Prova usp 2009 comentada

Prova usp 2009 comentada

(Parte 1 de 11)

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Atenção aluno!

Esta prova originalmente era composta por 60 questões, das quais tivemos acesso a somente 52 (justamente as que se encontram neste caderno). As imagens desta prova passaram por um processo de edição, pois a qualidade das figuras originais estava seriamente comprometida. Este processo, porém, não alterou em nada o teor das questões.

RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP

Atenção: As questões de números 1 a 2 referem-se ao caso abaixo.

Mulher de 58 anos de idade, viúva, merendeira da creche próxima à sua residência no Jardim Boa Vista (na cidade de São Paulo), procurou a Unidade Básica de Saúde com queixa há 3 semanas, de tosse seca, dispnéia aos médios esforços, sensação de fraqueza. Não sabe informar se teve febre. No interrogatório sobre os diversos aparelhos relatou diarréia aquosa (3 evacuações ao dia) há cerca de 2 meses e emagrecimento de 5 kg nos últimos 6 meses. Nega doenças prévias, exceto por, há um ano, ter apresentado bolhas muito doloridas na região inguinal esquerda (Vide foto). Nega tabagismo ou etilismo, Há cinco anos enviuvou e, desde então, teve três parceiros sexuais. No prontuário de sua última consulta constam exames realizados há dois anos: Papanicolau e mamografia normais e pesquisa de sangue oculto nas fezes negativo.

1) Cite APENAS quatro dados de anamnese que devem ser perguntados para esta paciente para auxiliar na formulação do diagnóstico da DOENÇA DE BASE.

Resposta: 1- História prévia de alguma doença sexualmente transmissível 2- Prática de sexo desprotegido (sem uso de preservativos) 3- História de doença compatível com SIDA em parceiro sexual 4- Uso de drogas ilíticas intravenosas com compartilhamento de agulhas ou seringas.

Comentário: A “doença de base” mais provável desta paciente é a SIDA/AIDS - fase sintomática tardia da infecção pelo HIV. O caso clínico apresenta vários dados que, em conjunto, nos fazem suspeitar deste diagnóstico: quadro respiratório insidioso, diarréia aquosa persistente, episódio prévio de herpeszóster, relato de três parceiros sexuais nos últimos 5 anos. Para reforçar a hipótese diagnóstica, uma história epidemiológica e comportamental da paciente torna-se essencial. Podemos citar vários aspectos importantes a serem pesquisados na anamnese dirigida: - História de DST: gonorréia, sífilis, leucorréia, cancro mole, lesões genitais ulceradas etc.

- Detalhes da prática sexual: com ou sem proteção (preservativos), coito anal receptivo.

- Histórico de doença prévia recente em parceiros sexuais.

- Uso de drogas intravenosas com compartilhamento de agulhas ou seringas.

- Sexo em troca de dinheiro ou drogas.

- Hemotransfusão (especialmente antes de 1985).

Atualmente a infecção por HIV no Brasil e no Mundo está aumentando nas mulheres e no grupo

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masculino heteroxessual. O risco desta infecção é proporcional ao número de parceiros sexuais por ano, aumentando consideravelmente naqueles que com mais de dois parceiros por ano e prática sexual desprotegida. O termo “grupo de risco” tem sido substituído pelo termo “comportamento de risco”, destacando-se a promiscuidade sexual e o uso de drogas injetáveis.

RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP

2) Considerando a principal hipótese diagnóstica para a DOENÇA DE BASE, cite seis estratégias de políticas públicas de prevenção, dirigidas às possiveis formas de exposição desta paciente.

Resposta e Comentário: As estratégias de prevenção da infecção pelo HIV são conduzidas com o objetivo de evitar a transmissão do vírus, seja através da via sexual, sanguínea ou vertical, além da transmissão ocupacional, ocasionada por acidente de trabalho. Para responder adequadamente a esta pergunta, basta citar seis das diversas estratégias que listamos a seguir:

1. Prevenção da transmissão sexual: A transmissão sexual ainda representa, no Brasil, a principal via de transmissão do HIV. Desta forma, o Programa de DST/AIDS prioriza ações de saúde que possuem como principal estratégia o uso do preservativo masculino e feminino em todas as relações sexuais.

