Manual de Semiologia Otorrinolaringològica Básica

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(Parte 2 de 2)

Palpación de la apófisis mastoides con el animo de detectar dolor por trauma o infección que usualmente es una complicación de la otitis media.

Test de Weber: Se pone el diapasón en movimiento y el vástago se coloca en la línea media del cráneo del paciente, posteriormente el paciente debe determinar donde escucha el sonido, si en el oído izquierdo, oído derecho, en ambos o en la línea media. Pacientes con audición normal, o pérdidas auditivas bilaterales simétricas perciben el tono en la línea media. Pacientes con perdida auditiva neurosensorial unilateral percibirán el sonido en el lado sano.

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Pacientes con pérdida auditiva conductiva perciben el sonido en el oído afectado. Puede se por Otitis media, perforación timpánica, obstrucción del CAE.

Test de Rinne: Compara la audición del paciente por vía aérea y vía ósea, Se golpea el diapasón y se coloca el vástago, primero en la apófisis mastoidea, cuando el paciente refiere que ya no percibe el sonido se coloca el diapasón a 2 cm. del CAE y el paciente debe percibirlo, siendo una prueba de Rinne Positiva (Indica audición normal o Hipoacusia neurosensorial). La prueba de Rinne negativa se caracteriza por percibir más fuerte el sonido cuando se le coloca el vástago del diapasón en la punta de la apófisis mastoides (característico de una hipoacusia conductiva).

Acumetría verbal o logometría: Ocluya con su dedo el oído que no va ha evaluar, mueva suavemente y rápido sus dedos en el conducto ocluido para enmascarar la función de este oído, de esta forma va a valorar únicamente la función del oído contralateral.

y percepción

RINNE (+): Normal RINNE (•): Transmisión

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Entre el cornete inferior y medio hay una hendidura que corresponde al meato medio, la hendidura entre el cornete medio y septum nasal es el sulcus olfatorio, esta estructura no siempre se puede valorar.

En condiciones normales la mucosa nasal es un poco más roja que la bucal. Si hay sensibilidad aumentada a la palpación en la punta y a las nasales, puede haber infección local, por ejemplo un forúnculo.

Ocluya un ala nasal y pida al paciente que espire, con esto valorara objetivamente la presencia de obstrucción nasal. En el septum nasal reconozca cualquier desviación inflamación o perforación (uso de cocaína trauma , absceso, cirugía).

Los pólipos nasales se observan como masas pálidas traslucidas que en su mayoría provienen del meato medio. Palpe en busca de sensibilidad sinusal, presione sobre los senos frontales desde abajo de la prominencia ósea de las cejas, y palpe en la región del seno maxilar. Cuando hay dolor al realizar este procedimiento se puede pensar en sinusitis.

Ubíquese a 40-60 cm. de distancia del oído ha evaluar, espire completamente para que la intensidad de su voz sea mínima, y murmure con suavidad hacia el oído descubierto, utilice palabras con dos silabas de acentuación semejante, con tonalidad mínima, media, e intensa. El paciente no debe leer sus labios.

Presione con suavidad la punta nasal lo que casi siempre ensancha las narinas y brinda una visualización del vestíbulo nasal, con la punta del otoscopio entre a la cavidad nasal y valore las estructuras, recuerde que el eje de las fosas nasales no va paralelo al dorso de la nariz sino en forma de ángulo recto por esto incline la cabeza del paciente a 45 grados para obtener visualización adecuada, trate de moverse hacia arriba y abajo suavemente para visualizar los cornetes medio e inferior junto al septum nasal.

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Pida al paciente que abra la boca y no protruya la lengua, pídale que diga ah o bostece, de esta forma visualizara la orofaringe en toda su extensión, sino es suficiente utilice un baja lenguas, observe la úvula y simetría del paladar blando, observe los pilares anteriores y posteriores, las amígdalas y cara posterior de la orofaringe, registre su color simetría y busque exudados aumento de volumen ulceración o crecimiento amigdalino (en caso de asimetría sospechar cáncer) si es posible pálpelos.

La palpación bimanual del piso de la boca es una técnica que muchos clínicos olvidan, por esta razón es conocida como la región olvidada de la cavidad oral, de esta forma se puede palpar mejor la glándula submaxilar y detectar posibles lesiones neoplásicas.

Glándula parótida se palpa entre el pabellón auricular y rama ascendente del maxilar, presenta tumefacción en los casos de parotiditis o tumor amigdalino, el conducto de Stenon se visualiza frente al segundo molar superior, al comprimir la glándula debe salir secreción.

