Descentralização da saúde pública no Brasil

Descentralização da saúde pública no Brasil

Fisioterapia I

Isaudite Costa

Luis Felipe Pinto Luana Cardoso Marisa Santana Ozélia Pereira Weslley Dias Renilce Souza.

Trabalho, apresentado à disciplina de

Sociologia, ministrada pelo Docente Jorge Luiz, como pré-requisito para avaliação parcial da referida unidade do curso de Fisioterapia 2º- semestre.

Guanambi Dezembro de 2010

Graças à descentralização, processo de transferência de responsabilidades de gestão para o município, conforme determinações constitucionais e legais do SUS, o conceito de saúde vem transformando-se ao longo das últimas décadas, principalmente, no tocante ao modelo de saúde adotado, passando de um modelo hospitalocentrico, curativo e reabilitador, para um modelo assistencial promotor da saúde, preventivo e principalmente contando com a participação popular e a interdisciplinaridade dos diferentes profissionais da saúde. Neste sentido, entende-se saúde não como o avesso da doença, mas como a busca do equilíbrio do ser humano, devendo, portanto, romper os estreitos limites da assistência curativa. Neste contexto, verificamos a importância da inserção do profissional fisioterapeuta como agente multiplicador de saúde, desenvolvendo suas atividades em interação com uma equipe multiprofissional e de forma interdisciplinar, nas Unidades Básicas de Saúde da Família.

O processo de descentralização da saúde, não ocorreu de forma homogênea no país. De acordo com dados do Nepp em seu relatório do ano de 2000, pesquisas permitiram observar "modelos próprios" de descentralização, isto é, estados e municípios tentando buscar nos recursos locais - físicos, financeiros e humanos - a melhor maneira de se adaptar às novas regras. A criação e a implementação de uma série de programas como a descentralização e a municipalização da saúde, permitiu a cada município, conhecedor de seus problemas, agir de acordo com as suas necessidades.

Os resultados da descentralização também não são homogêneos. São diversas as razões: dimensão continental do país, diferenças regionais e uma enorme quantidade de municípios existentes, mais de 5000, dos quais a maioria de pequeno porte. A implementação da política de saúde do SUS é marcada por procedimentos clientelísticos, patrimonialistas, associados ao tráfico de influências no exercício da política pública e muito arraigados na cultura política e institucional. Elementos que influenciaram e continuam influenciando nos resultados da descentralização.

São grandes as dificuldades de muitos municípios para assumir o novo modelo, uma vez que nossa tradição histórica está ligada a um padrão centralizador administrativo e financeiro, em que aqueles que estão fora do núcleo central quase não têm participação social no processo decisório. Para viabilizar o processo de descentralização, foram criadas três Normas Operacionais (NO) no SUS durante a década de 90, NOB 91, NOB 93 e NOB 96, que procuraram estabelecer critérios gerais no modelo assistencial de saúde, incluindo seus aspectos organizacionais e financeiros.

Em alguns municípios houve importantes avanços através de iniciativas da gestão municipal, que injetou recursos próprios e foi além das diretrizes estaduais e federais. Em outros, observa-se que as implementações de programas e experiências assistenciais são formuladas exclusivamente no nível federal e são incorporadas pela gestão municipal, apenas como uma forma de injetar recursos externos, principalmente federais, no município.

Com a descentralização, o sistema de saúde melhorou na transferência dos recursos, que passou a ser direta para estados e municípios, houve transferência de responsabilidades e atribuições do nível federal fundamentalmente para o municipal. Houve também expansão e desconcentração da oferta de serviços, aumento da parte de alguns municípios no financiamento à saúde, criação de instâncias mais democráticas de participação da sociedade na implementação da política de saúde, formação de instâncias intergestoras de gestão entre estados e municípios, expansão da atenção primária à saúde e mudança nas práticas assistenciais da saúde mental.

Alguns programas colocados em prática com a descentralização já apresentam resultados positivos. O mais significativo deles é o Programa de Saúde da Família (PSF) que está implantado em 60% dos municípios brasileiros e teve seu início ligado ao Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS)".

