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OMS/GPV/98.07 ORIGINAL: INGLÊS DISTR.: GERAL Imunização na prática PROGRAMA GLOBAL PARA VACINAS E IMUNIZAÇÕES PROGRAMA EXPANDIDO EM IMUNIZAÇÃO Organização Mundial de Saúde Genebra Traduzido do original Immunization in practice por Edson Alves de Moura Filh o, Médico Sanitarista do Serviço de Fomento e Cooperação Técnica em Informática – Datasus/AL, Assessor Supervisor da Coordenação Geral do Programa Nacio nal de Imunizações- CGPNI/CENEPI/FUNASA/MS Imunização na Prática: Manual de atividades do treinando Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho e-mail: edson.moura@saude.gov.br ii Imunização na Prática: Manual de atividades do treinando Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho e-mail: edson.moura@saude.gov.br v Imunização na Prática: Manual de atividades do treinando Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho e-mail: edson.moura@saude.gov.br 1 Introdução O Manual de Atividades do Treinando, os módulos Imunização na Prática e o Manual do Instrutor são partes de um pacote de aprendizagem para trabalhadores da saúde que administram vacinas. O Manual do Instrutor descreve as atividades que os trabalhadores da saúde devem garantir a fim de dominar todas as habilidades envolvidas nos serviços de imunização. O Manual de Atividades do Treinando contém exercícios que os trabalhadores da saúde podem fazer individualmente ou em grupos pequenos. Os treinados devem completar todos os exercícios em cada módulo, ou os instrutores podem selecionar os exercícios que considerarem de maior relevância. O Manual do Instrutor contém notas sobre cada exercício, às quais os treinandos e os instrutores podem se referir. Imunização na Prática: Manual de atividades do treinando Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho e-mail: edson.moura@saude.gov.br 4 Exercício 2 Estudo de caso O sagaz Secretário de Saúde de Munga Na Província de Munga, um sagaz Secretário de Saúde de nome Thomas está administrando um bem sucedido programa de imunização. Um dia, ele visita um hospital distrital e choca-se ao encontrar 19 crianças com sarampo, algumas delas severamente doentes. Ele solicita da equipe do hospital informações sobre a história de imunização das crianças. • 15 não tinham recebido a vacina contra o sarampo. Quatro desses 15 nunca tinham estado em um centro de saúde ou outro serviço de saúde antes de serem hospitalizados. Onze desses 15 tinham ido a um centro de saúde para serem imunizados contra o sarampo, porém não a receberam porque os trabalhadores da saúde não imunizavam crianças com resfriados ou diarréia. • Quatro crianças tinham recebido a imunização contra o sarampo no mesmo centro de saúde e o tinham feito na idade certa para isto. *** 1. Quais desses casos de sarampo poderiam ter sido evitados? Como? 2. O que deve o administrador médico fazer para reduzir o número de casos de sarampo na província? Imunização na Prática: Manual de atividades do treinando Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho e-mail: edson.moura@saude.gov.br 5 Exercício 3 Estudo de Caso O parapeito da janela Uma sexta-feira, Ramesh decide descongelar e limpar seu refrigerador porque apresentava uma espessa camada de gelo ao redor do congelador. Ele coloca bobinas de gelo reciclável em uma caixa para vacinas e então coloca as vacinas do refrigerador no meio dessas bobinas. Não existe espaço suficiente na caixa para todos os produtos, então ele coloca o diluente no parapeito interno da janela. “O diluente estará seguro aqui até que eu possa colocá-lo de volta ao refrigerador. O diluente não perderá potência como ocorre com as vacinas.” Na segunda-feira seguinte, dia de imunização na Clínica, muitas crianças chegam para serem imunizadas contra o sarampo. Ramesh retira do refrigerador a vacina contra o sarampo, porém à primeira vista não pode encontrar o diluente. Eventualmente ele o vê no parapeito da janela. *** 1. Pode o diluente do parapeito da janela ser usado para reconstituir a vacina contra o sarampo? 