Semiologia da boca e faringe

Semiologia da boca e faringe

(Parte 1 de 2)

RCG-346 OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO (3o Ano Médico - 2007)

Prof. Dr. Miguel Ângelo Hyppolito

CAPÍTULO 1: IMPORTÂNCIA DE CONHECIMENTOS MÍNIMOS DE ANATOMIA E DE FISIOLOGIA

CAPÍTULO 2: INTERESSE DO CONHECIMENTO OTORRINOLARINGOLÓGICO AO CLÍNICO GERAL

CONDIÇÕES GERAIS DO EXAME DO PACIENTE EXAME FUNCIONAL OTORRINOLARINGOLÓGICO EXAME CLÍNICO GERAL EXAMES RADIOLÓGICOS E LABORATORIAIS CAPÍTULO 3: SEMIOLOGIA BUCOFARÍNGEA EXAME CLÍNICO

Anamnese Antecedentes Exame direto

Inspeção Palpação Palpação

CAPÍTULO 1: IMPORTÂNCIA DE CONHECIMENTOS MÍNIMOS DE ANATOMIA E DE FISIOLOGIA

É impossível compreender a patologia otorrinolaringológica da "cabeça e pescoço" sem o conhecimento de um mínimo de anatomia e de fisiologia dos órgãos destas regiões.

Estende-se dos lábios aos pilares fauciais.

Região Oral: Boca, Dentes, Gengivas, Língua, Tonsilas palatinas, Glândulas salivares.

FUNÇÃO: A) ingestão alimentar,

B) preparo do bolo alimentar(mastigação, mistura do bolo alimentar com saliva),

C) Facilita a deglutição, D) Articulação das palavras

Tem 2 compartimentos: Vestíbulo Oral Cavidade Oral

VESTÍBULO ORAL Região Delimitada anteriormente pelos lábios e bochecha e posteriormente pelos dentes e gengiva. CAVIDADE ORAL: Região delimitada Antero-lateralmente pelos dentes e gengiva, superiormente no teto pelo palato, posteriormente pela orofaringe, inferiormente pela epiglote e lateralmente pelos arcos palatoglossos.

O Vestíbulo é composto:

Lábios: Músculo orbicular oris. Frênulos labiais inferior e superior Sulco gengivolabial ou gengivo jugal

IRRIGAÇÃO: artéria labial que é ramo da artéria facial.

INERVAÇÃO: Nervo infraorbital (Vº par – maxilar) Nervo Mental (Vº par – maxilar)

Nervo Mandibular (Vº par)

DRENAGEM LINFÁTICA: Linfonodos submandibulares e submentonianos

Contíguo ao lábio – mesma estrutura Músculo Bucinador sua fáscia tem contato com o tecido adiposo que dá contorno a face.

A língua e o bucinador mantêm o alimento entre os dentes (faces oclusais). Saída do ducto parotídeo: 2º molar. Glândulas salivares menores na submucosa. INERVAÇÂO SENSITIVA: ramos mandibular e maxilar do Vº par. Gengivas – gengiva frouxa e gengiva inserida Inervação: Nervos alveolares (infra-orbital, bucal, palatino maior e mental). PALATO

Teto da cavidade oral Assoalho da cavidade nasal

2/3 ósseo – anterior – palato duro. 1/3 fibromuiscular – posterior – palato mole

Processos palatinos da maxila Lâminas horizontais dos ossos palatinos Dentes incisivos centrais maxilares (forame incisivo – nervo nasopalatino e ramo terminal da artéria esfenopalatina). Medial ao 3º molar: nervos palatinos maiores. Forames palatinos menores: Nervos e vasos palatinos menores (palato mole)

Mucosa do palato duro: aderida ao periósteo, glândulas mucosas dão aspecto de casca de laranja, anteriormente existem as pregas palatinas.

Fibromuscular Separa a nasofaringe da orofaringe Deslocado para trás na deglutição (impede o refluxo de alimento)

Contíguo com a faringe e se une a língua pelos arcos palatoglosso e palatofaríngeo

Porção fibrosa: aponeurose palatina Porção muscular: levantador do véu palatino, tensor do véu palatino, palatoglosso, palatofaríngeo e músculo da úvula.

LEVANTADOR DO VÉU PALATINO Fixa-se superiormente na tuba auditiva e plexo faríngeo até a aponeurose palatina. INERVAÇÂO: Nervo Pterigóideo Medial (mandibular)

TENSOR DO VÉU PALATINO Da tuba auditiva a aponeurose palatina FUNÇÔES: elevar e tensionar o palato mole, abrir a tuba auditiva. INERVAÇÂO: Ramo faríngeo do vago (Xº par)

PALATOGLOSSO Aponeurose palatina a borda lateral da língua (arco palatoglosso) AÇÂO: Eleva a porção posterior da língua, move o palato na direção inferior (fecha o istmo da faringe). INERVAÇÂO: Nervo Acessório(XI), ramo faríngeo.