A equipe do PSF é composta por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e agentes comunitários de saúde. Cada equipe fica responsável pelo atendimento de um certo número de famílias, realizando consultas médicas, consultas de enfermagem, visitas domiciliares, acompanhamento de gestantes. Com a implantação PSF espera-se uma melhora nos indicadores de saúde, como a redução da mortalidade infantil, melhora no atendimento prénatal, maior número de atendimentos, diminuição do número de internações. Um dos fatores fundamentais para o sucesso desse programa é o vínculo entre os profissionais da saúde e os atendidos, uma vez que, na grande maioria, além da carência financeira, existe a carência afetiva e emocional. A contratação de pessoas qualificadas é um dos grandes problemas enfrentados pelo programa.

O papel do estado no processo de descentralização é o de formulação de políticas e programas, de orientação quanto às políticas e aos programas já existentes, e o comprometimento com a melhora na qualidade dos serviços prestados.

Porém, no processo de descentralização da saúde, a maioria dos estados ainda é ausente. A grande maioria oferece pouco ou nenhum empenho na organização e no desenvolvimento de áreas supramunicipais de saúde, e usam a prática de levar "seus doentes" para serem atendidos em cidades vizinhas, que acabam ficando sobrecarregadas, uma prática que prejudica o atendimento dos moradores locais.

A falta de investimento de muitos estados e municípios, principalmente nas ações de prevenção, formação e desenvolvimento de capacitação de recursos humanos, levou vários municípios do país a enfrentarem verdadeiras epidemias, sem que seus hospitais estivessem preparados para receber os doentes. Um exemplo a ser citado é o episódio da dengue, no qual a falta de estrutura para agir na prevenção, mediante a eliminação do mosquito transmissor, levou muitos lugares a um verdadeiro "estado" de calamidade pública.

Porém, é preciso reconhecer que houve boas iniciativas, como a transferência automática de recursos aos municípios através do PAB, para pagamento por serviços prestados, a implementação de programas de estratégia de saúde familiar PSF, PACS, e a regulamentação dos planos e seguros privados de saúde, quando da criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar em 2000. A expansão do número de medicamentos genéricos, de custo mais baixo, a distribuição gratuita de medicamentos básicos para a população carente e o fortalecimento do programa governamental de combate à AIDS, que colocou o Brasil como referência Mundial, são outro avanços que merecem registro.

Quanto aos estados, houve pouca participação no financiamento dos programas de saúde. No caso dos municípios, de maneira geral, houve maior adequação à definição constitucional.

O fisioterapeuta, até pouco tempo atrás apresentava pouco destaque profissional na atenção primária à saúde. Os currículos dos cursos de fisioterapia existentes no Brasil priorizavam a ação curativa em detrimento do modelo assistencial vigente, dificultando de sobremaneira a inserção do fisioterapeuta na Saúde Pública.

O conceito de saúde vem transformando-se ao longo das últimas décadas, principalmente, no tocante ao modelo de saúde adotado, passando de um modelo hospitalocentrico, curativo e reabilitador, para um modelo assistencial promotor da saúde, preventivo e principalmente contando com a participação popular e a interdisciplinaridade dos diferentes profissionais da saúde. Neste sentido, entende-se saúde não como o avesso da doença, mas como a busca do equilíbrio do ser humano, devendo, portanto, romper os estreitos limites da assistência curativa (CHAMMÉ, 1988).

A atenção primária prevê a resolutividade das necessidades de saúde que extrapolam a esfera de intervenção curativa e reabilitadora individual, através da promoção da saúde, prevenção de doenças e educação continuada (PAIN; ALVES FILHO, 1998).

O Programa Saúde da família, criado em 1994, dentro desta abordagem de promoção da saúde, respeitando as diretrizes do SUS, propõe um modelo de assistência integral, enfatizando a atenção primária e a promoção da saúde familiar (COSTA NETO; MENEZES, 2000). Com a implantação do PSF é que se viu a necessidade e importância da inserção do fisioterapeuta na equipe, visando maior promoção e prevenção da saúde, melhorando assim a qualidade de vida.

