • A abertura das vias aéreas ainda é uma prio- ridade para uma vítima de trauma que esteja sem responsividade e com suspeita de lesão na coluna cervical. Caso a elevação da mandí- bula sem a extensão do pescoço não abra a via aérea, os profissionais de saúde devem utilizar a manobra de inclinação da cabeça - elevação do queixo. • Os profissionais de procedimentos básicos de saúde verificam a respiração “adequada” em adultos e a presença ou ausência de “respira- ção” em lactentes e crianças, antes de aplicar as ventilações de resgate. Os profissionais de procedimentos de cuidados avançados devem procurar detectar “respiração adequada” nas vítimas de todas as idades e estar prepara- dos para realizar manobras de oxigenação e ventilação. • Os profissionais de saúde podem precisar tentar “umas 2 ou 3 vezes” abrir novamente as vias aéreas e aplicar ventilações eficazes (ou seja, que produzem uma elevação torácica visí- vel) para vítimas lactentes e crianças. • A ventilação excessiva (um número excessivo de ventilações de resgate por minuto ou de ventilações muito longas ou forçadas) pode ser prejudicial e não deve ser realizada. • As compressões torácicas são recomendadas caso a freqüência cardíaca do lactente ou da criança seja inferior a 60 batimentos por minuto, com sinais de perfusão insuficiente, apesar da oxigenação e da ventilação ade- quadas. Esta recomendação fazia parte das diretrizes de 2000, mas não era enfatizada nos cursos. A partir de agora, será enfatizada em todos os cursos realizados. • Os socorristas devem aplicar compressões de freqüência e profundidade adequadas e devem permitir um retorno torácico adequado com interrupções mínimas nas compressões torácicas. • Use 1 ou 2 mãos para aplicar as compressões torácicas em crianças. Comprima sobre o esterno na linha dos mamilos. Para lactentes, pressione sobre o esterno, imediatamente abaixo da linha dos mamilos. PROCEDIMENTOS DE SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA REALIZADOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE 12 Currents, inverno 2005-2006 • Durante a RCP de lactentes realizada por 2 socorristas, a técnica de 2 polegares com as mãos circundando o corpo da vítima deve incluir compressões torácicas. • Os prestadores de saúde devem utilizar uma relação compressão-ventilação de 30:2 para RCP por 1 socorrista, em vítimas de todas as idades, e em RCP por 2 socorristas em adultos. Os profissionais de saúde devem utilizar uma relação compressão-ventilação de 15:2 na RCP por 2 socorristas, em lactentes e crianças. • Durante a RCP realizada por 2 socorristas com um via aérea avançada em posição, os socorristas não devem mais aplicar ciclos de compressão com pausas para ventilação. Um socorrista realiza compressões ininterrupta- mente (sendo denominado “compressor”) e o outro socorrista aplica ventilações de resgate, em uma freqüência de 8 a 10 ventilações por minuto (1 ventilação a cada 6 a 8 segundos). • Quando 2 ou mais profissionais de saúde estão presentes durante a RCP, os socorristas devem revezar-se no papel de compressor a cada 2 minutos. • As ações para o alívio de OVACE foram simplificadas. O que NÃO foi modificado: • Verificação da responsividade. • Verificação do pulso. • Ventilação de resgate sem compressões torácicas. • Localização das mãos ou dos dedos para as compressões torácicas em adultos. • Freqüência de compressão. • Profundidade para compressão em adultos, lactentes ou crianças (observe que, para lacten- tes e crianças, a profundidade de compressão é considerada como um terço à metade da pro- fundidade do tórax e não é mais apresentada em polegadas). • As idades para o uso das recomendações dos BLS em lactentes. Para os Profissionais de Saúde, as Diretrizes de BLS em “Crianças” se Aplicam a Vítimas até o Início da Puberdade 2005 (Nova): Para profissionais de saúde, as diretrizes de RCP em crianças se aplicam a vítimas com cerca de 1 ano até o início da ado- lescência ou puberdade (aproximadamente 12 a 14 anos), definida pela presença de caracteres sexuais secundários (por exemplo, desenvol- vimento de mamas em meninas, pelos axilares em meninos). Os hospitais (principalmente hospitais pediátricos) ou as unidades de terapia intensiva pediátrica podem optar por estender o uso das diretrizes PALS para pacientes pediátri- cos de todas as idades (geralmente até cerca de Prioridades de RCP para o Profissional de Saúde TELEFONAR PRIMEIRO (acionar o sis- tema de atendimento de emergências), exceto se você for um socorrista sozinho, com uma vítima de provável parada cardíaca por asfi- xia. Essas vítimas incluem todos os lactentes e crianças que não tenham um colapso súbito testemunhado. Use um DEA o quanto antes, exceto se esti- ver em ambiente fora do hospital com • uma criança sem responsividade que não apresenta uma parada súbita testemunhada. Com crianças nessas condições, você deve realizar 5 ciclos (ou 2 minutos) de RCP antes de utilizar um DEA. • um adulto com parada cardíaca não tes- temunhada (o adulto já está inconsciente quando o socorrista chega ao local) e você pertence à equipe de resgate do SME, che- gando ao local com um intervalo superior a 4 a 5 minutos desde o acionamento do serviço de emergências. Então, você deve realizar 5 ciclos (ou 2 minutos) de RCP antes de utilizar um DEA. 16 a 18 anos) ao invés de utilizarem a puberdade como ponto de corte para aplicação das diretri- zes PALS em vez das ACLS. Os profissionais de saúde freqüentemente auxiliarão os socorristas leigos na comunidade. Os profissionais de saúde devem estar cientes de que as diretrizes de RCP para crianças para socorristas leigos aplicam-se a crianças de cerca de 1 a 8 anos (até 25 kg de peso corporal ou até 1,27 m de altura). As diretrizes para adultos para os socorristas leigos aplicam-se a vítimas de cerca de 8 anos ou mais. 2000 (Antiga): As diretrizes de RCP para crian- ças eram aplicadas a vítimas entre 1 e 8 anos. Motivo: Não existem características anatômi- cas ou fisiológicas que distingam uma vítima “criança” de uma vítima “adulta”, e há evidên- cias científicas disponíveis que identifiquem uma idade exata para iniciar a aplicação das técnicas de RCP de adultos ao invés das de crianças. As definições de idade para os socor- ristas leigos permanecem inalteradas em relação às recomendadas em 2000, para facilitar o ensino de RCP e a utilização de DEA com pás infantis ou a utilização de um sistema de atenu- ação de doses para crianças (para vítimas de 1 a 8 anos). Os profissionais de saúde continuarão a utilizar a idade de corte de 8 anos para o uso de pás infantis do DEA ou do sistema de atenuação das doses para crianças (para reduzir a dose aplicada pelo DEA). Contudo, como a parada cardíaca por hipóxia (asfixia) ainda é a causa mais comum de parada cardíaca em crianças até a adolescência, os profissionais de saúde devem aplicar as diretrizes de RCP “para crianças” e a seqüência (ou seja, RCP primeiro e, em seguida, ventilações de resgate na relação compressão- ventilação de 15:2 para RCP realizada por 2 socorristas) para vítimas de 1 ano até o início da puberdade. O Profissional de Saúde que Atua sozinho Deve Planejar a Seqüência de Ação para o Manejo de Parada Cardíaca em Ambiente Fora do Hospital 2005 (Nova): Em geral, o profissional de saúde que atua sozinho irá “telefonar primeiro” (e localizar um DEA, se disponível, para, então, realizar RCP e utilizar o DEA) no caso de um adulto sem responsividade. Em geral, o profissional de saúde que atua sozinho reali- zará “RCP primeiro” (e acionará o sistema de atendimento de emergência após 5 ciclos ou 2 minutos de RCP), no caso de um lactente ou uma criança sem responsividade. A seqü- ência de ações de resgate, contudo, deve ser planejada para a causa mais provável de parada cardíaca. Caso uma vítima de qualquer idade tenha um colapso súbito testemunhado, este colapso provavelmente será de origem cardíaca e o profissional de saúde deve acionar o sis- tema de atendimento de emergência, localizar um DEA (quando disponível) e retornar para prestar assistência à vítima, para realizar RCP e utilizar o DEA quando for apropriado (ver Desfibrilação, mais adiante). O DEA deve ser utilizado assim que estiver disponível, em vítimas de colapso súbito / PCS (ver Quadro abaixo). Caso uma vítima de qualquer idade tenha uma parada cardíaca, provavelmente por hipóxia (asfixia), tal como após um afogamento, o pro- fissional de saúde que atua sozinho deve realizar 5 ciclos (cerca de 2 minutos) de RCP antes de deixar a vítima sozinha, para acionar o sistema de atendimento de emergência e localizar um DEA. 2000 (Antiga): O planejamento da resposta do profissional de saúde para a causa prová- vel de parada cardíaca foi mencionada nas Diretrizes de 2000, mas não era enfatizada nos treinamentos. Motivo: O colapso súbito em uma vítima de qualquer idade é, provavelmente, de origem cardíaca, e a desfibrilação precoce é necessária em associação com a RCP precoce. As vítimas de parada cardíaca por hipóxia (asfixia) preci- sam de RCP imediata, incluindo ventilações e compressões torácicas, antes do profissional de saúde que atua sozinho deixe a vítima, para ir telefonar por ajuda e localizar um DEA. 14 Currents, inverno 2005-2006 15Currents, inverno 2005-2006 TABELA 2. Resumo das Manobras ABCD BLS para Lactentes, Crianças e Adultos (Não inclui informações sobre recém-nascidos) Nota: Manobras utilizadas somente por profissio- nais de saúde estão indicadas com “PDS”: MANOBRAS VÍTIMAS ADULTAS Socorrista