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Manual de Diagnóstico e Tratamento de Sífilis Congenita e Materna em Brasil, Notas de estudo de Enfermagem

Este manual tem como objetivo contribuir para a implementação do diagnóstico e tratamento imediato de casos de sífilis congênita e materna, além da vigilância epidemiológica no brasil. O documento aborda o diagnóstico clínico e laboratorial de sífilis congênita, testes utilizados para a triagem sorológica, a importância da história clínico-epidemiológica da mãe, a utilidade do vdrl e dos resultados da avaliação liquórica, alterações radiológicas indicativas de envolvimento de ossos longos, critérios de definição de caso de sífilis congênita, controles de cura e medidas de controle da sífilis congênita em gestantes.

Tipologia: Notas de estudo

2010

Compartilhado em 24/01/2010

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andrea-de-sales-cunha-pinheiro-7 🇧🇷

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Baixe Manual de Diagnóstico e Tratamento de Sífilis Congenita e Materna em Brasil e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! C o le ç ã o D S T . a id s - S é ri e M a n u a is 6 2 Sífilis Congênita Diretrizes para o Controle da 2 0 0 5 Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita © 2005. Ministério da Saúde É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Tiragem: 50.000 exemplares PRESIDENTE DA REPÚBLICA Luiz Inácio Lula da Silva MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE Saraiva Felipe SECRETÁRIO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Jarbas Barbosa Produção, distribuição e informações MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST e Aids Av. W3 Norte, SEPN 511, Bloco C CEP 70750-543 – Brasília, DF Disque Saúde / Pergunte aids: 0800 61 1997 Home page: www.aids.gov.br Série Manuais nº 62 – PN-DST/AIDS Publicação financiada com recursos do Projeto UNESCO 914/BRA/1101 Diretor do Programa Nacional de DST e Aids Pedro Chequer Diretores-adjuntos do Programa Nacional de DST e Aids Mariângela Simão Ricardo Pio Marins Assessor de Comunicação/PN-DST/AIDS Alexandre Magno de A. Amorim Editores Dario Noleto Projeto Gráfico, capa e diagramação Alexsandro de Brito Almeida FICHA CATALOGRÁFICA Impresso no Brasil / Printed in Brazil Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde. 2005. 52p. Série Manuais n.o 62 Sífilis Congênita. 2. Sífilis. 3. Gravidez. 4. Epidemiologia. 5. Controle. 6. Transmissão Vertical de Doença. 7. Vigilância Epidemiológica. I. Brasil. Ministério da Saúde. II. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. III. Título. IV. Série. Sumário Sífilis congênita ..................................................................................................................... 7 Quadro Clínico ............................................................................................................... 10 Sífilis Congênita Precoce ......................................................................................... 10 Sífilis Congênita Tardia ........................................................................................... 10 Outras Situações ............................................................................................................ 11 Óbito Fetal (natimorto) por Sífilis .......................................................................... 11 Aborto por Sífilis ..................................................................................................... 11 Avaliação complementar .................................................................................................... 13 Pesquisa do T. pallidum ................................................................................................ 15 Testes Sorológicos ................................................................................................... 16 Sorologia não-Treponêmica ............................................................................. 16 Sorologia Treponêmica ..................................................................................... 18 Estudo do Líquido Cefalorraquidiano (LCR / líquor) ............................................. 18 Estudos de Imagem ................................................................................................. 19 Radiografia de Ossos Longos ........................................................................... 