Las glándulas submaxilares se palpan posterior al ángulo de la mandíbula, se pueden palpar tumefacciones y cálculos, sus orificios de salida se ven como 2 puntos negros en ambos lados del frenillo lingual.

Las glándulas sublinguales se distinguen por encima del piso de la boca a cada lado del frenillo lingual, sus orificios de drenaje no se ven. Cuando el frenillo lingual es muy corto puede causar disartria.

Si la persona usa prótesis dentales retírelas para valorar la mucosa subyacente, si observa alteraciones pálpelas en su consistencia, si hay engrosamiento o infiltración puede ser indicativo de malignidad.

Labios observe su color humedad y detecte cualquier masa ulcera grieta o descamación, cianosis palidez.

Con adecuada iluminación inspeccione la mucosa oral valorando color, ulceras parches blancos, nódulos.

Observe el color de las encías, es posible ver coloraciones café aunque esto es mas común en personas de raza negra, líneas negras indican intoxicación por plomo, inspeccione los bordes gingivales en busca de edema ulceración perdida de continuidad, revise los dientes, si faltan algunos, su coloración, morfología , posiciones anómalas , verificar movilidad.

Coloración y configuración del paladar duro descartando toro palatino, fisuras palatinas, estas se descartan mediante la palpación directa del paladar.

Verifique la simetría de la lengua, su movilidad, constate el color y textura. Para inspeccionar posibles lesiones en la lengua, traccionela con suavidad, visualizando sus caras laterales, recuerde que el cáncer de lengua es el segundo en frecuencia de la cavidad oral y su localización mas común es la cara lateral seguida de la base de lengua.

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Se deben tener los elementos necesarios para realizar el procedimiento (guantes, tapabocas, espejo laringeo, gasas, desempañante). El paciente debe estar sentando, inclinando su dorso hacia delante y el mentón ligeramente elevado, esta maniobra ayuda a desplazar hacia anterior la epiglotis con el fin de poder visualizar la glotis, luego traccione y retenga la lengua envuelta en gasa con la mano menos hábil. Se introduce el espejo con la mano hábil tratando de no tocar las paredes laterales, amígdalas ni base de la lengua pues desencadenara un reflejo nauseoso; con una fuente de luz se ilumina directamente en el espejo para obtener una imagen invertida de la glotis.

El paciente debe respirar despacio por la boca y se le pide que pronuncie la letra I, de esta forma la glotis ascenderá y la epiglotis se ira mas hacia anterior, visualizando indirectamente: Base de lengua, amígdalas linguales, vallécula, superficie lingual y márgenes de la epiglotis, aritenoides, pliegues ariepigloticos, pliegues vocales falsos y verdadero, paredes de la hipofaringe y senos piriformes. En este examen se debe valorar el cierre glótico, la movilidad de los pliegues vocales, el aspecto de la mucosa en general y descartar o confirmar la presencia de masas o cuerpos extraños

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Cómo esta su audición?, ¿Ha tenido problemas con sus oídos?, si el sujeto refiere problemas auditivos siempre preguntar por su lateralidad o bilateralidad del compromiso, tiempo de instauración del cuadro, si fue repentino o gradual. ¿Tiene dificultad particular para comprender cuando le hablan, oye pero no entiende? ¿Empeora cuando se encuentra en un ambiente ruidoso? (perdida neurosensorial, en la perdida conductiva esto podría ser al contrario) Lactantes que no responden a estímulos, o niños con retraso en el desarrollo del lenguaje interrogue antecedentes hereditarios, intrauterinos, neonatales: prematures, hipoxia neonatal, hiperbilirrubinemia, Postnatal: meningitis, trauma craneoencefálico Preguntar sobre el consumo de medicamentos ototóxicos, y trauma acústico, antecedentes hereditarios. La sordera es prelingual, poslingual o perilingual?

Otalgia pulsátil intensa. Fiebre, irritación faringea, tos. Infección de vías respiratorias superiores asociada Otorrea purulenta, fétida, mucoide. Prurito ótico moderado. Plenitud aural, autofonía, hipoacusia, tinitus. Otalgia que se acentúa al doblar el cuerpo hacia delante, indica patología del oído medio por distensión del tímpano con aire y pus lo cual produce dolor severo.

Membrana timpánica con retracción, opaca, niveles hidroaereos, en algunas oportunidades se presenta con abombamiento o incluso con perforación ya instaurada.

