Cuidados paliativos oncologicos

Cuidados paliativos oncologicos

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OncológicosOncológicosOncológicosOncológicosOncológicos Controle de SintomasControle de SintomasControle de SintomasControle de SintomasControle de Sintomas

Ministério da Saúde Instituto Nacional de Câncer

MINISTÉRIO DA SAÚDE José Serra

SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE Renilson Rehem de Souza

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER Jacob Kligerman

COORDENAÇÃO E EDITORAÇÃO INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER Centro de Suporte Terapêutico Oncológico/CSTO Rua Visconde de Santa Isabel 274-A Vila Isabel – Rio de Janeiro – RJ – BRASIL - Cep. 20560 120 Tel. e Fax: (0XX21) 2577-9553 / e-mail: csto@inca.org.br Divisão Técnica-Científica/DTC: e-mail: tcient_csto@inca.org.br Coordenação de Ensino e Divulgação Científica Seção de Produção de Material Educativo Rua do Rezende, 128 - Centro - CEP:20231-092 Tel.: (0XX21) 3970-7819 / e-mail:mateduc@inca.org.br

B823c Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer.

Cuidados paliativos oncológicos: controle de sintomas.

Rio de Janeiro: INCA, 2001. 130p. il. Inclui bibliografia ISBN 85-7318-072-2

1. NEOPLASIAS. 2. CUIDADOS A DOENTES TERMINAIS. 3. SINTOMAS. 4. CENTRO DE SUPORTE TERAPEUTICO ON- LÓGICO. I. Título. CDD 616.994

Tiragem: 3 0 exemplares

© 2001 Ministério da Saúde É permitido a reprodução parcial ou total, desde que citada a fonte.

Ministério da Saúde

Instituto Nacional de Câncer

Centro de Suporte Terapêutico Oncológico/CSTO Divisão Técnico-Científica

Julho/2001

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OncológicosOncológicosOncológicosOncológicosOncológicos Controle de SintomasControle de SintomasControle de SintomasControle de SintomasControle de Sintomas

Nota: Este fascículo é uma edição atualizada e ampliada das Normas e Recomendações do INCA/MS - Controle de Sintomas do Câncer Avançado em Adulto - Revista Brasileira de Cancerologia volume 46, nº3, ano 2000, coordenado pela Doutora Claudia Burlá.

Responsáveis Técnicos:Drª Cláudia Naylor Lisboa

Drª Flávia Mª Branco da Motta Dr Frederico de Araujo Lucena Dr Haroldo Guedes Cazeiro

Em Pediatria:Drª Sima Esther Ferman

Drª Maria Beatriz Ribeiro Eckhaldt Drª Tatiana El-Jaick Bonifácio Costa Drª Maria Christina Campello Drª Sandra Amaral Rocco

Coordenação:Drª Flávia Mª Branco da Motta Enfª Mariangela Freitas Lavor

Produção Gráfica:Cecilia Pachá - CEDC Assessoria de Produção:Divisão Técnico-Científica CSTO Capa, Impressão e fotolitos:Gráfica do Instituto Nacional de Câncer

Uma das necessidades estabelecidas pela Organização Mundial de

Saúde / OMS - em suas recomendações para prevenção e controle do câncer - a prestação de cuidados paliativos aos pacientes fora de terapia antitumoral específica. Isso, mais do que um desafio profissional e gerencial, torna-se uma necessidade imperiosa no nosso meio.

Cuidados paliativos são cuidados ativos totais prestados a pacientes e às suas famílias quando se estabelece que o doente já não se beneficiará de tratamento anti tumoral. Neste momento, o enfoque terapêutico é voltado para a qualidade de vida, o controle dos sintomas do doente e o alívio do sofrimento humano integrado pelo caráter trans, multi e interdisplinar dos cuidados paliativos.

Ressaltamos aqui a necessidade da iniciativa de se criar e manter serviços de cuidados paliativos com a oferta de assistência domiciliar. Remarcamos, também, que a orientação e o concurso dos familiares e da comunidade, em seu contexto social, são fatores importantes no cuidar e no alcance do equilíbrio psico-emocional indispensável à manutenção da vida compartilhada e digna.

Tendo em vista cumprir com nossos objetivos e visando orientar o profissional de saúde que atua na área de cuidados paliativos, vimos a necessidade de uma publicação revisada, ampliada e atualizada de conceitos e terapêutica com base na prática cotidiana do Centro de Suporte Terapêutico Oncológico deste Instituto. Adequando e possibilitando a visão e divulgação da realidade brasileira, proporcionando a comparabilidade e considerando a experiência internacional, anteriormente único orientador de Cuidados Paliativos Oncológicos.