19 Medidas de vigilância, controle e prevenção ................................................................... 21 Vigilância Epidemiológica ............................................................................................ 23 Definição de Caso de Sífilis Congênita .................................................................. 23 Controle da Sífilis Congênita ........................................................................................ 25 Prevenção da Sífilis Congênita ...................................................................................... 27 Co-infecção sífilis HIV na Gestação ....................................................................... 31 Falha terapêutica .................................................................................................... 32 Manejo clínico da criança com sífilis congênita ............................................................... 35 No período Neonatal ................................................................................................... 37 No período pós-neonatal (após 28ºdia de vida) ......................................................... 38 Seguimento ................................................................................................................... 39 Referências bibliográficas ................................................................................................. 45 Siglas ................................................................................................................................... 49 9 A sífilis congênita é o resultado da disseminação hematogênica do Treponema pallidum, da gestante infectada não-tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via transplacentária. Sabe-se que: • A transmissão vertical do T. pallidum pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio clínico da doença materna. • Os principais fatores que determinam a probabilidade de transmissão vertical do T. pallidum são o estágio da sífilis na mãe e a duração da exposição do feto no útero. • A taxa de infecção da transmissão vertical do T. pallidum em mulheres não trata- das é de 70 a 100%, nas fases primária e secundária da doença, reduzindo-se para aproximadamente 30% nas fases tardias da infecção materna (latente tardia e terciária). • Há possibilidade de transmissão direta do T. pallidum por meio do contato da criança pelo canal de parto, se houver lesões genitais maternas. Durante o aleita- mento, ocorrerá apenas se houver lesão mamária por sífilis. • Ocorre aborto espontâneo, natimorto ou morte perinatal em aproximadamente 40% das crianças infectadas a partir de mães não-tratadas. Quando a mulher adquire sífilis durante a gravidez, poderá haver infecção assintomática ou sintomática nos recém-nascidos. Mais de 50% das crianças infectadas são assintomáticas ao nascimento, com surgimento dos primeiros sintomas, geralmente, nos primeiros 3 meses de vida. Por isso, é muito importante a triagem sorológica da mãe na maternidade. Acreditava-se que a infecção do feto a partir da mãe com sífilis não ocorresse antes do 4º mês de gestação, entretanto, já se constatou a presença de T. pallidum em fetos, já a partir da 9a semana de gestação. As alterações fisiopatogênicas observadas na gestante são as mesmas que ocorrem na não-gestante. A sífilis congênita apresenta, para efeito de classificação, dois estágios: precoce, diagnosticada até dois anos de vida e tardia, após esse período. Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids10 Sífilis Congênita Precoce A síndrome clínica da sífilis congênita precoce surge até o 2o ano de vida e deve ser diagnosticada por meio de uma avaliação epidemiológica criteriosa da situação materna e de avaliações clínica, laboratorial e de estudos de imagem na criança. Entretanto, o diagnóstico na criança representa um processo complexo. Como discutido anteriormente, além de mais da metade de todas as crianças ser assintomática ao nascimento e, naquelas com expressão clínica, os sinais poderem ser discretos ou pouco específicos, não existe uma avaliação complementar para determinar com precisão o diagnóstico da infecção na criança. Nessa perspectiva, ressalta-se que a associação de critérios epidemiológicos, clínicos e laboratoriais deve ser a base para o diagnóstico da sífilis na criança. Além da prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais características dessa síndrome são, excluídas outras causas: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, lesões cutâneas (como por exemplo, pênfigo palmo- plantar, condiloma plano), periostite ou osteíte ou osteocondrite (com alterações características ao estudo radiológico), pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratório com ou sem pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, icterícia, anemia e linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear). Outras características clínicas incluem: petéquias, púrpura, fissura peribucal, síndrome nefrótica, hidropsia, edema, convulsão e meningite. Entre as alterações laboratoriais incluem-se: anemia, trombocitopenia, leucocitose (pode ocorrer reação leucemóide, linfocitose e monocitose) ou leucopenia. Sífilis Congênita Tardia A síndrome clínica da sífilis congênita tardia surge após o 2o ano de vida. Da mesma forma que a sífilis congênita precoce, o diagnóstico deve ser estabelecido por meio da associação de critérios epidemiológicos, clínicos e laboratoriais. Além disso, deve-se estar atento na investigação para a possibilidade de a criança ter sido exposta ao T. pallidum por meio de exposição sexual. As principais características dessa síndrome incluem: tíbia em “Lâmina de Sabre”, articulações de Clutton, fronte “olímpica”, nariz “em sela”, dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson), molares em “amora”, rágades periorais, mandíbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez neurológica e dificuldade no aprendizado. Quadro Clínico 11 Outras Situações Óbito fetal (natimorto) por sífilis Define-se natimorto por sífilis todo feto morto, após 22 semanas de gestação ou com peso igual ou maior a 500 gramas, cuja mãe portadora de sífilis não foi tratada ou foi inadequadamente tratada. Aborto por sífilis Define-se aborto por sífilis toda perda gestacional, ocorrida antes de 22 semanas de gestação, ou com peso menor a 500 gramas, cuja mãe é portadora de sífilis e não foi tratada ou foi inadequadamente tratada. 15 A identificação do T. pallidum por meio de pesquisa direta não é um método de rotina considerando-se que a maioria das pessoas com sífilis apresenta-se assintomática. Entretanto, tendo em vista a impossibilidade de isolamento do T. pallidum a partir de culturas, a pesquisa do material coletado de lesão cutâneo-mucosa, de biópsia ou necropsia, assim como de placenta e cordão umbilical é um procedimento útil. A preparação e a observação em campo escuro imediatamente após a coleta do espécime permite visualizar os treponemas móveis, apresentando sensibilidade de 74 a 86%, sendo que a especificidade pode alcançar 97% dependendo da experiência do avaliador. A técnica de imunofluorescência direta representa uma outra forma disponível para a identificação doT. pallidum, com sensibilidade (73 a 100%) e especificidade (89 a 100%) superiores à pesquisa em campo escuro. Ressalta-se que a sensibilidade dessas duas técnicas de avaliação microscópica varia de acordo com a adequação da técnica de coleta dos espécimes, o tempo de evolução (carga bacteriana) e a condição da lesão, bem como a realização ou não de tratamento específico anterior. Do ponto de vista técnico, o diagnóstico definitivo de sífilis congênita pode ser estabelecido por meio da aplicação da pesquisa direta do T. pallidum (microscopia de campo escuro ou imunofluorescência direta), além de estudos histopatológicos, portanto, devem ser realizados sempre que possível. Ressalta-se que nas situações em que essas avaliações complementares não forem possíveis, em função da grande importância epidemiológica desta condição, o recém-nascido deve necessariamente ser tratado e acompanhado clinicamente, baseado na história clínico-epidemiológica da mãe e no diagnóstico clínico presuntivo quando a criança apresentar sinais e/ou sintomas. No caso de natimorto ou óbito fetal, o diagnóstico de sífilis congênita deve ser estabelecido considerando-se a história clínico-epidemiológica da mãe e o diagnóstico clínico presuntivo quando a criança apresentar sinais. Mais recentemente, testes para amplificação de ácidos nucléicos, como a reação em cadeia da polimerase (PCR), vêm sendo desenvolvidos e avaliados, com resultados que indicam o aumento da sensibilidade (91%) para o diagnóstico da infecção pelo T. pallidum. Entretanto, esses testes, além do elevado custo e da