2. O que deve Ramesh fazer antes de imunizar as crianças? Imunização na Prática: Manual de atividades do treinando Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho e-mail: edson.moura@saude.gov.br 6 Exercício 4 Estudo de caso Dois meses de gravidez Sra. Kama, grávida de dois meses de seu primeiro filho, está na clínica e houve um trabalhador da saúde falando para um grupo de mulheres. Ela está falando para elas sobre o tétano neonatal, uma doença que causa morte em recém-nascidos, e sobre a injeção que as mulheres podem tomar para protegê-las e aos seus bebês. A enfermeira Célia está aplicando as imunizações com toxóide tetânico. Sra. Kama solicita-lhe uma aplicação. “Eu brevemente estarei indo para a cidade de minha mãe e permanecerei lá por vários meses,” diz ela. “Poderá não haver tempo para duas injeções quando eu retornar”. “Sinto muito,” diz a enfermeira Célia, “Não posso te aplicar o toxóide tetânico agora. Sua gravidez está muito no início e isto poderá prejudicar seu bebê”. “Minha amiga disse-me que os trabalhadores da saúde em Ibutown dão essas injeções a cada mulher na primeira vez que ela comparece a um clínica de pré-natal – mesmo se ela estiver no primeiro mês de gravidez. Eles dizem que não é perigoso.” “Sinto muito”, diz a enfermeira Célia. “Meu supervisor tem me dito para não dar o toxóide tetânico antes de uma mulher atingir o quarto mês de gestação.” *** 1. Quem está seguindo o procedimento correto: a enfermeira Célia ou os trabalhadores da saúde de Ibutown? 3. O que deveria a enfermeira Célia fazer? Imunização na Prática: Manual de atividades do treinando Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho e-mail: edson.moura@saude.gov.br 9 Exercício 2 Estudo de caso A história de Omar Omar está imunizando crianças quando sua supervisora chega inesperadamente. Estando preparado para aplicar sua próxima injeção, Omar pega alguma DPT de uma xícara com água. O supervisor experimenta a água e constata que ela está quente. Ela pergunta: “ Por que está vacina está na água quente?” “A vacina estava congelada esta manhã quando eu a retirei do refrigerador,” disse Omar. “Eu tive que colocá-la na água quente para descongelá-la para que eu pudesse aspirá-la com seringa.” *** 1. O que Omar fez de errado? 2. O que deveria ser feito com a vacina DPT? 3. O que deveria Omar fazer com as crianças que ele já tinha aplicado a DPT? Imunização na Prática: Manual de atividades do treinando Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho e-mail: edson.moura@saude.gov.br 10 Exercício 3 Estudo de caso Liza e as bobinas de gelo reciclável Liza, uma enfermeira comunitária, conduz sessões de imunização extra-muro às terças-feiras e quintas-feiras. Uma terça-feira ela retorna tarde de sua extra-muro. Ela deixa sua caixa de transporte de vacina e outros equipamentos no centro de saúde e corre para casa. Na tarde da Quarta-feira ela prepara as seringas e agulhas para o próximo dia de extra-muro. Ela checa o suprimento de vacina e coloca as bobinas de gelo reciclável no freezer. Na Quinta-feira, Liza sai para o local de extra-muro muito cedo pela manhã. O dia está realmente quente. Quando ela chega no local, as pessoas estão a esperando. Ela abre a caixa de vacinas e constata que as bobinas de gelo reciclável descongelaram. O termômetro na caixa está em +16ºC. *** 1. O que deve ela fazer agora? 