ABD – água bidestilada AVE - acidente vascular encefálico AINH - anti-inflamatório não hormonal CNE – cateter naso-entérico CNG – cateter naso-gástrico CP – cabeça e pescoço dl - decilitro g – gramo gt- gota GTO – gastrostomia H – hora Hb – hemoglobina HV – hidratação venosa IECA – inibidor da enzima de conversão da angiotensina IM – intramuscular IV – intra-venoso Kg - kilograma mg – miligrama ml – mililitro MI – membros inferiores MS – membros superiores MRSA – S. aureus multi-resistente PS – “performance status” (capacidade funcional) RXT – radioterapia SC – subcutâneo SF – soro fisiológico SG – soro glicosado SMT – sulfametoxazol trimetropim SMZ – sulfametoxazol TGI – trato gastro-intestinal TGU – trato genito-urinário TRO - terapia de reidratação oral UI – unidade internacional VO – via oral VT – via tópica

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O otimismo sobre o controle das doenças não parece ser fiel, visto o crescente de doenças crônicas que temos vivenciado, talvez em muito devido ao envelhecimento da população.

Cientes de nossa limitação como profissionais da saúde, devemos deixar de pensar a finitude ou a doença crônica como um fracasso da medicina, visto ser o alívio da dor e do sofrimento uma das metas da medicina .

A finitude digna pode ser definida como aquela sem dor e com sofrimento minimizado mediante os cuidados paliativos adequados, onde cabe equilibrar as necessidades do paciente e a integridade médica.

Nesta habilidade pressuposta da medicina estão inclusos os cuidados paliativos. Cuidados totais prestados ao paciente e à sua família, os quais se iniciam quando a terapêutica específica curativa deixa de ser o objetivo.

A terapêutica paliativa é voltada ao controle sintomático e preservação da qualidade de vida para o paciente, sem função curativa, de prolongamento ou de abreviação da sobrevida.

A empatia, bom humor e compreensão são integrantes fundamentais da terapêutica. A abordagem é multidisciplinar, contando com médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas e voluntários.

Certamente o fracasso na remissão de sintomas ocorrem, em muitas vezes, pela não abordagem do paciente como um todo, envolvido em seu contexto social.

Acompanhamos a evolução clínica através da escala de Capacidade

Funcional “Perfomance Status” (tabela), o que nos permite definir as condutas a seguir relacionadas.

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Tabela 1 – “Performance Status” - PS

Otimizar e revisar sempre a medicação prescrita. Avaliar o benefício almejado.

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Estado confusional resultante da queda da função mental em curto espaço de tempo. Pode ser caracterizado por distúrbio da consciência, alteração da cognição ou ter etiologia orgânica.

•Evitar opiáceos. •Observar corticoterapia (Tabela 2). O corticóide geralmente favorece uma sensação de bem estar, porém pode causar insônia, psicose, agitação e depressão. Não tem estes efeitos dependentes da dose, porém é mais comum quando o uso é crônico e em dose alta, tendo ocorrido alteração abrupta da dosagem.

•Buscar causas desencadeantes , geralmente multifatorial: hemorragia, metástase cerebral, interação de medicamentos, infecção, alterações metabólicas e nutricionais (hipoglicemia, hipercalcemia, hipocalemia, hiponatremia), impactação fecal, retenção urinária, hipoxemia, dor, hospitalização, doença e idade avançadas.

•Corrigir alterações desencadeantes na medida do possível. •Avaliar e suspender drogas possíveis e reduzir as que não podem ser suspensas. Se em uso de opióide, promover rodízio do mesmo; se com suspensão abrupta do corticóide, retornar à dose prévia.

•Proceder orientação do paciente e cuidador e tranqüilizar o ambiente.

Prevenir acidentes.

•Medicações: haldol - casos leves : 1 mg 3 X dia VO casos severos : 2,5 a 5 mg SC ou IM ou 1 a 10 mg diluídos em 10 ml ABD IV até 3 X dia clorpromazina 25 a 75 mg / dia midazolam até 30 mg/dia (infusão EV ou SC em casos graves) dexametasona: 16 a 36 mg /dia VO (se com metástase cerebral)

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•NEUROPSIQUIÁTRICOS : alucinações, paranóia, delírio, depressão e ansiedade.