leigo: ≥ 8 anos PDS: Adolescente e mais velhas CRIANÇA: Socorrista leigo: 1 a 8 anos PDS: 1 ano até adolescente LACTENTE: Menos de 1 ano ACIONAR Serviço de Emergência - 192 (socorrista que atua sozinho) Acionar o socorro quando a vítima estiver sem responsividade PDS: Se houver probabilidade de parada por asfixia, tele- fonar somente após aplicar 5 ciclos (cerca de 2 minutos) de RCP. Acionar o resgate após aplicar 5 ciclos de RCP. Para colapso súbito testemunhado, acionar o SME após verificar que a vítima está sem responsividade VIAS AÉREAS Inclinação da cabeça – elevação do queixo (PDS: suspeita de traumas, use a técnica de elevação da mandíbula) VENTILAÇÃO DE RESGATE Inicial 2 ventilações de 1 segundo/ventilação 2 ventilações eficazes de 1 segundo/ventilação PDS: Ventilação de resgate sem compressões torácicas 10 a 12 ventilações/min (aproximadamente 1 ventila- ção a cada 5 a 6 segundos) 12 a 20 ventilações/min (aproximadamente 1 ventilação a cada 3 a 5 segundos) PDS: Ventilações de resgate para RCP com via aérea avançada 8 a 10 ventilações/min (aproximadamente 1 ventilação a cada 6 a 8 segundos) Obstrução da Vias Aéreas por Corpo Estranho Compressão abdominal Golpes nas costas e com- pressões torácicas CIRCULAÇÃO PDS: Verificar o pulso (≤ 10 seg) Carótida (PDS pode usar a artéria femoral, em crianças) Braquial ou femoral Pontos de referência para compressão Centro do peito, entre os mamilos Imediatamente abaixo da linha dos mamilos Método de compressão Compressão forte e rápida Permitir o retorno total do tórax 2 mãos: Calcanhar de 1 mão, outra mão por cima 2 mãos: Calcanhar de 1 mão, com a segunda por cima ou 1 mão: Calcanhar de 1 mão, somente 1 socorrista: 2 dedos PDS,, 2 socorristas: 2 polegares das mãos que envolvem o tórax Profundidade da compressão 1 ½ a 2 polegadas Aproximadamente 1/3 a ½ da profundidade do tórax. Freqüência de compressão Aproximadamente 100/min Relação compressão-ventilação 30:2 (1 ou 2 socorristas) 30:2 (socorrista sozinho) PDS: 15:2 (2 socorristas) DESFIBRILAÇÃO DEA Use pás para adulto. Não use pás infantis / sistemas para crianças PDS: Para atendimentos fora do hospital, é possível realizar 5 ciclos / 2 minutos de RCP antes do choque, se a chegada ao local for > 4 a 5 minutos do chamado e a parada não tiver sido testemunhada. PDS: Use DEA o quanto antes, para colapso súbito e ambi- ente intra-hospitalar Todos: Após 5 ciclos de RCP (extra-hospitalar). Use pás para crianças/sistemas infantis para crianças de 1 a 8 anos, se disponível. Caso contrário, use DEA e pás para adulto. Não há recomendações para lactentes < 1 ano PROCEDIMENTOS DE SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA REALIZADOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE 2000 (Antiga): As relações compressão-ventila- ção recomendadas eram de 15:2 para adultos e 5:1 para lactentes e crianças. Motivo: Essa modificação foi feita para simpli- ficar o treinamento do socorrista leigo e reduzir as interrupções das compressões torácicas, para todos os socorristas. Os profissionais de saúde devem ser capazes de lembrar e utilizar uma fre- qüência de compressão-ventilação diferente para RCP com 1 socorrista e 2 socorristas para lacten- tes e crianças. A relação compressão-ventilação 15:2 para RCP com 2 socorristas para lactentes e crianças produzirá ventilações adicionais, que as vítimas provavelmente necessitarão. Os profissionais de saúde devem minimizar as inter- rupções das compressões torácicas para aplicar as ventilações de resgate. 2000 (Antiga): Em crianças (maiores de, aproxi- madamente, 1 ano), recomendava-se comprimir o tórax com o calcanhar de 1 mão (com os dedos estendidos). Motivo: As crianças e também os socorris- tas podem ser de tamanhos diferentes. Os socorristas devem utilizar a técnica que lhes permitirá aplicar compressões torácicas efi- cazes. Um estudo realizado em manequins infantis demonstrou que alguns socorristas realizam compressões torácicas melhores utilizando o posicionamento das 2 mãos e as compressões preconizadas pela técnica “para adultos”. Refinamento das Instruções para Compressões Torácicas em Lactentes Durante RCP com Dois Socorristas. 2005 (Nova): Os profissionais de saúde devem utilizar a técnica dos dois polegares, com as mãos circundando o corpo, para RCP com dois socorristas em lactentes. Com esta técnica, o profissional de saúde comprime forçadamente o esterno com os polegares, enquanto utiliza os dedos para circundar o tórax (Classe IIa). 2000 (Antiga): A técnica dos 2 polegares, com as mãos circundando o corpo, era a técnica preferida para realização de RCP com dois socorristas por profissionais de saúde em lacten- tes. A compressão simultânea da parede do tórax com os dedos não era descrita. Motivo: Existem evidências adicionais de que a técnica dos 2 polegares, com as mãos circun- dando o corpo, aumente a pressão de perfusão das artérias coronárias. Esta técnica também produz resultados mais constantes em rela- ção à profundidade e à força de compressão adequadas, e leva a maiores níveis de pressão arterial sistólica e diastólica. Assim como na compressão torácica em adultos, o socorrista deve permitir que o tórax se eleve totalmente, após cada compressão, para permitir o retorno venoso adequado para o coração e o enchi- mento adequado das cavidades cardíacas. Relação Compressão - Ventilação para Lactentes e Crianças 2005 (Nova): Os profissionais de saúde que atuam sozinhos devem utilizar uma relação compressão-ventilação de 30:2 para lactentes, crianças e adultos (Classe Indeterminada para lactentes e crianças, Classe IIa para adultos). Os socorristas que realizam RCP com dois socor- ristas (por ex., todos os profissionais de saúde e aqueles que concluem o curso de provedor de saúde, como os guarda-vidas) devem utilizar a relação de 15:2 para lactentes e para crianças (de 1 ano ao início da puberdade). Para informações sobre a RCP com uma via aérea avançada em posição, veja mais adiante. Desfibrilação As modificações recomendadas nas diretrizes 2005 visam minimizar as interrupções das com- pressões torácicas. Além disso, enfocam o alto índice de sucesso do primeiro choque de ondas bifásicas na reversão da FV ou da taquicardia ventricular de alta freqüência (TV). Principais modificações na desfibrilação: • A desfibrilação imediata é adequada para todos os socorristas que atendem casos de colapso súbito testemunhado, com DEA disponível no local de resgate (para vítimas ≥ 1 ano). Pode-se considerar realizar compres- são torácica antes da desfibrilação quando a equipe de resgate do SME chega ao local para atender o caso de colapso súbito > 4 a 5 minu- tos após ser acionada. • Um choque seguido de RCP imediata, come- çando com compressões torácicas, é utilizado para tentar a desfibrilação. O ritmo cardíaco é verificado após 5 ciclos de RCP ou 2 minutos. • Para a tentativa de desfibrilação em uma vítima adulta, a dose utilizada para um desfi- brilador manual monofásico é de 360 J. • A dose ideal de desfibrilação para um des- fibrilador bifásico é aquela que se mostrou eficaz na reversão da FV, para o tipo de onda do dispositivo. A dose inicial selecionada para a tentativa de desfibrilação, com um desfi- brilador manual bifásico, é de 150 J a 200 J para uma onda bifásica exponencial truncada, ou 120 J para uma onda bifásica retilínea. A segunda dose deve ser a mesma ou mais elevada. Caso o socorrista não saiba o tipo de onda bifásica utilizada, a dose padrão de 200 J é aceitável. • Reafirmação da recomendação ILCOR 2003 de que os DEAs devem ser usados em crianças de 1 a 8 anos (ou mais velhas). Para crianças de 1 a 8 anos, os socorristas devem usar um DEA com um sistema atenuador de dose pediátrica, caso esteja disponível. • Os elementos de programas bem sucedidos, que utilizaram DEA por socorrista leigo da comunidade, foram revisados. • As instruções sobre aplicação de choques em casos de TV foram esclarecidas. O que NÃO foi modificado: • A dose inicial para a tentativa de desfibrilação em lactentes e crianças, com um desfibrilador manual monofásico ou bifásico. A primeira dose é de 2 J/kg; a segunda e as subseqüentes são de 4 J/kg. • A dose para cardioversão sincronizada, para lactentes e crianças. • A dose para cardioversão sincronizada, para arritmia supraventricular e para TV monomór- fica estável em adultos. 16 Currents, inverno 2005-2006 17Currents, inverno 2005-2006 RCP por 2 Socorristas com Uma Via Aérea Avançada 2005 (Nova): Os profissionais de saúde devem aplicar ciclos de compressão e ventilação durante a RCP, quando não houver uma via aérea avançada (por ex., tubo endotraqueal, ML ou combitubo) em posição. Assim que uma via aérea avançada é colocada em posição para lactentes, crianças ou vítimas adultas, 2 socorristas não precisam mais aplicar ciclos de compressões interrompidas, com pausas para a ventilação. Ao invés disso, o socorrista que aplica a compressão deve realizar 100 compres- sões por minuto, continuamente, sem pausas para ventilação. O socorrista que aplica as venti- lações de resgate deve aplicar 8 a 10 ventilações por minuto para lactentes, crianças e vítimas adultas e ficar atento para evitar a aplicação de um número excessivo de ventilações. A taxa de ventilação de aproximadamente 8 a 10 ventila- ções por minuto será equivalente à aplicação de 1 ventilação de resgate aproximadamente a cada 6 a 8 segundos. 