Bomba de insulina

Bomba de insulina

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POSICIONAMENTO nº 6

O papel da bomba de insulina nas estratégias de tratamento do diabetes

Suplemento Especial nº 6 - 2007

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Prefácio

A Sociedade Brasileira de Diabetes vem sendo solicitada a se posicionar oficialmente quanto a vários conceitos e recomendações relativos a importantes aspectos da assistência ao portador de diabetes na prática clínica diária. Portadores de diabetes, na defesa de seus direitos constitucionais de assistência à saúde, bem como gestores de saúde pública e de planos privados de saúde têm recorrido à SBD para elucidar suas dúvidas na busca de orientação sobre como normatizar a assistência aos portadores de diabetes em suas respectivas instituições. Além disso, médicos especialistas e clínicos não-especialistas têm uma urgente necessidade de atualizar seus conhecimentos e suas condutas clínicas, recorrendo a orientações da SBD sob a forma de atividades presenciais de atualização, consensos e, mais recentemente, através de Posicionamentos Oficiais sobre os aspectos mais importantes relacionados à boa prática clínica na assistência ao portador de diabetes. Os Posicionamentos Oficiais SBD têm por objetivo a definição oficial da SBD em relação a aspectos preventivos, diagnósticos e terapêuticos do diabetes e das doenças comumente associadas. Outro objetivo igualmente importante é o de propiciar aos associados o recebimento, via correio, dos Posicionamentos Oficiais definidos pela SBD, como mais uma prestação de serviços visando a atualização continuada de médicos e gestores de serviços de atenção ao portador de diabetes. A SBD quer também agradecer o patrocínio exclusivo da Medtronic que permitiu o desenvolvimento de mais este projeto de Educação Médica Continuada para a comunidade médica brasileira.

São Paulo, dezembro de 2007.

Prof. Dr. Marcos Tambascia Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes

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Editores Médicos:

Dr. Walter Minicucci

Professor da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia da UNICAMP. Mestre em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP. Vice-Presidente de Comunicação da SBD.

Dra. Solange Travassos de Figueiredo Alves Mestre e Doutora em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Dr. Levimar Rocha Araújo

Professor de Fisiologia da Faculdade de Ciências Médicas - MG.

Chefe da Clínica de Endocrinologia do Hospital Universitário São José, de Belo Horizonte, MG.

Coordenação Editorial:

Dr. Augusto Pimazoni Netto

Coordenador do Grupo de Educação e Controle do Diabetes – Centro Integrado de Hipertensão e Metabologia Cardiovascular – Hospital do Rim e da Hipertensão da UNIFESP. Consultor Médico para Projetos de Educação Médica Continuada.

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Justificativa deste posicionamento oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)

A justificativa deste Posicionamento Oficial SBD 2007 nº 6 sobre o papel da bomba de insulina nas estratégias de tratamento do diabetes tem como referência principal o artigo publicado por Jay Skyler e colaboradores, em abril de 2007, na revista Clinical Diabetes, da American Diabetes Association [1].

Diante da expansão no uso e nas indicações da bomba de insulina, a SBD considera fundamental a definição precisa das indicações, contra-indicações, vantagens e desvantagens da utilização dessa modalidade terapêutica com o objetivo de promover seu uso racional e inteligente. Os principais argumentos que justificam este Posicionamento estão resumidos a seguir:

•Estudos clínicos randomizados de grande porte demonstraram que o controle precoce e intensivo da glicemia diminui significativamente o desenvolvimento e a progressão de complicações micro e macrovasculares do diabetes.

•A intensificação do controle glicêmico está comumente associada a um aumento significativo na freqüência de episódios de hipoglicemia severa, fato este que acaba se constituindo em obstáculo importante para a intensificação do controle do diabetes.

•A bomba de insulina está se tornando uma modalidade cada vez mais freqüente de tratamento dos casos mais graves e de mais difícil controle glicêmico, com foco primário no diabetes tipo 1 e, mais recentemente, em pacientes com diabetes tipo 2 já plenamente insulinizados.

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•Estudos recentes demonstram que a terapia com bomba de insulina, com a utilização de análogos ultra-rápidos de insulina, não apenas melhora o controle glicêmico, mas também reduz a freqüência de hipoglicemia severa, em comparação com os esquemas de múltiplas injeções diárias (MID), sendo esta vantagem observada tanto em portadores de DM-1 como de DM-2.

•O custo da terapia com bomba de insulina pode ser um obstáculo importante para alguns pacientes, razão pela qual a opção por sua utilização deve necessariamente levar em conta o poder aquisitivo do paciente. As instituições públicas e privadas de atenção ao portador de diabetes devem proporcionar cobertura para esta modalidade terapêutica em pacientes com efetiva e comprovada necessidade médica em relação ao uso da bomba.

•A segurança e a eficácia do uso da bomba de insulina são altamente dependentes da seleção adequada do paciente, de seu nível de educação em diabetes, sua adesão às recomendações terapêuticas e do nível técnico e da competência da equipe multidisciplinar responsável por seu atendimento.