•ÚLCERA PÉPTICA : o risco aumenta na associação com anti inflamatórios não hormonais.

•MIOPATIA : uso crônico pode levar a miopatia proximal, especialmente nas pernas. Eventualmente podem afetar a musculatura respiratória.

•HIPERGLICEMIA : o aumento da glicemia se dá por aumentar a resistência à insulina e por afetar o transporte muscular de glicose não insulino dependente. Paciente com diabetes induzido por uso de corticóides aumentam muito o risco de desenvolver comorbidades, como infecções, e agravar seu estado com um quadro severo de hiperglicemia. O acompanhamento regular de pacientes de risco deve reduzir as complicações por hiperglicemia. Além do controle específico para diabetes, uma hidratação adequada deve ser observada de forma criteriosa.

•DOR: o corticóide aumenta a osteoporose. Sua contribuição para o aumento da dor óssea metastática é incerta, mas sabe-se que podem induzir a necrose asséptica da cabeça do fêmur, além de mialgias a artralgias quando da redução da dosagem.

•QUEIMAÇÃO PERINEAL: só ocorre quando fazemos infusão rápida de dexametasona ,em dose de 20 a 100 mg Este sintoma é de caráter transitório.

•PSEUDOREUMATISMO: síndrome álgica que afeta músculos e articulações, associada a redução rápida ou lenta de corticóides, após períodos longos ou curtos de tratamento. Seu tratamento consiste em retornar a dose mais elevada do que estava sendo usada, seguido de uma lenta retirada.

•PACIENTES DE RISCO: os que recebem o equivalente a 20 mg/dia ou menos de prednisolona tem baixo risco de desenvolver as complicações descritas. A miopatia ocorre mais freqüentemente com o uso da dexametasona, betametasona e triamcinolona. Assim, em pacientes que necessitam de tratamento a longo prazo devemos dar preferência a prednisolona, reduzindo a dose o mais breve possível. O uso em dias alternos também reduz a incidência de efeitos adversos.

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Tabela 2 - equivalência de doses

Metilprednisolona4 mgBetametasona0,75 mg

Cortisona25 mgTriancinolona4 mg Hidrocortisona20 mgFluocortolona5 mg Prednisona5 mgMetilenoprednisolona6 mg Prednisolona5 mgParametasona2 mg Dexametasona0,75 mg

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Comum após radio e quimioterapia. Acarreta perda da ingestão oral, aumenta doença periodontal, causa desconforto social e predispõe a infeções.

Ocorre devido a debilidade orgânica, diminuição da ingesta oral, uso de drogas, ansiedade, respiração oral e tumoração local.

•Aumentar ingesta hídrica. •Manter a boca sempre úmida

•Higiene bucal com escovação de dentes e língua. Usar colutório freqüentes.

•Evitar alimentos ácidos.

•Evitar jejum prolongado.

• Medicações: úlcera infectada - metronidazol 250mg 8/8h VO mucosite - nistatina 5 a 10 ml com 5 ml de lidocaína gel em 10 ml de água (diluir, bochechar e engolir 4 X dia) candidíase - nistatina 3 conta-gotas 4 a 5 X dia VT ou fluconazol 150 mg dose única VO Herpes Zoster e Simples - acyclovir 200 mg 5 X dia por 5 dias estomatite aftosa – corticóide tópico

Candidíase bucal, úlceras aftosas, herpes e outras infecções acometem a criança submetida a tratamento oncológico, e sob cuidados paliativos na fase avançada da doença, provocando desconforto bucal.

•Higiene bucal com solução bicarbonatada a 1% •Solução de Xilocaína viscosa a 2% diluída em água. Não ultrapassar 3mg/Kg/dose e não repetir antes de 2 horas.

•Morfina em infusão endovenosa contínua pode ser utilizada em caso de dor forte ,em dose baixa.

•Morfina 0,03mg/Kg/h - IV

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Pode ser de intensidade variada e muitas vezes é decorrente de alterações metabólicas e neurodegenerativas. Deve-se atentar para o risco de auto-agressão e de agressão a terceiros, e também para o impacto que causa aos familiares.

•Suporte emocional para a criança e seus familiares e cuidadores. •Haloperidol 0,25 mg duas vezes ao dia, podendo aumentar até 5 mg.

•Prometazina para prevenir os efeitos colaterais decorrentes do uso do haloperidol _ 0,5 mg/Kg/dose IM ou IV em 30 minutos u a cada 8-12 horas VO.

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