O Sistema Único de Saúde tem apresentado resultados positivos nos propósitos de universalização, descentralização e ampliação de cobertura dos serviços de saúde. Avançando com mais dificuldade na garantia da qualidade, equidade e na resolutividade da assistência ambulatorial e hospitalar, principalmente, pela falta de profissionais habilitados a prestar assistência integral de saúde (BADUY, R. S.; OLIVEIRA, M. S. M, 2001).

A partir da analise da mudança do perfil epidemiológico da população, verificase a necessidade de uma atuação ampla da rede de atenção básica, além do campo das doenças infecciosas, mas também nas áreas crônico-degenerativas e traumáticas. Para tanto é importante uma redefinição nos aspectos de espaço físico e no perfil dos profissionais que irão atuar na equipe de saúde, no sentido de promoção, prevenção, educação, controle social e reabilitação desta nova demanda que se apresenta (KATO et al, 1994).

Nas últimas duas décadas, estudos estatísticos demonstram uma mudança importante no quadro de doenças com o aumento na incidência das doenças crônicas e degenerativas (CORRÊA, 1995). Estas mudanças no perfil epidemiológico da população se devem, principalmente, ao aumento da expectativa média de vida da população.

O envelhecimento da população é um dos maiores desafios das últimas décadas. Embora a velhice não seja sinônima de doença, com a idade aumenta o risco de comprometimento funcional e perda de qualidade de vida. A avaliação funcional dos idosos, com acompanhamento do profissional fisioterapeuta, torna-se essencial para estabelecer um diagnóstico, um prognóstico e um julgamento clínico adequado que subsidiarão as decisões sobre os tratamentos e cuidados necessários com o idoso (CIANCIARULLO et al, 2002).

A fisioterapia apresenta uma missão primordial, de cooperação, mediante a nova realidade de saúde que se apresenta, através da aplicação de meios terapêuticos físicos, na prevenção, eliminação ou melhora de estados patológicos do homem, na promoção e na educação em saúde.

Como vimos acima, o fisioterapeuta tornou-se um profissional de atuação transformadora na saúde pública, promovendo permanentes mudanças positivas na qualidade de vida dos indivíduos envolvidos.

Ao passo que o direito liberal-burguês enfatiza a igualdade formal dos homens e a mínima interferência do Estado nos conflitos privados; o direito social enfatiza a igualdade concreta dos homens, já que o Estado deve tratar os homens desiguais desigualmente de modo a torná-los iguais concretamente. Trata-se de uma concepção altamente influenciada pela idéia de vontade geral de Rousseau e de solidariedade social de Durkheim. Em decorrência disto, o direito à saúde pode ser considerado como constituindo simultaneamente direito de defesa, no sentido de impedir ingerências indevidas por parte do Estado e terceiros na saúde do titular, bem como - e esta a dimensão mais problemática - impondo ao Estado a realização de políticas públicas que busquem a efetivação deste direito para a população, tornando, para além disso, o particular credor de prestações materiais que dizem com a saúde, tais como atendimento médico e hospitalar, fornecimento de medicamentos, realização de exames da mais variada natureza, enfim, toda e qualquer prestação indispensável para a realização concreta deste direito à saúde. (Sarlet, 2002:8)

Neste sentido, Bobbio (1992) alerta que a questão central dos direitos sociais não mais reside na forma através da qual são justificados, mas sim na forma através da qual são protegidos. Ou seja, não se trata mais de discutir a importância desses direitos, mas sim a forma mais eficaz de implementá-los.

Com isso, surgem algumas questões importantes acerca da implementação e garantia de direitos sociais existentes: quem estipulará a forma pela qual as pessoas se tornarão iguais? Quais as pessoas legítimas para isso? Quem detém a legitimidade para dizer em que medida os homens são desiguais? A resposta foi encontrada no próprio seio social, pois somente a sociedade poderia indicar as deficiências e os problemas das ações do Estado, já que é a sociedade que sofre diretamente as suas conseqüências.

