Cancer Programa Combate Tabagismo

Cancer Programa Combate Tabagismo

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Modelo Lógico e Avaliação

2 edição a 2edição

2003, Ministério da Saúde É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Ministério da Saúde

Secretaria de Atenção à Saúde

Instituto Nacional de Câncer

Criação, Redação e Distribuição Instituto Nacional de Câncer (INCA) Diretoria de Prevenção e Vigilância (DPV)

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Humberto Costa

Jorge Solla Jamil Haddad

1INTRODUÇÃO03
1.b O Tabagismo03
tabaco06
2A LÓGICA DO PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DO TABAGISMO E OUTROS
FATORES DE RISCO DE CÂNCER06
3RESULTADOS18

3.a Resultados de Processo18 3.b Resultados de Desfecho27

4PRÓXIMOS PASSOS30
de tabaco em ambientes fechados30

4.a A necessidade de regulamentação municipal da Lei nº 9294/96, que restringe o consumo 4.b Regulamentação da venda de cigarros31 4.c Aumento do preço dos cigarros brasileiros31

1. INTRODUÇÃO 1.a A Prevenção Primária do Câncer sob a ótica da Promoção da Saúde

A maioria dos casos de câncer está relacionada a fatores ambientais. As mudanças provocadas no meio ambiente pelo homem e as escolhas de diferentes estilos de vida e de consumo podem aumentar ou diminuir o risco de câncer. O conhecimento científico atual evidencia que o tipo de alimentação, um estilo de vida sedentário, o tabagismo, o consumo excessivo de bebidas alcoólicas, a exposição excessiva ao sol sem proteção, o ambiente ocupacional e comportamentos sexuais podem estar relacionados em maior ou menor grau com o desenvolvimento de determinados tipos de câncer (WHO, 1993).

Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) cerca de 30% dos casos de câncer poderiam ser evitados através da sua prevenção primária.

Essa constatação mostra, portanto, que muito pode ser feito para a prevenção primária do câncer.

1.b O Tabagismo

Dentre os fatores de risco de câncer até hoje conhecidos, o tabagismo tem merecido uma abordagem diferenciada por se tratar também de uma doença. Uma doença gerada por uma dependência, a dependência de nicotina.

Em 1988, o Ministério da Saúde dos Estados Unidos publicou um amplo relatório sobre estudos que comprovam a capacidade do tabaco de causar dependência (U.S. Surgeon General, 1988). Nesse relatório, o Ministério da Saúde dos Estados Unidos, concluiu que:

1.O cigarro e outros derivados do tabaco causam dependência. 2.A nicotina é a droga presente no tabaco que causa a dependência. 3.Os processos farmacológicos e comportamentais que determinam a dependência do tabaco são similares aos que determinam a dependência de drogas, como heroína ou cocaína.

Em 1993, a Organização Mundial de Saúde (OMS) passou a incluir o tabagismo no grupo dos transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substâncias psicoativas na Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) (Slade 1993, OMS, 1997).

Hoje, o tabagismo é amplamente reconhecido como uma doença resultante da dependência de nicotina, que obriga os usuários dos produtos de tabaco a se exporem continuamente a cerca de 4.700 substâncias tóxicas, sendo 60 delas cancerígenas para o homem e, assim, a contraírem outras doenças limitantes e fatais (IARC 1987; Dube and Green, 1982; US National Health Institute, Monograph 9 ).

Milhares de estudos até o momento acumulados evidenciam o uso do tabaco como fator causal de quase 50 doenças diferentes, destacando-se as doenças cardiovasculares, o câncer e as doenças respiratórias obstrutivas crônicas (WHO, 1996; Doll, 1994; U.S. Surgeon General, 1989; Rosemberg, 2002). Esses estudos mostram que ao consumo de tabaco podem ser atribuídas: 45% das mortes por doença coronariana (infarto do miocárdio), 85% das mortes por doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema), 25% das mortes por doença cérebro-vascular (derrames) e 30% das mortes por câncer. É importante enfatizar que 90% dos casos de câncer de pulmão ocorrem em fumantes, o que mostra a forte correlação dessa doença com o tabagismo

Devido à toxidade do tabaco, o total de mortes decorrentes de seu uso é atualmente cerca de 5 milhões ao ano e se tais tendências de expansão forem mantidas, as mortes causadas pelo uso de tabaco alcançarão 8,4 milhões/ano em 2020, especialmente, em indivíduos na idade produtiva (35-36) (WHO, 2001). No Brasil, são estimadas cerca de 200 mil mortes/ano em conseqüência do tabagismo (OPAS, 2002).

No Brasil, a maioria das causas de morte por doença são as cardiovasculares e o câncer, e o fator de risco principal é o tabagismo.

