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RCG-346 OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO (3o Ano Médico - 2007) SEMIOLOGIA DA BOCA E FARÍNGE Prof. Dr. Miguel Ângelo Hyppolito CONTEÚDO CAPÍTULO 1: IMPORTÂNCIA DE CONHECIMENTOS MÍNIMOS DE ANATOMIA E DE FISIOLOGIA ANATOMIA DA BOCA ANATOMIA DA FARINGE CAPÍTULO 2: INTERESSE DO CONHECIMENTO OTORRINOLARINGOLÓGICO AO CLÍNICO GERAL CONDIÇÕES GERAIS DO EXAME DO PACIENTE EXAME FUNCIONAL OTORRINOLARINGOLÓGICO EXAME CLÍNICO GERAL EXAMES RADIOLÓGICOS E LABORATORIAIS CAPÍTULO 3: SEMIOLOGIA BUCOFARÍNGEA EXAME CLÍNICO Anamnese Antecedentes Exame direto Inspeção Palpação Palpação EXAME DAS PRINCIPAIS FUNÇÕES DA BUCOFARÍNGE PROPEDÊUTICA DA CAVIDADE ORAL E FARÍNGEA EXAME RADIOLÓGICO CAPÍTULO 1: IMPORTÂNCIA DE CONHECIMENTOS MÍNIMOS DE ANATOMIA E DE FISIOLOGIA É impossível compreender a patologia otorrinolaringológica da "cabeça e pescoço" sem o conhecimento de um mínimo de anatomia e de fisiologia dos órgãos destas regiões. ANATOMIA DA BOCA Estende-se dos lábios aos pilares fauciais. Região Oral: Boca, Dentes, Gengivas, Língua, Tonsilas palatinas, Glândulas salivares. FUNÇÃO: A) ingestão alimentar, B) preparo do bolo alimentar(mastigação, mistura do bolo alimentar com saliva), C) Facilita a deglutição, D) Articulação das palavras Tem 2 compartimentos: Vestíbulo Oral Cavidade Oral VESTÍBULO ORAL Região Delimitada anteriormente pelos lábios e bochecha e posteriormente pelos dentes e gengiva. CAVIDADE ORAL: Região delimitada Antero-lateralmente pelos dentes e gengiva, superiormente no teto pelo palato, posteriormente pela orofaringe, inferiormente pela epiglote e lateralmente pelos arcos palatoglossos. Contíguo com a faringe e se une a língua pelos arcos palatoglosso e palatofaríngeo Porção fibrosa: aponeurose palatina Porção muscular: levantador do véu palatino, tensor do véu palatino, palatoglosso, palatofaríngeo e músculo da úvula. MUSCULOS LEVANTADOR DO VÉU PALATINO Fixa-se superiormente na tuba auditiva e plexo faríngeo até a aponeurose palatina. INERVAÇÂO: Nervo Pterigóideo Medial (mandibular) TENSOR DO VÉU PALATINO Da tuba auditiva a aponeurose palatina FUNÇÔES: elevar e tensionar o palato mole, abrir a tuba auditiva. INERVAÇÂO: Ramo faríngeo do vago (Xº par) PALATOGLOSSO Aponeurose palatina a borda lateral da língua (arco palatoglosso) AÇÂO: Eleva a porção posterior da língua, move o palato na direção inferior (fecha o istmo da faringe). INERVAÇÂO: Nervo Acessório(XI), ramo faríngeo. MÚSCULO PALATOFARÍNGEO Fixa-se no palato duro e aponeurose palatina e parede lateral da faringe (arco palatofaríngeo) AÇÃO: tensiona o palato mole, puxa as paredes da faringe para cima, para frente e medialmente na deglutição. INERVAÇÃO: ramo faríngeo do nervo acessório (XI). MÚSCULO DA ÚVULA Espinha nasal posterior e aponeurose palatina e termina na mucosa da úvula. AÇÂO: encurtar, tracionar a úvula para cima fechando a nasofaringe. INERVAÇÃO SENSITIVA DO PALATO: Nervo palatino maior (gengiva, mucosa, glândulas salivares menores). Provenientes do gânglio ptérigopalatino. Nervo palatino menor- palato mole Nervo nasopalatino – parte anterior do palato duro IRRIGAÇÃO Ramos da artéria maxilar (artéria palatina maior – ramo da artéria palatina ascendente) LÍNGUA Composta por músculo e mucosa 3 partes: raiz / corpo e ápice. Funções: Mastigação, Gustação, Deglutição, Fonação, Limpeza da cavidade oral. 2/3 estão na cavidade oral e 1/3 está na cavidade faríngea – V lingual. FACE DORSAL: sulco terminal – V lingual. No ápice do sulco existe o forame cego – remanescente da abertura do ducto tireoglosso. Mucosa: rugosa – papilas PAPILAS FILIFORMES: C Mais numerosas; Lamber alimentos; Terminações nervoisas sensíveis ao toque. Motora: Nervo Hipoglosso (XIIº par) Sensitiva: 2/3 anteriores: Nervo Lingual (Ramo do Nervo Trigêmio – Vº par). 