2. O que deve ela fazer no futuro para prevenir este problema? Imunização na Prática: Manual de atividades do treinando Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho e-mail: edson.moura@saude.gov.br 11 Exercício 4 Estudo de caso Um veículo com defeito Pak Nana é um trabalhador da saúde da equipe de vacinação extra-muro do Distrito de Broma. Uma manhã, o veículo da equipe apresenta defeito durante o trajeto para uma sessão de imunização. Pak Nana abre a capota do automóvel e começa a pensar no problema enquanto seu companheiro de trabalho acomoda-se sob a sombra de uma árvore e adormece. Uma hora após, o supervisor Pak Jacob que estava de passagem para verificar se pode ajudá-los. Ele julga-se capaz de transportar a vacina e o outro trabalhador da saúde para sessão de imunização. Pak Jacob encontra a caixa de transporte de vacina sob o sol no assento traseiro do veículo. A tampa da caixa está parcialmente fora. Dentro da caixa estão as vacinas, uma garrafa de refrigerante e três pequenos pedaços de gelo em um saco plástico cheio de água. Ele encontra as seringas em uma caixa de papelão, e bacias, cubas e algodão toalhas em um saco de papel. Neste momento ponto Pak Nana concluir o conserto do veículo. “Nós podemos seguir agora,” disse ele. “Nós poderemos realizar a sessão de imunização após tudo isso.” “Estou temeroso que nós não possamos,” diz Pak Jacob. “Nós devemos enviar uma mensagem para cancelar a sessão e retornar ao centro de saúde.” *** Imunização na Prática: Manual de atividades do treinando Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho e-mail: edson.moura@saude.gov.br 14 2. O que mais pode ela fazer para assegurar que as pessoas estarão prontas para sua próxima visita extra muro? Exercício 3 Estudo de caso Usando um timer Irmã Mita está visitando centros de saúde para discutir com os trabalhadores da saúde como o administrador do serviço médico poderá distribuir vacinas mais eficientemente. No Centro de Saúde De Haddad ela encontra a enfermeira Lamya discutindo pólio com algumas clientes. Enquanto elas estão falando, a enfermeira Lamya liga o autoclave e regula o timer. Após 20 minutos o timer dispara e a enfermeira Lamya desliga o autoclave. Irmã Mita diz: “Nós não podemos usar o material deste autoclave. Deveremos repetir o processo de esterilização novamente. Desta vez, deixe-me mostra o modo correto de se esterilizar”. *** Por que Irmã Mita diz que o material não pode ser usado? Imunização na Prática: Manual de atividades do treinando Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho e-mail: edson.moura@saude.gov.br 15 Módulo 5: Organizando sessões de imunização Exercício 1 1. Seu centro de saúde tem uma demanda de 4.000 habitantes. Quantos frascos de 10 doses de cada vacina você necessita se você tem uma sessão de imunização uma vez ao mês? 2. Você está começando um serviço extra-muro de imunização em uma área remota com uma população de 2.500 habitantes. Você não deseja iniciar a sessão com aproximadamente de 20 crianças e 20 mulheres. Quantas vezes por mês você deverá ir a área para uma sessão? 3. Quantas seringas e agulhas para cada criança você necessita para uma sessão de imunização onde você espera: a) 20 crianças e 20 mulheres; b) 30 crianças e 30 mulheres; c) 12 crianças e 12 mulheres; Imunização na Prática: Manual de atividades do treinando Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho e-mail: edson.moura@saude.gov.br 16 d) 6 crianças e 6 mulheres? Exercício 2 Estudo de caso Arrumando o espaço Você é um trabalhador da saúde visitando um amigo que trabalha em um outro centro de saúde. Um dia você chega, cada pessoa no centro de saúde está envolvida em uma sessão de imunização. Duas grandes mesas estão colocadas próximo da porta, a qual é a maior fonte de luz na sala. Um trabalhador da saúde ocupa cada mesa, um registrando mulheres e crianças, o outro checando os cartões de vacinação e falando para cada familiar de criança que já recebeu as vacinas, explicando o fazer se a criança apresentar-se irrequieto ou febril e quando retornar para a próxima vacina. No outro final de um sala, mais escura, dois trabalhadores da saúde estão fazendo a triagem e imunizando clientes. As vacinas e o material de imunização estão em uma prateleira empoeirada na parede. Os familiares estão enfileirados e calmos no meio da sala, cada um esperando sua vez. *** Seu amigo solicita sua avaliação após a sessão. O que você diz? Imunização na Prática: Manual de atividades do treinando Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho e-mail: edson.moura@saude.gov.br 19 g) Uma criança de 4 semanas que recebeu BCG ao nascer, mas que não tem cicatriz vacinal. h) Uma mulher que recebeu TT2 no oitavo mês de gravidez. 