dor neonatal

dor neonatal

UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL

ENFERMAGEM

DOR NEONATAL

Canoas, junho de 2010

INTRODUÇÃO

A dor é um dos sintomas mais comum na prática clínica, é enfrentada pelos seres humanos como sinônimo de sofrimento, sendo numerosas as causas, circunstâncias, sentimentos, ações que influenciam na sua percepção. Deixou de ser apenas um sintoma e passou a significar estado patológico do indivíduo; sua natureza interfere na qualidade de vida, na participação com o meio, transformando-a em um importante problema clínico.

Durante as primeiras horas de vida, o recém nascido de risco é submetido a uma série de procedimentos dolorosos tais como : intubação, acesso venoso , coleta de exames por punção arterial, punção lombar, aspiração de tubo orotraqueal, ventilação mecânica, drenagem de t´rax, punção de calcanhar, entre outros.

Uma série de parâmetros físicos e comportamentais se modifica no recém-nascido diante de um estímulo doloroso, desde a freqüências cardíaca e respiratória, a pressão arterial e níveis hormonais, até o movimento corporal, a mímica facial e o choro, entre outros.

Dentre as medidas fisiológicas de dor, as mais utilizadas na prática clínica são a freqüência cardíaca, a freqüência respiratória e a pressão arterial sistólica. Essas medidas, embora objetivas, não são específicas. Observam-se alterações similares após um estimulo nociceptivo ou depois de um estímulo desagradável, mas não doloroso. Os parâmetros fisiológicos parecem úteis para avaliar a dor na prática clínica, mas, em geral, não podem ser usados de forma isolada para decidir se o recém-nascido apresenta dor e se há necessidade do uso de analgésicos.

O QUE É DOR

Dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão de tecido real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão. A dor é subjetiva (Associação Internacional para estudo da dor, 1979).

A idéia de que o RN não sente dor foi muito tempo defendida entre os profissionais de saúde que lidam com este paciente. Entretanto, esta idéia que se baseava na ausência de memória para dor e na imaturidade do sistema nervoso central, foi sendo derrubada por teóricos como Anand e Carr, que afirma sobre a descoberta de dois tipos de receptores nociceptivos – os mecanoceptores, moderadamente mielinizados e os polimodais, não mielinizados, o que esclarece cerca da transmissão lenta na dor prolongada e da transmissão rápida na dor aguda e localizada nos recém-nascidos(GALLIO apud CHERMONT, 2008).

FISIOPATOLOGIA DA DOR

O sistema nervoso é composto por dois sistemas funcionais: o sistema nervoso periférico e o sistema nervoso central. Antes do nascimento o feto é capaz de perceber e processar estímulos. Entre as 20 e as 24 s de gestação as sinapses nervosas estão completas para a percepção da dor.

As terminações nervosas livres existentes na pele e outros tecidos possuem os receptores da dor. É através do sistema nervoso periférico que o estímulo da dor é percebido e captado. Os nervos sensoriais e motores da coluna espinhal conectam os tecidos e órgãos ao sistema nervoso central, completando assim o sistema.

No recém- nascido existe uma deficiência de mielina ao redor dos axônios, tornando assim a velocidade de transmissão da dor um pouco mais lenta do que no adulto, mas esse fator é contrabalançado pelo tamanho do recém-nascido, pois a distância que o estimulo da dor tem de percorrer é menor (TAMEZ e SILVA, 2002)

RESPOSTAS COMPORTAMENTAIS À DOR

Quando o RN recebe estímulo doloroso, aumenta a freqüência cardíaca, ocorre a hipóxia, tanto pelos movimentos do diafragma como por vasoconstrição pulmonar, mudanças no volume sangüíneo cerebral, dor repetida e prolongada pode ocasionar mudanças no metabolismo energético e levar alterações no status de coagulação)

Alterações como hormonais, alterações na alimentação (vômitos, perda do apetite, do interesse e da sucção), alteração do nível da atividade, aumento do estado de vigília e irritabilidade, interrupção da relação mãe - rn, desinteresse, choro, choramingo, grito, face de sofrimento, expressão facial (observar características, ocasião, orientação dos olhos e boca), franzimento das sobrancelhas, tremor do queixo, olhos bem fechados, boca aberta, movimentos do corpo, afastamento dos membros, batimentos dos braços, rigidez, flacidez, punho cerrado, também podem ser observadas quando o RN esta com dor.