1/3 posterior: Nervo Glossofaríngeo. Gustação: Nervo Corda do Tímpano (N. Facial – VIIº par). IRRIGAÇÃO: Artéria Lingual (ramo da artéria carótida externa) As veias acompanham o trajeto da artéria ( veia facial – veia jugular ionterna) LINFÀTICO: Linfonodos submentonianos, submandibulares, Cervicais profundos. GLÂNDULAS SALIVARES Maiores: Parótida Submandibular Sublinguais Menores: Função: auxiliam na digestão. PARÓTIDAS: Entre a mandíbula e o músculo esternocleidomastoideo. O ducto parotídeo segue o músculo masseter e se abre na papila na altura do 2º molar superior. SUBMANDIBULARES Face medioal do corpo da mandíbula. Seu ducto se abre entre os músculos milohioideo e hioglosso e abre na papila lingual ao lado do freio lingual. SUBLINGUAIS Menores e profundas. No assoalho da boca. Entre a mandíbula e o músculo genioglosso Numerosos ductos (12) no assoalho da boca. IRRIGAÇÃO: Artéria Sublingual, Artéria Submental (ramos da artéria lingual e facial) INERVAÇÃO: Sistema parassimpático atravé do gânglio submandibular. ANATOMIA DA FARINGE Tubo fibromuscular; Comum ao trato aéreo e digestivo; Estende-se da base do crânio a borda inferior da cartilagem cricóide (nível de C67) Tem cerca de 15 centímetros; Tem continuidade com o esôfago; Sua parede posterior se relaciona com a fáscia pré-vertebral (espaço retrofaríngeo) É FORMADA POR 05 CAMADAS: 1) MUCOSA Contínua com todas as cavidades. 2) SUBMUCOSA 3) FÁSCIA FARINGOBASILAR Fixa à base do crânio. 4) CAMADA MUSCULAR Longitudinal interna e circular externa. 5) FÁSCIA BUCOFARÍNGEA Contínua ao músculo bucinador e faríngeo. São 3 pares de músculos constrictores na forma de U : Superior Médio e Inferior. São 3 pares de Músculos Longitudinais: Estilofaríngeo, Salpingofaríngeo e Palatofaríngeo. A contração involuntária seqüencial propele o alimento para o esôfago INERVAÇÃO: Realizada pelo plexo faríngeo que são ramosa dos nervos Glossofaríngeo (IX º par) e Vago (Xº par). Fibras motoras – Nervo acessório (XIº par). Tensor do véu palatino _ nervo glossofaríngeo (IX º par) Porção nasal – Nervo maxilar (Vº par). MÚSCULO ESTILOFARÍNGEO Do processo estilóide a borda postero-superior da cartilagem tireóidea. Entre as artérias carótidas interna e externa Eleva a Faringe e Laringe Expande as paredes laterais durante a deglutição MÚSCULO PALATOFARÍNGEO Forma o arco palatofaríngeo Eleva a faringe e laringe – encurta a faringe na deglutição. MÚSCULO SALPINGIFARÍNGEO Da parte cartilaginosa da tuba auditiva a parede lateral da faringe. Abre o óstio faríngeo da tuba auditiva na deglutição. CAPÍTULO 2: INTERESSE DO CONHECIMENTO OTORRINOLARINGOLÓGICO AO CLÍNICO GERAL Na clínica diária, 80% da clientela infantil apresentam quadros mais ou menos evidentes de otorrinolaringologia. Na idade adulta, pode-se considerar este índice em 30% o que vale ressaltar a importância do seu ensino ao futuro médico. CONDIÇÕES GERAIS DO EXAME DO PACIENTE Seja qual for a afecção que traz o doente à consulta, mesmo com as queixas mais objetivas e aparentemente óbvias, o exame clínico deve compreender suas diversas partes: Interrogatório. Que deve compreender: 1) Os sintomas que levam o doente à consulta: A) Sinais subjetivos sentidos (ex.: zumbidos, dor, vertigem etc.). B) Sinais funcionais correspondentes a um distúrbio de função (surdez, disfagia, engasgos, odinofagia, falta de apetite, falta de equilíbrio etc.) C) Sinais gerais: temperatura etc. D) Sinais objetivos (Tumorações, Corrimento, Obstrução, etc.) 2) Os antecedentes patológicos pessoais e familiares, o ambiente profissional, social e climático do doente. 