Fisio aplicada a pneumologia UTI, Notas de estudo de Fisioterapia

Baixe Fisio aplicada a pneumologia UTI e outras Notas de estudo em PDF para Fisioterapia, somente na Docsity! UTI A Unidade de Terapia Intensiva ou simplesmente UTI caracterizam-se como "Unidades complexas dotadas de sistema de monitorização contínua que admitem pacientes potencialmente graves ou com descompensação de um ou mais sistemas orgânicos e que com o suporte e tratamento intensivos tenham possibilidade de se recuperar". Tipos de Internações na UTI • Doente Grave – É aquele que apresenta um comprometimento importante de suas funções vitais • Doente de Alto Risco – É o paciente que, embora se encontre bom no momento, subitamente pode sofrer alterações graves de suas funções vitais, em face da natureza complexa de seu problema básico. FISIOTERAPIA NA UTI • A Fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva tem o objetivo de auxiliar na manutenção das funções vitais, através da prevenção e/ou tratamento de doenças pulmonares, circulatórias e musculoesqueléticas, reduzindo assim o número de complicações e o tempo de ocupação do leito. QUALIFICAÇÕES DO FISIOTERAPEUTA NA UTI • Familiarização com os equipamentos da unidade. • Conhecimento científico dirigido ao paciente de alto risco. • Observação crítica para auxílio e cooperação no diagnóstico e terapêutico e preventivo. • Domínio técnico e objetividade de condutas. • Iniciativa e dinamismo para o trabalho em equipe. • Deve possuir conhecimento da fisiologia e da fisiopatologia das diversas patologias e dos recursos tecnológicos, que fazem parte da rotina de uma UTI. PRINCIPAIS OBJETIVOS • Minimizar os efeitos da imobilidade no leito. • Prevenir ou tratar as complicações respiratórias e motoras. • A assistência ventilatória do paciente crítico. • Monitorização ventilo-respiratória. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA • Insuficiência respiratória aguda (IRpA) pode ser definida como a incapacidade do sistema respiratório em manter a ventilação e/ou oxigenação do paciente, que se instala rapidamente. • PaO2 < 50mmHg e/ou PaCO2 > 50mmHg (com um pH < 7.35) Causas de IRpA • disfunções do sistema nervoso central. • disfunções do sistema neuromuscular. • disfunções da caixa torácica. • disfunções das vias aéreas intra e extratorácicas. • problemas pleurais. INTUBAÇÃO ENDO-TRAQUEAL • É o método pelo qual se introduz um tubo até a traquéia, comunicando-a com o meio externo através da boca ou nariz. Indicações da intubação endo-traqueal • Apnéia. • Incapacidade de manter as vias aéreas permeáveis por outros métodos. • Proteção da via aérea de sangue e vômito. • Comprometimento evidente ou potencial da via aérea devido lesões por inalação, fraturas faciais ou outras. • Ferimento craniano fechado, exigindo hiperventilação. • Falha em manter a oxigenação através de máscara facial. • Anestesia. MÉTODO DE INTUBAÇÃO ENDO-TRAQUEAL • Posicionamento do paciente preferencialmente em decúbito dorsal horizontal. • Hiperextensão da cabeça e elevação da mesma por um coxim. • Ventilação do paciente com máscara facial e AMBU para não expor o paciente à hipóxia. • Laringoscopia: o laringoscópio é inserido pelo lado direito da boca, sendo que a lâmina deslizará pela língua. • Bascular o laringoscópio cerca de 45 graus em relação ao plano da mesa e levantá-lo. Tal movimento irá expor a laringe e permitir a entubação. • Inserção do tubo, com seu balonete (cuff) previamente testado. • Insuflação do balonete. • Verificação quanto ao posicionamento e seletividade. • Fixação do tubo. Lembrar que movimentos da cabeça podem deslocar o tubo em até 5 cm. TRAQUEOSTOMIA • Deve ser indicada quando houver necessidade de manutenção de via aérea por tempo prolongado. • Deve ser realizada em caráter eletivo e com todos os rigores da técnica. • Não houve consenso quanto ao momento ideal para realização da traqueostomia, devem ser considerados: condição clínica, tempo de intubação, dependência e previsão de uso de VM. MÉTODOS ESSENCIAIS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA MÉTODOS ATUALMENTE ACEITOS Os métodos de suporte ventilatório mais praticados na rotina assistencial e, por isso, considerados convencionais, são os seguintes: • Ventilação com pressão positiva intermitente, assistida e/ou controlada, ciclada a volume ou pressão (IPPV); • Ventilação a pressão controlada (PCV); • Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV); • Ventilação com suporte pressórico (PSV); • Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP); • Associações: SIMV + PSV, PSV + CPAP, SIMV + CPAP. CICLAGEM DOS VENTILADORES DE PRESSÃO POSITIVA São classificados em quatro modalidades de acordo com término da inspiração. Ciclados a tempo A inspiração termina após um tempo inspiratório predeterminado. Ciclados a pressão A inspiração cessa quando é alcançada a pressão máxima predeterminada. Ciclados a volume A inspiração termina após se completar um volume corrente predeterminado. Ciclados a fluxo A inspiração termina quando determinado fluxo é alcançado. Aproximadamente 60% a 70% dos pacientes criticamente enfermos e ventilados artificialmente podem ser extubados após breve teste de duas horas de ventilação espontânea. Alguns pacientes submetidos à ventilação mecânica por broncoespasmo agudo, hiperoxigenação inadvertida, sedação exagerada, sobrecarga hídrica ou em pós-operatório de cirurgias eletivas poderão ser extubados com alguma facilidade. Os pacientes com reserva funcional cardiorrespiratória prejudicada, ventilação mecânica prolongada, disfunção de múltiplos órgãos ou outras doenças debilitantes, como as patologias neuromusculares. Estudos atuais comprovam que este empirismo aplicado para o desmame prolonga o tempo de ventilação mecânica, as suas conseqüências fisiopatológicas e o custo hospitalar. Os protocolo deve envolver as seguintes fases: 1) Pré-desmame, que envolve os critérios clínicos, indicadores fisiológicos. 