Resistência de Staphylococcus aureus a vancomicina em hospital universitário, Notas de estudo de Farmácia

Baixe Resistência de Staphylococcus aureus a vancomicina em hospital universitário e outras Notas de estudo em PDF para Farmácia, somente na Docsity! Analysis of pasteurized human milk Melo, G.B.2*; Melo, M.C.1; Carvalho, K.S.2; Gontijo Filho, P.P.2 1Centro Universitário do Triângulo, UNITRI, Uberlândia, MG, Brasil. 2Laboratório de Microbiologia, Instituto de Ciências Biomédicas, Universidade Federal de Uberlândia, UFU, Uberlândia, MG, Brasil. *Autor correspondente: Geraldo Batista de Melo - Laboratório de Microbiologia - Instituto de Ciências Biomédicas - Universidade Federal de Uberlândia – UFU - Bloco 4C - Piso Superior - Campus Umuarama - Uberlândia – MG, Brasil - Telefone: (34) 3218-2332 e-mail: geraldom@umuarama.ufu.br Rev Ciênc Farm Básica Apl.,2009;30(1): 45-50 ISSN 1808-4532 Recebido 16/02/2009 / Aceito 24/06/2009 Revista de Ciências Farmacêuticas Básica e Aplicada Journal of Basic and Applied Pharmaceutical Sciences Staphylococcus aureus e estafilococos coagulase negativos resistentes à vancomicina em um Hospital Universitário Brasileiro RESUMO Infecções hospitalares por Methicillin-Resistant S. aureus (MRSA) e Methicillin-Resistant Coagulase- Negative Staphylococci (MRCoNS) estão entre as mais freqüentes mundialmente, justificando um aumento significativo no uso de vancomicina. Com o objetivo de avaliar a presença de estafilococos resistentes aos glicopeptídeos em pacientes em uso terapêutico desse antimicrobiano, internados no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia MG, foi realizado um estudo longitudinal prospectivo incluindo 41 pacientes, 21 adultos e 20 crianças, entre dezembro de 2000 e março de 2002. O monitoramento microbiológico foi realizado por meio de swabs coletados a partir da cavidade bucal e reto e cultivo primário em Ágar Manitol Salgado acrescido de 6 mg/ mL de oxacilina. Amostras selecionadas foram testadas quanto à sensibilidade aos glicopeptídeos pelas técnicas de gel difusão e diluição em ágar e a análise de heterorresistência, pela semeadura utilizando inóculo correspondente à escala 0,5 de McFarland (108 UFC/mL) e análise do perfil populacional. Um único paciente, nefropata em programa de hemodiálise apresentou-se colonizado com uma amostra do fenótipo Vancomycin-Intermediate S. aureus (VISA) (CIM = 8 µg/mL) e em doze, foram isoladas amostras de estafilococos heterorresistentes, correspondendo oito hVISA e quatro hVICoNS. O estudo do perfil populacional, confirmou a presença de subpopulações de células resistentes, sendo seis hVISA e duas hVICoNS. A presença de amostras heterorresistentes à vancomicina pode representar um risco potencial no futuro. Palavras-chave: Infecção hospitalar. Estafilococos resistentes à vancomicina. Heterorresistência. INTRODUÇÃO Os estafilococos com resistência à meticilina/ oxacilina situam-se entre os agentes de infecção hospitalar mais frequentes, sendo responsáveis por mais da metade das estafilococcias hospitalares (CDC, 1997; Chambers, 2001), acarretando um aumento no uso de vancomicina (Hiramatsu et al., 1997; Tenover et al., 2001; Gemmell, 2004). No Brasil a situação é agravada pela pouca utilização de critérios microbiológicos de diagnóstico de infecções hospitalares (Gontijo Filho, 2002) e o consequente uso empírico desse antimicrobiano (Pannuti & Grinbaum, 1995; Couto et al., 1998; Oliveira et al., 2001). Amostras de S. aureus e, principalmente, de estafilococos coagulase negativos resistentes à meticilina/ oxacilina com sensibilidade diminuída aos glicopeptídeos foram relatadas em hospitais no Japão, Estados Unidos e Europa, a partir do final da década de 80 (Tenover et al., 2001). Atualmente, as seguintes siglas são utilizadas para os fenótipos de resistência encontrados nos hospitais: VISA (Vancomycin-intermediate Staphylococus aureus) (CIM para Vancomicina entre 4 e 8 mg/mL e VICoNS (Vancomycin-intermediate coagulase negative S. Staphylococci), para