3) Exame objetivo otorrinolaringológico. A) Inspeção: especifica as modificações de forma, de cor, de superfície e de mobilidade espontânea da região afetada. B) Palpação: mostra as modificações de forma, de consistência, de temperatura, de sensibilidade e de mobilidade provocada. Este exame deve ser externo, ao nível da superfície cutânea da cabeça e do pescoço, e endocavitário com instrumental adequado para o estudo das cavidades dos diferentes órgãos: boca, faringe, laringe, traquéia, brônquios, esôfago, nariz, seios da face e ouvidos. A otorrinolaringologia é uma especialidade em primeiro lugar cavitária, requerendo para seu exame o uso de uma iluminação especial perfeita e instrumentos particulares que facilitem a visão endocavitária (espéculos, espelhos, abaixador de língua, endoscópios, microscópios, otoscópios). A iluminação pode ser direta ou refletida em um espelho. (Figura 1) - No exame de cavidades amplas, tais como a boca, pode-se usar uma fonte luminosa independente do observador e do paciente, e os eixos luminoso direto e óptico devem estar tão próximos quanto possível. - O raio luminoso pode ser refletido por um espelho frontal côncavo, com um orifício central, usado pelo médico. Este espelho deve ser colocado ou na testa, para o exame de cavidade amplamente acessível, como a boca, ou diante do olho esquerdo, onde o orifício central permite a visão ao olho, enquanto o abriga da incidência de luz direta, para a análise de cavidades estreitas, como os ouvidos, nariz ou a laringe.(Figura 2). - Exame endocavitário com auxílio de uma fonte luminosa introduzida na própria cavidade. Este último procedimento é amplamente utilizado para o exame direto por um tubo endoscópico (laringoscopia, traqueobroncoscopia, oroscopia, esofagoscopia, sinusoscopia, otoscopia, salpingoscopia), permitindo uma iluminação adequada e imagens de alta resolução. EXAME FUNCIONAL OTORRINOLARINGOLÓGICO É atualmente muito importante e mostra o estado de funcionamento dos Órgãos. Seu desenvolvimento é tal que até pode constituir uma superespecialidade. Podendo-se citar como exemplos: FONOAUDIOLÓGlCO (audiometria e imitânciometria, para estudo da audição; foniatria para o da voz, da fala e da linguagem); VESTIBULAR (exame global neurológico do equilíbrio, exame vestibulométrico do labirinto posterior - otoneurológico); NERVO FACIAL (eletromio-neurografia, para estudo da função motora; gustometria, para o do sentido do paladar; provas secretoras das funções salivares e lacrimais etc.); DA OLFAÇÃO; DA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA (rinometria acústica e rinomanometria nasal). DA FUNÇÃO TUBÁRIA (determinação dos mecanismos de aeração e de drenagem da tuba auditiva). DA DEGLUTIÇÃO (radioscopia e em radiocinematografia, vídeodeglutograma, vídeoendoscopia da deglutição). EXAME CLÍNICO GERAL É sempre indispensável e deve-se aprofundar em determinadas direções, conforme as exigências de cada caso. EXAMES RADIOLÓGICOS E LABORATORIAIS São indicados conforme a orientação fornecida pelo interrogatório e pelo exame otorrinolaringológico. Palpação É feita com o indicador recoberto por uma dedeira ou com luvas. Em crianças particularmente ou se o examinador receia que o paciente feche a boca e morda- lhe o dedo, pode, com a outra mão, colocar suavemente a bochecha contralateral entre as duas arcadas dentárias, tornando, ao doente, impossível fechar a boca sem morder a bochecha. Através da palpação pode-se avaliar a dor provocada, a consistência, os limites de uma tumoração, infiltração e a temperatura superficial. Para se palpar a base da língua e a laringofaringe, deve-se manter a ponta da língua para fora da boca segura pela outra mão. Na palpação da rinofaringe, o examinador coloca-se em pé, ao lado do doente sentado. A palpação também pode ser feita instrumentalmente, sobretudo nas regiões fora do alcance do dedo (hipofaringe com anestesia tópica local – xylocaína 10%). EXAME DAS PRINCIPAIS FUNÇÕES DA BUCOFARÍNGE O ato alimentar compreende: 1) A função dental e maxilar, que intervém, principalmente, na mastigação. Deve-se examinar com cuidado o estado dos dentes, suas articulação e oclusão, os movimentos da mandíbula, a articulação temporomandibular, a integridade dinâmica da língua etc. 3) A salivação pode ser objeto de estudo, principalmente da sua composição química, mediante o cateterismo dos dutos de Wharton e de Stenion. 