Conseqüências da dor

Após o estimulo doloroso, o recém nascido apresenta uma resposta global de estresse, que incluem modificações em nível cardiovascular, respiratório, imunológico, hormonal, metabólico e comportamental. (RUGOLO 2002).

Efeitos prolongados da dor

A dor por tempo prolongado afeta o sistema imunológico, levando a diminuição ou supressão deste, além de aumentar a utilização do hormônio do estresse (TAMES e SILVA, 2002)

Alterações no neurodesenvolvimento, com piora das funções, cognitiva, linguagem, visual motora, ora;motora,TAMES e SILVA,2002)o sistema imunologico,que incluem modificaçiceptivos - os aprendizagem, comportamento

DIAGNOSTICO DA DOR

Para que se possa atuar terapeuticamente diante de situações possivelmente dolorosas, não basta saber que o recém-nascido tem maneiras de exprimir a dor.

É preciso, também, dispor de instrumentos que "decodifiquem" a linguagem da dor. Dentro dessa visão foram desenvolvidas escalas multidimensionais, que tentam analisar os parâmetros comportamentais, associados a algumas respostas fisiológicas à dor.

As escalas mais usadas nessa faixa etária são: o sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal (NFCS).

Escore para avaliação da dor pós-operatória do recém nascido (CRIES).

Escala perfil de dor do prematuro (PIPP), é a mais indicada para prematuros por levar em consideração as alterações próprias desse grupo de pacientes, tendo sido também validada sua aplicabilidade em situações de pós- operatório. ( Silva 2007).

Sistema de Codificação da Atitude Facial Neonatal - NFCS (3 ou +)

Movimento Facial 0 Ponto 1 Ponto

_____________________________________________________

Fronte saliente Ausente Presente

Fenda palpebral estreita >> >>

Sulco nasolabial aprofundado >> >>

Boca aberta >> >>

Boca estirada >> >>

Língua tensa >> >>

Protusão da língua >> >>

Tremor no queixo >> >>

Pontuação máxima de 8 pontos, considerando dor maior ou

igual 3.

PIPP (Perfil de Dor do Prematuro)

1Obs. por 15s e ver FC e Sat.

2Obs. RN 30s.

IG

³36 sem

32 –356/7

28 –316/7

<28

Estado de alerta

Ativo, acordado,

olho aberto,

Mov. facial presente

Quieto, acordado, olho aberto, mímica

ausente

Ativo, dormindo, olho fechado

mov. facial presente

Quieto, dormindo, olho fechado mímica ausente

FC máx.

Sat O2 mín.

  • 0-4bpm

<0-2,4%

>5-14bpm

<2,5-4,9%

>15-24bpm

<5-7,4%

³25bpm

<7,5%

Testa Franzida

Ausente

Mínimo

Moderada

Máxima

Olhos espremidos

Ausente

Mínimo

Moderado

Máximo

Sulco labial

Ausente

Mínimo

Moderado

Máximo

CRIES (choro, O2 requisitado para saturar acima de 90%, Incremento dos sinais vitais, expressão facial e falta de sono)

zero 1 2

Choro

Ausente

Alto

Incontrolável

Fio2 p/a SatO2>95%

21%

21-30%

>30%

FC e/ou PA no pré-operatório

Sem >FC ou PA

> até 20%

> mais de 20%

Expressão Facial

Relaxada

Careta esporádica

Contorcida

Sono

Normal

Intervalos curtos

Ausente

Aplicar a cada 2h nas 1as 24h e depois a cada 4h pelo menos por mais 48h. Se ³ 5 medicar.

PREVENÇÃO DA DOR

Prevenir é o melhor caminho. É mais fácil evitar que o bebê chegue a um estado de stress e desorganização de seus sistemas do que revertê-lo depois de instalado. Alguns cuidados são fundamentais na prevenção do recém nascido:

Controlar adequadamente a incidência de luz no neonato;

Usar musica ambiental suave;

Tentar minimizar o ruído a volta do recém nascido;

Racionalizar a manipulação do paciente;

Ajudar o neonato a se organizar dentro da incubadora de tal forma que lhe taba conforto;

Manusear com movimentos suaves os neonatos;

Contato físico dos pais com os neonatos;

Musicoterapia;

Dentro do possível, tentar reduzir o numero de procedimentos invasivos.