complexidade de realização, ainda não estão disponíveis comercialmente, estando limitados a centros de pesquisa. Pesquisa do T. pallidum Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids16 Testes Sorológicos De uma forma geral, a utilização de testes sorológicos permanece como sendo a principal forma de se estabelecer o diagnóstico da sífilis. São divididos em testes não-treponêmicos (VDRL, RPR) e treponêmicos (TPHA, FTA-Abs, ELISA). O significado de testes positivos, treponêmicos ou não, no soro dos recém-nascidos, é limitado em razão da transferência passiva de anticorpos IgG maternos que, no entanto, tendem progressivamente a declinar até a sua negativação, ao fim de alguns meses. Na ocorrência de sífilis congênita, ao contrário, os títulos se mantêm ou ascendem, caracterizando uma infecção ativa. O ideal para melhorar a qualidade dos serviços e a eficácia dos testes é que seja realizado de rotina o teste confirmatório treponêmico na gestante a partir de todo teste não-treponêmico reagente (a partir de títulos de 1:1 o teste não-treponêmico é considerado reagente). Sorologia não-Treponêmica O VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e o RPR (Rapid Plasma Reagin) são os testes utilizados para a triagem sorológica da sífilis em gestantes e da sífilis adquirida, tendo em vista a sua elevada sensibilidade (RPR – 86 a 100% e VDRL – 78 a 100%) e a possibilidade de titulação, o que permite o acompanhamento sistemático do tratamento. Além da elevada sensibilidade, esses testes são de realização técnica simples, rápida e de baixo custo. As principais desvantagens referem-se aos resultados falso-positivos e falso- negativos. Os resultados falso-positivos possíveis podem ser explicados pela ocorrência de reações cruzadas com outras infecções treponêmicas ou outras doenças tais como lupus, artrite reumatóide, hanseníase entre outras. E os resultados falso-negativos pelo excesso de anticorpos, fenômeno conhecido como efeito prozona1 . Pode haver ainda redução da sensibilidade nos estágios primário e tardio da doença. No Brasil, o VDRL é o teste mais utilizado. O resultado é descrito qualitativamente (“reagente”, “não reagente”) e quantitativamente (titulações tais como 1:2, 1:32 etc). Mesmo sem tratamento, o teste apresenta queda progressiva dos títulos ao longo de vários anos; com a instituição do tratamento há queda tendendo à negativação, podendo, porém, se manter reagente por longos períodos, mesmo após a cura da infecção (“memória imunológica”). Na sífilis recente, o tempo para negativação dos testes de cardiolipina após tratamento eficaz é tanto mais demorado quanto maior a duração da infecção ou mais elevados forem os títulos no início do tratamento. Na sífilis primária ou secundária, os títulos caem de forma exponencial, em geral cerca de quatro vezes ou dois títulos ao fim dos primeiros três meses, e de oito vezes ou quatro títulos ao fim de seis meses, negativando-se em cerca de um ano para sífilis primária tratada e em dois anos para a secundária. Títulos persistentemente positivos, mesmo após tratamento adequado, podem, no entanto, significar infecção persistente ou re-exposição, especialmente se os títulos forem superiores a 1:4. 1 A sensibilidade e a especificidade do VDRL podem variar acentuadamente se não forem obedecidos os mínimos detalhes da técnica de execução, determinando freqüentemente resultados falso-positivos ou negativos. O efeito prozona pode ocorrer em amostras sorológicas não diluídas e com altos títulos de anticorpos. O fenômeno pode ocorrer em 1 a 2% dos pacientes, especialmente no estágio secundário e durante a gravidez, sendo responsável por alguns resultados falso-negativos. Para evitar a ocorrência do evento, procede-se a testagem com soro submetido a uma diluição prévia. 