Presenta característicamente escasa secreción en comparación con la otitis media. En la otoscopia se observan cambios tróficos dérmicos: detritus, resequedad, atrofia, fisuras y macerado, asociado a antecedente de dermatitis seborreica, eczema en pabellón o región retroauricular (crónica). Prurito ótico intenso (crónica) En la otoscopia se pueden visualizar colonias micóticas (crónica). Tracción del pabellón auricular y compresión del trago dolorosas (aguda). Se observa lesión tipo forúnculo en el CAE por Staphylococcus aureus. (aguda). Asociados inmersiones en piscina, ríos o mar generando humedad excesiva del oído con sobreinfección bacteriana o micótica (aguda). Oclusión parcial o total del CAE por edema con otalgia (aguda). Antecedente de laceraciones, microtrauma, limpieza excesiva .

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Paciente refiere sonido que se percibe sin estimulo externo (pito, grillo, olas de mar, caracoles, zumbido) Este sonido es mas intenso en las noches o en recintos silenciosos. Puede acompañarse de perdida auditiva, sensación de plenitud aural. Como diagnostico diferencial pueden estar los sonidos explosivos que se originan de la articulación temporomandibular, o los ruidos de anomalías vasculares localizadas en cuello. La mayoría de las veces no se encuentra su etiología.

constantes

No utilice la expresión esta mareado pues la palabra mareo es inespecífica y puede tener múltiples significados para el paciente. Percepción falsa que el paciente y/o el ambiente da vueltas . Pregunte si se siente inestable como si fuera a caer, como si lo halaran de un lado (vértigo subjetivo) Pregunte si las cosas giran alrededor suyo (vértigo objetivo). Cuanto tiempo le duran los síntomas o son Esta sensación se asocia con cambios de posición corporal. Síntomas asociados, nausea, vomito, diaforesis.

Rinorrea hialina que se torna viscosa. Congestión y obstrucción nasal asociada a rinofonía. Estornudos en salva, epifora o lagrimeo, Prurito nasal. Los síntomas aumentan con la exposición a determinados agentes (polvo, ácaros, polem, talcos, perfumes, detergentes), cambios de clima (rinitis vasomotora). Fármacos que utiliza (anticonceptivos orales, alcohol, etc.). Cuadro crónico de atopia.

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*Epstein Barr y citomegalovirus tienen un cuadro similar al de la amigdalitis bacteriana.

Tiempo de duración e instauración del cuadro (agudo o crónico). Se desencadena con el uso excesivo de la voz. Relacionado con cuadro infecciosos. Agentes externos que generen el cuadro. Síntomas asociados. Fuma o inhala otros agentes irritantes. Refiere pirosis o síntomas gastrointestinales. Antecedentes de cirugía de cuello.

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Congestión nasal uni o bilateral con infección respiratoria alta persistente. Rinorrea mucopurulenta. Escurrimiento posterior o postnatal. Cefalea que se incrementa con las posiciones declive. Algia facial fronto-naso-orbital congestión y obstrucción nasal. Halitosis, hiposmia, anosmia, tos, fiebre.

¿Proviene el sangrado de la nariz? ¿Antecedente de trauma? Historia clínica de alteraciones en la coagulación, ¿sangra con facilidad?, se observan equimosis o hematomas en el resto del cuerpo. Visualización directa en la rinoscopia de varice septal, telangiectasias o vaso con sangrado activo. ¿Historia de HTA? Resequedad de la mucosa nasal. ¿Hay inestabilidad hemodinámica?

Obstrucción nasal unilateral. La obstrucción ha aumentado progresivamente. Epistaxis recurrente. Mucosa nasal ulcerada. Visualización directa de la masa. Rinorrea purulenta y fétida unilateral. Cacosmia. Perdida de peso, astenia, adinamia.

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Cummings (Editor), John M. Frederickson (Contributor), Lee A. Harker, Charles J. Krause, Mark Richardson, David E. Schuller (Contributor) by Mosby. fourth edition.

2.Bates - Guía de Exploración Física e Historia Clínica by Lynn. S. Bickley. 8ª Edición, Editorial Mc Graw Hill.

3.Semiología Médica, Ricardo Cediel Angel, Quinta Edición Celsus.

4.Epidemiología y Factores de Riesgo para microtia en

Colombia. García - Reyes JC et al. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60(1):115-9.

5.Michigan: Diagnóstico Clínico. Autores: Judge RD,

Woolliscroff JG, Zetenock GB, Zuidema GD, Barr P. Editorial Marban Libros, Madrid, España.

6.Manual de Otorrinolaringología CTO, curso de preparación para el MIRC.

7.Atlas de Anatomía humana, Frank H Netter, MD segunda edición MASSON.

Otolaryngology Head & Neck Surgery by Charles W.

Nota: que damos el crédito correspondiente a los autores incluidos en el listado de lecturas recomendadas.

Algunas de las gráficas adjuntas en este manual no son de nuestra propiedad por lo

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