Fixa-se no palato duro e aponeurose palatina e parede lateral da faringe (arco palatofaríngeo)

AÇÃO: tensiona o palato mole, puxa as paredes da faringe para cima, para frente e medialmente na deglutição. INERVAÇÃO: ramo faríngeo do nervo acessório (XI).

MÚSCULO DA ÚVULA Espinha nasal posterior e aponeurose palatina e termina na mucosa da úvula. AÇÂO: encurtar, tracionar a úvula para cima fechando a nasofaringe.

INERVAÇÃO SENSITIVA DO PALATO: Nervo palatino maior (gengiva, mucosa, glândulas salivares menores). Provenientes do gânglio ptérigopalatino. Nervo palatino menor- palato mole Nervo nasopalatino – parte anterior do palato duro

IRRIGAÇÃO Ramos da artéria maxilar (artéria palatina maior – ramo da artéria palatina ascendente)

LÍNGUA Composta por músculo e mucosa 3 partes: raiz / corpo e ápice.

Funções: Mastigação, Gustação, Deglutição, Fonação, Limpeza da cavidade oral. 2/3 estão na cavidade oral e 1/3 está na cavidade faríngea – V lingual.

FACE DORSAL: sulco terminal – V lingual. No ápice do sulco existe o forame cego – remanescente da abertura do ducto tireoglosso. Mucosa: rugosa – papilas

PAPILAS FILIFORMES: C Mais numerosas; Lamber alimentos; Terminações nervoisas sensíveis ao toque.

PAPILAS FUNGIFORMES: A Menores; Menos numerosas; Mais avermelhadas; Receptores gustatórios.

PAPILAS FOLIADAS: D Pequenas pregas na lateral da mucosa lingual; Receptores gustatórios.

PAPILAS CIRCUNVALADAS B Maiores; A frente do V lingual (corpúsculos gustatórios) Na parte faríngea da língua – tonsilas linguais.

MUSCULATURA DA LÍNGUA Em cada metade existem 4 músculos extrínsecos e 4 intrínsecos.

EXTRÍNSECOS: 1) GENIOGLOSSO :

Deprime a língua, salienta a região posterior 2) HIOGLOSSO:

Retrai e puxa as laterais da língua para baixo. 3) ESTILOGLOSSO:

Retrai a língua, curva as bordas laterais para cima. 4) PALATOGLOSSO:

Eleva a parte posterior da língua. INTRÍNSECOS: 1) Músculo Longitudinal Superior:

Curva o ápice e bordas laterais para cima. 2) Músculo Longitudinal Inferior:

Curva o ápice da língua para baixo. 3) Músculo Transversso da Língua:

Estreita a língua e aumenta sua altura. 4) Músculo Vertical da Língua: Aumenta o comprimento da língua

Motora: Nervo Hipoglosso (XIIº par)

Sensitiva: 2/3 anteriores: Nervo Lingual (Ramo do Nervo Trigêmio – Vº par). 1/3 posterior: Nervo Glossofaríngeo.

Gustação: Nervo Corda do Tímpano (N. Facial – VIIº par). IRRIGAÇÃO:

Artéria Lingual (ramo da artéria carótida externa)

As veias acompanham o trajeto da artéria ( veia facial – veia jugular ionterna) LINFÀTICO: Linfonodos submentonianos, submandibulares, Cervicais profundos. GLÂNDULAS SALIVARES Maiores:

Parótida Submandibular Sublinguais

Menores: Função: auxiliam na digestão.

PARÓTIDAS: Entre a mandíbula e o músculo esternocleidomastoideo. O ducto parotídeo segue o músculo masseter e se abre na papila na altura do 2º molar superior.

SUBMANDIBULARES Face medioal do corpo da mandíbula. Seu ducto se abre entre os músculos milohioideo e hioglosso e abre na papila lingual ao lado do freio lingual.

SUBLINGUAIS Menores e profundas. No assoalho da boca. Entre a mandíbula e o músculo genioglosso Numerosos ductos (12) no assoalho da boca.

IRRIGAÇÃO: Artéria Sublingual, Artéria Submental (ramos da artéria lingual e facial)

INERVAÇÃO: Sistema parassimpático atravé do gânglio submandibular.