19 com a penicilina, considera-se relevante essa avaliação na rotina dos serviços. Caso não haja contra-indicações, recomenda-se realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo de avaliar a celularidade, o perfil protéico e o VDRL, em todos os casos de sífilis em crianças, para a exclusão do diagnóstico de neurossífilis. Não se recomenda o uso do RPR no LCR. A presença de leucocitose (mais de 25 leucócitos/mm3) e a elevada concentração de proteínas (mais de 150 mg/dl) no LCR em um recém-nascido com suspeita de sífilis congênita devem ser consideradas como evidências adicionais para o diagnóstico. Uma criança com VDRL positivo no LCR deve ser diagnosticada como portadora de neurossífilis, independentemente de haver alterações na celularidade e/ou na concentração de proteínas do LCR. Se a criança for identificada após o período neonatal (acima de 28 dias de vida), as alterações no LCR incluem: VDRL positivo e/ou concentração de proteínas de 40 mg/ dl ou mais e/ou contagem de leucócitos de 5 células/mm3 ou mais. Independentemente dos achados no LCR, recomenda-se que toda a criança com o diagnóstico/suspeita de sífilis congênita receba tratamento específico que seja adequado para o tratamento da neurossífilis. Estudos de Imagem Radiografia de Ossos Longos Tendo em vista a freqüência e o aparecimento precoce das alterações ósseas, a avaliação radiológica de ossos longos apresenta grande importância diagnóstica. As alterações radiológicas indicativas de envolvimento de metáfise e diáfise de ossos longos (tíbia, fêmur e úmero) são encontradas em 75% a 100% das crianças que se apresentam com evidências clínicas (incluindo osteocondrite, osteíte e periostite) de sífilis congênita recente. Entretanto, a utilização das alterações radiológicas como critério diagnóstico da sífilis congênita em crianças assintomáticas apresenta uma sensibilidade ainda desconhecida. Mesmo assim, justifica-se a realização desta avaliação por imagem nos casos suspeitos de sífilis congênita tendo em vista que entre 4% a 20% dos recém-nascidos assintomáticos infectados, as imagens radiológicas representam a única alteração. Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids20 3 Medidas de Vigilância, Controle e Prevenção Vigilância Epidemiológica Definição de Caso de Sífilis Congênita Controle da Sífilis Congênita Prevenção da Sífilis Congênita Co-infecção Sífilis-HIV na Gestação Falha Terapêutica Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids24 Segundo Critério (Fluxograma 2) Todo indivíduo com menos de 13 anos de idade com as seguintes evidências sorológicas: • titulações ascendentes (testes não-treponêmicos); e/ou • testes não-treponêmicos reagentes após seis meses de idade (exceto em situação de seguimento terapêutico); e/ou • testes treponêmicos reagentes após 18 meses de idade; e/ou • títulos em teste não-treponêmico maiores do que os da mãe. Em caso de evidência sorológica, apenas deve ser afastada a possibilidade de sífilis adquirida. Fluxograma 2 Criança com menos de 13 anos de idade Títulos ascendentes Testes não-treponêmicos reagentes após 6 meses Testes treponêmicos reagentes após 18 meses Títulos dos testes não-treponêmicos maiores do que o da mãe SÍFILIS CONGÊNITA Evidência sorológica para Sífilis: Associado a e/ou e/ou e/ou e/ou Terceiro Critério (Fluxograma 3) Todo indivíduo com menos de 13 anos, com teste não-treponêmico reagente e evidência clínica ou liquórica ou radiológica de sífilis congênita. Fluxograma 3 Associado a Associado a Criança com menos de 13 anos de idade Sorologia não-treponêmica reagente Evidência Clínica Evidência Liquórica Evidência Radiológica SÍFILIS CONGÊNITA ouou 25 Quarto Critério Toda situação de evidência de infecção pelo T. pallidum na placenta ou no cordão umbilical e/ou em amostras da lesão, biópsia ou necropsia de criança, produto de aborto ou natimorto, por meio de exames microbiológicos. No fluxograma 4, segue o resumo dos critérios para definição de casos de sífilis congênita. Fluxograma 4 Aborto/Natimorto Associado a Associado a Associado a Mais Criança com menos de 13 anos de idade Toda situação de evidência de em placenta ou cordão umbilical e/ou amostra de lesão, biópsia ou necropsia de criança, aborto ou natimorto. T. Pallidum Evidência sorológica para sífilis Sorologia não-treponêmica Títulos ascendentes Testes não-treponêmicos reagentes após 6 meses Não tratada ou inadequadamente tratada Sorologia não- treponêmica reagente Evidência clínica Evidência liquórica Evidência radiológica Testes treponêmicos reagentes após 18 meses Títulos dos testes não- treponêmicos maiores do que o da mãe SÍFILIS CONGÊNITA Mãe com Sífilis ou ou ou e/ou e/ou ou e/ou ou e/ou Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids26 A medida de controle da sífilis congênita mais efetiva consiste em oferecer a toda gestante uma assistência pré-natal adequada: a) captação precoce da gestante para o início do pré-natal; b) realização de, no mínimo, seis consultas com atenção integral qualificada; c) realização do VDRL no