2. Prevenção da transmissão sangüínea: a) Acidentes de trabalho com exposição à material biológico:

• máxima atenção durante a realização de procedimentos envolvendo objetos pérfuro-cortantes; • jamais utilizar os dedos como anteparo;

• as agulhas não devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da seringa com as mãos; • não utilizar agulhas para fixar papéis;

• todo material pérfuro-cortante, mesmo que estéril, deve ser desprezado em recipientes com tampa e resistentes à perfuração; • os recipientes específicos para descarte de material não devem ser preenchidos acima do limite de 2/3 de sua capacidade total, e devem ser colocados sempre próximos do local onde o procedimento é realizado; • todo lixo proveniente de serviços de saúde deve, obrigatoriamente, ser recolhido para incineração. Caso o município não disponha desse serviço, proceder conforme orientação da vigilância sanitária local.

b) Transfusão de sangue e hemoderivados: As triagens de doadores devem ser cuidadosamente realizadas, sendo afastados todos os que apresentem risco de infecção pelo HIV. Além disso, todo sangue aceito para ser transfundido deve ser obrigatoriamente testado para a detecção de anticorpos anti-HIV. Lembre-se, entretanto, que essas medidas aumentam a segurança da transfusão, mas não eliminam totalmente seu risco, em virtude do período de “janela imunológica”.

3. Prevenção da transmissão vertical: Existem inúmeras medidas de prevenção da transmissão vertical do HIV, todas extremamente eficazes e que incluem:

• Oferecimento de testagem anti-HIV com aconselhamento pré e pós-teste durante o pré-natal; • Oferecimento do AZT oral a toda gestante infectada, independente do nível de CD4, carga viral, estado clínico ou uso de outros anti-retrovirais, sendo iniciado a partir da 14ª semana de gestação até o parto;

• Oferecimento do AZT intravenoso à parturiente desde o início do trabalho de parto, ou quatro horas antes da cesariana eletiva, até o término do parto;

• Oferecimento do AZT solução oral ao RN. Esta terapia deve iniciar-se o mais precocemente possível nas primeiras 24 horas após o parto (de preferência, iniciá-la até a oitava hora), e ser mantida até a 6ª semana de vida. Até o momento, não há comprovação de eficácia quando o tratamento é iniciado após 24 horas. A indicação da profilaxia após este período fica a critério médico;

• Não prescrever aleitamento materno. Deve ser fornecido leite artificial com fórmulas apropriadas até o segundo ano de vida.

4. Doação de sêmen e órgãos: Triagem e testagem criteriosa de doadores.

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5. Ações de educação em saúde e outras medidas:

• Promoção de mudanças de comportamento através de medidas de educação em saúde que disponibilizem informação de qualidade sobre os mecanismos de transmissão e sobre as formas de prevenção;

• Estabelecimento de modelos de intervenção que permitam considerar todos os grupos populacionais, no que diz respeito à sua consciência sobre vulnerabilidade e risco, de acordo com seus aspectos culturais, contextos sociais e valores;

• Desenvolvimento de intervenções baseadas no trabalho com indivíduos que compartilham práticas semelhantes, e agentes comunitários de saúde que incentivem as mudanças de práticas, atitudes, valores e crenças em relação às DST/AIDS;

• Fortalecimento de redes sociais visando participação nas atividades de promoção das ações de prevenção e de suporte social aos grupos mais vulneráveis, e promoção de discussão com o propósito de criar alternativas para o enfrentamento da epidemia, em cada situação específica;

• Desenvolvimento de parcerias com organizações não-governamentais, associações comunitárias e de classe, visando ampliar a abrangência das ações de prevenção à infecção pelo HIV;

• Criação de mecanismos institucionais para ampliar a participação do setor empresarial, empresas privadas e outros agentes sociais na luta contra a AIDS;

RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP

Atenção: O enunciado abaixo refere-se às questões de números 3 a 5.

Os benefícios do uso de aspirina na redução do risco de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral em pessoas com doença cardiovascular são bem estabelecidos. No entanto o papel da aspirina na prevenção primária de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral em pessoas sem doença cardiovascular ainda não é tão claro. Para responder essas questões você selecionou um estudo, cujos resultados, em relação à prevenção de infarto do miocárdio, são apresentados na figura abaixo. (adaptado de Berger e cols, JAMA 2006, 295:306-313)

3) Qual o tipo de estudo realizado?

Resposta: Revisão sistemática.

Comentário: Trata-se de uma revisão sistemática, ou seja, um estudo secundário que reúne estudos semelhantes entre si, publicados ou não, e os avalia e os analisa estatisticamente através de uma metanálise, que, por sua vez, é um método quantitativo de combinação dos resultados de estudos incluídos em uma revisão sistemática. Observe que cada linha da tabela acima representa um estudo

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diferente, sobre a utilização da aspirina como prevenção primária ao infarto agudo do miocárdio e o acidente vascular encefálico em homens e mulheres sem doença cardiovascular.

Ao sintetizar estudos de boa qualidade, selecionados a partir de critérios rigorosos de avaliação da qualidade metodológica, essa análise pode ser considerada como o melhor nível de evidência para as tomadas de decisão, especialmente no que se refere à terapêutica.

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