Mecanismos de Aquisição de resistência Bacteriana a antimicrobianos

Mecanismos de Aquisição de resistência Bacteriana a antimicrobianos

Mecanismos de

Aquisição de

Resistência Bacteriana a Antimicrobianos.

IOSHIE IBARA TANAKA Disciplinae Serviçode Microbiologia -2005

Como as bactérias vêm ao mundo?

•Por divisão binária da célula-mãe; •Tempo de geração: 20 a 30 minutos;

•Informação genética: cromossomo ou plasmídios;

•Genes de resistência bacteriana:

1. como definir bactéria sensível ou resistente?

2. para que drogas? A quantas drogas?

3. como as bactérias adquirem estes genes? Resistência natural ou adquirida? exemplos: E.coli–benzil-penicilinae ampicilina.

Mecanismos de aquisição de resistência –genes de resistência

• MUTAÇÃO (cromossomo)

•TRANSFERÊNCIA DE GENES DE RESISTÊNCIA: -genes cromossomais

-genes extracromossomais(plasmídios): conjugação, transduçãoe transformação.

Como são traduzidas as informações carreadas por estes genes de resistência?

Produção de enzimasque modificam a parte ativa da molécula do antibacteriano; produção de novas enzimasque não sofrem ação do antibacteriano(PBPsalteradas), sem perda da atividade metabólica; alteração do sítio de ação (alvo) diminuição da permeabilidade expulsão do antibacteriano-bombas de efluxo outros

FUNGOS: Penicillium penicilinas

Cephalosporium cefalosporinas

Streptomyces-estreptomicina, canamicina, neomicina, tobramicina, eritromicina, rifampicina, tienamicina, vancomicina

Bacilluspolimixinas, bacitracina

Micromonospora gentamicina, sisomicina Chromobacteriumaztreonam

PENICILINAS (betalactâmicos) penicilinas naturais -penicilina G penicilinas resistentes a beta-lactamasesoxacilina, cloxacilinae meticilina aminopenicilinas-ampicilina, amoxicilina carboxipenicilinas-carbenicilina, ticarcilina

azlocilina

ureidopenicilinas-piperacilina, mezlocilina, OPLUSTIL et all, 2000 amoxicilina+ ácido clavulânico ampicilina + sulbactam ticarcilina+ ácido clavulânico piperacilina + tazobactam

OPLUSTIL et all, 2000

CEFENS (betalactâmicos) cefalosporinas de 1ªgeração: cefalotina, cefazolina, cefalexina cefamicinas(cefalosporinas de 2ªgeração): cefoxitina, cefotetan, cefmetazol cefalosporinas de 2ªgeração: cefuroximasódica (parenteral), cefamandol, cefaclor, cefuroximaacetil(oral) cefalosporinas de 3ªgeração: cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, cefixima, cefpodoxima cefalosporinas de 4ªgeração: cefepima OPLUSTIL et all, 2000

MONOBACTAM (betalactâmico) aztreonam

CARBAPENENS (betalactâmico) imipenem, meropenem e ertapenem

OPLUSTIL et all, 2000 amicacina, gentamicina, netilmicina, tobramicina, estreptomicina, neomicina, canamicina clindamicina, lincomicina OPLUSTIL et all, 2000 ácido nalidíxico, ácido pipemídico ciprofloxacina, ofloxacina, norfloxacina, levofloxacina, gatifloxacina, sparfloxacina, lomefloxacina, grepafloxacina

OPLUSTIL et all, 2000 rifampicina eritromicina, azitromicina, claritromicina, roxitromicina vancomicina, teicoplanina OPLUSTIL et all, 2000 tetraciclina, doxiciclina, minociclina cloranfenicol nitrofurantpína

NITROMIDAZOL metronidazolOPLUSTIL et all, 2000 quinupristina/dalfopristina linezolida sulfametoxazol/trimetoprima, sulfonamidas OPLUSTIL et all, 2000 penicilinas/ v a n c o m i c i n a / t e i c o p l a n i n a p e n i c i l i n a s / c e f a l o s p o r i n a s a m i n o g l i c o s í d i o s / t e t r a c i c l i n a s C l o r a n f e n i c o l / e r i t r o m i c i n a , l i n c o m i c i n a e c l i n d a m i c i n a p o l i m i x i n a s m e t r o n i d a z ol q u inolonas rif amp ic ina sulfonamidas trimet oprima

As bactérias são resistentes às drogas por:

Produção de enzimasque modificam a parte ativa da molécula do antibacteriano; produção de novas enzimasque não sofrem ação do antibacteriano(PBPsalteradas), sem perda da atividade metabólica; alteração do sítio de ação (alvo) diminuição da permeabilidade expulsão do antibacteriano-bombas de efluxo outros

Fenômeno biológico natural ou problema significante de Saúde Pública?