As estimativas de câncer para 2002 do Ministério da Saúde apontaram 21.425 casos novos de câncer de pulmão (15.040 novos casos entre homens e 6.385 entre mulheres), causando cerca de 15.955 mortes. Desse total de mortes, previu-se que 1.200 ocorreriam entre os homens e 4.755 entre mulheres (MS/INCA, 2002).

É importante salientar que o quadro de morte atual por câncer de pulmão resulta da progressiva expansão do comportamento de fumar iniciada há cerca de 50 anos, predominantemente no sexo masculino. Já entre as mulheres, depois de anos de uma particular reprovação social e opressão moral das mulheres fumantes, elas se tornaram um grupo alvo potencialmente promissor do ponto de vista do mercado de cigarros e, assim, sob o estímulo de estratégias de marketing, passaram também a fumar cada vez mais, embora mais tardiamente que os homens. Como resultado, hoje já se delineia o efeito tardio da expansão desse consumo no grupo feminino. As estatísticas de mortalidade por câncer entre as mulheres brasileiras mostram que, desde 1995, a mortalidade por câncer de pulmão ultrapassou a mortalidade por câncer do colo do útero e atualmente ocupa a segunda posição em mortalidade nesse grupo.

Outro fato alarmante é que desde 1979 o crescimento das taxas de mortalidade por câncer de pulmão tem sido maior entre as mulheres do que entre os homens. Uma análise da série temporal de mortalidade por câncer de pulmão desde 1979 até 1999 mostrou que nesse período houve um crescimento de 57% entre os homens, ao passo que entre as mulheres o aumento foi de 122% (MS/INCA, 2002). Isso pode ser atribuído ao já referido crescente consumo de cigarros pelas mulheres mais tardiamente do que entre os homens, especialmente a partir da década de 60.

Além dos riscos para os fumantes, a partir da década de 70 começaram a ser divulgadas pesquisas comprovando que crianças expostas à fumaça de tabaco ambiental apresentavam taxas de doenças respiratórias mais elevadas do que as que não se expunham (USEPA, 1993).

As pesquisas sobre tabagismo passivo rapidamente se acumularam durante a década de 80 e em 1986 foi divulgado um importante relatório de consenso a respeito dos riscos do tabagismo passivo pelos US National Academy of Sciences National Research Council e pelo Ministério da Saúde dos Estados Unidos. O relatório do Ministério da Saúde norte-americano trouxe três grandes conclusões:

1.O tabagismo passivo é causa de doenças, inclusive câncer de pulmão em não fumantes saudáveis. 2.Os filhos de pais fumantes quando comparados com os filhos de não fumantes apresentam uma maior freqüência de infecções respiratórias, mais sintomas respiratórios e taxas ligeiramente menores de aumento da função pulmonar à medida que o pulmão amadurece. 3.A simples separação de fumantes e não fumantes dentro de um mesmo espaço aéreo pode reduzir, mas não elimina, a exposição de não fumantes à poluição tabagística ambiental.

Recentes estudos de metanálise mostram que entre não fumantes cronicamente expostos à poluição tabagística ambiental o risco de desenvolver câncer de pulmão é 30% maior do que entre os não fumantes não expostos (Hackshaw et al, 1997). Nos EUA, estima-se que a exposição à poluição tabagística ambiental é responsável por cerca de 3 mil mortes anuais devido a câncer de pulmão entre não fumantes (United States Environmental Protection Agency (em itálico), 1993). Já os riscos de doenças cardiovasculares entre não fumantes expostos à poluição tabagística ambiental são 24% maior do que entre os não expostos (Law at al, 1997).

As mulheres e as crianças são o grupo de maior risco em função da exposição passiva no ambiente doméstico. Além disso, os efeitos do tabagismo passivo também decorrem da exposição no ambiente de trabalho, onde a maioria dos trabalhadores não é protegida da exposição involuntária da fumaça do tabaco, por regulamentações de segurança e de saúde nos ambientes de trabalho.

1.c A tendência de consumo do tabaco

No Mundo Apesar de todo o conhecimento científico acumulado sobre os riscos do tabaco, as tendências de seu consumo são preocupantes. No início da década de 90, cerca de 1,1 bilhão de indivíduos usavam tabaco no mundo. Em 1998, esse número já atingia a cifra de 1,25 bilhões (WHO, 2001).

Nesse cenário, são especialmente preocupantes as tendências de consumo entre mulheres e jovens, uma vez que as companhias de tabaco têm procurado dirigir, de forma crescente, suas estratégias de marketing para esses grupos sociais.

De forma geral, cerca de 9% das mulheres dos países em desenvolvimento e cerca de 2% das mulheres dos países desenvolvidos fumam cigarros.

