Baixe cap1ensino medicina perioperatoria e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! CAPÍTULO 1 O Ensino da Medicina Perioperatória: o que, quando, como e onde ensinar? Wolnei Caumo * Helena Maria Arenso-pandikow ** Introdução A medicina perioperatória inclui a anestesia, o tratamento da dor aguda pós-operatória, a analgesia de parto, o cuidado intensivo dos pacientes cirúrgicos, a reanimação cardio-respiratória e a medicina do trauma. Tem a finalidade de agregar as diferentes áreas do conhecimento, numa sistemática interdisciplinar, com o intuito de definir fatores que podem aumentar o risco perioperatório, planejar estratégias para atenuá-los ou evitá-los, possibilitando um atendimento integral ao paciente, com melhora do curso perioperatório, imediato e tardio. Para obter sucesso no exercício de uma área de atuação interdisciplinar, cuja essência consiste em investigação e intervenções, é primordial que a mesma se fundamente no melhor nível de evidência técnico-científica, com a ótica da medicina baseada em evidências. O ensino da medicina perioperatória O ensino da medicina perioperatória, assim como nas demais áreas assistenciais, deve primar pelos princípios da medicina baseada em evidencia (MBE). Embora as raízes filosóficas da MBE remon- tem há mais de 100 anos, somente nos anos 90 houve um importante movimento dentro da literatura e do ensino médico, que definiu um novo paradigma na prática clínica. Esse grande movimento demonstrou que apenas 50% das práticas médicas estavam baseadas em evidência e destas apenas 50% tinham * Doutor em Medicina pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências Medicas da UFRGS, Pós-Doutorando do Instituto de Ciências Biomédicas da USP na área de Cronobiologia Humana; Professor Adjunto do Departamento de Farmacolo- gia Clínica do Instituto de Ciências Básicas da Saúde da UFRGS, orientador do Programa de Pós-Graduação em Medicina Ciências Médicas da UFRGS. Anestesiologista, TSA/SBA; Especialista em Dor e Medicina Paliativa pela UFRGS/ AMB. Coordenador do Programa de Medicina Perioperatória do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. ** Doutora em Anestesia pelo Kings-College; Professora Adjunta de Anestesia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFRGS. Anestesiologista, TSA/SBA. Chefe do Serviço de Anestesia e Medicina Perioperatória do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. M ed ic in a Pe ri o pe ra tó ri a 2 sustentação científica. Então, pode-se hipotetizar que1 muitas questões de relevância clínica ainda não foram pesquisadas de forma sistemática,2 a maioria dos estudos não tem validade externa, por terem amostras muito selecionadas,3 pode expressar o efeito do viés de publicação de resultados positivos em detrimento dos resultados negativos,4 falta de formação do médico para leitura crítca,5 manutenção do “Status Quo” do saber médico por intuição, arte que se torna inquestionável. A MBE fundamenta-se no conhecimento da Epidemiologia e da Bioestatística. Embora a pri- meira estude a distribuição e os determinantes das doenças nas populações quantificando e interpre- tando os fenômenos, sua incorporação no método de investigação permitiu observar e descrever o processo saúde-doença. Sobretudo, instrumentalizou os profissionais da saúde para usar o conheci- mento de modo racional. A terapêutica racional recomenda que a decisão resulte de avaliação de um complexo de fatores, que incluem as evidências científicas disponíveis na literatura, os aspectos socioeconômicos, a qualidade de vida, a experiência clínica, as preocupações e expectativas do pa- ciente. O exercício da medicina perioperatória deve priorizar: 1) a capacidade de formular questões relacionadas a decisões terapêuticas diante da condição apresentada pelo paciente; 2) buscar evidên- cias na literatura que possam responder satisfatoriamente o problema específico de cada paciente; 3) avaliar criticamente a literatura para determinar a validade, impacto e aplicabilidade clínica e 4) inte- grar a avaliação com a experiência clínica e as características daquele paciente em particular. O racional da MBE no ensino da medicina perioperatória As bases da prática médicas têm mudado, especialmente na última década. Inicialmente o conhecimento médico fundamentava-se em séries de casos e grande parte das conclusões era preconcebida. Somente nas últimas três décadas, o conhecimento originado de ensaios clínicos produziu um tipo de informação diferente. O resultado desse processo gerou grande número de publicações, portanto, a etapa de seleção tornou-se mais difícil e consome mais tempo. Portanto, a busca da melhor evidência demanda meticuloso seguimento, às vezes de uma rotina tediosa, espe- cialmente porque a falta de treinamento dificulta a formulação de boa questão, a essência para iniciar a busca de boas repostas. Uma questão clínica pode iniciar com a pergunta: o propofol é melhor do que o tiopental? A menos que a questão seja mais focada induz anestesia mais rapidamente, permite a inserção da máscara laríngea mais facilmente, reduz a incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios a busca de resposta a essa pergunta aberta, irá gerar grande quantida- de de informações, mas, possivelmente a questão não será respondida apropriadamente. As de bases de dados eletrônicas como MEDLINE, EMBASE, CHOCHRANE, SUMSERACH constituem-se em opções acessíveis para proceder a busca da melhor evidência para responder as questões clínicas de modo rápido. No entanto, deve-se ressaltar que a busca em apenas uma base de dados tem risco de localizar apenas 30% das informações disponíveis. A etapa seguinte à seleção dos artigos é a análise da validade interna dos estudos usando critérios metodológicos que avaliam o delineamento do estudo, randomização, cegamento, aferição e tratamento estatístico dos dados. Outro aspecto essencial é o treinamento para interpretar os resultados, e avaliar o real tama- nho de efeito nos desfechos, pois formas freqüentes de apresentação dos resultados como percenta- gens, risco relativo, razão de chances (RC) expressam probabilidade de ocorrer o evento no grupo tratado ou exposto comparado ao controle. Mas não quantificam de modo explícito o impacto clínico para a tomada de decisões clínicas, porque uma RC de 2 não leva em conta o número de pessoas tratadas e pode expressar a redução de 10 mortes para 5 ou 100 mortes para 50, ou 1000 mortes para 100. Por essas razões recomenda-se que a tomada de decisão fundamente-se em medidas de efeito absolutas como a redução absoluta de risco ou número necessário tratar (NNT).