2000 (Antiga): As diretrizes anteriores recomendavam compressões e ventilações “assincrônicas” (compressões e ventilações em momentos não coincidentes) durante a RCP, quando havia uma via aérea avançada em posi- ção. Recomendava-se uma taxa de ventilação de 12 a 15 por minuto para adultos, durante a RCP com uma via aérea avançada em posição. Os socorristas eram orientados a verificar nova- mente os sinais de circulação, “em intervalos de poucos minutos”. As recomendações para evitar a hiperventilação enfocavam a prevenção da distensão gástrica. Motivo: Assim que uma via aérea avançada esti- ver em posição, a ventilação pode ser realizada durante as compressões. Assim, os socorristas não precisam mais interromper as compressões torácicas para realizar a ventilação. Isto permite ao socorrista que realiza a compressão aplicar compressões torácicas ininterruptas. Assim que uma via aérea avançada estiver em posição, os socorristas devem estar atentos para evitar a aplicação de um número excessivo de ventilações de resgate. Vários estudos de casos reais de RCP aplicada por profissionais de saúde demonstraram que muitas vítimas recebem um número excessivo de ventilações, ventilações com um volume muito grande ou ambos. Os socorristas devem treinar a aplicação de um número correto de ventilações durante a RCP. Durante a RCP, uma freqüência respiratória inferior à normal manterá uma oxigenação adequada e a eliminação de dióxido de carbono, pois o fluxo sangüíneo para o pulmão é muito menor que o normal. Os socorristas devem evitar a hiperventilação, pois esta condição aumenta a pressão intratorácica, interfere com o retorno venoso do sangue para o coração (assim, impede o enchimento adequado das cavidades cardíacas) e, portanto, reduz o débito cardíaco produzido pelas compressões torácicas subseqüentes. Organizar Ações para o Alívio da Obstrução das Vias Aéreas por Corpo Estranho 2005 (Nova): A terminologia usada para diferenciar as vítimas de engasgo que neces- sitam intervenção (por exemplo, compressões abdominais rápidas ou golpes nas costas e compressões torácicas rápidas) daquelas que não necessitam foi simplificada para classificar as condições somente em sinais de obstrução leve versus obstrução grave das vias aéreas . Os socorristas devem atuar se notarem sinais de obstrução grave: oxigenação inadequada e aumento da dificuldade para respirar, tosse silenciosa, cianose ou incapacidade para falar ou respirar. Os socorristas devem fazer a seguinte pergunta: “Você está engasgado?” Se a vítima sinalizar afirmativamente com a cabeça, a ajuda será necessária. Se a vítima ficar sem responsividade, todos os socorristas são orientados a telefonar para o serviço de emergência médica no momento adequado e realizar RCP. Existe uma modi- ficação do protocolo de 2000: toda vez que o socorrista abre as vias aéreas (com a manobra de inclinação da cabeça - elevação do queixo), para aplicar as ventilações de resgate, ele deve inspe- cionar a boca e remover quaisquer objetos, caso haja. A elevação da língua e da mandíbula não é mais preconizada e a varredura digital às cegas não deve ser realizada. 2000 (Antiga): Os socorristas eram orientados a reconhecer uma obstrução parcial das vias aéreas com boa oxigenação, a obstrução parcial das vias aéreas com oxigenação inadequada e a obstrução total das vias aéreas. Os socorris- tas eram orientados a fazer 2 perguntas para a vítima: “Você está engasgado?” (as vítimas que precisam de ajuda devem sinalizar afirmativa- mente com a cabeça) e “Você pode falar?” (as vítimas com obstrução das vias aéreas devem sinalizar negativamente com a cabeça). Ao tratar uma vítima sem reponsividade com OVACE, o profissional de saúde precisava memorizar uma seqüência complicada, que incluía compressões abdominais rápidas. Motivo: O objetivo dessas revisões é a sim- plificação. Os especialistas não detectaram evidências de que uma série complicada de manobras seja mais eficaz que uma simples RCP. Alguns estudos demonstraram que as compressões torácicas realizadas durante a RCP aumentam a pressão intratorácica para níveis tão altos ou superiores aos obtidos pela compressão abdominal. A varredura digital às cegas pode provocar lesões na boca e na garganta da vítima ou no dedo do socorrista, sem evidências de eficácia. 16 Currents, inverno 2005-2006 17Currents, inverno 2005-2006 Primeiro a Compressão ou o Choque, para o Manejo da Parada Cardíaca Súbita com FV? 2005 (Nova): Quando algum socorrista teste- munha uma parada cardíaca em um adulto e um DEA está imediatamente disponível no local, o socorrista deve usar o DEA o quanto antes. Essa recomendação aplica-se a socorristas leigos e também a profissionais de saúde que estejam tra- balhando em hospitais ou em outros locais que têm um DEA disponível. Quando mais de um socorrista estiver disponível, um socorrista deve aplicar a RCP até a chegada do DEA. O ideal é um dos socorristas continuar aplicando a RCP até que o outro socorrista acione o DEA e posi- cione as pás do DEA sobre o corpo da vítima e o dispositivo esteja pronto para a análise do ritmo cardíaco da vítima. Quando um profissional de saúde testemunha um colapso súbito em uma criança, o profissio- nal deve telefonar (ou mandar alguém telefonar) para o número de emergência, iniciar a RCP e posicionar o DEA sobre o corpo da vítima, para utilizá-lo o quanto antes. Quando utilizar o DEA em uma criança sem responsividade, cujo colapso não tenha sido testemunhado, um socor- rista deve realizar 5 ciclos ou cerca de 2 minutos de RCP, antes de utilizar o DEA. Quando a equipe de resgate do SME chega ao local de uma parada cardíaca não testemunhada fora do hospital, é razoável que os socorristas apliquem 5 ciclos de RCP (cerca de 2 minutos), antes de verificarem o ritmo ECG e tentarem a desfibrilação (Classe IIb). Em sistemas de SME tradicional, em que o intervalo entre o acionamento e a resposta for maior que 4 ou 5 minutos, o diretor médico do SME deve consi- derar a possibilidade de introduzir um protocolo que permita ao socorrista do SME aplicar 5 ciclos ou 2 minutos de RCP, antes de tentar a desfibrilação, para vítimas com uma história de colapso súbito (Classe IIb). 2000 (Antiga): A AHA recomendava a utiliza- ção de um DEA tão logo estivesse disponível, para todas as vítimas adultas de PCS. Quando a utilização de DEA para crianças de 1 a 8 anos foi recomendada em 2003, a AHA recomendou a utilização do DEA após 1 minuto de RCP. Motivo: Dois de três estudos demonstraram que 1,5 a 3 minutos de RCP aplicada pela equipe de resgate do SME, antes de tentar a desfibrilação, melhoraram a sobrevivência para vítimas de PCS com FV, se a equipe de resgate do SME chegasse ao local 4 a 5 minutos ou mais depois do acionamento do SME. Não houve diferença na taxa de sobrevivência (RCP primeiro ou cho- que primeiro) das vítimas, quando a equipe de resgate do SME chegasse ao local em que está a vítima em menos de 4 a 5 minutos após a cha- mada telefônica. Note que um estudo randômico não demonstrou diferenças na evolução quando RCP foi aplicada ou não antes da tentativa de desfibrilação. Quando a parada cardíaca com FV persiste há vários minutos, o coração provavelmente já utilizou a maior parte do oxigênio e do substrato necessários para a contração eficaz (bombea- mento). Nesse ponto, a amplitude (tamanho) da onda de FV é tipicamente baixa e o fornecimento de um choque pode não reverter a FV. Mesmo que o choque eliminar a FV, quando o coração fica sem oxigênio por vários minutos antes da aplicação do choque, é improvável que consiga bombear o sangue eficazmente nos primeiros segundos ou minutos após a desfibrilação. Um período de realização de RCP antes da aplicação dos choques produzirá um certo fluxo sangüíneo para o coração, levando um pouco de oxigênio e de substrato para o músculo cardíaco. Esse afluxo de elementos fará com que os choques tenham uma maior probabilidade de reverter a FV e tornarão o coração mais capacitado a reas- sumir um ritmo e uma função de bombeamento mais eficazes após a aplicação do choque. 1 Choque mais RCP Imediata para a Tentativa de Desfibrilação 2005 (Nova): Para tratar a parada cardíaca associada com FV ou com TV sem pulso, as diretrizes de 2005 recomendam a aplicação de choques únicos, seguidos imediatamente de um ciclo de RCP, começando com compressões torácicas (Classe IIa). Os socorristas não devem interromper as compressões torácicas para verificar a presença de circulação sangüínea (ou seja, avaliar o ritmo cardíaco ou a pulsação), até cerca de 5 ciclos ou aproximadamente 2 minutos de RCP terem sido aplicados após o choque. Essas recomendações podem ser modi- ficadas para os ambientes intra-hospitalares, principalmente onde houver disponibilidade de monitorização eletrocardiográfica ou hemodinâmica. 