Anamnese de enfermagem

Anamnese de enfermagem

ANAMNESE DE ENFERMAGEM

I. Informações Gerais

Nome do cliente:

Idade:

Sexo:

Raça:

Estado Civil:

Médico:

Enf.:

Leito:

Queixa principal:

Alergias:

Dieta:

Altura/peso:

Sinais vitais: PA

P

T

Nome e telefone de um ente querido:

Cidade em que reside:

Diagnóstico (de admissão e atual)

Condições de admissão:

Data: ____/____/_____        Hora:____:____

Acompanhado por:

Via de admissão (cadeira de rodas, deambulando, maca):

II. Fatores Predisponentes:

A. Influências Genéticas

1. Configuração familiar

Família de origem:

Família atual:

Dinâmica familiar (descreva relações significativas entre os membros da família):

2. História Médica / Psiquiátrica

a.   Cliente:

b.   Membros da família:

3. Outras influências genéticas afetando a adaptação atual. Isto pode incluir efeitos específicos do sexo, raça, aparência, como de  feitos   físicos gerais, ou qualquer outro fator relacionado à genética que esteja afetando a adaptação do cliente e que não tenha sido mencionado em alguma outra parte desta avaliação.

B. Experiências Pregressas

1. História cultural e social:

a. Fatores ambientais (condições de vida da família, tipo de vizinhança, condições especiais de

trabalho):

b. Crenças de práticas de saúde (responsabilidade pela própria saúde; práticas especiais de

autocuidado):

c. Crenças e práticas religiosas:

d. Base educacional:

e. Perdas/mudanças significativas (incluindo datas):

f. Relações com colegas/amizades: 

g. História ocupacional:

h. Padrão anterior de lidar com o estresse:

i. Outros fatores do estilo de vida que contribuem para a adaptação atual:

C. Condições Existentes

1. Estágio do desenvolvimento (Erikson):

a. Do ponto de vista teórico:

b. Do ponto de vista comportamental:

c. Justificativa:

2. Sistemas de apoio:

3. Atividade econômica:

4. Meios de produtividade/contribuição:

a. Emprego atual:

b. Contribuições de seu papel e responsabilidade pelos outros:

III. Evento Precipitante:

Descreva a situação ou os eventos que precipitaram esta doença/tratamento:

IV. Percepção do Fator de Estresse pelo Cliente:

Compreensão ou descrição do fator de estresse/doença e expectativas quanto ao tratamento

do cliente ou familiar:

V. Respostas Adaptativas:

A.  Psicossocial

1. Nível de ansiedade (marque o nível e os comportamentos que se aplicam):

(  ) leve

(  ) moderado

(  ) grave

(  ) pânico

(  ) calmo

(  ) amistoso

(  ) passivo

(  ) atento

(  ) hiperatividade excessiva

(  ) cooperativo

(  ) atenção alterada

(   ) "uma pilha"

(  ) não consegue concentrar-se

(  ) hipervígil

(  ) tremores

(  ) fala rápida

(  ) confuso

(  ) queixas somáticas

(  )desorientado

(  ) temeroso

(  ) hiperventilando

(  ) despersonalização

(  ) obsessões

(  ) interpreta erroneamente o ambiente (alucinações ou delírios)

(  ) compulsões

(  ) retraído

(  ) percebe corretamente o ambiente

outros

2. Humor / afetividade (marque tantos quantos se apliquem):

(    ) felicidade

(    ) tristeza

(    ) desânimo

(    ) desespero

(    ) alegria

(    ) euforia

(    ) desconfiança

(    ) apatia (baixo tônus emocional)

3. Mecanismos de defesa do ego (descreva como são usados pelo cliente):

Projeção:

Supressão:

Anulação:

Deslocamento:

Intelectualização:

Racionalização:

Negação:

Repressão:

Isolamento:

Regressão:

Formação reativa:

Cisão:

Religiosidade:

Sublimação:

Compensação:

4. Nível de auto-estima (marque com um X):

(    ) baixo  (    ) moderado   (    ) alto

Coisas que o cliente gosta em si mesmo:

Coisas que o cliente gostaria de mudar nele mesmo:

Avaliação objetiva da auto-estima:

Contato ocular:

Aparência geral:

Higiene pessoal:

Participação em atividades em grupo e interações com outras pessoas:

5. Estágio e manifestações de luto (marque com um X):

(    ) negação

(     ) raiva

(    ) negociação

(     ) depressão

(    ) aceitação

Descreva os comportamentos do cliente que estão associados a este estágio de tristeza em

resposta a perdas ou mudanças:

6. Processo de pensamento (marque tantos quantos se apliquem):

(   ) claro

(   )  lógico

(   )  fácil de acompanhar

(   )  relevante

(   )  confuso

(   )  bloqueio

(   )  delirante

(   )  desconfiado

(   )  lentidão das associações

(   )  intacta 

(   )  memória recente: perda ou intacta

(   )  memória remota: perda ou intacta

(   )  de curso acelerado

outros:

7. Padrões de comunicação (marque tantos quantos se apliquem):

(   )  claro

(   )  coerente

(   )  neologismos

(   )  fala pastosa incoerente

(   )  afasia

(   )  desagregação

(   )  fuga de idéias

(   )  perseveração

(   )  ruminação

(   )  loquacidade

(   )  fala tangencial

(   )  fala lenta, empobrecida

impedimento da fala (descreva)

outros:

