meconio

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Universidade Luterana do Brasil

Síndrome de Aspiração Meconial

Saúde do Neonato

Canoas, Junho/2010.

Sumário

  1. Delimitação do Tema

A síndrome de aspiração meconial (SAM), “A síndrome de aspiração de mecônio, uma inflamação pulmonar, resulta da aspiração de fluido amniótico contendo mecônio dentro do útero ou quando o recém- nascido respira as primeiras vezes após o parto.” (CAROLE KENNER, 2001, p.97). causa importante de morbi-letalidade no período neonatal, pode se apresentar em graus variados de insuficiência respiratória, desde leve até um quadro grave que leva à morte.

  1. Fisiopatologia

O mecônio aparece no íleo fetal entre a 10a e 16a semanas de gestação, como um líquido viscoso e esverdeado, formado por secreções gastrintestinais, restos celulares, sucos gástrico e pancreático, muco, sangue, lanugo e vérnix.

A sua relação com sofrimento fetal é controvertida: para alguns autores, o mecônio seria eliminado no líquido amniótico devido ao aumento da peristalse intestinal e relaxamento do esfíncter retal, em conseqüência de hipoxemia e sofrimento fetal; para outros, durante o trabalho de parto a compressão abdominal e o reflexo vagal, devido à compressão do pólo cefálico, resultariam em eliminação de mecônio sem, obrigatoriamente, representar sofrimento fetal.

A presença de mecônio no líquido amniótico resulta em lesão pulmonar através de 3 mecanismos:

    1. Obstrução

Com os primeiros movimentos respiratórios o mecônio migra das vias centrais para as vias aéreas periféricas causando obstrução e, em conseqüência, múltiplas áreas de atelectasia. A seguir, ocorre pneumonite química e, possivelmente, infecção bacteriana secundária. Este processo pode levar a graus variados de edema intersticial, vasoconstrição arterial, redução da complacência pulmonar, hipertensão pulmonar persistente e insuficiência respiratória grave. Quando a obstrução das pequenas vias aéreas é parcial, cria-se um mecanismo valvular em que o ar entra, mas não sai dos alvéolos, causando hiperinsuflação pulmonar e aumentando o risco de pneumotórax;

    1. Inibição do surfactante

Esta se dá por 2 mecanismos: Efeito direto do mecônio, através da ação dos ácidos graxos em sua composição; Ação de proteínas extravasadas nos alvéolos em conseqüência da hiperinsuflação pulmonar, causada pela obstrução das vias aéreas, associada à lesão alveolar pela ventilação mecânica.

    1. Pneumonite química

Componentes do mecônio (enzimas, sais biliares e gordura) irritam as vias aéreas e o parênquima pulmonar causando pneumonia difusa. Estes efeitos causados pelo mecônio produzem desequilíbrio na relação ventilação/perfusão. Além disso, muitos RN com síndrome de aspiração meconial têm hipertensão pulmonar primária ou secundária resultante de hipoxemia intra-útero e espessamento de vasos pulmonares. E, finalmente, o mecônio é estéril, mas predispões a infecções.

  1. Etiologia

O mecônio raramente está presente no líquido amniótico antes das 34 semanas, por isso a aspiração meconial é mais comum em RN com maior idade gestacional e em pequenos para a idade. os antecedentes maternos relacionados com líquido meconial são: Hipertensão arterial, doença cardiovascular ou pulmonar crônica, hipotensão aguda, descolamento prematuro de placenta, placenta prévia, partos difíceis, presença de circular, prolapso e nó de cordão, infecção materna (corioamionite), mãe usuária de drogas (especialmente cocaína e tabaco) e apresentação pélvica.

Em relação à infecção materna, estudos mostram que corioamnionite associa-se à maior incidência de líquido amniótico meconial, síndrome de aspiração meconial grave e sepse; por isso, embora nem todo RN com líquido amniótico meconial esteja infectado, esta situação deve servir de alerta para o risco de potencial infecção. Não há predileção por raça e sexo.

