Prova iamspe 2009 comentada

Prova iamspe 2009 comentada

(Parte 1 de 12)

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RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - IAMSPE

1) Paciente de 26 anos, em uso de anticoncepcional hormonal oral combinado, teve quadro clínico de faringite aguda e foi medicada com ampicilina por via oral por 10 dias. No 7º dia de uso do antibiótico, teve sangramento vaginal discreto. Em relação a esse quadro clínico, é correto afirmar:

a) A ampicilina não interfere com a segurança do anticoncepcional mencionado e o quadro de escape deve ser devido ao uso de pílula de baixa dosagem. b) A ampicilina pode diminuir a eficácia do anticoncepcional por diminuir a sua absorção gástrica. c) A ampicilina pode alterar a segurança do anticoncepcional apenas quando associada à tetraciclina. d) A ampicilina pode diminuir a segurança do anticoncepcional pela diminuição da clivagem dos estrogênios no intestino.

e) A ampicilina acelera a circulação êntero-hepática dos esteróides e, com isto, diminui a vida média dos componentes do anticoncepcional.

Comentário: Certos medicamentos podem diminuir a eficácia dos anticoncepcionais orais (ACO), por diminuírem sua concentração sérica. São exemplos alguns anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina), a rifampicina e a griseofulvina. Há vários relatos de falhas de contraceptivos orais quando usados conjuntamente com a ampicilina. Este dado é muito importante e deve ser sempre avisado às mulheres que fazem uso deste método contaceptivo.

Mas como a ampicilina interage com os ACO? Isto ocorre pelo fato deste antibiótico destruir bactérias intestinais responsáveis pela hidrólise dos glicuronídeos esteróides no intestino, o que permite a reabsorção do esteróide através da circulação êntero-hepática (opção (d) CORRETA e opções (a) e (e) INCORRETAS). A opção (b) está INCORRETA pelo fato de o estômago não ter qualquer participação nesta diminuição da eficácia do contraceptivo hormonal. A tetraciclina é um outro antibiótico relacionado a falhas na eficácia dos contraceptivos orais, mesmo quando usada isoladamente, assim como a ampicilina (opção (c) INCORRETA).

GABARITO OFICIAL: (d).

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2) Paciente de 38 anos procurou ginecologista com queixa de ardor vulvar intenso há 1 semana. No exame físico da vulva foi constatada a presença de úlceras rasas, múltiplas e dolorosas. Diante dessa informação, o mais provável diagnóstico é:

a) Herpes genital.

b) Condiloma acuminado. c) Úlcera sifilítica. d) Linfogranuloma inguinal. e) Cancro mole.

Comentário: Herpes genital, sífilis, cancro mole, donovanose e linfogranuloma venéreo são as DST's que cursam com úlceras como uma das manifestações clínicas. As DST's listadas possuem agentes etiológicos e métodos de diagnóstico confirmatório distintos, além de produzirem lesões tegumentares e de mucosas com características clínicas próprias (TABELA 1). Um dado importante acerca dessas afecções é que as

DST's que cursam com ulcerações apresentam risco relativo 18,2 vezes maior na transmissão do HIV.

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O diagnóstico clínico das úlceras genitais é difícil e de baixa acurácia. O adequado exame clínico da lesão associado a informações dadas pelos pacientes, tais como: quando e como teve início a lesão, se dolorosa ou não, antecedente semelhante, uso de medicação e presença ou não de gânglios, podem auxiliar no diagnóstico e orientar os exames complementares. Em “tempos de AIDS” e na ausência de testes laboratoriais, justifica-se inclusive, o tratamento sindrômico das úlceras genitais. O Ministério da Saúde (MS) propõe o seguinte FLUXOGRAMA (abaixo):

informações no enunciado que possam nos ajudar a buscá-lo. Mas é aí que entra nossa dica de prova

Pelo exposto até o momento, ficamos ainda em dúvida quanto ao diagnóstico mais provável, visto faltarem

DICA DE PROVA: Questões sobre DST’s são muito comuns em concursos. Dentre elas, as mais questionadas são as que versam sobre úlceras genitais pela grande possibilidade de confundimento por parte do candidato. Para evitar problemas na hora da prova, o candidato deve saber analisar e interpretar características únicas de cada doença que permitem a diferenciação inequívoca entre elas (pelo menos nas provas!). Vamos, então, aprender a diferenciar as úlceras genitais? A úlcera sifilítica tem uma característica de ser indolor, estando descartada de cara neste caso. O condiloma acuminado não se manifesta por meio de úlceras e sim por verrugas. A lesão do cancro mole é dolorosa e pode haver mais de uma lesão, mas é menos comum que o herpes genital e somente pelo dado da freqüência (lembre-se que foi solicitado o mais

Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos os direitos reservados. 3 provável diagnóstico) é que a alternativa (a) é a mais CORRETA. Por fim, o linfogranuloma inguinal [opção (d)] apresenta-se como um bubão inguinal.