3. Quais imunizações você poderá dar no mesmo dia a uma criança de 11 meses que nunca recebeu qualquer vacina? 4. Deverá você dar vacina contra o sarampo a uma criança que foi imunizada com esta vacina durante um surto ocorrido no mês anterior? Exercício 2 Estudo de caso O carimbo de data Os trabalhadores da saúde Cato e Nina realizam sessões extra muro de imunização uma vez por semana em uma cidade vizinha de grande número populacional. Cato registra os clientes, pesa as crianças e decide quais vacinas serão aplicadas a cada cliente. Ele então carimba a data no espaço corresponde em cada cartão de vacinação. Nina examina o cartão e aplica a vacina indicada pelo carimbo de data. Um ainda três crianças com sarampo chegam ao centro de saúde para tratamento. Cato examina seus cartões de vacinação e constata que todos apresentam um carimbo de data para a imunização contra o sarampo. Ele pergunta aos familiares se suas crianças foram imunizadas com a vacina contra o sarampo nas datas indicadas. Uma mãe diz que ele foi não viu sua criança tomar a injeção porque estava atrasada para um compromisso. Um pai diz que não sabe se sua criança tomou duas vacinas no dia em questão: ela recebeu DPT3 apenas. O terceiro familiar não lembrava-se do que aconteceu. Imunização na Prática: Manual de atividades do treinando Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho e-mail: edson.moura@saude.gov.br 20 *** 1. O que você acha que aconteceu? 2. Como poderia o problema ser evitado? Exercício 3 Estudo de Caso A criança doente A avó de Hilda a traz ao centro de saúde próximo de sua casa quando ela tinha 6 semanas de idade para imunizações com OPV1, DPT1 e HB1. Três dias após, Hilda retorna muito doente e entra em choque. Após um breve período de hospitalização ela se recupera completamente. Subseqüentemente, quando Hilda chega a 11 semanas de idade, sua avó a traz ao centro de saúde para ser tratada de um resfriado. *** 1. O que poderia você fazer se fosse um trabalhador da saúde neste centro? Imunização na Prática: Manual de atividades do treinando Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho e-mail: edson.moura@saude.gov.br 21 Módulo 7: Durante uma sessão: preparando vacinas Exercício 1 1. Onde deve você manter as pinças esterilizadas quando você não as está usando? 2. Se você necessitar descartar uma seringa, onde deveria colocá-la? 3. O que significa quando o quadrado interno de um monitor de frasco de vacina está mais escuro que o círculo externo? Imunização na Prática: Manual de atividades do treinando Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho e-mail: edson.moura@saude.gov.br 24 b) Os frascos fechados. 4. Como você aplica cada uma das seguintes vacinas? Vacina Tipo de Injeção Local da Imunização BCG OPV DTP Hepatite B Sarampo Febre amarela Toxóide tetânico 5. Explique os seguintes termos: intradérmico; intramuscular; subcutâneo. Exercício 2 Estudo de Caso Três bebês doentes É dia de imunização no Centro de Saúde Kanja. Usualmente, 25 a 30 familiares comparecem com suas crianças, porém deste vez apenas oito familiares vieram. Três mães estão preocupadas porque seus bebês estão doentes. Quando Temma faz a triagem dos clientes ela nota que os bebês doentes têm placas suaves vermelhas nas coxas e febre moderada. Todos os três compareceram ao centro de saúde na semana anterior para a primeira dose de DTP e OPV. Foi um dia muito agitado, Lembra-se Temma. Um dos trabalhadores da saúde faltou e tudo deu errado. Eles tiveram que se apressar para concluir a imunização de todos os clientes antes de cair da noite. Imunização na Prática: Manual de atividades do treinando Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho e-mail: edson.moura@saude.gov.br 25 *** 1. Qual a causa provável das placas? 