as amostras de resistência intermediária; VRSA (Vancomycin-resistant S. aureus) para aquelas com CIMs de vancomicina ³ 16 mg/mL e hVISA/hVICoNS (heterorresistentes) para aquelas que apresentam subpopulações da ordem de uma em cem mil unidades formadoras de colônias com CIMs entre 4 e 8 mg/ mL (Marchese et al., 2000; Tenover, 2000; Tenover et al., 2001). Recentemente, foi descrito uma amostra de VRSA isolada em cateter de um paciente diabético, submetido a hemodiálise, em que foi identificado a presença do cluster de genes vanA (CDC, 2002). Infecções hospitalares por esses microrganismos no Brasil foram relatadas inicialmente em São Paulo (Del’Alamo et al., 1999) e no Rio de Janeiro (Nunes, 2000). Posteriormente, foi descrito um surto por VISA em um hospital em São Paulo, com o isolamento de quatro amostras em uma unidade de queimados (Oliveira et al., Rev Ciênc Farm Básica Apl.,2009;30(1):45-50 2001). Este estudo buscou avaliar amostras de S. aureus e estafilococos coagulase negativos, isolados de pacientes internados no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia em uso terapêutico de vancomicina, quanto à resistência aos glicopeptídeos. MATERIAL E MÉTODOS População estudada O estudo foi realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia–MG, que oferece assistência terciária e possui 450 leitos. Consistiu em um estudo longitudinal prospectivo com 41 pacientes, incluindo 20 crianças, admitidas na Clínica Pediátrica, e 21 pacientes adultos cirúrgicos, em uso terapêutico de vancomicina, no período de dezembro de 2000 a março de 2002. Adicionalmente, foram incluídos 30 pacientes com diagnóstico microbiológico de sepse por S. aureus (16) ou estafilococos coagulase negativos (14), resistentes a meticilina/oxacilina. A pesquisa de colonização foi realizada pelo monitoramento microbiológico do paciente durante o uso do antimicrobiano e a de infecção estafilocócica retrospectiva, pela consulta aos prontuários dos pacientes e visita ao laboratório de microbiologia do hospital para obtenção dos dados e das amostras. A inclusão do paciente foi realizada mediante o consentimento do pai/ responsável ou acompanhante. Uma ficha clínica individual foi preenchida com os dados demográficos, diagnóstico clínico e fatores de risco intrínsecos e extrínsecos. Técnicas Microbiológicas Espécimes clínicos de cavidade bucal e reto foram obtidos por meio de swabs, nas primeiras 24 horas de tratamento com vancomicina e repetidas em intervalos semanais até a alta ou óbito do paciente, considerando o uso de vancomicina por, pelo menos, dez dias. Os swabs foram transportados em tubos contendo BHI (Infuso Cérebro Coração, Oxoid, Basingstoke, Hampshire, England) ao laboratório de microbiologia e cultivados em Ágar Manitol Salgado (Oxoid, Basingstoke, Hampshire, England) acrescido de 6 mg/mL de oxacilina, incubado a 37° C por 48 horas. A caracterização de gênero e espécie foi realizada por testes clássicos, incluindo: características morfo-tintoriais pelo método de Gram, fermentação de manitol, coagulase e catalase. Posteriormente foram testadas para a sensibilidade aos antimicrobianos pelas técnicas de difusão em Ágar (CLSI, 2006) e de diluição em Ágar (CLSI, 2006). Adicionalmente, a heterorresistência à vancomicina e à teicoplanina das amostras foi avaliada segundo proposta de Hiramatsu et al. (1997) com algumas modificações. O inóculo foi preparado pela cultura em BHI “overnight” ajustando a suspensão bacteriana à concentração de >108UFC/mL, e 100 mL foram diluídos em série (10-1 10-3, 10-5 e 10-7) e semeados em placas de Ágar Mueller-Hinton (Oxoid, Basingstoke, Hampshire, England) contendo de zero a 10 mg/mL de vancomicina ou teicoplanina. As placas foram incubadas a 37°C por 24/48 horas e o número de colônias foram contadas e plotadas em gráfico semilogarítmico. Para a análise estatística foram realizadas comparações univariadas pelos testes Qui2 e exato de Fisher (N<5) para as diferenças entre proporções e t Student para diferenças