O uso inadequado de antibióticos poderosos = drogas cada vez menos efetivas;

A estratégia mais efetiva contra RB éfazer certo da primeira vez, destruindo os micróbios, derrotando a resistência antes que ela aflore.

Expansão e Desenvolvimento da Resistência Bacteriana

Falta de informaçãoÜ Ü Üpacientes consomem doses insuficientes do antibiótico, suspensão quando se sentem melhor (países em desenvolvimento);

Drogas falsificadas(5%de todos os antibióticos vendidos no mundo são falsificados -OMS -1992-1994):

51% -nenhum ingrediente ativo

17% -ingrediente errado

1% -concentrações baixas do princípio ativo

70% dessas ocorrências foram em países em desenvolvimento.

Expansão e Desenvolvimento da Resistência Bacteriana

Propaganda desenfreada-TV, revistas ou jornais, internet favorece a resistência bacteriana;

Deficiência na formação dos profissionais de saúde-a RB é abordada superficialmente atémesmo nos países industrializados, ou élimitada ao ensino dos especialistas;

Profissionais em formação-carecem de supervisão em vários hospitais-escola;

Alimentos-Resíduos e presença de agentes infecciosos no que comemos e bebemos.

Expansão e Desenvolvimento da Resistência Bacteriana

Profissionais de saúde:atenção no emprego de novas drogas, prescrição adequada e meios para garantir a aderência do paciente ao tratamento;

Medicamentos livremente disponíveis para os pacientes de maior poder aquisitivo: maioria recorre a produtos de qualidade duvidosa/ tratamentos truncados Ü Ü Üseleção de cepas resistentes (países subdesenvolvidos);

Prescrição desnecessária por atitude defensiva, atuação sob pressão (países desenvolvidos e subdesenvolvidos);

Carência de recursos diagnósticosÜ Ü Üatuação a partir de hipóteses diagnósticas não confirmadas Ü Ü Üprescrição inadequada (países subdesenvolvidos). ANVISA

Staphylococcus aureus/SCN

Enterococcus spp

Streptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacter

ESBL:Klebsiellapneumoniae, K.oxytoca, Proteus mirabilis, Escherichia coli

CESP:Citrobacter, Enterobacter, Serratia e Providencia

RESISTÊNCIA EM S.aureus

MAIORIA RESISTENTE ÀPENICILINA –betalactamase ( p l a s m í d i o s ) ;

OXACILINA (penicilina resistente àbeta-lactamase)

S.aureusresistente àoxacilina–resistente a todos os beta- l a c t â micos; tratamento écom glicopeptídios(vancomicinae t e i c o p l a n i n a ) ; l i n e z o l i d a , q u i n u p r i s t i n - d a l f o p r i s t i n .

1996 -cepa vancomicina resistente (VISA/GISA)–Japão.

Brasil –cepa com resistência intermediária –SP, Curitiba.

E U A –cepa VRSA -2002

RESISTÊNCIA em Enterococcusspp –Terapia combinada:penicilina + aminoglicosídio

–VRE (1988) -VanA, VanB, VanC, VanDe VanE.

RESISTÊNCIA em Streptococcus pneumoniae

Resistência àpenicilina nunca se detectou produção de betalactamase; mortalidade por pneumonia pneumocócica: na

RESISTÊNCIA em Pseudomonas aeruginosa apresenta resistência naturala vários betalactâmicos, tetraciclinas, cloranfenicole outros; adquire resistênciaàs drogas eficientes no seu tratamento, como a gentamicina, amicacina, carbenicilina, e exceto para polimixina.

Alteração da porina, expressão da bomba de efluxoe metalobetalactamases.

MECANISMOS DE RESISTÊNCIA EM Acinetobacter spp

–naturalmente resistentes à:penicilinas, ampicilina, cefalosporinase cloranfenicol.

–sensíveis à:quinolonas, aminoglicosídiose imipenem.

–Droga de escolha: ampicilina-sulbactam

MECANISMOS DE RESISTÊNCIA EM Klebsiella pneumoniae, K.oxytoca, Proteusmirabilise Escherichia coli

-produtoras de ESBL-betalactamasesde espectro ampliado, codificadas por plasmídios.

-hidrolisa penicilinas, cefalosporinas(ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima) e aztreonam (monobactâmico).