4) A deglutição, estudada por métodos de exame funcional: radioscopia e em radiocinematografia, vídeodeglutograma, vídeoendoscopia da deglutição . A perturbação da deglutição, ou disfagia, pode, através destes exames, ser objetivada. Quando este transtorno acompanha-se de dores, recebe o nome de odinofagia. 5) A gustação pode ser modificada por causas periféricas ou centrais. Entende-se por ageusia mecânica, periférica, a perda ou embotamento do paladar, decorrente da secreção insuficiente das glândulas salivares ou de lesões de regiões gustativas da língua; por ageusia verdadeira, o resultado de lesões do sistema nervoso glossofaringofacial e do nervo corda do tímpano (respectivamente IX e VII pares cranianos, que abrigam as fibras transmissoras dos estímulos gustativos ao tronco cerebral). O resultado de lesões centrais por hipergeusia, a percepção anormalmente exaltada de certos sabores, associada a distúrbios de origem central. As digeusias são perversões, do sentido do paladar, em que os sabores se confundem, sendo tomados uns pelos outros. A gustometria se faz com o auxílio de produtos dotados de sabores característicos, quer em pastilha, pó ou líquido, colocados separadamente nos dois terços anteriores e no terço posterior da língua, à esquerda e à direita são comparados. 6) A função imunitária É muito importante e não existe um método prático para se estudar o comportamento imunológico específico da faringe na prática clínica diária. Somente as provas habituais (dosagem das imunoglobinas etc.) podem ser utilizadas. A articulação da fala É especialmente analisada através do exame foniátrico ortofônico. Os distúrbios da articulação mesclam-se no conjunto da patologia da linguagem, da qual são dificilmente dissociáveis. As patologias da linguagem reúnem os transtornos da comunicação verbal: RECEPÇÃO/EMISSÃO: Código oral - Expressão oral/Compreensão oral RECEPÇÃO/EMISSÃO: Código escrito - Compreensão escrita/Expressão escrita. Nos distúrbios da compreensão oral, os casos de surdez alinham-se no primeiro plano, de acordo com o grau de surdez (surdez profunda, moderada ou leve), com a idade do início da hipoacusia e com as possibilidades terapêuticas e de adaptação de um aparelho auditivo. Existem igualmente alguns casos raros de surdez verbal (audimutismos) e das afasias, onde a pessoa ouve, mas se comporta como um surdo e não fala. Os casos mais numerosos são os das disfasias, maiores ou menores, comportando um distúrbio mais ou menos evidente da compreensão da linguagem oral. Os transtornos da emissão oral subdividem-se em: Distúrbios da Voz (disfonias, afonias). Distúrbios da ARTICULAÇÃO. Atraso na aprendizagem ou os erros sistemáticos de certos fonemas. Existem também anartrias afásicas e disartrias neurológicas: • distúrbios da FALA que concernem a sequências fonéticas (palavras, frases, sílabas sem significado). As alterações são: omissões, elisões, inversões, assimilações, metáteses etc. • distúrbios da ELOCUÇÃO, entre os quais pode-se classificar a gagueira, que é um transtorno da dinâmica ou do ritmo da fala cujo aspecto marcante é representado por interrupções, e repetições silábicas - palissilabia; a taquilalia, em que a fala se torna tão acelerada que as palavras se precipitam, confundindo-se e tornam-se indistintas. Outras disfluências, elocução defeituosa, atravancada por embaraços. • distúrbios da EXPRESSÃO ORAL: audimutismos, disfasias, retardos simples do desenvolvimento da