A partir daí ganhou força o discurso de uma terceira dimensão de direitos que vai além da igualdade formal ou da igualdade material , que é a igualdade de participação. E esta participação deveria se dar em espaços públicos abertos a qualquer cidadão. A saúde, então, adquire um caráter de direito individual (pois é pertencente a cada indivíduo), social (pois diz respeito à esfera pública) e de participação (pois pressupõe a participação popular); o conjunto destas três dimensões remete à idéia de saúde como um direito de cidadania.

A cidadania civil, originária das constituições burguesas, preconiza que o cidadão participe da gestão através do voto; a cidadania perene, originária dos direitos de participação, preconiza que os indivíduos (cidadãos ou não) participem da gestão através do voto e através de instancias contínuas de participação. Se inserem nesse tipo de cidadania os Conselhos de Saúde e as Conferências de Saúde.

A garantia de saúde para todos, preconizada na Constituição Federal de 1988, está diretamente relacionada à implantação e implementação do SUS e ao cumprimento de seus princípios e diretrizes por todos profissionais e órgãos envolvidos. Torna-se evidente a necessidade do profissional fisioterapeuta para a efetivação de um sistema de saúde universal, eqüitativo, objetivando a promoção da saúde, a prevenção de doenças, a educação continuada e a participação popular.

Vislumbrando a possibilidade do acesso pleno à saúde pela população, e a concretização das propostas das políticas de Saúde do país, faz-se imprescindível uma transformação radical do modelo de atenção vigente, em prol de uma concepção mais ampla de saúde, e, sobretudo, torna-se indiscutível a urgência da necessidade de capacitação efetiva dos recursos humanos para que o processo de reorganização da atenção básica em saúde, propostas pelo Ministério da Saúde, venha a tornar-se uma realidade indefectível.

No entanto, esta conquista depende do trabalho de profissionais capacitados, que saibam dos condicionantes e determinantes do processo saúde/doença, com a compreensão que a promoção de saúde é resultante de um trabalho articulado envolvendo órgão Federal, estadual, municipal, institucional e a comunidade, e principalmente,profissionais conhecedores da realidade do sistema de saúde vigente e suas necessidades.

Os serviços prestados pelo SUS, muitas vezes, é caracterizado como uma proposta de saúde pobre, para uma população pobre. A inserção do fisioterapeuta, bem como de outros profissionais da área da saúde nos programas de saúde, principalmente no PSF, reverterá este conceito equivocado, pois irá aumentar a eficácia e a resolutividade dos problemas de saúde, através de uma equipe qualificada e apta para promover saúde.

CHAMMÉ, S. J. Saúde e organização social. Marília: UNESP, faculdade de Educação, Filosofia, Ciências Sociais e da Documentação. 1988.

CIANCIARULLO, T. I.; GUALDA, D. M. R.; SILVA, G. T. R. ; CUNHA, I. C. K. O. Saúde na família e na comunidade. São Paulo: Robe,2002.

CORRÊA, A. D. ; SIQUEIRA, B. R.; QUINTAS, L. E. M.; PICCININI, A. B. Hipertensão Arterial: Epidemiologia, fisiopatologia e complicações. ARS CVRANDI, Clínica médica. São Paulo, v. 28, n. 6, 1995.

COSTA NETO; MENEZES, M. A implantação da Unidade de Saúde da Família. Secretária de políticas de saúde. Departamento de Atenção Básica. Ministério da Saúde, 2000.

KATO, D. S.; SILVEIRA. E. C.; SANTOS, E. L.; ISHIKAWA, S. E.; ITO, K. Avaliação da importância da fisioterapia na rede primária de atenção à saúde. Semina, Londrina, v. 15, 1994.

PAIN, J. S.; ALVES FILHO, NAOMAR, A. Saúde Coletiva: uma nova saúde pública ou campo aberto a novos paradigmas? Rev de saúde Pública. São Paulo, v. 32, n.4, p. 299-316, 1998.

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