2000 (Antiga): O uso de uma seqüência “em salvas” de até 3 choques era recomendado, sem interposição de compressões torácicas para o tratamento de FV / TV sem pulso. Motivo: A recomendação da aplicação de 3 cho- ques baseava-se na utilização de desfibrilador de ondas monofásicas. A repetição dos choques era necessária para DEAs com ondas monofásicas, pois o primeiro choque freqüentemente não era bem sucedido e era tipicamente necessário aplicar vários choques para reverter a FV. A apli- cação de 3 choques em sucessão rápida era uma estratégia considerada como tendo uma maior probabilidade de eficácia que a aplicação de choques únicos, pois a impedância transtorácica é reduzida e a passagem de corrente para o cora- ção é aumentada com cada choque aplicado. Os desfibriladores bifásicos modernos têm um índice muito mais alto de sucesso no primeiro choque (85% a 94%) que os desfibriladores monofásicos. Desse modo, é provável que a FV seja revertida com um choque de onda bifásica. Em um estudo desenvolvido em 2005, a análise do ritmo para uma seqüência de 3 choques, rea- lizada por um DEA disponível comercialmente, resultou em uma demora de 19 a 37 segundos ou mais entre a aplicação do primeiro choque e a aplicação de uma primeira compressão torá- cica pós-choque. Este longo tempo sem atuação não pode ser justificado quando a presença de FV for improvável e as vítimas provavelmente precisarão de RCP. Caso o choque não seja capaz de reverter a FV, a fibrilação pode ser de baixa amplitude (indica- tivo de depleção de oxigênio e de substratos do miocárdio). Nesses pacientes, a RCP imediata, principalmente com compressões torácicas eficazes, provavelmente promoverá um fluxo sangüíneo para o miocárdio e melhorará a pos- sibilidade de sucesso de um choque. De fato, mesmo quando a aplicação do choque é capaz de reverter a FV, a maioria das vítimas demons- tra um ritmo cardíaco sem perfusão (atividade elétrica sem pulso [AESP] ou assistolia) nos primeiros minutos após a desfibrilação. Essas vítimas precisam de RCP imediata, especial- mente de compressões torácicas. Nenhuma evidência indica que as compressões torácicas aplicadas imediatamente após a desfibrilação provocarão uma FV recorrente. Dose de Energia de Desfibrilação com Onda Monofásica para Adultos 2005 (Nova): A dose recomendada para o cho- que inicial e subseqüentes, utilizando DEA com ondas monofásicas para o tratamento de FV / TV sem pulso, em adultos, é de 360 J. Para as doses indicadas para a desfibrilação manual em lactentes e crianças, consulte “Procedimentos de Suporte Avançado de Vida em Pediatria”, mais adiante. 2000 (Antiga): A dose recomendada para um choque inicial utilizando DEA com onda monofásica, para o tratamento de FV / TV sem pulso, em adultos, era de 200 J. A segunda dose recomendada era de 200 J a 300 J, e a terceira e subseqüentes eram de 360 J. Motivo: O objetivo da modificação da dose para o choque monofásico, para uma dose única, é simplificar o treinamento e reduzir o número de doses diferentes que os socorristas precisam aprender, memorizar e utilizar. Essa recomen- dação não pretende exigir a reprogramação dos DEAs que atualmente fornecem as doses reco- mendadas nas diretrizes de 2000. Como poucos DEAs monofásicos ainda estão sendo produzi- dos, o tópico relacionado às doses para ondas monofásicas se tornará menos relevante com o passar do tempo. Dose de Energia com Desfibrilador Manual com Onda Bifásica para Adultos. 2005 (Nova): A dose do choque inicial, sele- cionada para adultos, é 150 J a 200 J para uma onda bifásica exponencial truncada ou de 120 J para uma onda bifásica retilínea. A segunda dose deve ser a mesma ou maior (Classe IIa). Os choques de ondas bifásicas de energia escalar ou PROCEDIMENTOS DE SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA REALIZADOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE O método ideal de manejo das vias aéreas durante a parada cardíaca pode variar com base na experiência do socorrista, nas características do SME e do sistema de saúde, e em função das condições do paciente. Todos os sistemas de saúde devem estabelecer processos de melhora continuada da qualidade, para monitorar e otimi- zar os métodos de estabelecimento e manutenção de uma via aérea. Os estudos sugerem que ML e combitubo pos- sam ser usados com segurança e promover uma ventilação tão eficaz quanto a obtida com a ven- tilação “cuff”-máscara (Classe IIa). 2000 (antiga): O tubo endotraqueal era consi- derado a medida coadjuvante de ventilação de escolha. Motivo: A experiência com as vias aéreas arti- ficiais demonstra claramente que a intubação endotraqueal por socorristas inexperientes pode ser associada com uma alta taxa de complica- ções, pois os tubos podem ser mal posicionados ou deslocados. Caso as vias aéreas avançadas sejam utilizadas, o socorrista deve avaliar seu posicionamento, para detectar eventuais mal- posicionamentos, e o sistema de saúde deve monitorar os resultados. Verificar o Posicionamento Correto do Tubo Através de Exame Clínico e Dispositivos Próprios 2005 (Nova): Para reduzir o risco de mal-posi- cionamento do tubo não diagnosticado, ou de deslocamento, os socorristas devem utilizar uma avaliação clínica associada ao uso de um dispo- sitivo, como um detector de CO2 exalado ou um dispositivo detector esofagiano, para avaliar a localização do tubo (Classe IIa). Os socorristas devem confirmar o posicionamento de quais- quer vias aéreas avançadas, imediatamente após seu estabelecimento, no veículo de transporte, e sempre que o paciente for movimentado. A maioria dos estudos publicados, relacionados ao uso de dispositivos para confirmar o posiciona- mento das vias aéreas avançadas, confirmam a capacidade desses dispositivos de detectarem o posicionamento do tubo endotraqueal. Portanto, não existem evidências suficientes para avaliar a precisão dos dispositivos que confirmam o posi- cionamento da ML ou do combitubo. 2000 (Antiga): Mesmo quando se observa que o tubo endotraqueal passa através das pregas vocais e a posição do tubo é verificada por elevação do tórax e por ausculta durante a ventilação com pressão positiva, os socorristas devem obter uma confirmação adicional do posicionamento, utilizando um dispositivo de detecção esofagiana ou um detector do CO2 tidal final (Classe IIa). Motivo: As novas diretrizes enfatizam a neces- sidade de verificar o posicionamento correto do tubo, imediatamente após sua inserção, durante o transporte do paciente e sempre que este for movimentado. A nova terminologia utilizada não mais relega o uso de dispositivos para a 20 Currents, inverno 2005-2006 confirmação secundária, mas descreve esse uso como uma confirmação “adicional”, necessária juntamente com a avaliação clínica. Prioridades do Novo Algoritmo para o Manejo da Parada Cardíaca Sem Pulso ACLS 2005 (Nova): O algoritmo para o manejo da parada cardíaca sem pulso ACLS lembra o algoritmo para o manejo da parada cardíaca sem pulso PALS. Ambos têm uma região cen- tral (durante a RCP) em verde, que enfatiza o valor da RCP de alta qualidade. As terapias são concebidas por períodos (5 ciclos ou 2 minutos) de RCP ininterrupta. A RCP deve ser reiniciada imediatamente após a aplicação de um choque. O pulso e o ritmo NÃO devem ser verificados após a aplicação do choque. As verificações do ritmo são realizadas após 5 ciclos (cerca de 2 minutos) de RCP. Os socorristas devem ser orga- nizados de modo a limitar as interrupções das compressões torácicas, apenas para intervenções, como o estabelecimento de uma via aérea artifi- cial ou do acesso vascular (Figs. 2 e 3). 2000 (Antiga): A ressuscitação para FV / TV sem pulso era organizada em intervalos de cerca de 1 minuto de RCP. Como resultado, as compressões torácicas eram freqüentemente interrompidas. Motivo: Estudos clínicos com casos reais de RCP realizada por profissionais de saúde reve- laram que as compressões torácicas não eram realizadas durante 24% a 49% do tempo de RCP. Além disso, o alto índice de sucesso do primeiro choque com desfibriladores bifásicos significa que, provavelmente, um único choque é capaz de reverter a FV. A maioria das vítimas, contudo, tem assistolia ou AESP imediata- mente após a aplicação do choque, e requer RCP imediata. Uma revisão importante sobre essa abordagem foi concebida para reduzir a freqüência e duração das interrupções das com- pressões torácicas. Ao invés de gastar tempo procurando um ritmo “chocável” ou de palpar o pulso imediatamente após a aplicação do choque (nenhum dos dois provavelmente estará presente), os socorristas devem reassumir ime- diatamente a RCP (iniciando com compressões torácicas) e verificar o ritmo após 5 ciclos ou 2 minutos de RCP. Administração Vascular (IV ou IO) é Preferível à Administração de Medicamentos por Via Endotraqueal 2005 (Nova): Embora muitos medicamentos (incluindo a lidocaína, a epinefrina, a atro- pina, a naloxona e a vasopressina) possam ser absorvidos pela traquéia, as vias IV ou IO de administração são preferíveis. Por essa razão, as doses endotraqueais de medicação de ressus- citação não são citadas no algoritmo de parada cardíaca sem pulso ACLS, embora possam ser utilizadas caso não haja disponibilidade de um acesso IV ou IO. A dose endotraqueal ideal da maioria dos medi- camentos é desconhecida, mas é, tipicamente, 2 a 2½ vezes a dose IV recomendada. Os socor- ristas devem diluir a dose recomendada em 5 a 10 ml de água ou de solução salina normal e injetar o medicamento diretamente no tubo endotraqueal. Estudos com epinefrina e lidoca- ína sugerem que a diluição em água, ao invés de em solução salina normal, pode produzir uma melhor absorção do medicamento, mas não existem evidências suficientes para recomendar a diluição em água, em detrimento da diluição em salina normal. 