2. O que deveria Temma fazer? Exercício 3 Estudo de Caso O modo errado de Kudzu Kudzu chega a um local extra-muro tarde e muitas crianças estão esperando. Ele permaneceu em um ônibus superlotado por duas horas e deseja um fumar um cigarro para acalmar seus nervos. Assim ele fuma enquanto prepara-se para a sessão de imunização. A comunidade tem fornecido uma mesa para ele usar durante a sessão. Ele coloca a mesa no sol porque os clientes estão sentados no único local de sombra, sob uma mangueira. Antes de iniciar a imunização, Kudzu retira de sua caixa de transporte dois frascos de Imunização na Prática: Manual de atividades do treinando Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho e-mail: edson.moura@saude.gov.br 26 cada vacina e duas ampolas de diluente para BCG e dois para vacina contra o sarampo. Ele reconstitui o BCG a vacina contra o sarampo e as agita bem. Ele as coloca sob a tampa da caixa de transporte de vacina. Na pressa de iniciar, Kudzu deixa cair sua única pinça no solo. Ele sabe que a pinça está contaminada. Assim ele lava suas mãos completamente e usa seus dedos como substitutos da pinça. Ele segura as seringas e agulhas por seus adaptadores enquanto os une pensando que esta maneira é satisfatória porque ele não tocou outras partes. Finalmente, ele abastece a seringa com 2 ml de vacina contra o sarampo, a coloca dentro da caixa de vacina para mantê-la refrigerada e inicia a imunização. Kudzu está dando a Quarta injeção com a mesma seringa e agulha quando um educador em saúde disse para parar a sessão. *** 1. Está o educador em saúde certo em parar a sessão? 2. Que razões têm ele para parar a sessão? Módulo 9: Após uma sessão 1. Poderá você manter ou descartar a vacina em cada dos seguintes casos? a) Você retornar de uma sessão extra-muro com frascos abertos de OPV e DTP Imunização na Prática: Manual de atividades do treinando Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho e-mail: edson.moura@saude.gov.br 29 Uma semana após, a primeira sessão de extra-muro em Tuding, Maria visita o local pela primeira vez. Ela encontra-se com os líderes comunitários e conversa com eles a respeito do programa de imunização. Diz a eles que uma equipe virá na Terça-feira próxima às 8:00 hs para aplicar os imunizantes e ela solicita aos líderes comunitários que notifiquem a população e providenciem um local. Quando a equipe chega na próxima terça-feira, não encontram mesas, cadeiras ou água, e não há clientes. Os membros da equipe estão desapontados e os líderes comunitários desejando saber o que causou o erro. *** 1. O que você acha que aconteceu e como poderia Maria ter evitado? 2. O que pode a equipe fazer enquanto permanecer em Tuding? Exercício 3 Estudo de caso Atravessando a rodovia Abu-Bakar realizar sessões de imunização uma vez por semana no seu centro de saúde. Seu supervisor, Nash, o visita no dia de imunização e observa que não existem clientes. Imunização na Prática: Manual de atividades do treinando Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho e-mail: edson.moura@saude.gov.br 30 “As pessoas daqui não gostam de ter suas crianças imunizadas”, disse Abu-Bakar. “Elas só vêm quando alguém está doente”. Eu desejo saber por que,” disse Nash. “Tentemos saber o porque perguntando a mulher que está de pé no outro lado da rodovia”. Sra. Banda fica surpresa quando os trabalhadores da saúde atravessam a rodovia para vê-la. Ela diz a eles que sua criança mais velha teve coqueluche e sarampo porém sobreviveu. Nenhuma de suas crianças eram imunizadas. Abu-Bakar e Nash sentaram com Sra. Banda e começaram a falar sobre imunização. *** 1. Por que você pensa que ninguém vem para ser imunizado? 