Principais características técnicas da bomba de insulina [1]

A bomba de insulina é um dispositivo pequeno e externo que libera insulina de ação rápida ou ultra-rápida durante as 24 horas do dia. Na maioria dos sistemas, a bomba é ligada a um tubo plástico fino que tem uma cânula flexível de teflon que é inserida sob a pele, geralmente no abdômen, mas podendo ser usada em outras regiões como região lombar, coxas e até mesmo membros superiores. O kit de infusão (cânula e tubos) precisa ser substituído periodicamente (a cânula a cada 2 a 3 dias e o tubo a cada 6 dias), conforme instruções do fabricante. A bomba deve ser desconectada da cânula (por um período de até duas horas) quando o paciente quiser nadar ou tomar banho e também durante a atividade sexual. Como na bomba só se utiliza insulina de curta duração, após este prazo observa-se elevação da glicemia, sendo necessária a conexão da bomba ou a administração de insulina via caneta de aplicação ou seringa.

As principais características técnicas das bombas de insulina podem ser resumidas nos tópicos a seguir:

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•As bombas de insulina permitem a liberação de uma dose programada de insulina basal, liberada continuamente durante as 24 horas, para manter o bom controle dos níveis de glicose entre as refeições e durante a noite.

•A maioria das bombas de insulina permite ao usuário programar diferentes taxas de insulina basal, de modo a ajustar a liberação de insulina a diferentes estilos de vida ou a condições fisiológicas como o fenômeno do alvorecer e o fenômeno do entardecer, bem como a acomodar as necessidades variáveis de insulina durante todo o período de 24 horas.

•Doses em bolus devem ser administradas pelo usuário antes das refeições, com base nos níveis de glicemia, no consumo de carboidratos e no nível de atividade física. Um bolus suplementar, também conhecido como bolus de correção, deve ser administrado para controlar níveis inadequadamente altos de glicemia.

•Outras características importantes das bombas de insulina mais modernas incluem a capacidade de calcular a dose da insulina a ser injetada na forma de bolus, levando em conta não só o consumo de carboidratos mas, também, os resultados da glicemia medidos no momento da aplicação. A possibilidade de inclusão de distintos coeficientes de relação insulina/carboidrato, de fatores de correção variáveis de acordo com diferentes horários do dia, bem como o cálculo da insulina residual e a correção automática da dose de insulina do bolus a ser liberado são outras características positivas destas novas bombas. Assim estas bombas “inteligentes”, quando adequadamente programadas, podem recomendar ao usuário as doses de insulina com base nos níveis correntes de glicemia, na previsão da ingestão alimentar e em outros fatores.

•Alguns modelos de bomba permitem alterar a forma e a duração do bolus, utilizando esquemas de “onda quadrada” ou “onda dupla” para se adequar à quantidade e aos tipos de alimentos ingeridos. No esquema de bolus estendido (ou quadrado) uma dose constante de insulina é liberada durante algumas horas, segundo uma programação prévia, enquanto que no esquema de bolus bifásico (ou de onda dupla) primeiro se libera uma dose de insulina imediatamente após a refeição. Essa dose geralmente corresponde a cerca de 50% da dose total necessária, sendo que os 50% restantes são liberados sob a forma de um bolus estendido, durante as próximas horas.

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•Diante de tantas opções de recursos disponíveis, é importante considerar o valor e a relevância das características específicas oferecidas por diferentes modelos de bomba de insulina, de tal forma a se conseguir a melhor efetividade de custo.

Insulinas que podem ser utilizadas nas bombas [1]

Os análogos de insulina de ação ultra-rápida (asparte, lispro e glulisina), quando utilizados na bomba de insulina, demonstram um perfil mais fisiológico do que a insulina regular humana, proporcionando um perfil de níveis de insulina que imita mais fisiologicamente a secreção de insulina basal e prandial, sem aumentar o risco de hipoglicemia ou de cetoacidose em pacientes diabéticos com bom nível de educação. Não existem diferenças importantes observáveis entre os análogos mencionados, o mesmo acontecendo em relação à estabilidade desses análogos quando utilizados em bombas de insulina. Embora haja alguma preocupação referente a raros incidentes de bloqueio ou entupimento da tubulação, não existe nenhuma evidência clara de que qualquer dos análogos mencionados seja mais ou menos propenso a causar obstruções. Inclusive a insulina regular não demonstrou maior propensão à ocorrência de bloqueios.

Vantagens e desvantagens da utilização de bomba de insulina [2]

Segundo a American Diabetes Association, as principais vantagens da utilização da bomba de insulina estão resumidas no Quadro 1.

Apesar dessas várias vantagens do uso da bomba de insulina, também há desvantagens que estão resumidas no Quadro 2.

Considerando-se as vantagens e desvantagens do uso da bomba de insulina, a maioria dos usuários ainda considera que as vantagens superam as desvantagens, mesmo considerando as restrições impostas pela disciplina necessária à correta utilização da bomba de insulina.

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Quadro 2: Principais desvantagens da utilização de bomba de insulina

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