2000 (Antigo): Recomendava-se a administração de doses 2 a 2½vezes maiores que a dose IV recomendada. Para administrar o medicamento por via endotraqueal, os socorristas eram instru- ídos a passar um cateter além da extremidade do tubo endotraqueal, suspender a aplicação de compressões torácicas, injetar o medicamento, realizar várias insuflações rápidas e reiniciar a RCP. Motivo: A administração de medicamentos pela traquéia resulta em uma concentração sangüínea menor que a mesma dose administrada por via IV. Estudos recentes em animais experimentais sugerem que as concentrações mais baixas de epinefrina alcançadas quando o medicamento é administrado por via endotraqueal possam pro- duzir efeitos β-adrenérgicos transitórios. Esses efeitos podem ser deletérios, causando hipoten- são, redução do fluxo e da pressão de perfusão das artérias coronárias e redução no potencial para retorno da circulação espontânea (ROSC). Assim, embora a administração endotraqueal de alguns medicamentos de ressuscitação seja possível, sua administração por via IV ou IO é preferível, pois promove uma liberação de medicamentos mais previsível e um melhor efeito farmacológico. Melhor Momento para a Administração do Medicamento Durante a Parada Cardíaca Sem Pulso 2005 (Nova): Quando a administração de medi- camentos é indicada, devem ser administrados durante a RCP, imediatamente após a verifica- ção do ritmo cardíaco. Um medicamento pode ser administrado durante a RCP que é realizada enquanto o desfibrilador está sendo carregado ou durante a RCP realizada imediatamente após a aplicação do choque. A administração do medicamento não deve interromper a RCP. Os socorristas devem preparar a próxima dose de medicamentos antes do momento da próxima verificação do ritmo cardíaco, para que o medi- camento possa ser administrado imediatamente após a verificação do ritmo (Figs. 2 e 3). Essa estratégia requer organização e planejamento. 2000 (Antiga): Os medicamentos eram admi- nistrados imediatamente após a verificação do ritmo pós-choque, em um ciclo “medicamento – RCP – choque” (repetido quando necessário). Figura 2: Fibrilação Ventricular e TV Sem Pulso: Seqüência de Tratamento para ACLS e PALS. Esta figura ilustra um aumen- to sugerido de RCP, verificação do ritmo, tentativas de desfibrilação (aplicação de choque), de aplicação de medicamentos para FV persistente/ TV sem pulso. As doses dos medicamentos devem ser preparadas antes da verificação do ritmo car- díaco. Os medicamentos devem ser administrados durante a realização de RCP, imediatamente após a verificação do ritmo cardíaco, sempre que possível. O ideal é que a RCP (principalmente as compressões torácicas) seja interrompida somente para verificação do ritmo e aplicação de choque. Se possível, os socorristas devem realizar compressões torácicas, enquan- to o desfibrilador está sendo carregado. Os socorristas devem reiniciar as compressões torácicas imediatamente após a aplicação de um choque. Em ambientes intra-hospitalares com monitoração contínua (por ex., eletrocardiográfica, hemo- dinâmica), essa seqüência pode ser modificada pelo médico. Caso se desenvolva AESP ou assistolia após o choque (e RCP), os socorristas devem seguir o ramo Assistolia / AESP dos Algoritmos de Parada Cardíaca Sem Pulso ACLS/PALS. 21Currents, inverno 2005-2006 Figura 3: Atividade Elétrica Sem Pulso e Assistolia: Seqüência de Tratamento para ACLS/PALS. Esta figura ilustra o momen- to sugerido para realizar RCP, verificar o ritmo cardíaco e administrar medicamentos para atividade elétrica sem pulso (AESP) ou assistolia. As doses de medicamentos devem ser preparadas antes da verificação do ritmo. Os medicamentos devem ser administrados durante a realização de RCP. Se possível, imediatamente após a verificação do ritmo cardíaco. Os socorristas devem procurar e tratar quaisquer fatores contribuintes. O ideal é que a RCP (principalmente as compressões torácicas) seja interrompida somente para verificação do ritmo cardíaco e aplicação de choque. Se possível, os socorristas devem realizar compressões torácicas, enquanto o desfibrilador está carregando. Os socorristas devem reiniciar as com- pressões torácicas imediatamente após a aplicação do choque, sem a verificação do ritmo cardíaco. Em ambientes intra- hospitalares, com monitorização contínua (por ex., eletrocardiográfica, hemodinâmica), essa seqüência pode ser modificada de acordo com o critério médico. Caso o se desenvolva FV / TV sem pulso, os socorristas devem seguir o ramo FV / TV Sem Pulso, do Algoritmo de Manejo da Parada Cardíaca Sem Pulso com ACLS ou PALS. PROCEDIMENTOS DE SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA REALIZADOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE A RCP era aplicada por cerca de 1 minuto após a administração do medicamento, para que o fármaco pudesse chegar à circulação antes da próxima verificação do ritmo cardíaco. As verificações do ritmo eram realizadas aproxima- damente a cada minuto, durante as tentativas de ressuscitação, resultando em freqüentes inter- rupções nas compressões torácicas. Motivo: Essas revisões foram propostas para minimizar as interrupções das compressões torácicas durante as tentativas de ressuscitação. A recomendação de aplicar RCP imediata, por 5 ciclos ou 2 minutos após uma tentativa de desfibrilação, exigiram uma modificação do momento de administração dos medicamentos. A recomendação de consenso é administrar o medicamento o quanto antes, após a verificação do ritmo cardíaco. As diretrizes enfatizam que o momento de administração do medicamento é menos importante que a necessidade de minimi- zar as interrupções das compressões torácicas. Como alternativa, os médicos podem prescre- ver a administração de medicamentos durante os intervalos de RCP, mas o ritmo cardíaco do paciente no momento da administração do medicamento será desconhecido. Os benefícios da administração de medicamentos imediata- mente após a verificação do ritmo cardíaco estão relacionados ao fato do medicamento ser usado para tratar o ritmo detectado nessa verificação. Por exemplo, se houver presença de FV na pri- meira verificação de ritmo após a administração de epinefrina, um antiarrítmico será, provavel- mente, o medicamento administrado. Vasopressores Durante a Parada Cardíaca 2005 (Nova): Os vasopressores são adminis- trados quando uma via de acesso IV / IO foi estabelecida, tipicamente após o primeiro ou segundo choque. A epinefrina pode ser admi- nistrada a cada 3 a 5 minutos. Uma dose de vasopressina pode ser administrada ao invés da primeira ou segunda dose de epinefrina. 2000 (Antiga): A epinefrina (Classe Indeterminada) e a vasopressina (Classe IIb) podiam ser administradas para parada cardíaca com FV / TV sem pulso. Para assistolia / AESP, a epinefrina era recomendada e as evidências não eram suficientes para recomendar ou con- tra-indicar a vasopressina. Motivo: Embora a vasopressina tenha demons- trado resultados promissores, não melhorou as taxas de sobrevivência sem seqüelas após a alta hospitalar. Como resultado disso, uma dose única de vasopressina pode ser utilizada como alternativa à primeira ou segunda dose de epinefrina. Antiarrítmicos Durante a Parada Cardíaca com FV / TV 2005 (Nova): Quando FV ou TV sem pulso persistir após 2 a 3 choques, associados à RCP e à administração de um vasopressor, deve-se considerar a possibilidade de administrar um antiarrítmico, como a amiodarona. Caso a amio- darona não esteja disponível, pode-se considerar a possibilidade de administrar lidocaína. 2000 (Antiga): Considerava-se a possibilidade de administrar antiarrítmicos, caso FV / TV persistisse após a aplicação do choque e indi- cava-se a administração de um vasopressor: amiodarona (Classe IIb) ou lidocaína (Classe Indeterminada). Motivo: Foram publicados mais documentos científicos sobre a eficácia da amiodarona e nenhuma nova evidência documentando a eficá- cia da lidocaína. Tratamento da Assistolia e da Atividade Elétrica Sem Pulso 2005 (Nova): Embora a epinefrina (1 mg, IV - IO) ainda seja recomendada e possa ser admi- nistrada a cada 3 a 5 minutos para o tratamento da assistolia ou da AESP, uma dose de vasopres- sina (40 U IV / IO) pode substituir a primeira ou segunda dose de epinefrina. A atropina 1 mg IV / IO pode ainda ser considerada uma opção para o tratamento da assistolia ou da AESP lenta, por até 3 doses. 2000 (Antiga): Para a assistolia ou a AESP, recomendava-se epinefrina (1 mg a cada 3 a 5 minutos). A atropina (1 mg IV) ainda é conside- rada na assistolia ou na AESP lenta, até 3 doses. Motivo: Nenhum estudo controlado por placebo demonstrou que os vasopressores melhorem a sobrevivência após uma parada cardíaca. Como os vasopressores podem melhorar a pressão arterial aórtica e a pressão de perfusão das arté- rias coronárias, ainda são recomendados. Em geral, já foi demonstrado que a vasopressina melhora a sobrevivência pós-parada cardíaca. Um estudo com grande amostra populacional demonstrou que a vasopressina (em comparação com a epinefrina) melhorou a sobrevivência para um subgrupo de pacientes com assistolia, mas os pacientes sobreviventes apresentaram seqüelas neurológicas. Como não foi demons- trado que os efeitos da vasopressina fossem substancialmente diferentes daqueles da epi- nefrina, com relação ao tratamento da parada cardíaca, ambas foram incluídas no algoritmo. Apenas uma dose de vasopressina é adminis- trada em substituição à primeira ou segunda dose de epinefrina. Tratamento da Bradicardia Sintomática 2005 (Nova): Preparar para a colocação de marca-passo transcutâneo (MPTC), sem demora, em casos de bloqueio de alto grau. Considerar a possibilidade de administrar atropina (0,5 mg IV), enquanto se aguarda a colocação de um marca-passo. A dose de atro- pina pode ser repetida, até uma dose total de 3 mg. Caso a atropina não seja eficaz, iniciar a colocação do marca-passo. Considerar a possibilidade de administrar uma infusão de epi- nefrina, 2 a 10 µg/min, ou dopamina em infusão, 2 a 10 µg/kg por minuto, enquanto se aguarda a colocação do marca-passo ou diante da inefi- cácia desse procedimento. Preparar o paciente para a colocação de marca-passo transvenoso. Tratar as causas contribuintes. 