Como o diagnóstico é de herpes genital, vamos utilizar o QUADRO para rever o assunto
*Herpes Genital: Saiba mais

É uma virose transmitida predominantemente pelo contato sexual (inclusive oro-genital). A transmissão pode-se dar, também, pelo contato direto com lesões ou objetos contaminados. Caracteriza-se pelo aparecimento de lesões vesiculosas que, em poucos dias, transformam-se em pequenas úlceras, precedidas de sintomas de ardência, prurido e dor. Acredita-se que a maioria dos casos de transmissão ocorre a partir de pessoas que não sabem que estão infectadas ou são assintomáticas

-Diagnóstico clínico: As lesões são inicialmente pápulas eritematosas de 2 a 3 m, seguindo-se por vesículas agrupadas com conteúdo citrino, que se rompem dando origem às ulcerações. Adenopatia inguinal dolorosa bilateral pode estar presente em 50% dos casos. As lesões cervicais (cervicite herpética), freqüentes na primoinfecção podem estar associadas a corrimento genital aquoso. No homem, não raramente, pode haver secreção uretral hialina, acompanhada de ardência miccional. Podem ocorrer sintomas gerais, como febre e mal-estar. Na mulher, as lesões localizam-se principalmente nos pequenos lábios, clitóris, grandes lábios, fúrcula e colo do útero. Com ou sem sintomatologia, após a infecção primária, o HSV ascende pelos nervos periféricos sensoriais, penetra nos núcleos das células ganglionares e entra em latência.

Após a infecção genital primária por HSV 2 ou HSV 1, respectivamente 90% e 60% dos pacientes desenvolvem novos episódios nos primeiros 12 meses, por reativação do vírus. A recorrência das lesões pode estar associada a febre, exposição à radiação ultravioleta, traumatismos, menstruação, estresse físico ou emocional, antibioticoterapia prolongada e imunodeficiência. O quadro clínico das recorrências é menos intenso que o observado na primo-infecção, precedido de pródromos característicos: aumento de sensibilidade, prurido, “queimação”, mialgias, e “fisgadas” nas pernas, quadris e região anogenital.

-Diagnóstico diferencial: Cancro mole, sífilis, linfogranuloma venéreo, donovanose e ulcerações traumáticas.

-Diagnóstico laboratorial: O isolamento do HSV pode ser feito em culturas de tecido, havendo melhor sensibilidade quando o material é colhido na fase vesicular. Alterações sugestivas podem ser identificadas pelo diagnóstico citológico de Tzanck (visualização de multinucleação e balonização celular em lâmina fixada com álcool a 70%) ou pelo método de Papanicolau (onde são visualizadas inclusões virais na fase de vesículas; exame com baixa sensibilidade). O isolamento do vírus em cultura de tecido é a técnica mais específica para diagnóstico da infecção herpética, mas não é um método disponível na prática diária. Sua sensibilidade é maior nas lesões vesiculosas e progressivamente menor nas fases de pústulas, úlceras e crostas. O PCR é altamente sensível, embora seja pouco acessível, disponível em alguns laboratórios de referência para pesquisa. A sorologia só tem seu papel na identificação da soroprevalência ou confirmação de soroconversão, porém não se aplica na rotina.

-Tratamento: Medidas Gerais: Na profilaxia de infecções bacterianas secundárias, são úteis soluções de permanganato de potássio 1:10.0 ou água boricada a 2%, aplicados topicamente. Analgésicos ou antinflamatórios não hormonais por via oral estão indicados. Observe

Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos os direitos reservados. 4 algumas medidas específicas na TABELA.

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3) Em relação ao sangramento uterino anormal disfuncional é correto afirmar:

a) O sangramento de origem ovulatório é mais freqüente que o anovulatório. b) Sua freqüência é menor nos extremos da vida reprodutiva. c) A principal causa desse tipo de sangramento é a hiperplasia do endométrio. d) A medida do eco endometrial raramente ultrapassa 5 m. e) O sangramento genital que geralmente ocorre no período ovulatório decorre da queda dos estrogênios.

Comentário: O manual da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) define sangramento uterino disfuncional (SUD) como a perda sangüínea anormal oriunda da cavidade uterina, na ausência de doenças orgânicas. Portanto, trata-se de um diagnóstico de exclusão.