-testes laboratoriais para confirmação da presença da enzima

-opções de terapêutica: carbapenêmicos/quinolonas/aminoglicosídios

Como reportar amostras produtoras Como reportar amostras produtoras de ESBL?de ESBL?

O NCCLS sugere que todas as amostras produtoras de ESBL sejam reportadas como resistentes às penicilinas, cefalosporinas, e aztreonam.

MECANISMOS DE RESISTÊNCIA EM Citrobacter, Enterobacter, Serratia e Providencia -CESP produtoras de betalactamases(AmpC) mediadas por genes cromossômicos -induzidas por cefalosporinasde 3ªgeração.

resistência a todos os betalactâmicos, exceto imipenem e cefalosporinasde 4ªgeração (cefepimee cefpiroma).

De que material clínico isolamos os agentes bacterianos?

Escarro urina

Líquidos ponta de cateter

Frascos de coleta estéreis com meio de transporte fezes

S e c r e ç õ e s - r e s p i r a t ó r i a s

- o c u l a r

- g e n i t a i s

- p e l e

- f e r i d a s

Frascos de coleta estéreis com meio de cultivo líquido sangue

Frascos de coleta estéreis com meio de cultivo sólido

Cultura de líquor bacterioscopia quimiocitológico orientação bacterioscopia identificação orientação antibiograma cultura material clínico

•Isolado requer terapia antimicrobiana

•Isolado cuja susceptibilidade não é preditiva

•Isolado capaz de exibir resistência

Teste de sensibilidade aos antimicrobianos

Quando e por quê realizar o antibiograma? Quando e por quê realizar o antibiograma?

Teste de sensibilidade aos antimicrobianos Disco difusão -Procedimento

InInóó culo culo-- cultura pura cultura pura

Teste de sensibilidade aos antimicrobianos Disco difusão -Procedimento

Inocula Inoculaçç ão em salina 0,9% ão em salina 0,9% -- 4 a 5 colônias 4 a 5 colônias

Teste de sensibilidade aos antimicrobianos Disco difusão -Procedimento

In Inóó culo culo-- 0,5 de McFarland 0,5 de McFarland -- 3 x 10 3 x 10 ufc ufc /mL

Teste de sensibilidade aos antimicrobianos Disco difusão -Procedimento

Inocula Inoculaçç ão do meio Muller Hinton com ão do meio Muller Hinton com suabe suabe

Teste de sensibilidade aos antimicrobianos

• Laboratório Clínico • Infectologistas

•Comissão de Infecção Hospitalar

•Comissão de Controle de Antimicrobianos

• Farmácia

• guidelinesNCCLS

Sele Seleçç ão dos antibi ão dos antibióó ticos ticos

Princ Princíí pio do m pio do méé todo todo discos de antimicrobianos

Teste de sensibilidade aos antimicrobianos Leitura -medida do halo de inibição

Et e st ® Et e st ®

Etest Etest

20 a 40% das prescrições no ambiente hospitalar; custam caro; efeitos colaterais; não são anti-térmicos; não são antivirais; como escolher o melhor antibacteriano? Hánecessidade de fazer associação de atb?

Via, dose, duração do tratamento;

DEF sóserve para saber o nome do medicamento;

Cuidado com o material de propaganda das empresas; melhor material de leitura: o bom e insubstituível livro (edições recentes); guidelinesNCCLS; CDC;

Considerações finais o laboratório de microbiologia ésuporte fundamental para importantes ações de controle de infecção hospitalar; na prática diária de um hospital o corpo clínico não deve dispensar o diagnóstico microbiológico, o respaldo do antibiograma; a seleção, coleta e transporte do material clínico são etapas fundamentais para não comprometer o resultado final do exame; o laboratório deve realizar levantamentos periódicos da sensibilidade e resistência das cepas; deve informar o SCIH em caso de isolamento de cepa multirresistente, para a tomada de providências.

Considerações finais

Resistência bacteriana-um dos maiores desafios ao Controle de Infecções em Serviços de Saúde;

“...a emergênciada resistência microbiana éo sinal mais evidente que nós não temos levado a sério a ameaça das doenças infecciosas”(OMS, relatório de 2000)

Resistência às drogas -como este problema está minando a possibilidadede se tratar muitas doenças infecciosas (OMS, Relatório de 2000);

Utilização criteriosados antimicrobianos -nosso desafio e nossa meta (OMS, 2000)

Usem o antimicrobiano por via oral, intravenosa mas nunca por via das dúvidas!!!!

Obrigada pela atenção

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