Tubo fibromuscular; Comum ao trato aéreo e digestivo; Estende-se da base do crânio a borda inferior da cartilagem cricóide (nível de C67) Tem cerca de 15 centímetros; Tem continuidade com o esôfago; Sua parede posterior se relaciona com a fáscia pré-vertebral (espaço retrofaríngeo)

É FORMADA POR 05 CAMADAS: 1) MUCOSA

Contínua com todas as cavidades. 2) SUBMUCOSA 3) FÁSCIA FARINGOBASILAR

Fixa à base do crânio. 4) CAMADA MUSCULAR

Longitudinal interna e circular externa. 5) FÁSCIA BUCOFARÍNGEA

Contínua ao músculo bucinador e faríngeo. São 3 pares de músculos constrictores na forma de U : Superior Médio e Inferior.

São 3 pares de Músculos Longitudinais: Estilofaríngeo, Salpingofaríngeo e Palatofaríngeo.

A contração involuntária seqüencial propele o alimento para o esôfago

INERVAÇÃO: Realizada pelo plexo faríngeo que são ramosa dos nervos Glossofaríngeo (IX º par) e Vago (Xº par). Fibras motoras – Nervo acessório (XIº par). Tensor do véu palatino _ nervo glossofaríngeo (IX º par) Porção nasal – Nervo maxilar (Vº par).

Do processo estilóide a borda postero-superior da cartilagem tireóidea. Entre as artérias carótidas interna e externa Eleva a Faringe e Laringe Expande as paredes laterais durante a deglutição

Forma o arco palatofaríngeo Eleva a faringe e laringe – encurta a faringe na deglutição.

Da parte cartilaginosa da tuba auditiva a parede lateral da faringe. Abre o óstio faríngeo da tuba auditiva na deglutição.

Coanas e septo nasal, esfenóide e osso occipital, 3 primeiras vértebras cervicais, óstio da tuba auditiva – lateralmente ao recesso faríngeo. Tem a função respiratória.

Comunica a cavidade oral com o ístimo orofaríngeo. É limitada acima pelo palato mole, abaixo pela base da língua, lateralmente pelos músculos palatoglosso e palatofaríngeo. Estende-se do palato mole a borda superior da epiglote. Contém as tonsilas palationas. Tem a função digestiva.

Estende-se da borda superior da epiglote, borda inferior da cartilagem cricóide. Continua-se com o esôfago Adito Laríngeo: a cada lado do adito existe o recesso piriforme, separado pela prega ariepiglótica. Lateralmente é limitado pelas faces mediais da cartilagem tireóidea e membrana tireóidea.

CAPÍTULO 2: INTERESSE DO CONHECIMENTO OTORRINOLARINGOLÓGICO AO CLÍNICO GERAL

Na clínica diária, 80% da clientela infantil apresentam quadros mais ou menos evidentes de otorrinolaringologia. Na idade adulta, pode-se considerar este índice em 30% o que vale ressaltar a importância do seu ensino ao futuro médico.

Seja qual for a afecção que traz o doente à consulta, mesmo com as queixas mais objetivas e aparentemente óbvias, o exame clínico deve compreender suas diversas partes:

Interrogatório. Que deve compreender: 1) Os sintomas que levam o doente à consulta:

A) Sinais subjetivos sentidos (ex.: zumbidos, dor, vertigem etc.). B) Sinais funcionais correspondentes a um distúrbio de função (surdez, disfagia, engasgos, odinofagia, falta de apetite, falta de equilíbrio etc.)

C) Sinais gerais: temperatura etc. D) Sinais objetivos (Tumorações, Corrimento, Obstrução, etc.)

2) Os antecedentes patológicos pessoais e familiares, o ambiente profissional, social e climático do doente.

3) Exame objetivo otorrinolaringológico.

A) Inspeção: especifica as modificações de forma, de cor, de superfície e de mobilidade espontânea da região afetada.

B) Palpação: mostra as modificações de forma, de consistência, de temperatura, de sensibilidade e de mobilidade provocada.

Este exame deve ser externo, ao nível da superfície cutânea da cabeça e do pescoço, e endocavitário com instrumental adequado para o estudo das cavidades dos diferentes órgãos: boca, faringe, laringe, traquéia, brônquios, esôfago, nariz, seios da face e ouvidos.

A otorrinolaringologia é uma especialidade em primeiro lugar cavitária, requerendo para seu exame o uso de uma iluminação especial perfeita e instrumentos particulares que facilitem a visão endocavitária (espéculos, espelhos, abaixador de língua, endoscópios, microscópios, otoscópios).