  1. Quadro Clínico

Pode variar entre disfunção respiratória leve até insuficiência grave com óbito apesar do tratamento adequado. O quadro típico apresenta:

  • Cianose;

  • Taquipnéia;

  • Gemência;

  • Batimentos de asas de nariz;

  • Tempo expiratório prolongado;

  • Hipoxemia;

  • Aumento do diâmetro antero-posterior do tórax (tórax em barril) – pela obstrução de vias aéreas;

Este quadro está presente em RN com história de mecônio espesso no líquido amniótico e impregnação de mecônio nas unhas, cabelos e cordão umbilical. Pode-se visualizar mecônio espesso abaixo das cordas vocais na aspiração traqueal realizada através de intubação.

As características somáticas, geralmente, são de pós-maturidade e podem estar presente graus variados de asfixia.

Ausculta pulmonar – inespecífica; podem ser ouvidos estertores difusos e diminuição de murmúrio devido a pneumotórax ou atelectasia.

  1. Exames

RX – infiltrados grosseiros, áreas de consolidação, hiperinsuflação, podendo haver derrame pleural.

LABORATORIAL

  • Gasometria - que mostra um pH baixo (acidose, uma condição ácida do sangue), diminuição de pO2 e aumento de pCO2;

  • Hemograma;

  • Cultura;

  • Pesquisa de Listeria monocitogenes – em RN com idade gestacional >34 semanas.

  1. Complicações

  • Pneumotórax;

  • Hipertensão pulmonar;

  • Hipotensão arterial;

  • Coagulação intravascular disseminada;

  • Acidose metabólica;

  • Anemia;

  • Insuficiência cardíaca;

  • Crises convulsivas;

  • Hipoglicemia;

  • Hipocalcemia.

8.Prevenção

Monitorização fetal – alterações no perfil biofísico fetal, desacelerações tardias e acidose fetal são indicações de intervenção cirúrgica imediata.

Aspiração traqueal – procedimento imediatamente realizado após o nascimento através de intubação traqueal, também provou ser ineficaz. Hoje recomenda-se aspiração de oro e nasofaringe e que a intubação traqueal com aspiraçãoseja realizada em RN com depressão respiratória; a intubação e aspiração em RN saudáveis não apresenta diferença na incidência da síndrome de aspiração meconial e apresenta complicações como bradicardia, estridor de laringe, sangramento de cordas vocais e laringoespasmo. Não se usa mais instilação de soro fisiológico endotraqueal, procedimento que além de ineficaz pode desencadear piora do quadro respiratório.

Ventilação com pressão positiva – somente realizada após aspiração do mecônio em vias aéreas; recomenda-se aspiração gástrica para diminuir o risco de vômitos e aspiração.

Amnioinfusão – infusão de soro fisiológico aquecido na cavidade amniótica. Tem como finalidade corrigir oligodramnia, reduzir o risco de compressão do cordão umbilical e diluir o mecônio; como conseqüência, reduziria a quantidade de mecônio abaixo das cordas vocais, a necessidade de ventilação com pressão positiva e melhoraria o pH do sangue do cordão umbilical, aumentando a pontuação do Apgar. Apesar destes benefícios, o risco de complicações obstétricas, como amnionite, é alto, o que tem restringido o seu uso.

9.Tratamento

Monitorização do RN – havendo história de líquido amniótico meconial e desconforto respiratório, o RN deve ser rigorosamente observado e os seguintes procedimentos devem ser seguidos:

  • Controle térmico;

  • Correção da anemia;

  • Manutenção da pressão arterial;

  • Manutenção da glicemia;

  • Manutenção do equilíbrio hidro-eletrolítico.

Antibióticos – seu uso é controvertido, mas recomendado devido ao potencial que o mecônio apresenta para colonização por germes, especialmente Gram-negativos.