entre médias. Os fatores de risco potenciais para infecção/colonização foram realizados pela dicotomização, “presente versus ausente” por meio de tabelas 2x2 analisados pelo programa Epi Info, versão 6.03 (CDC & WHO, 1996). RESULTADOS Amostras de estafilococos com resistência a meticilina/oxacilina foram isoladas a partir de 32 (78,04%) dos 41 pacientes incluindo 21 (51,21%) e 18 (43,90%) colonizados por MRSA e MRCoNS, respectivamente, conforme mostra a Tabela 1. A justificativa da utilização de vancomicina pelo diagnóstico microbiológico foi observada em apenas 30% das crianças infectadas e no total dos pacientes, a terapêutica com esse glicopeptídeo foi correta, em apenas 20% dos mesmos, quando considerado a interpretação do resultado do teste de sensibilidade aos antimicrobianos. Foram detectados oito pacientes com hVISA (19,51%) e quatro (9,75%) com hVICoNS. Em um paciente colonizado inicialmente com hVISA, quando de uma segunda coleta, o fenótipo foi VISA, com CIM de 8 mg/mL para vancomicina. Entre os oito pacientes que se apresentaram com S. aureus com heterorresistência à vancomicina, seis eram adultos com idade média de 43,5 anos e duas crianças. As características desses pacientes estão apresentadas na Tabela 2, sendo que apenas em dois, com bacteremia e infecção de sítio cirúrgico, o uso de vancomicina não foi empírico e, coincidentemente evoluíram para o óbito. O tempo médio de utilização de vancomicina no momento do isolamento foi de 15,25 dias e o de internação nestes pacientes de 40,25 dias. A Tabela 3 mostra os dados correspondentes aos quatro pacientes que forneceram isolados de hVICoNS. A utilização de vancomicina variou entre os mesmos, com um paciente cirúrgico em uso por 71 dias e uma média de 30,25 dias quando do isolamento. O tempo de internação desses pacientes foi também, mais longo com uma média de 59,50 dias, portanto muito superior ao observado naqueles cujos isolados eram de hVISA. A exemplo do verificado com o grupo de pacientes com hVISA, em apenas um dos quatro pacientes, o tratamento não foi empírico (paciente neurocirúrgico). Na avaliação dos preditores para colonização por VRSA e VRCoNS em um Hospital Universitário taking this antibiotic in Uberlândia Federal University Hospital, Uberlândia (MG, Brazil), a prospective longitudinal study of 41 patients (21 adults and 20 children) was performed between December 2000 and March 2002. Microbiological monitoring was carried out by means of swabs collected from the oral cavity and rectum, screened by culturing in Salt Mannitol Agar plus 6 µg/mL oxacillin. Selected samples were tested for susceptibility to glycopeptides, by the techniques of gel diffusion and dilution in agar, and for heteroresistance, by seeding with an inoculum at a density of 0.5 on the McFarland scale (108 CFU/ mL) and performing a population analysis profile (PAP). A single nephropathy patient was colonized with a strain of vancomycin intermediate S. aureus (VISA) phenotype (MIC = 8 µg/mL). In twelve patients, heteroresistant staphylococci were isolated, corresponding to eight hVISA and four hVICoNS. The PAP study confirmed the presence of six hVISA and two hVICoNS. The presence of heteroresistant vancomycin samples may pose a potential risk in the future. Keywords: Hospital infection. Vancomycin resistant staphylococci. Heteroresistance. REFERÊNCIAS Center for Disease Control and Prevention (CDC). Staphylococccus aureus resistant to Vancomycin – United States. MMWR, Morbidity and Mortality Weekly Report. Atlanta. 2002; 51:565-7. Center for Disease Control and Prevention (CDC). S. aureus with reduce susceptibility to vancomycin – United States. MMWR, Morbidity and Mortality Weekly Report. Atlanta. 1997; 46:765-6. Center for Disease Control and Prevention (CDC) & World Health Organization (WHO). Epi info 6: a word processing, database and statistics program for public health. Vs. 6. 03. Atlanta and Geneve, Switzerland, 1996. Chambers HF. 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