8. Padrões de interação (descreva o padrão de interações pessoais do cliente com a equipe e os colegas na unidade: p.ex., manipulador, retraído, isolado, verbal ou fisicamente hostil,

querelante, passivo, afirmativo, agressivo, passivo-agressivo, outros):

9. Orientação em relação à realidade

Orientado em relação a:

tempo

_________________

pessoa

_________________

 

lugar

_________________

situação

_________________

10. Idéias de destruição de si próprio/outras pessoas: Sim (      ) Não (      )

Caso afirmativo, considere o plano; meios disponíveis:

B. Fisiológicas

1. Manifestações psicossomáticas (descreva quaisquer queixas somáticas que possam ter

relação com o estresse):

2. História e avaliação de drogas:

Uso de drogas vendidas com receita: ( nome, dose, indicação, resultados)

Uso de drogas vendidas sem receita: (nome, dose, indicação, resultados)

Uso de drogas de rua ou álcool: (nome, quantidade usada, freqüência de uso, última vez que

usou, efeitos produzidos)

3. Avaliações físicas pertinentes:

a. Respiração: normal  (     ) difícil (     )

Freqüência

Ritmo

b. Pele:

(   ) quente

(   ) seca

(   ) úmida

(   ) fria

(   ) pegajosa

(   ) rosada

(   ) cianótica

(   ) turgor baixo

(   ) edemaciada

 

 

 

Evidências de:

(   ) equimoses

(   ) erupção cutânea

(   ) perda de pêlos

(   ) marcas de picadas de agulha

 

(   ) hirsutismo

(   ) outros

c. Estado dos músculos esqueléticos: (   ) fraqueza  (   ) tremores

Extensão do limite de movimentos (descreva limitações):

Dor (descreva):

Deformidades ósseas (descreva):

Coordenação (descreva limitações):

d. Estado neurológico:

História de (marque todos que se aplicarem): convulsões   (     )

(descreva método de controle):

cefaléias (descreva localização e freqüência):

episódios de desfalecimento   (       )   tonteiras   (       )

formigamento / dormência (descreva localização):

e. Cardiovasculares:

PA

Pulso

História de (marque todos que se aplicarem):

(     ) hipertensão

(     ) palpitações

(     ) sopro no coração

(     ) dor torácica

(     ) dispnéia

(     ) dor nas pernas

(     ) flebite

(     ) veias varicosas

(     ) edema de tornozelo/perna

(     ) dormência/formigamento nas extremidades

f. Gastrintestinais:

Padrão de dieta habitual:

Alergias a alimentos:

Dentadura?

Superior   (      )   Inferior    (      )

Algum problema de mastigação ou deglutição?

Alguma alteração recente no peso?

Algum problema de:

indigestão/azia?

aliviada por

náuseas/vômitos?

aliviados por

perda de apetite?

História de úlceras?

Padrão de funcionamento intestinal habitual

Constipação?

Diarréia?

Tipo de auxílio ao cuidado de si mesmo dado para quaisquer dos problemas acima

g. Geniturinários / Reprodutivos

Padrão miccional habitual

Hesitação urinária?

Freqüência:

Noctúria?

Dor/ardência?

Incontinência?

Alguma lesão genital?

Corrimento?

Odor?

História de doenças sexualmente transmitidas?

Em caso afirmativo, explique, por favor:

Alguma preocupação quanto à sexualidade / comportamento sexual?

Método de controle anticoncepcional usado:

Mulheres:

Data do último período menstrual _____/_____/______

Duração do período e do ciclo:

Problemas associados à menstruação?

Seios: Dor / pontos doloridos e sensíveis?

Inchação?

Corrimento?

Caroços?

Pintas?

Pratica o auto-exame do seio? (     )  Sim    (     ) Não   Freqüência:

Homens:

Corrimento peniano?

Problemas da próstata?

h. Olhos

SIM

NÃO

EXPLIQUE

Óculos?

(      )

(      )

______________________________

Lentes de contato?

(      )

(      )

______________________________

Edema?

(      )

(      )

______________________________

Corrimento?

(      )

(      )

______________________________

Prurido?

(      )

(      )

______________________________

Turvação

(      )

(      )

______________________________

Visão dupla?

(      )

(      )

______________________________

i. Ouvidos

SIM

NÃO

EXPLIQUE

Dor?

(      )

(      )

______________________________

Eliminação de Secreções

(      )

(      )

______________________________

Dificuldade auditiva?

(      )

(      )

______________________________

Aparelho de audição?

(      )

(      )

______________________________

Zumbidos?

(      )

(      )

______________________________

j. Efeitos colaterais da medicação:

Que sintomas o cliente está apresentando que podem ser atribuídos à medicação atualmente

usada?

k. Valores laboratoriais alterados e possível significância:

l. Padrões de atividade/repouso:

Exercício (quantidade, tipo, frequência):

Atividades nos momentos de lazer:

Padrões de sono: Número de horas por noite

Uso de meios auxiliares para dormir?

Padrão de vezes que desperta durante a noite?

Sente-se descansado ao acordar?

Padrões de autocuidado:

independente

Necessita de auxílio com:

mobilidade

higiene

evacuação

alimentação

vestir-se

outros

Frase que descreva higiene pessoal e aparência geral

n. Outras avaliações físicas pertinentes:

VI. Resumo da Avaliação Psicossocial /Física

Déficits De Conhecimento Identificados:

Diagnósticos De Enfermagem Indicados:

Entrevistado por:

Data: _____/_____/_______

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