2. O que pode Abu-Bakar fazer para que as pessoas venham para as sessões de imunização? Exercício 4 Estudo de caso O modo de Kassim Kassim foi recentemente promovido a supervisor do distrito. Durante seus primeiros poucos meses de trabalho visitou cada centro de saúde. Um, localizado em uma área remota, tem uma grande população porém poucos clientes. Kassim deseja saber por Imunização na Prática: Manual de atividades do treinando Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho e-mail: edson.moura@saude.gov.br 31 que. Primeiro, ele fala com os líderes comunitários. Eles o dizem que o centro de saúde é muito longe para a maioria das pessoas ir andando até ele e não existe transporte. Então ele vai ao centro de saúde e fala com Cláudia, a enfermeira comunitária. Pergunta a ela sobre seu trabalho e sua família e como ela está se sentindo. Ela está agradecida por ter a oportunidade de sentar e falar com alguém sobre alguns problemas. Enquanto Kassim está no centro de saúde ele também senta com alguns clientes e pergunta-os sobre seus trabalhos, familiares e saúde, e se eles têm dificuldade em vir ao centro de saúde. Cláudia está muito surpresa em quão relaxados e amigáveis os clientes estão sendo com Kassim, e ela pensa sobre como ela os trata. Ela normalmente sente-se muito cansada para se preocupar com os sutilezas e apressa a entrada dos clientes e logo os manda embora. Ela decide tentar trabalhar ao modo de Kassim. Ela oferece uma cadeira aos clientes, pergunta-os como eles e suas crianças estão e pergunta se o centro de saúde está atendendo às suas necessidades. Na próxima visita de Kassim ele encontra muitos clientes no centro de saúde. A atmosfera é calorosa e amigável, e Cláudia destina pelo menos poucos minutos falando com cada cliente. Ninguém tem qualquer queixa sobre o centro ser tão distante. *** Ponto de discussão: está o centro de saúde realmente tão distante ou existe outro problema? Módulo 11: Monitorando a cobertura vacinal Imunização na Prática: Manual de atividades do treinando Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho e-mail: edson.moura@saude.gov.br 34 Imunização na Prática: Manual de atividades do treinando Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho e-mail: edson.moura@saude.gov.br 35 O Programa Global para Vacinas e Imunização, estabelecido pela Organização Mundial de Saúde em 1994, define suas metas como “um mundo no qual todas as pessoas sob risco são protegidas contra doenças evitáveis por vacina”. O Programa compreende três unidades: Programa Ampliado em Imunização Pesquisa e Desenvolvimento de Vacina Qualidade e Suprimento de Vacina O Programa Ampliado de Imunização põe em foco a prevenção de determinadas doenças infantis e, através de apoio aos programas nacionais de imunização, visa o alcance de 90% de cobertura de imunização de crianças nascidas a cada ano. Seus objetivos são erradicar a poliomielite no mundo até o ano 1000, reduzir a incidência de mortes por sarampo, eliminar o tétano neonatal como um problema de saúde pública e introduzir a vacina contra a hepatite B em todos os país. A Pesquisa e Desenvolvimento de Vacina apoia e promove a pesquisa e desenvolvimento associado com a introdução de novas vacinas no Programa Expandido de Imunização. Isto inclui pesquisas e desenvolvimento de novas vacinas, aprimoramento dos procedimentos de imunização e apoio a estudos epidemiológicos. A Qualidade e Suprimento de Vacina certifica as quantidades adequadas de alta qualidade, disponibilidade de vacinas para todas as crianças do mundo, apoio aos esforços dos governos no sentido de tornarem-se auto-suficientes quanto aos cuidados que suas vacinas necessitam, e assiste na rápida introdução de novas vacinas. O Programa Global para Vacinas e Imunização produz uma gama de documentos, materiais audiovisuais e softwares para disseminar informação sobre suas atividades, política do programa, linha de ação e recomendações. Também fornece materiais para treinamento em grupo e/ou individual a respeito dos tópicos que vão desde o conserto de equipamento do centro de saúde a linha curricular para escolas médicas, escolas de enfermagem e treinamento de pessoal para o controle de qualidade de vacina. Para maiores informações por favor contate: Programa Global para Vacinas e Imunização Organização Mundial de Saúde ♦ CH-1211 Geneva 27 ♦ Switzerland Fax: +41 22 791 4192/93 ♦ E-mail: GPV@who.ch