2000 (Antigo): A variação na dose de atropina para o manejo da bradicardia sintomática era de 0,5 mg a 1 mg IV. Considerava-se a possibili- dade de administrar dopamina (5 a 20 µg/kg por minuto), epinefrina (2 a 10 µg por minuto) ou isoproterenol (2 a 10 µg por minuto). Motivo: Os estudos demonstraram que a dose eficaz de atropina para o manejo da bradicar- dia sintomática é de 0,5 mg IV (repetida, se necessário, até uma dose total de 3 mg). O isoproterenol foi eliminado do algoritmo, pois nenhuma das evidências revistas comprovou sua eficácia. Tratamento da Taquicardia 2005 (Nova): O tratamento da taquicardia é resumido em um algoritmo único. A cardiover- são sincronizada imediata ainda é recomendada para os pacientes instáveis. Caso o paciente esteja estável, um ECG com 12 derivações (ou uma monitorização cardíaca) permite a classi- ficação da taquicardia em complexo-estreito ou complexo-largo. Estas duas classes podem ser subdivididas em “com ritmo regular” ou “com ritmo irregular”. Os quadros de algoritmos com texto fosco são idealizados para uso intra-hos- pitalar ou quando houver disponibilidade de consulta a um especialista (outros algoritmos podem ser usados por prestadores de ACLS, conforme a necessidade). 2000 (Antiga): Vários algoritmos de taquicardia dividiam os tratamentos entre os indicados para pacientes com função ventricular adequada e os indicados para pacientes com fração de ejeção ventricular insuficiente. Motivo: O objetivo foi simplificar a terapia e reduzir as informações apresentadas no algo- ritmo, mantendo apenas os dados essenciais do tratamento necessário para a estabilização ini- cial e a avaliação nas primeiras horas de terapia. O algoritmo baseia-se nas características mais óbvias do ECG (regularidade e largura do QRS). Pode ser utilizado sem conhecimento da função miocárdica subjacente da vítima. O uso de qua- dros com tipos especiais facilita a visualização das áreas do algoritmo que são indicadas para uso intra-hospitalar ou com a possibilidade de consulta a um especialista. Estabilização Pós-Ressuscitação 2005 (Nova): Os cuidados pós-ressuscitação incluem a proteção da função miocárdica com a previsão de que o embotamento miocárdico (“stunning”) possa estar presente, requerendo medidas de suporte vasoativo. Para informações adicionais sobre a hipotermia induzida, veja mais adiante. É razoável para os profissionais que mantenham um controle rigoroso da glicose, mas estudos adicionais são necessários para determinar precisamente as concentrações san- güíneas de glicose que requerem insulinoterapia e a faixa alvo das concentrações de glicemia. Os sinais clínicos que estão fortemente corre- lacionados com o óbito ou com uma evolução neurológica insatisfatória são os seguintes: • Ausência bilateral de resposta cortical para os potenciais evocados somato-sensitivos do nervo mediano mensurados 72 horas (nos pacientes normotérmicos) após uma agressão hipóxica-isquêmica (asfixia). • Ausência de reflexo corneano, após 24 horas • Ausência de resposta pupilar, após 24 horas • Ausência de afastamento em resposta ao esti- mulo doloroso, após 24 horas • Falta de resposta motora, após 24 horas • Falta de resposta motora, após 72 horas 2000 (Antiga): Nenhum sinal neurológico espe- cífico era citado como prognóstico. Motivo: Uma meta-análise demonstrou que a ausência bilateral de resposta cortical aos potenciais evocados somato-sensitivos do nervo mediano era um fator preditivo de má evolução, com 100% de especificidade quando avaliada em pacientes normotérmicos que estavam comatosos por pelo menos 72 horas após uma agressão hipóxica-isquêmica (asfixia). Uma meta-análise recente de 11 estudos, incluindo um total de 1.914 pacientes, documentou os 5 sinais clínicos que são fatores preditivos mais indicativos de óbito ou de evolução neurológica insatisfatória. Hipotermia 2005 (Nova): Os pacientes adultos sem respon- sividade com ROSC após uma parada cardíaca fora do hospital devem ser resfriados para 32° C a 34° C, por 12 a 24 horas, quando o ritmo inicial é de FV (Classe IIa). Uma terapia similar pode ser benéfica para pacientes com parada cardíaca sem FV, fora do hospital, ou parada cardíaca intra-hospitalar (Classe IIb). Com rela- ção a esse tópico, ainda será necessário realizar pesquisas adicionais. 2000 (Antiga): A hipotermia leve pode ser benéfica para a evolução neurológica, e pro- vavelmente será bem tolerada (Classe IIb). Contudo, a hipotermia não deveria ser induzida ativamente após a ressuscitação de uma parada cardíaca (Classe Indeterminada). Em 2003, um relato intermediário do ILCOR deu respaldo à realização de hipotermia induzida. Motivo: Dois ensaios clínicos randômicos demonstraram que a hipotermia induzida (res- friamento nos primeiros minutos a horas após o ROSC) melhorou a sobrevivência e a evolução neurológica, em adultos que permaneceram comatosos após a ressuscitação inicial de uma parada cardíaca com FV, fora do hospital. Os pacientes do estudo foram resfriados a 33° C ou a uma faixa de 32° C a 34° C, por 12 a 24 horas. Um outro estudo, o Hypothermia After Cardiac Arrest (HACA), incluiu um pequeno subgrupo de pacientes com parada cardíaca intra-hospitalar. Síndromes Coronárias Agudas As diretrizes para o manejo da síndrome coro- nária aguda foram atualizadas em vista da avaliação das evidências ILCOR 2003 - 2005 e das recentes Diretrizes ACC/AHA para o Manejo do Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) com Elevação do Segmento ST (STEMI) e Diretrizes para o Manejo da Angina Instável (AI) e do Infarto do Miocárdio sem Elevação do Segmento ST (IAMSEST). Consulte a seção sobre síndromes coronárias agudas (SCA) das Diretrizes AHA 2005 para RCP e ACE para mais detalhes. As modificações nas diretrizes SCA incluem um refinamento e modificações nas recomendações existentes, como segue: • O atendente do SME pode instruir os pacientes com SCA a mastigarem um comprimido de ácido acetilsalicílico (ver seção SME). 22 Currents, inverno 2005-2006 25Currents, inverno 2005-2006 Contudo, sempre que uma via vascular estiver disponível, sua utilização é preferível à adminis- tração endotraqueal de medicamentos. Motivo: Atualmente, existe uma melhor compreensão de que a administração de medi- camentos por via traqueal resulta em uma concentração sanguínea mais baixa que aquela alcançada com a mesma dose administrada por via IV. Estudos recentes em animais experimen- tais sugerem que as concentrações mais baixas de epinefrina alcançadas quando o medica- mento é administrado por via endotraqueal pode produzir efeitos beta-adrenérgicos transitórios. Esses efeitos podem ser prejudiciais, causando hipotensão, redução da pressão de perfusão e do fluxo das artérias coronárias e redução do poten- cial para ROSC. Assim, embora a administração endotraqueal de alguns medicamentos para ressuscitação seja possível, a administração IV ou IO é preferível, pois pode proporcionar uma distribuição mais previsível do medicamento e um melhor efeito farmacológico. Melhor Momento para a Administração de Medicamentos Durante a Parada Cardíaca Sem Pulso 2005 (Nova): Quando a administração de medi- camentos for indicada, os fármacos devem ser administrados durante a RCP, imediatamente após a verificação do ritmo cardíaco. Um medi- camento pode ser administrado durante a RCP que é realizada enquanto o desfibrilador está sendo carregado ou durante a RCP realizada imediatamente após a aplicação de um choque. A administração de medicamentos não deve causar a interrupção da RCP. Os socorristas devem preparar a próxima dose de medica- mentos antes da próxima verificação do ritmo cardíaco para que o medicamento possa ser administrado imediatamente após a verificação do ritmo cardíaco (Figuras 2 e 3). 2000 (Antiga): Os medicamentos eram admi- nistrados imediatamente após a verificação do ritmo pós-choque, em um ciclo “medicamento – RCP – choque” (repetido, quando necessário). A RCP era realizada por cerca de 1 minuto após a administração do medicamento, para que o fármaco entrasse na circulação antes da próxima verificação do ritmo cardíaco. As verificações do ritmo cardíaco eram realizadas aproxima- damente a cada minuto, durante a tentativa de ressuscitação. Motivo: Essas revisões foram propostas para minimizar as interrupções das compressões torácicas durante a tentativa de ressuscitação. A recomendação de iniciar imediatamente a RCP por 5 ciclos de 2 minutos após uma tentativa de desfibrilação gerou a necessidade de modificar o momento indicado para a administração do medicamento. A recomendação de consenso é que o medicamento seja administrado imediata- mente após a verificação do ritmo cardíaco. As diretrizes reafirmam que o momento de admi- nistração do fármaco é menos importante que a necessidade de minimizar as interrupções das compressões torácicas. Não se Recomenda o Uso Rotineiro de Altas Doses de Epinefrina 2005 (Nova): Use uma dose padrão (0,01 mg/kg IV / IO) de epinefrina na primeira e nas doses subseqüentes (Classe IIa). Não existem benefí- cios relacionados à sobrevivência provenientes do uso rotineiro de altas doses (0,1 mg/kg IV / IO) de epinefrina, e esse procedimento pode ser prejudicial, principalmente em casos de asfixia (Classe III). Pode-se considerar o uso de altas doses de epinefrina