TRATAMENTO

O objetivo principal do manejo da dor no paciente neonatal é a utilização de intervenções que venham a minimizar a intensidade e a duração da dor. De acordo com a circunstancia podem ser usadas intervenções farmacológicas e não farmacológicas.

FARMACOLÓGICO:

Analgésicos não opióides:

Os antiinflamatórios não hormonais são os principais medicamentos deste grupo de analgésicos não-opioides. O paracetamol é o único medicamento desse grupo seguro para uso neonatal.

A dose recomendada é de 10 a 15 mg/kg/dose por via oral a cada 4 a 6 horas.

Analgésicos opióides:

Atuam por meio de receptores opióides espalhados pelo sistema nervoso central.

Dentre os efeitos colaterais que acompanham a analgesia e a sedação proporcionados pelos opióides, deve-se destacar a depressão respiratória, a tolerância e a dependência física.

Morfina: potente analgésico e bom sedativo dose varia de 2 ug /kg/h a 20 ug/kg/h.

Fentanil: opióide sintético 10 vezes mais potente que a morfina dose varia de o, 5 a 2 mcg/kg /h. Fentanil 1 ml = 50 mcg Peso x dose x 24: 50 = ml de Fentanil.

Sedação: Midazolan - dose varia de 0,1 a 0,6mcg/kg/min (nasal=0,2 0,3mg/kg) Dormonid 15 mg/ml 1ml=5mg=5000ug peso x dose x 1440: 5000.

Anestésico local: Indicados nos casos de PL, inserção de cateter central, drenagem torácica e punção arterial. Lidocaína a 0,5% sem adrenalina. Infiltrar 5 mg/ kg no subcutâneo – 30 a 60 minutos.

NÃO FARMACOLÓGICO:

A intervenção não farmacológica tem como finalidade prevenir ou reduzir a intensidade de um processo doloroso leve:

Contato pele a pele;

Sucção não-nutritiva, chupeta;

Água com açúcar;

Contenção e posicionamento;

Enrolamento;

Falar suavemente,

Musicoterapia.

Massagem local.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM:

Comportamento infantil desorganizado, relacionados à estimulação excessiva, secundária a fatores como: dor, procedimentos invasivos, fisioterapia respiratória, contenção, luzes (fototerapia), sondas, adesivos, administração de medicamentos, movimentação, alimentação, ruído (alarme prolongado).

Conforto prejudicado relacionado a traumatismo tissular, espasmos da musculatura reflexa, secundários a cirurgias ou exames diagnósticos como punções venosas e sondagens invasivas.

Conforto prejudicado relacionado às necessidades de dependência não-satisfeitas.

Dor aguda, relacionado à presença de traumatismo tissular, secundário a cólicas.

CONCLUSÃO:

Considerando a necessidade da Sistematização da Assistência de Enfermagem na identificação e avaliação da dor no recém-nascido, salienta-se a importância da capacitação profissional, garantindo ao neonato uma assistência individualizada, respeitando suas limitações, atuando no alívio da dor e contribuindo para uma melhor qualidade na assistência de Enfermagem; proporcionando ao menos momentos de conforto.

É de suma importância o manejo da dor diante da tecnologia dos novos tempos; há métodos específicos que permite fundamentá-las. Temos como aliadas, as escalas específicas para avaliação da dor no recém-nascido, que oferecem subsídios sistemáticos nas sensações dolorosas.

BIBLIOGRÁFIAS:

RUGOLO, Ligia M. S. S. Manual de Neonatologia 2 ed Rio de Janeiro

SIMÔES, Adeildo. Manual de neonatologia. Guanabara- koogan 2002.

TAMEZ, Raquel N.,Silva, Maria J. P.Enfermagem na UTI neonatal. Guanabara-Koogan, 2002

CARPENITO-MOYET, Lynda Juall. Manual de diagnóstico de Enfermagem. Artmed 2006.

SILVA, yerkes P. Revista Brasileira de Anestesiologia 2007.

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