primeiro trimestre da gestação, idealmente na primeira consulta, e de um segundo teste em torno da 28a semana com ações direcionadas para busca ativa a partir dos testes reagentes (recém- diagnosticadas ou em seguimento); d) instituição do tratamento e seguimento adequados da gestante e do(s) seu(s) parceiro(s), abordando os casos de forma clínico-epidemiológica; e) documentação dos resultados das sorologias e tratamento da sífilis na carteira da gestante; e) notificação dos casos de sífilis congênita. Além disso, as medidas de controle, envolvendo a realização do VDRL, devem abranger também outros momentos, nos quais há possibilidade da mulher infectar-se, ou, estando infectada, transmitir a doença para o seu filho: antes da gravidez e na admissão na maternidade, seja para a realização do parto ou para curetagem pós-aborto, seja por qualquer outra intercorrência durante a gravidez. Controle da Sífilis Congênita 29 Tabela 1- Resumo dos esquemas terapêuticos para sífilis em não gestantes ou não nutrizes e controle de cura. Estadiamento Esquema Terapêutico Intervalo entre as séries Opções terapêuticas na impossibilidade de uso da Penicilina: Controle de cura (sorologia) Sífilis primária Penicilina G Benzatina 1 série* Dose total: 2.400.000 UI IM Dose única doxiciclina 100 mg 12/12h (VO), 15 dias, ou tetraciclina 500 mg, 6/6h (VO), ou eritromicina 500 mg, 6/6h (VO) Exame sorológico não- treponêmico trimestral Sífilis secundária ou latente com menos de 1 ano de evolução Penicilina G Benzatina 2 séries Dose total: 4.800.000 UI IM 1 semana doxiciclina 100 mg 12/12h (VO), 15 dias, ou tetraciclina 500 mg, 6/6h (VO), ou eritromicina 500 mg, 6/6h (VO) Exame sorológico não- treponêmico trimestral Sífilis terciária ou com mais de um ano de evolução ou com duração ignorada Penicilina G Benzatina 3 séries Dose total: 7.200.000 UI IM 1 semana doxiciclina 100 mg 12/12h (VO), 30 dias, ou tetraciclina 500 mg, 6/6h (VO), ou eritromicina 500 mg, 6/6h (VO) Exame sorológico não- treponêmico trimestral Neurossífilis Penicilina G Cristalina aquosa 18 a 24 milhões de UI por dia. 10 a 14 dias 4/4 h diariamente por 10 dias Penicilina procaína 2,4 milhões UI (IM) diariamente associada à probenecida 500 mg (VO) quatro vezes por dia, ambas de 10 a 14 dias Exame de líquor de 6/6 meses até normalização *1 série de penicilina benzatina = 1 ampola de 1.200.000 UI aplicada em cada glúteo. Durante a gravidez • Diagnóstico precoce de sífilis materna durante o pré-natal: a) Realizar o VDRL na primeira consulta, idealmente no primeiro trimestre da gravidez e no início do terceiro trimestre (28a semana). Na ausência de um teste confirmatório, considerar para o diagnóstico as gestantes com VDRL reagente, em qualquer titulação, desde que não-tratadas anteriormente de forma adequada. • Tratamento imediato dos casos diagnosticados em gestantes e seus parceiros: • Usar para a gestante as mesmas orientações terapêuticas apresentadas anteriormente (com as observações específicas para a gestante). Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids30 • Tratamento do parceiro: é imperiosa a realização do tratamento mesmo na impossibilidade da realização do seu diagnóstico laboratorial, em razão da definição de caso de sífilis congênita incluir o não-tratamento do parceiro entre seus critérios por caracterizar tratamento materno inadequado (ver página 23); • Gestantes ou nutrizes comprovadamente alérgicas à penicilina, após teste de sensibilidade à penicilina, devem ser dessensibilizadas e posteriormente tratadas com penicilina. Na impossibilidade, deverão ser tratadas com eritromicina (estearato) 500 mg, por via oral, de 6 em 6 horas durante 15 dias, para a sífilis recente, ou durante 30 dias, para a sífilis tardia; entretanto, essa gestante não será considerada adequadamente tratada para fins de transmissão fetal, sendo obrigatória a investigação e o tratamento adequado da criança logo após seu nascimento. • Reforçar a orientação sobre os riscos relacionados à infecção pelo T. pallidum por meio da transmissão sexual para que as mulheres com sífilis e seu(s) parceiro(s), evitem relações sexuais durante o tratamento ou mantenham práticas sexuais utilizando preservativos, durante o tratamento. • Recomendar o uso regular do preservativo (masculino ou feminino) também no período pós-tratamento. • Orientar o(s) parceiro(s) sobre a importância de não se candidatar(em) à doação de