Fisioterapia respiratória – sua indicação deve ser individualizada de acordo com o grau de oxigenação apresentado pelo RN e o risco de pneumotórax; é indicada somente para os pacientes estáveis. “Objetivo global da terapia é assegurar a oxigenação tecidual adequada, com o mínimo de complicações iatrogênicas, como isso ocorre com frequencia no tratamento intensivo, a terapia apropriada depende da monitoração fisiológica adequada .” (STEVEN M. DONN, MD 1997, p.244).

Suporte ventilatório – necessário para manter a saturação entre 92-95%, PaO2 entre 50 e 70 mmHg, pH <7,2 e PaCO2 entre 40 e 60 mmHg e no tratamento das complicações e seqüelas da asfixia. Quando a fração inspirada de oxigênio ultrapassar 60% está indicada a ventilação mecânica.

10.Modalidades de Ventilação

10.1. CPAP

Usado em casos de comprometimento respiratório leve com pressões baixas (1-3cmH2O) ou intermediárias (4-7cmH2O); age através da resolução de atelectasias e estabilizando as vias aéreas terminais em colapso. A monitorização deve ser cuidadosa e, em caso de hipertensão pulmonar, pode agravar a hiperinsuflação.

10.2. Ventilação Convencional

Indicada em quadros graves ou no caso de falha do CPAP. Como o comprometimento do parênquima pulmonar é heterogêneo, com áreas de padrão obstrutivo e restritivo alternando com áreas de pulmão normal, a utilização do respirador deve ser cuidadosa. O mais indicado é o respirador de fluxo contínuo, limitado por pressão e ciclado a tempo, utilizado com parâmetros mínimos para assegurar oxigenação e ventilação adequadas.

  • Pressão inspiratória – em geral em torno de 20 a 30 cmH2O, suficiente para promover a expansão da caixa torácica;

  • Pressão expiratória – não deve ser alta porque pode ocasionar hiperinsuflação;

  • Tempo inspiratório – recomenda-se 0,3 a 0,4 segundos;

  • Freqüência respiratória – acima de 40 mrpm para ventilar áreas de pulmão normal sem comprometer áreas com obstrução parcial;

  • Volume corrente – deve ser mantido entre 5 a 7 ml/kg – quando o ventilador permite a sua aferição;

  • Fluxo – em torno de 8 l/min.

As modificações nos parâmetros devem ser realizadas através de controle gasométrico.

    1. Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada

O ciclo do respirador é desencadeado em sincronia com o movimento inspiratório do RN; não apresenta vantagens em casos de aspiração de mecônio.

    1. Ventilação Mecânica de Alta Freqüência

O seu uso é conflitante quanto à segurança e eficácia.

    1. Ventilação Líquida com Perfluorocarbono

A sua indicação seria a remoção do mecônio, o recrutamento alveolar, melhorar a relação ventilação/perfusão e reduzir a lesão pulmonar causada pelo outros tipos de respiradores. Ainda teria como efeitos, quando usada precocemente, reduzir a inativação do surfactante e o processo inflamatório. Estudos para avaliar a sua real eficácia estão em andamento.

  1. Membrana de Oxigenação Extracorpórea – ECMO

Indicada em caso de falha no uso das várias modalidades de ventilação mecânica. Necessita de recursos materiais, equipe treinada e é um método de tratamento muito caro, por isso, seu uso é restrito em nosso meio. Em centros bem equipados, seu uso reduziu a mortalidade em casos de síndrome de aspiração meconial complicada com hipertensão pulmonar persistente.