A iluminação pode ser direta ou refletida em um espelho. (Figura 1)

- No exame de cavidades amplas, tais como a boca, pode-se usar uma fonte luminosa independente do observador e do paciente, e os eixos luminoso direto e óptico devem estar tão próximos quanto possível.

- O raio luminoso pode ser refletido por um espelho frontal côncavo, com um orifício central, usado pelo médico. Este espelho deve ser colocado ou na testa, para o exame de cavidade amplamente acessível, como a boca, ou diante do olho esquerdo, onde o orifício central permite a visão ao olho, enquanto o abriga da incidência de luz direta, para a análise de cavidades estreitas, como os ouvidos, nariz ou a laringe.(Figura 2).

- Exame endocavitário com auxílio de uma fonte luminosa introduzida na própria cavidade. Este último procedimento é amplamente utilizado para o exame direto por um tubo endoscópico (laringoscopia, traqueobroncoscopia, oroscopia, esofagoscopia, sinusoscopia, otoscopia, salpingoscopia), permitindo uma iluminação adequada e imagens de alta resolução.

É atualmente muito importante e mostra o estado de funcionamento dos Órgãos. Seu desenvolvimento é tal que até pode constituir uma superespecialidade. Podendo-se citar como exemplos:

FONOAUDIOLÓGlCO (audiometria e imitânciometria, para estudo da audição; foniatria para o da voz, da fala e da linguagem); VESTIBULAR (exame global neurológico do equilíbrio, exame vestibulométrico do labirinto posterior - otoneurológico); NERVO FACIAL (eletromio-neurografia, para estudo da função motora; gustometria, para o do sentido do paladar; provas secretoras das funções salivares e lacrimais etc.); DA OLFAÇÃO; DA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA (rinometria acústica e rinomanometria nasal). DA FUNÇÃO TUBÁRIA (determinação dos mecanismos de aeração e de drenagem da tuba auditiva). DA DEGLUTIÇÃO (radioscopia e em radiocinematografia, vídeodeglutograma, vídeoendoscopia da deglutição).

É sempre indispensável e deve-se aprofundar em determinadas direções, conforme as exigências de cada caso.

São indicados conforme a orientação fornecida pelo interrogatório e pelo exame otorrinolaringológico.

CAPÍTULO 3: SEMIOLOGIA BUCOFARÍNGEA EXAME CLÍNICO

Anamnese

O interrogatório visa a precisar os sintomas que trazem o paciente à consulta, a história da doença e os antecedentes pessoais e familiares.

Sintomas que motivam a consulta: As queixas podem ser classificadas em quatro grupos: 1) SINAIS GERAIS:

O estado geral do doente, o aspecto do facies, a presença de uma síndrome infecciosa (aceleração do pulso, hipertermia).

2) SINAIS SUBJETIVOS:

A dor é um sintoma muito freqüente nas afecções bucofaríngeas. Pode ser contínua ou intermitente, acompanhar-se de cefaléias e de otalgia, surgindo quando o órgão está em repouso ou com movimentos de mastigação e deglutição. O doente pode queixar-se, também, de outras sensações, tais como formigamentos, constricções, sensação de corpo estranho (bolo ou globus faríngeo) e secura na garganta.

3) SINAIS FUNCIONAIS:

Consistem em alterações da mastigação, da salivação, da deglutição, da articulação da palavra e da gustação.

4) SINAIS OBJETIVOS:

Algumas vezes o doente procura o médico preocupado por já ter notado uma tumoração ao nível da boca ou da faringe.

Antecedentes

A atividade profissional: ocupações que implicam contato freqüente com poeiras irritantes, umidade, ou as que impõem um uso excessivo da voz. O passado patológico: incluindo-se as infecções nos dá uma idéia do passado geral e da performance do paciente frente a agressões externas.

Exame direto

O exame direto das cavidades bucal e faríngea exige uma técnica especial, que, freqüente e erroneamente, é considerada supérflua. Exige boas condições de iluminação e conhecimento do método de exame direto.

Inspeção DIRETA E NÃO INSTRUMENTAL: Permite ver somente o fácies e a região do vestíbulo bucal. DIRETA E INSTRUMENTAL:

Deve ser feita sistematicamente, com iluminação adequada, abaixador de língua, afastador, abridor de boca e estiletes sobre os lábios, as arcadas dentárias, o palato, o soalho da boca, a língua, as lojas amigdaleanas (tonsilas palatinas) e a orofaringe. A fim de se estudar os movimentos destes diferentes órgãos solicita-se ao doente que feche e abra a boca, que desloque a língua para as diversas posições e, para inspeção dinâmica do véu do paladar, que emita a vogal a (movimentando, assim, a parede posterior da faringe e o palato mole).

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