sangue, até que se estabeleça a cura da infecção. • Realizar o controle de cura mensal por meio do VDRL, considerando resposta adequada ao tratamento o declínio dos títulos 3. • A elevação de títulos de em quatro ou mais vezes (exemplo: de 1:2 para 1:8) acima do último VDRL realizado, justifica um novo tratamento; deve-se verificar se o tratamento do parceiro foi realizado; NOTAS • Situações em que a gestante apresente-se na fase secundária da doença, a primeira dose do tratamento deverá ser realizada, idealmente, em ambiente hospitalar devido a possibilidade de desenvolvimento da Reação de Jarish-Herxheimer 4 e risco potencial de abortamento. • Gestantes com diagnóstico de sífilis e titulação elevada ou tratadas no final do segundo ou no terceiro trimestre devem ser submetidas à ultra-sonografia obstétrica para avaliação fetal 5. Co-infecção sífilis - HIV na gestação Existem relatos na literatura sugerindo que a história natural da sífilis pode ser profundamente alterada resultante da co-infecção pelo HIV. As lesões de sífilis primária e secundária podem se apresentar de maneira atípica, títulos de testes não- 3 Após o tratamento adequado, os testes não-treponêmicos na sífilis primária e secundária devem declinar cerca de quatro vezes após três a seis meses e oito vezes após seis a 12 meses, com níveis não-reativos após os 12 meses. Na infecção latente precoce, a queda de quatro vezes no título ocorre, geralmente, após um ano. Pacientes tratadas no estágio latente tardio ou que tiveram múltiplos episódios de sífilis podem mostrar um declínio mais gradual dos títulos. 3 Os principais sinais e sintomas são: febre, calafrios, mialgia, dor de cabeça, hipotensão, taquicardia e acentuação das lesões cutâneas. Esta reação inicia-se, geralmente, entre duas a quatro horas após o tratamento com penicilina, podendo durar de 24 a 48 horas. 5 Nos casos em que há sinais de sífilis congênita ao exame ultrassonográfico, a gestante deverá ser hospitalizada para a realização da monitorização materna e fetal durante as primeiras 24 horas após o início do tratamento. A gestante com reação mais grave pode desenvolver contrações uterinas transitórias, diminuição dos movimentos fetais, trabalho de parto prematuro, sofrimento e até morte fetal. 31 treponêmicos podem sofrer retardo em sua positividade, e até resultados falso-negativos não são incomuns. O desenvolvimento de neurossífilis nesses indivíduos pode ocorrer mais precocemente e deve ser considerada sua ocorrência quando aparecerem sinais neurológicos em pacientes com aids. Relatos de maior risco de falência terapêutica em pessoas com aids são apontados em outros estudos, mas a magnitude desse risco ainda não está bem estabelecida, assim como os esquemas preconizados pelo Ministério da Saúde para indivíduos não infectados parecem ser suficientemente potentes para utilização em infectados. Assim, levando-se em consideração os fatos acima apontados, recomenda-se que os indivíduos co-infectados tenham um seguimento pós-terapêutico acurado, observando- se os riscos potenciais de mais precoce e freqüente envolvimento do sistema nervoso central, e de falência terapêutica. Gestantes co-infectadas com o HIV podem apresentar discordância entre a eficácia esperada do tratamento e os resultados laboratoriais de seguimento, com maior demora ou a não ocorrência de queda dos títulos. Devido ao maior risco de falha terapêutica e de envolvimento do sistema nervoso central, estas mulheres e seus recém-nascidos, expostos ao HIV, devem ser acompanhados com maior cuidado e atenção. Tabela 2 - Resumo dos esquemas terapêuticos para sífilis na gestação e controle de cura Estadiamento Penicilina G Benzatina Intervalo entre as séries Controle de cura(sorologia) Sífilis primária 1 série Dose total: 2.400.000 UI Dose única VDRL mensal Sífilis secundária ou latente com menos de 1 ano de evolução 2 séries Dose total: 4.800.000 UI 1 semana VDRL mensal Sífilis terciária ou com mais de um ano de evolução ou com duração ignorada 3 séries Dose total: 7.200.000 UI. 1 semana VDRL mensal 1 série = 1 ampola de 1.200.000 UI aplicada em cada glúteo OBSERVAÇÕES Tratamento adequado: • é todo tratamento completo, adequado ao estágio da doença, feito com penicilina e finalizado pelo menos 30 dias antes do parto, tendo sido o parceiro tratado concomitantemente Tratamento inadequado para sífilis materna: • é todo tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina; ou • tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou • tratamento inadequado para a fase clínica da doença; ou • instituição de tratamento dentro do prazo dos 30 dias anteriores ao parto; ou Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids34 4 Manejo Clínico da Criança com Sífilis Congênita No Período Neonatal No Período Pós-Neonatal Seguimento 39 • Consultas ambulatoriais mensais até o 6o mês de vida e bimensais do 6o ao 12o mês; • Realizar VDRL com 1 mês, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o seguimento com dois exames consecutivos de VDRL negativos; • Realizar TPHA ou FTA-Abs para sífilis após os 18 meses de idade para a confirmação do caso; • Caso sejam observados sinais clínicos compatíveis com a infecção treponêmica congênita, deve-se proceder à repetição dos exames sorológicos, ainda que não esteja no momento previsto acima; • Diante de elevação do título sorológico ou da sua não negativação até os 18 meses de idade, reinvestigar o paciente e proceder ao tratamento; • Recomenda-se o acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico semestral por dois anos; • Nos casos em que o LCR mostrou-se alterado, deve ser realizada uma reavaliação liquórica a cada 6 meses até a normalização do mesmo; alterações persistentes indicam avaliação clínico-laboratorial completa e retratamento; • Nos casos de crianças tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do tratamento preconizado, deve-se convocar a criança para reavaliação clínico- laboratorial, e reiniciar o tratamento da criança, obedecendo aos esquemas anteriormente descritos. Seguimento Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids40 • No caso de interrupção do tratamento por mais de 1 dia, este deverá ser reiniciado no esquema preconizado. • Em relação às ações de biossegurança, são recomendadas as precauções- padrão de contato para todos os casos de sífilis congênita por até 24 horas após o início do tratamento com a penicilina. • Os dados da literatura científica nacional e internacional, disponíveis até o momento, não permitem a recomendação de uso de outro antimicrobiano. Um curso de 10 dias de penicilina por via parenteral deve ser realizado, mesmo quando ampicilina é inicialmente prescrita para o tratamento de sepse. • Em todas as crianças incluídas como caso de sífilis congênita deverão ser realizados exames neurológico, oftalmológico (fundo de olho) e audiológico. Observações Anexos Anexo 1 - Ficha de notificação/investigação de casos de sífilis congênita Anexo 2 - Algoritmo para condutas frente a gestante com sífilis Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids44 45 Tr at ar - A1 (c ris ta lin a/ pr oc aí na ) Ex am es al te ra do s LC R no rm al ne ga tiv o LC R no rm al LC R no rm al LC R al te ra do (N eu ro sí fil is ) LC R al te ra do (N eu ro sí fil is ) R ai os -X os so s, pu nç ão lo m ba re he m og ra m a R N si nt om át ic o R N si nt om át ic o R N as si nt om át ic o R N as si nt om át ic o R ai os -X os so s, pu nç ão lo m ba re he m og ra m a VD R L R ai os -X os so s, pu nç ão lo m ba re he m og ra m a < m at er no > m at er no Se gu im en to ou Tr at ar - C 1 (b en za tin a) LC R al te ra do (N eu ro sí fil is ) Tr at ar - A3 (b en za tin a) Tr at ar - A1 (c ris t/p ro c) Tr at ar -A 2 (c ris ta lin a) Ex am es no rm ai s LC R no rm al Tr at ar - A2 (c ris ta lin a) Tr at ar -A 3 (b en za tin a) Tr at ar -A 2 (c ris ta lin a) Tr at ar - A1 (c ris ta lin a/ pr oc aí na ) Ex am es no rm ai s e VD R L ne ga tiv o N ão tr at ad a ou in ad eq ua da m en te tr at ad a M ãe co m sí fil is A de qu ad am en te tr at ad a _ Anexo 2 - Algoritmo para condutas frente a gestante com sífilis: Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids46 49 Paryani SG, Vaughn AJ, Crosby M, Lawrence S. 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Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids50 51 Siglas ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay FTA-Abs Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption IgM Imunoglobulina M IgG Imunoglobulina G IM Intramuscular IV Intravenoso LCR Líquido Cefalorraquidiano/líquor PCR Polymerase Chain Reaction RPR Rapid Plasma Reagin TPHA Treponema pallidum Hemaglutination UI Unidades Internacionais VDRL Venereal Diseases Research Laboratory VO Via Oral
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