Prova usp 2009 comentada

Prova usp 2009 comentada

(Parte 6 de 11)

- Triglicerídios = 180 mg/dL (acima do “alvo” de 150 mg/dL)

- Creatinina = 1,9 mg/dL (insuficiência renal) e microalbuminúria

- IMC = 32 kg/m2 (obesidade)

- Uso prévio de AAS, glibenclamida e atenolol (dose máxima: 200 mg/dia).

Vamos começar pela glicemiaEste paciente apresenta níveis glicêmicos muito elevados e

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A hipercolesterolemia LDL necessita de um controle agressivo. Preconiza-se um “alvo” inferior a 100 mg/dL em todos os diabéticos e inferior a 70 mg/dL para diabéticos coronariopatas. A única maneira de se atingir esta meta é prescrevendo uma estatina (ex. atorvastatina) e ajustando a dose do medicamento até alcançar o “alvo” do LDL. Se isto não ocorrer, apesar das doses máximas de estatina (ex. atorvastatina 80 mg/dia), pode-se associar o ezetimibe ou a colestiramina. A baixo HDL- colesterol pode aumentar com a atorvastatina e com as mudanças nos hábitos de vida (perda de peso e exercícios regulares). O mesmo podemos dizer com relação aos triglicerídios de 180 mg/dL, que estão próximos ao “alvo” preconizado. Para a obesidade, recomenda-se inicialmente as medidas não-farmacológicas (restrição calórica, exercícios). Lembre-se que a sibutramina está contra-indicada por conta da hipertensão arterial.

Para tratar a angina estável, acrescentamos um bloqueador de canal de cálcio anti-anginoso ao betabloqueador (atenolol). Uma opção razoável é a amlodipina 2,5-10 mg/dia. Seria interessante reduzir a dose do atenolol, talvez para 100 mg/dia, pois os beta-BQ podem atrapalhar o controle glicêmico e lipêmico. Os inibidores da ECA e os bloqueadores AT1 (grupo do losartan) são as drogas de primeira linha para tratar a microalbuminúria e retardar a progressão da nefropatia diabética. A creatinina e o potássio sérico devem ser monitorados, pois às vezes ocorre uma piora aguda da função renal e hipercalemia com esses fármacos. Acreditamos que a associação inibidor da ECA + amlodipina possa ser suficiente para o controle da pressão arterial, para a qual devemos visar atingir o “alvo” inferior a 130/80 mmHg. Se isto não for possível com duas drogas, podemos acrescentar uma terceira, neste caso um diurético tiazídico (hidroclorotiazida, clortalidona ou indapamida), em baixa dose.

O AAS (ácido acetil-salicílico) deve ser mantido, em dose antiplaquetária (100 mg/dia). Esta droga é fundamental no tratamento da coronariopatia aterosclerótica e também está indicado em diabéticos não-coronariopatas acima dos 30 anos - estudos comprovaram a sua eficácia na prevenção cardiovascular primária neste grupo de pacientes.

RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP

Atenção: As questões de números 2 e 23 referem-se ao caso abaixo.

Mulher de 51 anos de idade, com antecedente de fibrilação atrial crônica, foi submetida a ressecção segmentar de delgado, por isquemia decorrente de embolia, com reconstrução primária do trânsito. Está no quarto pós-operatório, internada na unidade de semi-intensiva, não necessitando de drogas vasoativas para suporte hemodinâmico. Ainda apresenta íleo paralítico.

2) Cite a primeira opção para suporte nutricional nesta situação.

Resposta: Nutrição Parenteral Total (NPT).

Comentário: A seleção da via preferencial para ingesta / infusão alimentar em um paciente desnutrido ou que se espera permanecer em jejum por longo período de tempo requer cautela e conhecimento de certos preceitos básicos. De uma forma geral, o doente cirúrgico com diagnóstico de desnutrição protéicocalórica deve receber suporte nutricional o mais precocemente possível e pela via mais fisiológica e menos complexa (respeitando sempre a seguinte ordem de preferência: oral → enteral → parenteral). O mesmo pode ser dito para aqueles em que se espera um longo período de jejum, em especial

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naqueles em que não é observado reserva músculo-adiposa (indivíduos magros).

Assim, a escolha da via alimentar será determinada por uma série de fatores, sumarizados a seguir: - Necessidades fisiológicas predominantes

- Grau de carência nutricional

- Caráter de urgência ou não

- Doença de base

- Previsão da duração do suporte nutricional

- Disponibilidade de matérias e equipe treinada para instalação e manejo da nutrição parenteral ou enteral.

No caso em apreço, a paciente foi submetida à enterectomia segmentar (em delgado) com anastomose primária (isto é, no mesmo procedimento operatório - sem a necessidade de colostomia de proteção). Assim, é racional imaginar que esta via não será a mais adequada para receber alimentos, mesmo porque, como mencionado no próprio enunciado, os movimentos peristálticos sequer retornaram ao normal (denotado pela presença do íleo PO). Desta forma, como iniciar nutrição oral ou enteral? A utilização destas vias certamente contribuirá para a manutenção do íleo adinâmico! Portanto, neste caso, deve-se utilizar a via venosa, através de NPT.