linguagem. Os distúrbios da compreensão da escrita podem ser reunidos sob o termo "dislexia" relacionada a fatores instrumental, afetivos e ambientais. Os transtornos da expressão escrita são mais bem conhecidos sob a denominação, sem dúvida restritiva, de "disortografia". A disgrafia pode surgir, em certos casos, como uma manifestação de desordem na comunicação verbal e da Figura 13B Além da inspeção, em que verificamos o tipo anatômico da amígdala, suas possíveis e diversas reações inflamatórias, a presença ou não de exsudatos, ulcerações, pseudomembranas, placas mucosas, formações tumorosas etc., a exploração semiológica ainda compreende a expressão amigdaliana. A expressão da amígdala é indicada, principalmente, para a pesquisa de infecção crônica, sendo realizada com o auxílio de um outro abaixador de língua, cuja extremidade é colocada ao nível do pólo inferior amigdaliano. A seguir, imprimem-se ao abaixador movimentos de baixo para cima, de dentro para fora e de frente para trás, com a finalidade de afastar o pilar anterior, ao mesmo tempo que se procura luxar a amígdala para fora da sua loja. Com esta manobra, consegue-se comprovar a possível presença de exsudatos purulentos ou massas caseosas que se acumulam no interior das criptas e que drenam, através dos orifícios de comunicação destas, em direção à cavidade faríngea. Via de regra, a congestão crônica do pilar anterior é também sinal de infecção crônica amigdaliana. Após o exame da amígdala (tonsila) palatina, passa-se à inspeção da parede posterior da orofaringe, cuja mucosa é normalmente percorrida por algumas arborizações vasculares visíveis e por pequenas granulações linfóides. No estado patológico, estas granulações aumentam em volume e número, ao mesmo tempo que provocam hipersecreção mucosa (faringite granulosa crônica). Além disso, a parede posterior da faringe pode apresentar reações inflamatórias agudas da mucosa de revestimento, ulcerações de etiologia variada, formações flegmonosas (abscesso retrofaríngeo), abscessos frios, etc. A seguir, a faringoscopia irá pesquisar possíveis pe turbações da motilidade do palato mole, o que deve ser feito durante a respiração profunda, a fonação e o reflexo nauseoso. As paralisias do véu palatino se manifestam pela ausência de elevação do véu e por perturbações fonatórias subseqüentes (voz anasalada). O palato mole deverá ser avaliado e de acordo com seu volume em relação ao volume da língua poderá ser sede de obstruções que contribuem ou são causa direta de ronco e apnéia do sono, podendo ser classificado pela escala de Mallanpat: A paralisia unilateral dos músculos constritores da faringe se exterioriza por distúrbios da deglutição e por uma transladação da parede posterior de um lado para outro durante os movimentos de deglutição (sinal da cortina). A sensibilidade da mucosa faríngea será pesquisada por intermédio de estilete que tocará os diversos elementos anatômicos faríngeos e comprovará ou não a presença de hipoestesia ou de anestesia. A exploração semiológica da faringe nasal ou cavum é realizada por intermédio da rinoscopia, do faringoscópio ou da radiografia de perfil da nasofaringe para individualização da tonsila faríngea, enquanto a da hipofaringe é conseguida através do espelho laríngeo (Fig. 14). O exame da hipofaringe consiste em verificar o estado da base da língua, da amígdala lingual, das fossetas glossoepiglóticas, dos seios piriformes, etc. Figura 14 Toda a exploração semiológica da cavidade faríngea deve ser sistematicamente completada pela pesquisa dos campos linfonodais cervicais: os processos inflamatórios das amígdalas palatinas provocam reações de ingurgitamento, dolorosas ou não, dos linfonodos subangulomandibulares; os tumores da nasofaringe, com freqüência e precocemente, produzem metástases linfonodais I II III IV