Além disso, segundo dados do Banco Mundial, quase 100 mil jovens começam a fumar a cada dia no mundo inteiro – destes, mais de 80 mil são jovens de países em desenvolvimento. A idade média de iniciação no tabagismo é de 15 anos, e cerca de 70% dos que experimentam tornam-se dependentes do tabaco. Esses dados fizeram com que a OMS passasse a considerar o tabagismo uma doença pediátrica (World Bank, 1999).

No Brasil O Ministério da Saúde, por meio do INCA e do CENEPI, inicia este ano uma nova pesquisa sobre saúde e estilo de vida em âmbito nacional, através da qual será obtido um perfil atualizado da prevalência de tabagismo no Brasil.

Em 1989, uma pesquisa realizada (Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição – PNSN) mostrou que 32,6% da população acima de 15 anos eram fumantes. Existem perto de 28 milhões no grupo acima de 15 anos, entre eles, 16,7 milhões eram homens e 1,2 milhões de mulheres (MS,1998). Desde então, os dados de prevalência têm sido coletados por intermédio de uma unidade de métodos e instrumentos e envolvendo diferentes grupos, o que dificulta a avaliação da prevalência de fumantes no País.

Por outro lado, em 2001, uma pesquisa realizada com 2.479 pessoas no município do

Rio de Janeiro (MS/INCA, 2002 b) mostrou que a prevalência foi reduzida de 30% em 1989 para 21% em 2001.

Por outro lado, a evolução do consumo per capita de cigarros já sugere uma importante tendência de redução no consumo de tabaco no Brasil. Entre 1989 e 2000, o consumo per capita caiu de 1.772 em 1989 para 1.197 em 2000, significando uma queda de 31% (ver tabela no Anexo).

1.d Determinantes sociais do consumo de derivados do tabaco

Hoje o tabaco é a segunda droga mais consumida entre os jovens, no mundo e no Brasil.

Isso provavelmente se deve à forma como o seu consumo se insere na sociedade. Fatores que facilitam a obtenção do produto, o seu baixo preço, somados a atividades de promoção e publicidade associando-o a imagens de beleza, sucesso, liberdade, poder, inteligência e outros atributos desejados especialmente pelos jovens, durante anos criaram uma aura de aceitação social e de imagem positiva do comportamento de fumar. O sucesso dessas estratégias é traduzido no fato de que 90% dos fumantes começam a fumar até os 19 anos de idade.

Portanto, para um efetivo controle do tabagismo é preciso que se entenda que o problema tabagismo envolve questões que não se limitam ao indivíduo fumante. A problemática é resultante de todo um contexto social, político e econômico que historicamente tem favorecido que indivíduos comecem a fumar e dificultado outros a deixarem de fumar. Dessa forma, é preciso abordar todo o contexto que está por trás do problema.

1.e A liberalização do comércio como determinante da expansão global do consumo de tabaco

Embora o consumo de cigarros venha caindo na maioria dos países desenvolvidos, o seu consumo global aumentou em torno de 50% de 1975 a 1996. Ele tem crescido muito rapidamente em países em desenvolvimento, em particular na Ásia. Hoje, a China é o maior consumidor de tabaco, respondendo por 30% de todo o consumo mundial. Em contraste com o que ocorre nos países desenvolvidos, os movimentos para o controle do tabaco e políticas fortes para controle do tabagismo são incipientes em muitos desses países (World Bank, 1999; WHO, 2001).

Estudos do Banco Mundial mostram que a liberalização de comércio e a abertura de mercados têm sido importantes fatores para esse cenário e, portanto, determinantes do aumento de consumo de tabaco, particularmente nos países de baixa e média renda. Como isso ocorre? Nos últimos anos, os acordos internacionais de comércio liberaram essa atividade para muitos bens e serviços em todo o mundo. Os cigarros não foram exceção, muito embora não possamos considerá-los um bem, já que não trazem nenhum benefício para quem os consome. A liberalização do comércio promoveu o desaparecimento de barreiras aduaneiras, aumentou a competitividade dos produtos do tabaco, especialmente dos cigarros, levando a uma queda em seus preços e a um aumento das atividades de publicidade e promoção dos mesmos. Dessa forma, a globalização da economia contribuiu para que as grandes companhias transnacionais de tabaco passassem a dirigir os seus esforços de expansão para países com baixo custo de produção e com um elevado potencial de consumo. A globalização justifica a grande expansão de mercado em países do Leste Europeu, da América Latina, da Ásia e da África nos últimos anos. Foi assim que países como o Japão, Tailândia e Taiwan, após a entrada das grandes transnacionais de cigarros nos seus mercados internos, experimentaram um importante aumento de consumo de cigarros (World Bank, 1999).

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