  1. Surfactante e Lavado Broncoalveolar

    1. Surfactante

Os ácidos graxos presentes no mecônio inibem a ação do surfactante, por isso, estudos utilizando surfactante exógeno têm mostrado bons resultados; a ação seria pela reversão da disfunção do surfactante pulmonar e um possível efeito detergente sobre o mecônio. “A terapia com surfactante exógeno promove um recrutamento alveolar mais homogêneo, estabiliza as vias áreas terminais, reduzindo as atelectasias e favorecendo a diminuição dos parâmetros ventilatórios. Em recém-nascidos prematuros extremos, as evidências indicam vantagens do uso profilático (antes de 2 horas de vida) sobre o terapêutico na redução da mortalidade e da freqüência da DBP”.( J. Pediatr. (Rio J.) vol.81 no.2 Porto Alegre Mar./Apr. 2005). Em quadros graves de insuficiência respiratória, esta terapia reduziu a necessidade da ECMO e, consequentemente, do índice de mortalidade. A dose recomendada é de 100 a 200mg/kg, instilado o mais precoce possível, podendo ser repetida 2 a 4 vezes com intervalos de 6 a 12 horas. A necessidade de altas doses é devida à distribuição não homogênea do surfactante em vias aéreas parcialmente obstruídas e à inativação do surfactante exógeno pelo mecônio.

    1. Lavado Broncoalveolar

O lavado broncoalveolar com soro fisiológico não é recomendado porque resulta em piora da função pulmonar. O soro fisiológico seria, em parte, absorvido pelos alvéolos piorando as trocas gasosas e inativando o surfactante. A utilização de lavado broncoalveolar com surfactante visa a remoção de mecônio, neutrófilos, exsudato protéico e mediadores inflamatórios presentes nas vias aéreas. Outros efeitos seriam uma ação detergente sobre o mecônio, reduzindo a sua aderência às vias aéreas e a permanência de uma parte do surfactante nos alvéolos, reduzindo a tensão superficial e melhorando as trocas gasosas. A dose recomendada é de 15ml/kg, em uma concentração de 5 mg/ml, administrada nas primeiras 6 horas de vida. Estudos realizados em animais mostram resultados conflitantes; em RN, estudos – piloto mostraram bons resultados, com melhora da oxigenação e redução no tempo de ventilação mecânica.

  1. Intervenções de Enfermagem

  • Avaliação do padrão respiratório (cor, FR, retrações, gemidos, BAN);

  • Controle dos sinais vitais a cada 1ou 2 horas;

  • Cuidados com oxigenoterapia conforme prescrição médica: oferecer O 2 aquecido e umidificado;

  • Hidratação venosa;

  • Manter VAS desobstruídas: aspiração de traquéia e lavado gástrico. Não aspirar tubo endotraqueal por 6 horas após a administração do surfactante.

  • Posicionar paciente de forma que facilite a permeabilidade das vias áreas: decúbito lateral, hiperextensão da coluna cervical.

  • Manter temperatura corporal estável.

  • Realizar manuseio mínimo: agrupar procedimentos.

  • Realizar controle hídrico rigoroso;

  • Realizar higiene oral com freqüência;

  • Observar sinais de infecção;

  • Intervir prontamente quando o paciente se agitar (previne hipoxemia);

Facilitar acesso de ligação pais e RN (apoio, estímulo ao cuidado e informação).

  1. Prognóstico

A mortalidade em presença de síndrome de aspiração meconial varia de 10 a 60%, sendo que o fator relacionado a pior prognóstico é a hipertensão pulmonar persistente. A morbidade depende do grau de asfixia, seqüelas pulmonares e neurológicas. A utilização de surfactante e lavado broncoalveolar com surfactante diluído são novas modalidades de terapia que têm mostrado alguma melhora na oxigenação e redução na indicação de ECMO, mas necessitam novos estudos para definição de vantagem no seu uso e forma ideal de aplicação.

  1. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Síndrome de Aspiração Meconial e Lavado Broncoalveolar.

Unimail/boletim/artigos científicos

http://www.fundacaounimed.org.br.

SzyldE. Síndromede Aspiração Meconial.

http://www.paulomargotto.com.br

ClarkDA, ClarkMB. Meconium Aspiration Syndrome.

http://www.emedicine.com.

Circulação extracorpórea por membrana (ECMO) em recém-nascido com insuficiência respiratória por síndrome de aspiração meconial: efeitos da administração de surfactante exógeno. J. Pediatr. (Rio J.). 2001, vol.77, n.3, pp. 243-248.

Síndrome de aspiração 7 do mecônio: análise de resultados obstétricos e perinatais Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.25 no.2 Rio de Janeiro Mar. 2003

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