Você saberia definir o termo “diagnóstico de exclusão”? Diagnóstico de exclusão, a grosso modo, é aquele dado quando não é identificada a causa do(s) sintoma(s), após busca ativa de todas as outras condições que possam cursar com o(s) mesmo(s) sintoma(s). Sendo assim, antes de firmarmos este diagnóstico, obrigatoriamente devem ser solicitados TODOS os exames preconizados na busca de uma condição identificável para a causa do(s) sintoma(s) apresentado(s) pelo paciente, estando TODOS normais.

Clinicamente a paciente se queixa de sangramento vaginal irregular e fora de seus padrões normais.

O quadro clínico é composto por sangramento excessivamente intenso, prolongado ou freqüente, de origem uterina, na ausência de gravidez, doença pélvica ou sistêmica.

Trata-se de uma queixa comum nos consultórios de ginecologia, acometendo todas as faixas etárias, desde a adolescência até a peri-menopausa. Estima-se que das pacientes com SUD, 50% estejam ao redor dos 45 anos de idade e 20% sejam adolescentes (opção (b) INCORRETA). As situações em que a hemorragia

Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos os direitos reservados. 5 disfuncional ocorre com mais freqüência incluem a puberdade, pré-menopausa, estresse, emagrecimento acentuado, ovários policísticos e obesidade.

A causa deste distúrbio usualmente está associada à função ovariana anormal e anovulação (opção (c) INCORRETA), quando se manifesta mais freqüentemente por uma hemorragia uterina irregular, indolor, abundante e fora de padrão menstrual. É importante saber que em torno de 80% dos casos de sangramento uterino disfuncional temos ciclos anovulatórios (TABELA 1). Os 20% restantes, que apresentam ciclos ovulatórios, em sua maior parte resultam de uma disfunção no corpo lúteo (TABELA 2) - opção (a)

policísticos, imaturidade do eixo HHO) é excessivo; procure observarO sangramento mais intenso é

Agora é possível entender por que o sangramento anovulatório (nos casos de síndrome dos ovários secundário a altos níveis sustentados de estrogênio que ocorre em função da anovulação. Na ausência de progesterona limitando o crescimento e levando a descamação periódica, o endométrio atinge uma espessura anormal (muitas vezes superiores a 5 m - opção (d) INCORRETA), sem suporte estrutural. É, portanto, um tecido frágil que sofrerá ruptura e sangramento superficiais espontâneos. Havendo uma ruptura desordenada, aleatória e abrupta do tecido, ocorre o sangramento profuso.

Como podemos observar na TABELA 2, a alternativa que melhor traduz a verdade é a (e). A principal causa de sangramento ovulatório parece ter relação com a queda brusca dos estrogênios.

GABARITO OFICIAL: (e).

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4) Uma das distopias genitais femininas mais importante é o prolapso uterino. Para que ocorra é preciso que haja alteração em dois ligamentos importantes na sustentação uterina, que são os:

a) Largos e os útero-sacros.

b) Redondos e os cardinais. c) Cardinais e os útero-sacros.

d) Largos e os cardinais. e) Redondos e os útero-sacros.

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Comentário: A estática do útero é determinada por um conjunto de ligamentos que impedem que ele sofra grandes deslocamentos na cavidade pélvica. Podemos dividir esses ligamentos de acordo com a sua função: (1) de sustentação e (2) de fixação.

(1) Os ligamentos de sustentação do útero são espessamentos de tecido conjuntivo sub-peritonial que, partindo do cérvice uterino, o fixam à circunferência lateral do assoalho e da estrutura óssea da pelve, adotando uma imagem radiada denominada retinaculum uteri (formação radiada de Freund). Nelas, 3 ligamentos se destacam:

(A) Ligamento cardinal (ligamento de Mackenrodt) ou paramétrio: é o mais importante na função de suspensão do útero por ser o mais largo e volumoso. Estende-se da superfície lateral da cérvice uterina para terminar esprairando-se na fáscia superior do diafragma pélvico.

(B) Ligamento útero-sacro: estende-se da região posterior do cérvice uterino e da parte superior da vagina até a face ântero-lateral da sacro no nível das vértebras S2, S3 e S4, após passarem lateralmente ao reto. Esses ligamentos elevam o peritônio da região, formando as pregas reto-uterinas. Estas pregas limitam, superiormente, a escavação reto-uterina (fundo de saco de Douglas).

A lesão e o estiramento desses ligamentos levam ao prolapso uterino (FIGURA), e a falha de fixação da vagina nessas estruturas durante a histerectomia leva ao prolapso de cúpula vaginal.

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