em condições excepcionais, como a overdose de beta-bloqueadores (Classe IIb). Caso a epinefrina seja administrada por via endotraqueal, deve-se utilizar a dose de 0,1 mg/kg. 2000 (Antiga): A dose inicial de epinefrina para o manejo da parada cardíaca era de 0,01 mg/kg, administrada por via IV ou IO, ou de 0,1 mg/kg, por via endotraqueal. O uso de doses mais altas (0,1 a 0,2 mg/kg) por via intravascular era consi- derado (Classe IIb). Motivo: Um ensaio prospectivo, randômico e controlado documentou que o uso rotineiro de altas doses de epinefrina não conseguiu melhorar a evolução de uma parada cardíaca em crianças e, na realidade, foi associado a uma evolução pior. Em algumas condições especiais, como a overdose de drogas, pode-se conside- rar a possibilidade de utilizar altas doses de epinefrina. Anormalidades do Ritmo e Desfibrilação 2005 (Nova): A única modificação no manejo das arritmias é a redução da ênfase dada ao valor da lidocaína, em comparação com a amioda- rona, no tratamento da TV e na prevenção da FV. Ambos os medicamentos ainda são cita- dos no algoritmo. O texto afirma “administre amiodarona (Classe IIb) ou lidocaína, caso a amiodarona não esteja disponível”. As modificações em relação ao momento de administração dos medicamentos no tratamento da parada sem pulso, a aplicação de 1 choque seguido imediatamente de RCP (iniciando com compressões) e a necessidade de reduzir as interrupções das compressões torácicas são as mesmas apresentadas para ACLS. O algoritmo para tratamento da taquicardia com perfusão adequada não está incluso nas diretri- zes de 2005, pois a taquicardia com perfusão adequada não requer procedimentos de ressusci- tação. O algoritmo está incluso nos materiais de treinamento e no Manual de ACE. Enfatiza-se a superioridade e a maior segurança dos choques bifásicos sobre os monofásicos, para a desfibrilação. Tanto com a desfibrilação bifásica quanto com a monofásica, a dose inicial ainda é de 2 J/kg. As doses subseqüentes de choque são de 4 J/kg (este valor representa uma leve modificação em relação à dose do segundo choque). 2000 (Antiga): A amiodarona podia ser usada para casos de FV / TV sem pulso (Classe Indeterminada). As doses usadas para a desfibri- lação eram de 2 J/kg, seguidas de 2 a 4 J/kg e. então, 4 J/kg. Motivo: Evidências crescentes (embora, princi- palmente, de estudos em crianças com perfusão adequada) demonstram que a lidocaína é menos eficaz que a amiodarona. A dose de desfibrila- ção permanece praticamente inalterada, pois não existem dados em seres humanos sobre as doses eficazes de desfibrilação bifásica em crianças. Cuidados Pós-Ressuscitação 2005 (Nova): As diretrizes de 2005 enfatizam a importância de evitar a hipertermia e os pos- síveis benefícios da hipotermia induzida (32° C a 34° C) por 12 a 24 horas, para pacientes que permanecem em estado comatoso após a ressus- citação de uma parada cardíaca (Classe IIb). Os profissionais devem monitorizar a temperatura e precisam tratar a febre de maneira intensiva (Classe IIb). As diretrizes de 2005 também indicam os prová- veis efeitos benéficos dos fármacos vasoativos, incluindo os agentes inotrópicos positivos, para o tratamento da depressão miocárdica pós-ressuscitação. Os efeitos adversos da hiper- ventilação sobre a circulação cerebral também foram citados. A sobrevivência livre de seqüelas foi relatada após a tentativa prolongada de ressuscitação e a ausência de circulação espontânea, apesar da administração de 2 doses de epinefrina. 2000 (Antiga): Os dados disponíveis não eram suficientes para recomendar a aplicação rotineira de hipotermia, embora as diretrizes reconhecessem que a hipotermia pós-parada ou pós-isquêmica pudesse ter efeitos sobre a função neurológica. Recomendava-se o res- friamento ativo para o manejo da hipertermia (Classe IIa). Se uma criança não for capaz de responder com ROSC a pelo menos 2 doses de epinefrina, provavelmente não sobreviverá. Motivo: Dois estudos randômicos e controla- dos, positivos, em pacientes adultos, e alguns ensaios de resfriamento cefálico e corporal em recém-nascidos sugerem a presença de efeitos benéficos do resfriamento após a agressão isquêmica. Ainda são necessários mais dados de estudos em crianças. A disfunção miocárdica estará presente após a ressuscitação e os profis- sionais devem estar preparados para tratá-la. Há um número crescente de informações sobre os efeitos deletérios da hiperventilação, portanto este procedimento não é mais recomendado como tratamento de rotina. A sobrevivência PROCEDIMENTOS DE SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA REALIZADOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE livre de seqüelas em algumas crianças, após as tentativas prolongadas de ressuscitação, aponta para a necessidade de identificar os indicadores de um melhor prognóstico que o tempo utili- zado com os esforços de ressuscitação. Ressuscitação de Recém-Nascidos Os cuidados com os recém-nascidos, principal- mente nas primeiras horas após o nascimento, requerem avaliação rápida e cuidadosa e, em seguida, um enfoque na estabilização inicial, na ventilação e, se necessário, nas compressões torácicas e na administração de epinefrina ou a expansão de volume. A principal prioridade para a tentativa de ressuscitação de recém-nascidos é o estabelecimento de uma ventilação eficaz e oxigenação adequada. Para as diretrizes de 2005, havia evidências adicionais disponíveis sobre o uso de oxigênio em comparação com o uso de ar ambiente para a ressuscitação, a neces- sidade de eliminar o mecônio das vias aéreas, os métodos de ventilação assistida, as técnicas para confirmar o correto posicionamento do tubo endotraqueal e a utilização de ML. Uso de Oxigênio Durante as Tentativas de Ressuscitação 2005 (Nova): Recomenda-se a suplemen- tação de oxigênio sempre que a ventilação utilizando pressão positiva for indicada para a ressuscitação. O oxigênio em fluxo livre deve ser administrado para lactentes que estejam respirando, mas que apresentem cianose central (Classe Indeterminada). Embora a abordagem padrão para a ressuscitação seja o uso de oxi- gênio a 100%, é razoável iniciar as tentativas de ressuscitação com uma concentração de oxigênio inferior a 100% ou iniciar sem suple- mentação de oxigênio (ou seja, iniciar com ar ambiente). Caso o médico inicie a ressuscitação com ar ambiente, recomenda-se disponibilizar a suplementação de oxigênio para uso, se não houver uma melhora visível após 90 segundos do nascimento. Em situações em que a suple- mentação de oxigênio não esteja prontamente disponível, a ventilação utilizando pressão positiva deve ser administrada com ar ambiente (Classe Indeterminada). 2000 (Antiga): Quando a cianose, a bradicardia ou outros sinais de sofrimento eram obser- vados durante a estabilização, em um recém nascido com respiração presente, indicava-se a administração de oxigênio a 100%, enquanto se determinava a necessidade de intervenções adicionais. Motivo: Os cientistas estão preocupados quanto aos potenciais efeitos adversos da aplicação de oxigênio a 100% sobre a fisiologia respiratória e sobre a circulação cerebral e o potencial de lesão tecidual dos radicais livres de oxigênio. Por outro lado, os cientistas também estão pre- ocupados com a possibilidade de lesão tecidual proveniente da privação de oxigênio, durante e após a asfixia. Estudos clínicos sobre o uso de ar ambiente ou de oxigênio produziram resultados contraditórios e alguns ensaios têm limitações metodológicas. Eliminação do Mecônio das Vias Aéreas 2005 (Nova): As recomendações atuais não indicam mais a sucção rotineira bucofaríngea e nasofaríngea intraparto para lactentes nascidos de mães com líquido amniótico tinto por mecô- nio (Classe I). Estudos randômicos controlados demonstraram que essa prática não apresenta benefícios caso a criança tenha boas condições físicas (Classe I). A sucção endotraqueal para lactentes que não apresentam vigor físico deve ser realizada imediatamente após o nascimento (Classe Indeterminada). 2000 (Antiga): Caso o líquido amniótico con- tivesse mecônio e o lactente não respirasse ou tivesse depressão respiratória, redução do tono muscular ou freqüência cardíaca < 100 bpm, recomendava-se realizar a laringoscopia direta imediatamente após o nascimento, para a sucção do mecônio residual da hipofaringe. A intubação / sucção da traquéia também era recomendada. As evidências demonstram que, em lactentes com vigor físico, em quem se detectou a pre- sença de líquido amniótico tinto por mecônio, a sucção traqueal não melhora a evolução e pode causar complicações (Classe I). Motivo: Um ensaio randômico multicêntrico, desenvolvido em 2004, deu um maior respaldo às recomendações. Dispositivos para Ventilação Assistida 2005 (Nova): Um “cuff” auto-inflável, um “cuff” inflado por fluxo e um dispositivo em “T” (um dispositivo mecânico valvulado que regula a pres- são e limita o fluxo) podem ser utilizados para a ventilação em recém-nascidos (Classe IIb). Relatos de casos sugerem que a ML seja uma alternativa razoável à intubação em casos espe- ciais, principalmente quando os profissionais são experientes na utilização do dispositivo em lactentes nascidos de parto prematuro. Não existem evidências suficientes para apoiar o uso rotineiro de ML como dispositivo primário de via aérea durante a ressuscitação de recém-nas- cidos, em casos de líquido amniótico tinto por mecônio, quando as compressões torácicas são necessárias, em bebês de muito baixo peso ao nascer, ou para a administração de medicações de emergência por via intratraqueal (Classe Indeterminada). 