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23) Cite APENAS 4 benefícios e 2 efeitos adversos do suporte nutricional eleito.

Resposta e Comentário: Benefícios: - Permite o repouso intestinal, ideal para a cicatrização da anastomose e o não agravamento do íleo PO. - Permite a redução do catabolismo protêico, por fornecer aminoácidos.

- Promove ganho energético.

- Promove recuperação do estado nutricional, favorecendo o processo de cicatrização de feridas.

Efeitos adversos: As principais complicações observadas relacionadas à Nutrição Parenteral são: · Infecciosas: são consideradas as mais graves, tendo como causa a contaminação, seja das soluções (o que é mais raro), da ponta do cateter ou do local de inserção do mesmo. · Mecânicas: estão relacionadas a problemas na introdução do cateter, podendo ocorrer: pneumotórax, hemotórax, má posição de cateter, flebotrombose, hidrotórax, hidromediastino, lesão nervosa, lesão arterial (subclávia), perfuração miocárdica, laceração da veia etc. Também são graves e por isso exigem monitorização rígida após inserção do cateter. · Metabólicas: são decorrentes de alterações do metabolismo dos nutrientes utilizados nas soluções infundidas.

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Atenção: As questões de números 24 a 27 referem-se ao caso abaixo.

Mulher de 32 anos de Idade sabe ser portadora de Lupus eritematoso sistêmico desde março de 2005. Há 15 dias com dor de intensidade progressiva em região coxofemoral esquerda que dificulta a deambulação. Há dois dias notou aparecimento de massa em fossa ilíaca esquerda (FIE) e picos febris (não mensurados). Usa prednisona 30 mgldia. Ao exame clínico: Emagrecida, descorada 2+/4+, T axilar = 39º C, Freqüência cardíaca = 110 bpm, Freqüência respiratória = 20 movimentos/minuto, Pressão arterial = 110 x 70 mmHg. À palpação profunda nota-se massa em FIE de aproximadamente 8 cm, bastante dolorosa. Mantém o quadril esquerdo em flexão sustentada, referindo muita dor à mobilização para extensão. Discreto edema da parede abdominal e da coxa esquerda. Sem sinais clínicos de atividade da doença de base. Radiografias de tórax normal. Afastada lesão vertebral em coluna lombo sacra.

24) Qual é a hipótese diagnóstica que explica os achados propedêuticos no abdome e membro inferior?

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Resposta: Abscesso do músculo psoas.

Comentário: Os principais fatores de risco para abscesso do músculo psoas são: - Diabetes mellitus

- Insuficiência renal crônica avançada

- Usuários de drogas intravenosas

- Uso de corticóide (prednisona > 20 mg/dia) - nossa paciente!

- Uso de imunossupressores.

Para entender o quadro clínico e as complicações do abscesso de psoas, é importante relembrar a sua anatomia. O músculo psoas origina-se nos processos transversos das vétebras (T12 a L5) e seu tendão une-se ao tendão do músculo ilíaco (músculo ílio-psoas) e atravessa inferiormente o ligamento inguinal para finalmente se inserir no trocânter menor do fêmur (FIGURA abaixo).

A inserção muscular é separada da cápsula da articulação côxo-femoral pela bursa do ílio-psoas, que se comunica com o espaço articular em 20% dos indivíduos. Isto explica a importante relação anatômica entre o músculo ílio-psoas e a articulação do quadril. Não é rara a associação de abscesso de psoas com artrite séptica de quadril, sendo difícil definir o foco infeccioso primário. Vale ressaltar que a dor no quadril e a limitação de seus movimentos pode ocorrer no abscesso de psoas mesmo na ausência de artrite séptica.

O quadro clínico típico do abscesso de psoas é o surgimento insidioso (semanas) de dor contínua referida na região lombar, no flanco, na fossa ilíaca, na nádega e/ou no quadril ipsilateral. O paciente apresenta uma limitação significativa da extensão do quadril, o que dificulta a sua deambulação. Ao exame físico, ele tende a menter o quadril em posição de flexão e não tolera a extensão passiva do mesmo (“sinal do psoas”). Por outro lado, na artrite séptica de quadril, existe limitação em todos os movimentos da articulação (flexão, extensão, rotação externa e interna, abdução e adução). Portanto, não temos a menor dúvida quanto ao diagnóstico mais provável desta paciente: absecsso do músculo psoas esquerdo.

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25) Cite o exame complementar necessário para confirmar a hipótese diagnóstica e planejar o tratamento.

Resposta: Tomografia computadorizada contrastada da região pélvica.

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Comentário: O exame de escolha para diagnosticar o abscesso de psoas é a TC contrastada da pelve (FIGURA abaixo). Este exame tem praticamente 100% de sensibilidade e especificidade. Além de confirmar o diagnóstico, a TC é usada para guiar a punção percutânea do abscesso, com intuito de colher material para estudo bacteriológico ou e de drenar a coleção purulenta (uso terapêutico).

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26) Cite 2 agentes etiológicos possíveis nessa situação.

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