2) Processo de desmame, que engloba o método de interrupção da ventilação mecânica e a monitorização. 3) A evolução do desmame, que avalia o sucesso e as causas de insucesso, a mortalidade e avaliação de escore Prognóstico. A utilização de protocolos seria indicada e efetiva. PRÉ-DESMAME • Critérios clínicos • Indicadores fisiológicos Estabilização do débito cardíaco Disfunção renal como a acidose metabólica Sobrecarga hídrica Normalização de distúrbios eletrolíticos como o potássio, fosfato e magnésio séricos são indispensáveis para maximizar a força muscular respiratória. O pH deve ser superior a 7,30 e inferior a 7,60. Redução da depressão do sistema nervoso central através da diminuição das doses dos fármacos sedativos e analgésicos opióides com “drive” respiratório adequado, a integridade músculo-esquelética através do suporte nutricional, a maximização da função pulmonar O paciente deve-se encontrar afebril e com níveis séricos de hemoglobina adequados para favorecer um bom transporte de oxigênio. Aos pacientes portadores de DPOC e cardiopatia crônica que apresentaram insuficiência respiratória aguda recomendam-se níveis de hemoglobina sérica maiores ou iguais a 12g/Dl. Os pacientes em ventilação mecânica por período superior a 48 horas, depois de preencherem os critérios, devem ser submetidos a um curto período de ventilação espontânea (por 2 horas) seguido por extubação imediata, salvo aqueles que apresentarem sinais de intolerância. CONDIÇÕES PARA CONSIDERAR O DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA PARÂMETROS NÍVEIS REQUERIDOS 1. Evento agudo que motivou a VM Reversibilidade ou controle do processo 2. Presença de drive respiratório SIM 3. Avaliação hemodinâmica Correção ou estabilização do DC 4. Drogas vasoativas ou agentes sedativos Com doses mínimas 5. Equilíbrio ácido-básico 7,30 < pH < 7,60 F 0 2 06. Troca gasosa pulmonar PaO2 > 60 com FIO2 0,40 e F 0 2 0PEEP 5 7. Balanço Hídrico Correção de sobrecarga hídrica 8. Eletrólitos séricos (sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio) Valores normais 9. Intervenção cirúrgica próxima Não AVALIAÇÃO DE ÍNDICES PREDITIVOS PARA O DESMAME PARÂMETROS NÍVEIS ACEITÁVEIS Volume Corrente > 5ml/kg Freqüência Respiratória 35ipm Pressão inspiratória máxima –25cmH2O fR/VT < 100 ÍNDICES PREDITIVOS DE SUCESSO NO DESMAME As considerações fisiológicas no desmame são semelhantes, no sentido oposto, às recomendadas para a instituição da ventilação mecânica. A relação F 0 2 0 F 0 2 0PaO2 > 60mmHg, com FIO2 ≤ 0,4, com PEEP ≤ 5cm H2O. Deve haver a integração da oxigenação e o transporte de oxigênio para os tecidos. Para isto, os níveis séricos da hemoglobina e o débito cardíaco devem estar adequados. Parece haver um consenso que em pacientes agudos ou graves os níveis de hemoglobinemia devem ser mantidos acima de 9g/dL, sendo, em alguns casos, indicada a hemotransfusão. ÍNDICES FISIOLÓGICOS PARA PREDIZER O DESMAME. VALORES NORMAIS E MARGEM ACEITÁVEL Avaliação Medidas Valores Valores Fisiológica normais aceitáveis Força CV 65 a 75ml/kg 10 a 15ml/kg Pimax 115 ± 27cm H2O – 30cmH2O Endurância VVM 50 a 250L/min < 10L/ min P0,1 < 2cm H2O > 6cmH2O* Padrão fR < 35ipm Ventilatório VT 300mL fR/ VT > 104ipm/L* A pressão inspiratória máxima que definem a força de contração da musculatura respiratória, a capacidade de mantê-la após um longo período, isto é, a endurância. As manifestações clínicas de fadiga muscular, como a respiração paradoxal, podem ser indicadas numericamente através da observação da freqüência respiratória superior a 35ipm e do volume corrente inferior a 5ml/kg de peso corporal, em adultos. A função do centro respiratório pode ser medida através da pressão de oclusão de vias aéreas nos primeiros 100 milissegundos da inspiração (P0.1) e depende da interação entre os quimiorreceptores centrais e os motoneurônios periféricos. DESMAME • Método de interrupção • Monitorização • Método de desmame gradual INTERRUPÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA O desmame da ventilação mecânica pode ser visto de duas maneiras: Como um teste diagnóstico da habilidade do paciente em sustentar a ventilação espontânea sem o auxílio de um suporte ventilatório artificial. Como um processo direcionado para promover a reabilitação de músculos respiratórios facilmente fatigáveis através da redução progressiva do suporte ventilatório. A interrupção abrupta da ventilação artificial É a técnica mais comum de desmame. forma de “T” teste de duas horas de ventilação espontânea taxa de reintubação em torno de 15% a 19% ventilação a pressão de suporte (PSV) Com um nível pressórico de 7cmH2O. Aqueles pacientes que não apresentarem sinais de intolerância deverão ser extubados e observados (monitorizados) pelo período de 24 horas na UTI. Se após 24 horas permanecerem com autonomia ventilatória, o processo estará concluído, com sucesso.