2000 (Antiga): Os dispositivos em “T” não foram incluídos nas diretrizes de 2000. As evi- dências disponíveis não eram suficientes para recomendar ou contra-indicar o uso de ML (Classe Indeterminada). Motivo: Os dispositivos para ressuscitação em “T” são atualmente reconhecidos como disposi- tivos aceitáveis para a administração de pressão positiva durante as tentativas de ressuscitação em recém-nascidos. Contudo, a equipe deve também estar familiarizada com os equipamen- tos e a técnica com “cuff” – máscara. Indicação de Ventilação Adequada e Confirmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal 2005 (Nova): Um aumento na freqüência cardí- aca é o sinal primário de melhora da ventilação durante as manobras de ressuscitação. O uso de detector de CO2 exalado é a técnica primária recomendada para a confirmação do correto posicionamento do tubo endotraqueal, quando não houver um aumento imediato na freqüên- cia cardíaca após a intubação (Classe IIa). As evidências disponíveis não são suficientes para recomendar ou contra-indicar o uso de dispositi- vos de detecção esofagiana. 2000 (Antiga): O uso de detectores de CO2 exalado era considerado útil para a confirma- ção secundária da intubação endotraqueal, em recém nascidos, principalmente quando a avaliação clínica era equivocada (Classe Indeterminada). Motivo: Mais evidências estão disponíveis sobre a confiabilidade da detecção de CO2 exalado para confirmar o posicionamento correto do tubo endotraqueal. A seção PALS enfatiza que não existem evidências suficientes sobre a uti- lização de dispositivos de detecção esofagiana, em pacientes com idade < 1 ano (peso < 20 kg) para recomendar seu uso. Farmacoterapia 2005 (Nova): A dose recomendada de epine- frina IV é de 0,01 a 0,03 mg/kg por dose. Doses IV mais altas não são recomendadas (Classe III) e a administração IV é a via preferida (Classe IIa). Enquanto se estabelece um acesso venoso, pode-se considerar a possibilidade de administração de uma dose mais alta (até 0,1 mg/kg) através do tubo endotraqueal (Classe Indeterminada). Não se recomenda administrar naloxona durante as primeiras etapas da ressuscitação bem como sua administração por via endotraqueal (Classe Indeterminada). A naloxona deve ser evitada em lactentes cujas mães tenham suspeita de expo- sição aos opióides por um tempo prolongado (Classe Indeterminada). 2000 (Antiga): A mesma dose IV de epinefrina era recomendada em 2000. As evidências não eram suficientes para apoiar o uso rotineiro de doses mais altas de epinefrina (Classe Indeterminada). A administração de naloxona era recomendada por via intravenosa, endotra- queal ou, caso a perfusão fosse adequada, por via intramuscular ou subcutânea. Em 2000, a 26 Currents, inverno 2005-2006 27Currents, inverno 2005-2006 TABELA 3. Aplicação da Classificação de Recomendações e Níveis de Evidência 27Currents, inverno 2005-2006 via traqueal era considerada a mais rapidamente acessível. Motivo: Os resultados de um ensaio randômico prospectivo em pediatria e a ausência de dados sobre a eficácia de altas doses de epinefrina por via IV fizeram com que se recomendasse a não utilização desse medicamento em recém-nas- cidos. Como a naloxona pode ser administrada por muitas vias e sua absorção pela via endotra- queal pode ser imprevisível, este medicamento deve ser administrado por outra via que não a endotraqueal. Controle da Temperatura Corporal 2005 (Nova): Embora existam dados novos (inclusive um segundo estudo publicado em outubro de 2005), os dados disponíveis não são suficientes para recomendar o uso rotineiro de hipotermia cerebral seletiva ou sistêmica leve após a ressuscitação de lactentes com suspeita de asfixia (Classe Indeterminada). Estudos clí- nicos adicionais são necessários para identificar os recém-nascidos que serão mais beneficiados e os métodos mais eficazes de resfriamento. Evitar a hipertermia (temperatura corporal elevada) é uma estratégia especialmente impor- tante em lactentes que podem ter tido um evento hipóxico-isquêmico. As bolsas de polietileno podem ajudar a manter a temperatura corporal durante a ressuscitação de lactentes com peso muito baixo ao nascer. 2000 (Antiga): Em 2000, a hipotermia induzida era considerada uma área promissora de pes- quisa, mas as evidências não eram suficientes para recomendar sua implementação rotineira (Classe Indeterminada). As bolsas de polieti- leno não eram mencionadas para o controle da temperatura. Motivo: Em um ensaio multicêntrico que incluiu recém-nascidos com suspeita de asfixia (indicada pela necessidade de ressuscitação ao nascer, acidose metabólica e encefalopa- tia precoce), o resfriamento cefálico seletivo (34°C a 35°C) foi associado com uma redução insignificante do número total de sobreviven- tes com deficiências graves após 18 meses. O ensaio demonstrou um benefício significativo no subgrupo com encefalopatia moderada. Os lactentes com supressão EEG grave e crises convulsivas não se beneficiaram com o trata- mento com hipotermia leve. Um segundo estudo piloto, pequeno e controlado, em lactentes com história de asfixia, tratados com hipoter- mia sistêmica induzida precoce, detectou um número menor de óbitos e deficiências após 12 meses. Em outubro de 2005, um terceiro estudo positivo de hipotermia foi publicado. Ainda são necessários dados adicionais sobre a técnica de indução de hipotermia e sobre a proteção neces- sária durante essa condição. Bolsas de polietileno têm sido eficazes para aju- dar a manter a temperatura corporal, em recém nascidos. Manutenção ou Suspensão da Terapia? 2005 (Nova): É possível identificar as condições associadas com a alta mortalidade e a evolução desfavorável em que a suspensão dos esforços de ressuscitação pode ser considerada razoável, principalmente quando houver a oportunidade de conseguir a autorização dos pais. As seguin- tes diretrizes devem ser interpretadas de acordo com as evoluções regionais atuais: • Quando a gestação, o peso ao nascimento e as anomalias congênitas estão associadas com óbito precoce quase certo, e quando uma taxa inaceitavelmente elevada de morbidade é provável entre os raros sobreviventes, a apli- cação de ressuscitação não é indicada (Classe IIa). Exemplos são fornecidos nas diretrizes completas. • Em condições associadas com alta taxa de sobrevivência e morbidade aceitável, a ressus- citação é quase sempre indicada (Classe IIa) • Em condições associadas com prognóstico incerto, em que a sobrevivência é limítrofe, a taxa de morbidade é relativamente alta e as seqüelas previstas para a criança são altas, deve-se apoiar o desejo dos pais em relação ao início da ressuscitação (Classe Indeterminada). Classe I Classe IIa Classe IIb Classe III Benefício > > > Risco Procedimento / tratamento ou exame / avaliação de diag- nóstico devem ser realizados / administrados. Benefício > > Risco Razoável realizar o procedimento / admi- nistrar o tratamento ou realizar o exame / avaliação de diagnóstico. Benefício ≥ Risco Procedimento / tratamento ou exame diagnóstico / avaliação devem ser considerados. Risco ≥ Benefício Procedimento / tratamento ou exame diagnóstico / ava- liação devem ser realizados / administrados. Não é benéfico e pode ser prejudicial. Classe Indeterminada • Pesquisas em fase inicial • Área de pesquisa continuada • Sem recomendações até que sejam realizadas pesquisas adicionais (ou seja, não pode ser recomendado ou contra-indicado) Os lactentes sem sinais de vida (sem batimentos cardíacos e sem esforços respiratórios) após 10 minutos de ressuscitação demonstram uma alta taxa de mortalidade ou deficiências graves no desenvolvimento neurológico. Após 10 minutos de esforços de ressuscitação contínuos e ade- quados, justifica-se a suspensão das manobras de ressuscitação, caso não haja sinais de vida (Classe IIb). 2000 (Antiga): O não início ou a suspensão das manobras de ressuscitação na sala de parto podem ser adequados em algumas circunstân- cias. Protocolos nacionais e regionais devem ditar os procedimentos a serem seguidos. Exemplos são fornecidos nas diretrizes sobre essas circunstâncias potenciais. Motivo: Um número crescente de evidências tem sido documentado, e elas identificam as condições associadas com alta mortalidade e evolução desfavorável. Sob essas condições, manter os esforços de ressuscitação pode ser considerado um procedimento razoável, prin- cipalmente quando houver a oportunidade de conseguir uma autorização dos pais. RESUMO Esta edição de Currents enfoca muitas das prin- cipais modificações introduzidas nas Diretrizes 2005 da AHA para RCP e ACE. Este documento faz somente uma rápida revisão e não inclui o embasamento científico ou os detalhes contidos nas publicações das diretrizes. Os pesquisadores e os médicos envolvidos com o processo de ressuscitação devem também ler o documento com as diretrizes completas, publicado em 13 de dezembro de 2005, pela revista Circulation da AHA. Também se recomenda a leitura de 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care With Treatment Recommendations (resumo da revisão científica internacional), publicado na edição especial de 29 de novembro de 2005, da Circulation. Ambas as publicações estão disponíveis gratuitamente no http://www.circulationaha.org. PROCEDIMENTOS DE SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA REALIZADOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE