Baixe Procedimentos e Valores do CMDE no SUS e outras Notas de estudo em PDF para Políticas Públicas, somente na Docsity! PORTARIA GM Nº 2.577, DE 27 DE OUTUBRO DE 2006 Aprova o Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional. O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições, e Considerando as diretrizes estabelecidas pela Política Nacional de Medicamentos, constante da Portaria nº 3.916/GM de 30 de novembro de 1998; Considerando os princípios e eixos estratégicos definidos pela Política Nacional de Assistência Farmacêutica aprovada pela Resolução nº 338, de 2004, do Conselho Nacional de Saúde; Considerando a necessidade de aprimorar os instrumentos e estratégias que asseguram e ampliam o acesso da população aos serviços de saúde, incluído o acesso aos medicamentos em estreita relação com os princípios da Constituição e da organização do Sistema Único de Saúde; Considerando as Portarias nº 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006, que Divulga o Pacto pela Saúde e nº 698/GM, de 30 de março de 2006, - Organização dos recursos federais de custeio em Blocos de Financiamento; e Considerando a pactuação na reunião da Comissão Intergestores Tripartite do dia 5 de outubro de 2006, resolve: Art. 1º Aprovar o Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional, como parte da Política Nacional de Assistência Farmacêutica do Sistema Único de Saúde, conforme termos constantes do Anexo I a esta Portaria. Art. 2º Redefinir os procedimentos e valores do Grupo 36 - Medicamentos da Tabela Descritiva do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS), na forma e redação estabelecidas no Anexo II a esta Portaria. § 1º Os procedimentos e novos valores estabelecidos no caput terão vigência a partir da competência novembro de 2006. § 2º O Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas, da Secretaria de Atenção à Saúde (DRAC/SAS) e o Departamento de Informática do SUS (DATASUS), deverão proceder às adequações nos sistemas operacionais e de informações sob sua responsabilidade, a fim de garantir o estabelecido no parágrafo anterior. § 3º No prazo de 180 (cento e oitenta) dias, a partir da competência, componente de Medicamentos e Dispensação Excepcional, serão analisados os impactos decorrentes das medidas implementadas no âmbito do Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional (CMDE), com vistas a possíveis ajustes. Art. 3º Estabelecer o prazo de junho de 2007 para implantação de sistema informatizado para o gerenciamento técnico e operacional do CMDE. Art. 4º Caberá à Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, editar normas complementares referentes à operacionalização do Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional. Art. 5º Caberá à Secretaria de Atenção à Saúde, por intermédio do Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas (DRAC/SAS), editar normas complementares relacionadas à operacionalização do Sistema de Informações, relativos à tabela de procedimentos. Art. 6º Definir que os recursos orçamentários de que trata esta Portaria corram por conta da funcional programática 10303.1293.4705.0001 assistência financeira para aquisição e distribuição de medicamentos excepcionais, do orçamento do Ministério da Saúde. Art. 7º Esta Portaria regulamenta o Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional do Bloco de Financiamento da Assistência Farmacêutica. Art. 8º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação. Art. 9º Ficam revogadas as Portarias nº 1.481/GM, de 28 de dezembro de 1999, publicada no Diário Oficial nº 249-E, de 24 de dezembro de 1999, Seção 1, página 24, nº 1.318/GM, de 23 de julho de 2002, publicada no Diário Oficial da União nº 141, de 21 de julho de 2002, Seção 1, página 68, nº 445/GM, de 6 de março de 2006, publicada no Diário Oficial da União nº 45, de 7 de março de 2006, Seção 1, página 27, nº 562/GM, de 16 de março de 2006, o artigo 2º da Portaria nº 203/SAS, de 19 de abril de 2005, publicada no Diário Oficial da União nº 112, de 14 de junho de 2005, Seção 1, página 38., nº 409/SAS, de 5 de agosto de 1999, publicada no Diário Oficial nº 150, de 6 de agosto de 1999, Seção 1, página 52, e nº 921/SAS, de 25 de novembro de 2002, publicada no Diário Oficial da União nº 227, de 25 de novembro de 2002, Seção 1, página 64. JOSÉ AGENOR ÁLVARES DA SILVA ANEXO I (*) I - DA CONSTITUIÇÃO DO COMPONENTE DE MEDICAMENTOS DE DISPENSAÇÃO EXCEPCIONAL 1. O Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional (CMDE) caracteriza- se como uma estratégia da política de assistência farmacêutica, que tem por objetivo disponibilizar medicamentos no âmbito do Sistema Único de Saúde para tratamento de agravos inseridos nos seguintes critérios: 1.1. doença rara ou de baixa prevalência, com indicação de uso de medicamento de alto valor unitário ou que, em caso de uso crônico ou prolongado, seja um tratamento de custo elevado; e 1.2. doença prevalente, com uso de medicamento de alto custo unitário ou que, em caso de uso crônico ou prolongado, seja um tratamento de custo elevado desde que: 1.2.1. haja tratamento previsto para o agravo no nível da atenção básica, ao qual o paciente apresentou necessariamente intolerância, refratariedade ou evolução para quadro clínico de maior gravidade, ou 1.2.2. o diagnóstico ou estabelecimento de conduta terapêutica para o agravo estejam inseridos na atenção especializada. 2. Os medicamentos disponibilizados pelo CMDE compõem o Grupo 36 - Medicamentos, da tabela descritiva do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS), na forma e redação estabelecidas no Anexo II a esta Portaria; 2.1. os procedimentos do Grupo 36 da Tabela SIA/SUS, referentes a medicamentos indicados com letras iguais são, no contexto clínico da sua utilização, equivalentes entre si quando autorizados para a mesma doença, respeitada a equivalência de dose; e 2.2. os estados poderão optar por disponibilizar apenas um entre os medicamentos indicados como equivalentes entre si. 3. Para um mesmo fármaco, os estados poderão optar por disponibilizar apenas uma das apresentações farmacêuticas constantes da tabela. 4. Para os medicamentos autorizados para artrite reumatóide e pertencentes ao subgrupo dos agentes anticitocinas, o estado não poderá apresentar um número de atendimentos para tratamento desse agravo, ao final do ano de 2007, superior a 20% do número médio de atendimentos referente ao medicamento infliximabe, dos últimos três meses anteriores à data de publicação da presente Portaria. 5. Para os procedimentos 36.391.03-4, 36.391.04-2, 36.391.05-0, 36.391.07-7, 36.391.10-7, 36.391.12-3, 36.391.18-2, 36.391.19-0 36.391.20-4, 36.391.21-2, 36.391.22-0, 36.391.23-9, 36.391.25-5, 36.391.29-8, 36.391.31-0, retirados do atual Grupo 36 da Tabela SIA/SUS, será considerado o prazo de 120 dias a partir da publicação desta Portaria, para apresentação das Autorizações de Procedimento de Alta Complexidade/Custo - APAC no Sistema SIA/SUS, geradas a partir do fornecimento desses procedimentos. 5.1. os procedimentos relacionados a seguir foram agrupados, devendo ser utilizados para apresentação das Autorizações de Procedimento de Alta Complexidade/Custo (APAC) no Sistema SIA/SUS, a partir de novembro de 2006, os novos códigos indicados: 5.1 - Suspensão do medicamento por indicação médica devido à conclusão do tratamento 5.2 - Continuidade do fornecimento do medicamento por permanência do tratamento 5.3 - Suspensão do fornecimento do medicamento por transferência do paciente para outro estabelecimento de saúde 5.4 - Suspensão do fornecimento do medicamento devido ao óbito do paciente 5.5 - Suspensão do fornecimento do medicamento por abandono do tratamento 5.6 - Suspensão do fornecimento do medicamento por indicação médica devido à alteração do tratamento 5.7 -Suspensão do fornecimento do medicamento por indicação médica devido à intercorrências no tratamento 5.8 - Interrupção temporária do fornecimento do medicamento por outros motivos 23.1. A interrupção do fornecimento por abandono do tratamento, código 5.5, deverá ser considerada quando o paciente não comparecer ao serviço de farmácia para receber o medicamento por prazo superior a um mês da competência da APAC, e não tiver ocorrido o fornecimento antecipado pelo farmacêutico responsável. 24. O Sistema SIA/SUS exercerá crítica para todos os medicamentos do CMDE, conforme critérios estabelecidos no Anexo II a esta Portaria. III - DA ORGANIZAÇÃO E DA EXECUÇÃO DO COMPONENTE DE MEDICAMENTOS DE DISPENSAÇÃO EXCEPCIONAL 25. A execução do Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional é descentralizada aos gestores estaduais do SUS, sendo a aquisição e a dispensação dos medicamentos de responsabilidade das Secretarias Estaduais de Saúde, salvo nos casos a seguir explicitados. 25.1 o Ministério da Saúde e os gestores estaduais poderão pactuar a aquisição centralizada de medicamentos do CMDE nos casos em que a análise indicar: a) benefício econômico da centralização, frente às condições do mercado; b) investimentos estratégicos do governo no desenvolvimento tecnológico junto aos laboratórios públicos próprios (ou oficiais); e c) no interesse da gestão do Sistema Único de Saúde, considerando a capacidade e a logística operacional e administrativa dos gestores. 26. A dispensação dos medicamentos excepcionais deverá ocorrer somente em serviços de farmácia vinculados às unidades públicas designadas pelos gestores estaduais. 26.1. A dispensação dos medicamentos poderá ser desconcentrada junto à rede de serviços públicos dos municípios, mediante pactuação entre os gestores e desde que assegurado o atendimento aos critérios legais e sanitários, além da definição de procedimentos operacionais que norteiem a dispensação dos medicamentos e o acompanhamento dos usuários. 27. Os estados devem divulgar, junto aos municípios, a sistemática de funcionamento do CMDE e os critérios de acesso a esse grupo de medicamentos, estabelecendo com os mesmos os fluxos de atendimento e dispensação de medicamentos aos usuários. 28. Na aquisição desse grupo de medicamentos, os gestores responsáveis pela compra deverão observar os preços cobrados no mercado, o preço máximo permitido para venda conforme regulamentação vigente da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos - CMED, objetivando alcançar o melhor benefício na aquisição. 28.1. Os responsáveis pelas aquisições devem verificar, ainda, a aplicação dos benefícios fiscais que incidem sobre os medicamentos, listados nos Convênios ICMS - CONFAZ vigentes. 28.2. O Ministério da Saúde disponibilizará no sitio eletrônico http\\www.saude.gov.br a informação do preço máximo permitido para venda e os convênios ICMS-CONFAZ vigentes dos medicamentos excepcionais. IV - DO FINANCIAMENTO E DA PRESTAÇÃO DE CONTAS DOS RECURSOS DO COMPONENTE DE MEDICAMENTOS DE DISPENSAÇÃO EXCEPCIONAL 29. O financiamento para aquisição dos medicamentos do Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional é da responsabilidade do Ministério da Saúde e dos Estados, conforme pactuação na Comissão Intergestores Tripartite. 30. O Ministério da Saúde e os gestores estaduais deverão monitorar os recursos aplicados no financiamento do Componente, com vistas a ajustes que assegurem o equilíbrio da responsabilidade e a participação no co-financiamento entre as esferas de gestão, cujas análises devem ser sustentadas por informações sobre os preços cobrados, pacientes atendidos e quantidades adquiridas. 31. Os recursos do Ministério da Saúde aplicados no financiamento do CMDE terão como base a emissão e a aprovação das Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade/Alto Custo - APAC, emitidas pelos gestores estaduais, vinculadas à efetiva dispensação do medicamento e de acordo com os critérios técnicos definidos nesta Portaria. 32. Os gestores estaduais devem enviar mensalmente ao DATASUS, da Secretaria- Executiva, as informações referentes às APAC emitidas, observando cronograma estabelecido pelo Ministério da Saúde. 32.1. Trimestralmente, o Ministério da Saúde publicará portaria com os valores a serem transferidos mensalmente às Secretarias Estaduais de Saúde, apurados com base nas Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade/Alto Custo - APAC, emitidas e aprovadas conforme critérios e valores de referência indicados para o Grupo 36 da Tabela SIA/SUS. 32.2. O Ministério da Saúde, por meio do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos (DAF/SCTIE) consolidará as informações no Sistema SIA/SUS até o dia 29 do mês subseqüente ao trimestre de competência, para emissão da portaria com os valores a serem transferidos aos estados. Competência Consolidação Pagamento Dezembro/janeiro/ fevereiro 29 de março abril/maio/junho Março/abril/maio 29 de junho julho/agosto/setembro Junho/julho/agosto 29 de setembro outubro/novembro/ dezembro Setembro/outubro/no- 29 de dezembro janeiro/fevereiro/março 33. O Fundo Nacional de Saúde repassará aos Fundos Estaduais de Saúde, mensalmente e na modalidade fundo a fundo, os valores apurados e publicados, os quais devem ser movimentados em conta específica. 34. Os estados e o Distrito Federal devem efetuar as despesas segundo as exigências legais requeridas a quaisquer outras despesas da administração pública (processamento, empenho, liquidação e efetivação do pagamento), mantendo a respectiva documentação administrativa e fiscal pelo período mínimo legal exigido. 35. De acordo com o artigo 6º do Decreto nº 1.651, de 1995, a comprovação da aplicação dos recursos transferidos do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Estaduais de Saúde, na forma do Decreto nº 1.232, de 1994, que trata das transferências fundo a fundo, deve ser apresentada ao Ministério da Saúde e ao estado, por meio de Relatório de Gestão, aprovado pelo respectivo Conselho de Saúde. 36. A aplicação de descontos e/ou ajustes sobre os valores apurados, sempre que identificada a necessidade, seja por meio de auditorias específicas, seja por rotinas de validação do Sistema SIA/SUS, será informado pelo Ministério da Saúde ao estado, ouvindo- se a parte envolvida antes da sua concretização. V - DOS MEDICAMENTOS DO COMPONENTE DE MEDICAMENTOS DE DISPENSAÇÃO EXCEPCIONAL COM AQUISIÇÃO CENTRALIZADA NO MINISTÉRIO DA SAÚDE 37. Segundo ficou acordado, os medicamentos excepcionais a seguir identificados são adquiridos por meio de processo centralizado pelo Ministério da Saúde, conforme pactuação entre os gestores. 36.741.01- 9 Imiglucerase - 200 UI - injetável - por frasco-ampola 36.522.02- 3 Alfaepoetina 2.000 UI - injetável - por frasco-ampola 36.522.04- 0 Alfaepoetina 4.000 UI - injetável - por frasco- ampola 36.681.05- 9 Imunoglobulina humana - 5,0 g - injetável - por frasco ampola 36.661.01- 5 Alfainterferona 2b - 3.000.000 UI - injetável - por frasco ampola 36.661.02- 3 Alfainterferona 2b - 5.000.000 UI - injetável - por frasco-ampola 36.661.03- 1 Alfainterferona 2b - 10.000.000 UI - injetável- por frasco ampola 38. A dispensação dos medicamentos cuja aquisição é centralizada no Ministério da Saúde é de responsabilidade dos gestores estaduais e deverá seguir estritamente os critérios definidos nos PCDT's, bem como os demais estabelecidos no Anexo II a esta Portaria. 39. A continuidade na distribuição aos estados, dos medicamentos de aquisição centralizada, dar-se-á mediante a emissão da APAC nos critérios definidos nesta Portaria e o envio da programação anual e trimestral ao Ministério da Saúde. 40. As secretarias estaduais de saúde devem encaminhar ao Departamento de Assistência Farmacêutica (DAF/SCTIE/MS) a programação anual e trimestral de suas necessidades. 40.1. A distribuição dos medicamentos, com aquisição centralizada no Ministério da Saúde, aos gestores estaduais, terá como base a programação enviada e observará o período de entrega estabelecido em cronograma. 40.2. A programação anual de cada medicamento deverá ser enviada no período de 1º a 15 de setembro de cada ano, devendo considerar a média de apresentação de APAC's dos seis meses anteriores, incorporando o incremento para o período, devidamente justificado. 40.3. Se a necessidade de medicamentos for superior a 20% da média dos últimos seis meses, o gestor deverá apresentar justificativa ao Ministério da Saúde. 40.4. A programação trimestral da necessidade de cada medicamento deve ser enviada ao DAF/SCTIE/MS obedecendo rigorosamente aos períodos definidos, devendo informar o consumo médio mensal, a previsão de estoque no último dia do trimestre vigente e o quantitativo necessário para o trimestre programado. Atividade Profissional 65
Tipo do Prestador 30, 40, 50
CID - 10 [M05.0, M
1
M06.8 M08.0
51,52,53,54
Totivo de Cobrança
36.510.00-9 - SUBGRUPO 51 - ANTAGONISTA DO GLUTAMA-
TO
36.511.00-5 - ANTAGONISTA DO GLUTAMATO
36.511,01-3 Riluzol 50 mg - por comprimido
Código de origem 36.361.01-1
[Nível de Hierarquia 34.4 67.8
Serviço Classificação 07/0209
Atividade Profissional ós
Tipo do Prestador 30. 40. 50
Faixa Etária Do
Quantidade máxima 60
CID - 10 Gn?
Motivo de Cobrança 33,54.
[Forma de financiamento Assistência farmacêutica
[Valor do Procedimento R$ 13.11
36.520.00-4 - SUBGRUPO 52 - ANTIANÊMICOS
36.521.00-0- ANTIANEMICOS
36.521.01-9
Sacarato de hidróxido férrico 100 mg - in-
jetável - por frasco de 5 ml
Código de origem 36.171.01-8
[Nível de Hierarquia 324678
Serviço/Classificação 07/0029
Atividade Profissional ó5
Tipo do Prestador 30. 40. 50
Faixa Etária 00
Quantidade máxima LO
CID - 10 D50.0. D50.8, Dó3.8. N1
[Motivo de Cobrança
51,52. 53,545
[Forma de financiamento
Assistência farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 4.30
36.522.00-7 - ANTIANÊMICOS HORMONAIS
36.522.01-5
|Alfaepoetina 1.000 UI - injetável - por frasco-
ampola
Código de origem 36.141.01-1
[Nível de Hierarquia 4678
Serviço/Classificação 07/029
Atividade Profissional ás
Tipo do Prestador 30. 40. 50
aixa Etária Do
Quantidade máxima 36
CID - 10 D63.8. N18.0, N18.8, Z948
Motivo de Cobrança: 515253545 6.57
[Forma de financiamento Assistência farmacêutica
[Valor do Procedimento [R$ 4.17
36.522.02-3 jAlfaepoetina 2.000 UI - injetável - por frasco-
ampola
Código de origem 36.141.02-0
[Nível de Hierarquia 34678
Serviço/Classificação 07:029
Atividade Profissional ó5
Tipo do Prestador 30, 40, 50
Faixa Etária 00
Quantidade máxima 36
CID - 10 [D63.8, N18.0, N18.8, 294.8
[Motivo de Cobrança: 5152535455. 56,57
[Forma de financiamento |Assistência farmacêntica
[Valor do Procedimento |R$ 0.00
36.522.03-1
Código de origem
ível de Hierarquia
Atividade Profissional
Tipo do Prestador
CID - 10
Totivo de Cobrança
AlMaepoetina 3.000 UI - injetável - por frasco-
ampola
36.141.03-8
34678
65,
30, 40, 50
63.8: N18.0, N18.8. Z04.8
5152535455 5657
3.85
36.522.04-0
|Alfaepoetina 4.000 UI - injetável - por frasco-
ampola
Código de origem 36. 141.04-6
Nivel de Hierarquia 346178
Serviço/Classificação 07/029
Atividade Profissional 65
Tipo do Prestador 30, 40, 50
Faixa Etária oo
Quantidade máxima 36
CID - 10
D63.8: N18.0: N18.8: 294.8
Motivo de Cobrança
51525354 555657
Forma de financiamento
Assistência farmacéutica
[Valor do Procedimento
R$ 0,00
36.522.05-8
|Alfaepoetina 10.000 UI - injetável - por fras-
co-ampola
Código de origem 36.141,05-4
Nível de Hierarquia 34678
Serviço/Classificação 07/0209
Atividade Profissional 65
Tipo do Prestador 30, 40. 50
Faixa Etária oo
Quantidade máxima 12
CID - 10
D63.8. N18.0, N18.8, Z94.8
Motivo de Cobrança
515253, 54555657
Forma de financiamento
Assistência farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 22,54
36.523.00-3 - OUTROS ANTIANÊMICOS
36.523.01-1 Hidroxiuréia 500 mg - por cápsula
Código de origem 36.33101-5
Nivel de Hierarquia 3.4.6.7.8
Serviço/Classificação 07/0209
Atividade Profissional 65
Tipo do Prestador 30, 40, 50
Faixa Etária oo
Quantidade máxima 300
CID - 10
D56. 1. D568. D570. D571 D572
Motivo de Cobrança
5.1,52,53,54.55,56.5.7
Forma de financiamento
Assistência farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 032
36.531.07-3
Beclometasona( 400 mcg -por cápsula ina-
lante
Código de origem Inexistente
[Nível de Hierarquia 346.78
Serviço/Classificação 07/0290
Atividade Profissional 65
Tipo do Prestador 30, 40, 50
aixa Etária Do
Quantidade máxima 60
CID - 10
[Motivo de Cobrança
51 52,53,5455 56,57
[Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 0.14
36.531.08-1 FormoterolP: 12 meg - pó inalante - por frasco
de 60 doses
Código de origem 36.301. 11-5
[Nível de Hierarquia 3. 4.6.7.8
Serviço Classificação 07/0200
Atividade Profissional 65
Tipo do Prestador 30, 40, 50
[Faixa Etária Do
Quantidade máxima l
CID - 10 145.0, J45.1, 145.8
[Motivo de Cobrança 51 52,53,5455 56,57
[Forma de financiamento Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 19.24
36.531.09-0 FormoterolP! 12 mcg - por cápsula inalante
Código de origem inexistente
[Nível de Hierarquia 3. 4.6.7.8
Serviço Classificação 07/0200
Atividade Profissional 65
Tipo do Prestador 30. 40. 50
[Faixa Etária Do
Quantidade máxima 60
CID - 10
J45.0, J45 1, 145.8
[Motivo de Cobrança
51 52,53,5455 56,57
[Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 0,44
36.531.10-3 SalmeterolP) 50 mcg - pó inalante ou aerossol
bucal - por frasco de 60 doses
Código de origem 36.301, 17-4
[Nível de Hierarquia 3. 4.6.7.8
Serviço Classificação 07/0200
jAtividade Profissional 65
Tipo do Prestador
aixa Etária
CID - 10
Motivo de Cobrança
30, 40, 50
36.531.11-1
[Budesonida'”? 200 mcg - pó inalante ou ae-
rossol bucal - por frasco de 100 doses
Código de origem
36.301.24-7, 36391263
[Nível de Hierarquia 34.4 67.8
Serviço/Classificação 07/0029
Atividade Profissional ó5
Tipo do Prestador 30. 40. 50
aixa Etária Do
Quantidade máxima
CID - 10:
J45.0, 145.1. 145.8
[Motivo de Cobrança
51,52 535455
[Forma de financiamento
(Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento R$ 10.93
36.53112-0 [Budesonida(? 200 meg - por cápsula inalante
Código de origem inexistente
[Nível de Hierarquia 32141678
Serviço/Classificação 07/029
Atividade Profissional ó5
Tipo do Prestador 30. 40. 50
Faixa Etária Do
Quantidade máxima 180
CID - 10:
J45.0, J45.1. 45.8
[Motivo de Cobrança:
5152535455 56
|
f
orma de financiamento
(Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 0.21
36.531.13-8
Formoterol 6 mcg + Budesonida 200 mcg - pó
inalante - por frasco de 60 doses
Código de origem 36.391.30-1
[Nível de Hierarquia 3.4 67.8
Serviço/Classificação 07/0029
Atividade Profissional 65
Tipo do Prestador 30, 40, 50
aixa Etária Do
Quantidade máxima
5
CID - 10
J45.0, J45.1. 45.8
Motivo de Cobrança
orma de financiamento
(Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 31.60
36.531. 14-6
[Formoterol 6 mcg + Budesonida 200 mcg - por
cápsula inalante
Código de origem [Inexistente
[Nivel de Hierarquia 346.78
Serviço/Classificação 07/029
Atividade Profissional 65
Tipo do Prestador 30. 40. 50
Faixa Etária Do
Quantidade máxima 120
CID - 10 |145.0, 45.1, J45.8
Motivo de Cobrança 5152535455 56,57
Forma de financiamento Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento |R$ 0.53
36.53115-4
[Formoterol 12 mcg + Budesonida
[pó inalante - por frasco de 60 doses
Código de origem
36.391.32-8
Nível de Hierarquia 344678
Serviço/Classificação 07/029
Atividade Profissional ás
Tipo do Prestador 30. 40. 50
Faixa Etária Do
Quantidade máxima l
CID - 10
45.0, J45.1, ]45.8
Motivo de Cobrança
5.1,52,53,54,
3, 5.6,5.7
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
|R$ 32,80
36.531 16-2
[Formoterol 12 mcg + Budesonida 400 mcg -
[por cápsula inalante
Código de origem Inexistente
Nível de Hierarquia 3.4: 6:7:8
Serviço'Classificação 07/0209
Atividade Profissional ás
Tipo do Prestador 30, 40, 50
Faixa Etária Do
Quantidade máxima 60
CID - 10
45.0, J45.1, ]45.8
Motivo de Cobrança
5.3,54,55,5.6,5.7
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
Valor do Procedimento
R$ 0.70
36.551.05-8
Código de origem
Nível de Hierarquia
Tipo do Prestador
Motive
Forma de financiamento
ramato 50 mg - por comprimido
555
Assistência Farmacêutica
36.551.06-6
Topiramato 100 mg - por comprimido
Código de origem
36.201.05-7
Nível de Hierarquia
6.7.8
Serviço'Classificação
Atividade Profissional
Tipo do Prestador
Faixa Etária
Quantidade máxima
CID - 10
G40.0, G40.1, G40.2, G403, G404, G405,
G40.6. G407, G40.8
Motivo de Cobrança 53,54, 55 56,57
Forma de financiamento Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 2,67
36.55107-4
Gabapentina 300 mg - por cápsula
Código de origem
36.201.06-5
[Nível de Hierarquia 34678
Serviço/Classificação 07/0209
Atividade Profissional ó5
Tipo do Prestador 30, 40, 50
Faixa Etária oo
Quantidade máxima 660
CID - 10
6400, G40.1, 6402, G403, G404, G405,
[Motivo de Cobrança 51.5 56,57
[Forma de financiamento Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento R$ 0.59
36.551.08-2 Gabapentina 400 mg - por cápsula
Código de origem 36.201.07-3
[Nível de Hierarquia 3.4 67.8
Serviço/Classificação 07/029
Atividade Profissional 65
Tipo do Prestador 30, 40, 50
[Faixa Etária oo
Quantidade máxima 480
CID - 10 640.0. G40.1. 640.2, 640.3, G404, G405,
G40.6. G40. .8
[Motivo de Cobrança 5.1,52,53,54,55,56,57
orma de financiamento (Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento R$ 0.77
36.560.00-6- SUBGRUPO 56 - ANTIINFLAMATÓRIOS
36.561.00-2 - ANTIINFLAMATOÓRIOS
36.561.01-0 Metilprednisolona 500 mg - injetável - por am-
Código de origem 36.221.01-5
ivel de Hierarquia 4678
5
Tipo do Prestador 30, 40, 50
5
CID - 10 T86.l. Z940, Z041, Z942. Z043. ZMA4,
5. ZO 047. Z0
5
orma de financiamento Assistência Farmacêutica
z 582
36.561.02-9 Cloroguina(é! 150 mg - por comprimido
Código de origem 36071.16-1
[Nível de Hierarquia 34678
Serviço/Classificação 07/0209
Atividade Profissional 65
Tipo do Prestador 30, 40. 50
Faixa Etária oo
Quantidade máxima 90
CID - 10 M05.0, M05.1, M05.2, M05.3, M05.8, M06.0,
M06.8. MO8S.0
[Motivo de Cobrança 51,5 .54,55,56,57
[Forma de financiamento Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento: R$ 0.04
36.562.03-3
IMesalazina 500 mg - por comprimido
Código de origem
36.251.03-8
[Nivel de Hierarquia 4.6.7.8
Serviço Classificação [07/029
Atividade Profissional ó5
Tipo do Prestador 30. 40. 50
aixa Etária oo
Quantidade máxima 240
CID - 10 K50.0, K501, 8. K510, K511, K512,
K513. K514 K515. K518
Motivo de Cobrança
51.525 . 56.57
[Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 2.40
36.562. 04-1 [Mesalazina 800 mg - por comprimido
Código de origem [inexistente
[Nivel de Hierarquia 34678
Serviço/Classificação [017/029
Atividade Profissional 6 +
Tipo do Prestador 30. 40. 50
Faixa Etária no
Quantidade máxima 150
CID - 10
50.0, K50.1. K50.8, K510 K511. K5l.2,
|K513, K514. K51.5, K51.8
Motivo de Cobrança
Forma de financiamento
[Valor do Procedimento:
36.562.05-0
Mesalazina 1 g + diluente 100 ml (enema) - por
dose
Código de origem [inexistente
Nível de Hierarquia 4678
Serviço/Classificação [07/029
Atividade Profissional 6 +
Tipo do Prestador 30, 40, 50
Faixa Etária e)
Quantidade máxima 30
CID - 10 |K50.0, K501, 0, K511, E512,
|K513, E5
Motivo de Cobrança
5152
Forma de financiamento
[Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
|R$ 4,70
CID - 10 G20 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 0,84 36.571.04-0 Levodopa 250 mg + Carbidopa 25 mg - por comprimido Código de origem 36.351.03-2 Nível de Hierarquia 3, 4, 6, 7, 8 Serviço/Classificação 007/001 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima 240 CID - 10 G20 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 0,18 36.571.05-9 Levodopa 200 mg + Carbidopa 50 mg - por cápsula ou comprimido Código de origem 36.351.04-0 Nível de Hierarquia 3, 4, 6, 7, 8 Serviço/Classificação 007/001 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima 240 CID - 10 G20 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 0,18 36.571.06-7 Levodopa 100 mg + Benserazida 25 mg - por cápsula ou comprimido Código de origem 36.351.05-9 Nível de Hierarquia 3, 4, 6, 7, 8 Serviço/Classificação 007/001 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima 240 CID - 10 G20 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 0,43 36.571.07-5 Levodopa 200 mg + Benserazida 50 mg - por comprimido Código de origem 36.351.06-7 Nível de Hierarquia 3, 4, 6, 7, 8 Serviço/Classificação 007/001 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima 120 CID - 10 G20 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 0,80 36.57110-5
Código de origem
ível de Hierarquia
Serviço'Classificação
Tipo do Prestador
aixa Etária
Jalor do Procedimento
Prai xol 0.125 - por comprimido
36.351,09-1
34678
07/0209
30. 40
DO
5
R$ 0.68
36.571. 11-3 Pramipexol 0.25 mg - por comprimido
Código de origem 36.351 10-5
[Nível de Hierarquia 34678
Serviço'Classificação 07/0029
Atividade Profissional ó5
Tipo do Prestador 30, 40, 50
aixa Etária Do
Quantidade máxima
CID - 10
Motivo de Cobrança
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ LIA
36.571. 12-1
Pramipexol 1 mg - por comprimido
Código de origem
36.351.11-3
[Nível de Hierarquia 2.4678
Serviço'Classificação 07029
Atividade Profissional [o]
Tipo do Prestador 30. 40. 50
aixa Etária Do
Quantidade máxima 150
CID - 10 620
[Motivo de Cobrança 5 53,54, 5.6, 5.7
[Forma de financiamento Assistência Farmacêntica
[Valor do Procedimento R$ 3,50
36.571.13-0
Tolcapona?! 100 mg - por comprimido
Código de origem
36351121
Nível de Hierarquia 34678
Serviço/Classificação 07/0209
Atividade Profissional ós
Tipo do Prestador 30, 40, 50
Faixa Etária Do
Quantidade máxima 180
CID - 10
Motivo de Cobrança
Forma de financiamento
[Valor do Procedimento
$ 133
36.581.03-8
Olanzapina( 5 mg - por comprimido
Código de origem
36.081,04-3
Nivel de Hierarquia 346,78
Serviço/Classificação 07/0209
Atividade Profissional ós
Tipo do Prestador 30, 40, 50
Faixa Etária 00
Quantidade máxima 120
CID - 10
F20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F204, F205. F20.6,
E20.8
Motivo de Cobrança
5.1, 5.2,53,54,55,5.6,57
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 5,05
36.581.04-6 Olanzapina(S 10 mg - por comprimido
Código de origem 36.081,05-1
Nível de Hierarquia 34678
Serviço/Classificação 07/029
Atividade Profissional 65
Tipo do Prestador 30. 40, 50
Faixa Etária oo
Quantidade máxima 60
CID - 10
F20.0, F20.1 F20.2 F20.3, F20.4, F20.5, F20.6,
E20.5
Motivo de Cobrança
5152 53,54 55, 56,57
Forma de financiamento
|Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 10.00
36.581.05-4
E
Atividade Profissional
uetiapinalS) 25 mg - por comprimido
F20.0, F20.1, F20.2. F20.3, F204, F20.5, F20.6,
F2
5 5 5.3.5.
36.581.08-9 Risperidona 1 mg - por comprimido Código de origem 36.081.02-7 Nível de Hierarquia 3, 4, 6, 7, 8 Serviço/Classificação 007/001 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima 300 CID - 10 F20.0; F20.1; F20.2; F20.3; F20.4; F20.5; F20.6; F20.8 Motivo de Cobrança 5.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 0,08 36.581.09-7 Risperidona 2 mg - por comprimido Código de origem 36.081.03-5 Nível de Hierarquia 3, 4, 6, 7, 8 Serviço/Classificação 007/001 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima 150 CID - 10 F20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.4, F20.5, F20.6, F20.8 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 0,09 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 24,38 36.621.01-3 Complemento Alimentar para Fenilcetonúricos - Fórmula de Aminoácidos Isenta de Fenilalanina (para pacientes menores de 1 ano de idade) - lata - por grama Código de origem 36.341.01-0 Nível de Hierarquia 3, 4, 6, 7, 8 Serviço/Classificação 007/001 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 50 Quantidade máxima 1500 CID - 10 E70.0 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 0,24 36.621.02-1 Complemento Alimentar para Fenilcetonúricos - Fórmula de Aminoácidos Isenta de Fenilalanina (para pacientes maiores de 1 ano de idade) - lata - por grama Código de origem 36.341.02-9 Nível de Hierarquia 3, 4, 6, 7, 8 Serviço/Classificação 007/001 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 51 a 72 Quantidade máxima 3500 CID - 10 E70.0 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 0,40 36.630,00-4 - SUBGRUPO 63 - FATORES DE CRESCIMENTO
MIELOIDES
36.631.00-0- FATORES DE CRESCIMENTO MIELÓIDES
36.631.01-9
Filgrastim 300 meg - injetável - por frasco
Código de origem
inexistente
[Nível de Hierarquia 34678
Serviço/Classificação 07/0209
Atividade Profissional 65
Tipo do Prestador 30. 40, 50
[Faixa Etária DO
Quantidade máxima 60
CID - 10
B200. B20.1, B202. B203, B204, B205,
B20.6. B20.7, B208, B209, B220, B221,
5227, 8230. 8231.8232, 8238. B2,
D610 D6i1. D612, D613, D618. D70,
Z94.8
[Motivo de Cobrança
51.5253,545556.57
[Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 31.00
36.631.02-7 Lenograstim? 33,6 MUI - injetável - por fras-
co
Código de origem inexistente
[Nível de Hierarquia 3.4,6,7.8
Serviço Classificação 07/0209
Atividade Profissional ó5
Tipo do Prestador 30, 40, 50
[Faixa Etária DO
Quantidade máxima 60
CID - 10 B20.0. B20.1, B20.2, B20.3, B204, B205,
B20.6. B20.7, B20.8, B20.9, B220, B221,
B22.2. B22.7, B23.0, B23.1, B23.2, B23.8, B24,
D61.0. D61.1, D612, D613, Dól.8, D70,
Z94,8
[Motivo de Cobrança
51, 5253,5455,56,57
orma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 31,00
36.631.03-5
MolgramostimD 300 mcg - injetável - por fras-
co
Código de origem inexistente
[Nível de Hierarquia 3.246,78
Serviço Classificação 07/0209
Atividade Profissional ó5
Tipo do Prestador 30. 40, 50
aixa Etária DO
Quantidade máxima 60
CID - 10
B20.0. B20.1, B2
B20.6. B20.7, B20.8. B20.9, B22.0, B221,
B22.2. B22.7, B23.0, B23.1, B23.2, B23.8, BM,
D61.0. D61.1. D61.2. D6l3, Dól.8. D70,
Z94.8
2, B20.3. B204, B205,
Motivo de Cobrança
51,5253,545556,57
[Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 31,00
36.64108-1
IMetadona 5 mg - por comprimido
Código de origem
36.37108-4
[Nível de Hierarquia 14678
Serviço'Classificação 07/0209
Atividade Profissional 65
Tipo do Prestador 30, 40, 50
Faixa Etária Do
Quantidade máxima 1200
CID - 10 |R521, R522
Motivo de Cobrança 51 5253.5455.56.57
[Forma de financiamento Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento RS 0.28
aixa Etária
uantidade máxima
lotivo de Cobrança
orma de financiamento
Jalor do Procedimento
Assistência Farmacêutica
R$ 0,53
36.641.10-3 Metadona 10 mg ml - injetável - por am-
pola de 1 ml
Código de origem 36.371 10-6
Nivel de Hierarquia 3.46 7.8
Serviço/Classificação 07/029
Atividade Profissional ó5
Tipo do Prestador 30. 40, 50
Faixa Etária DO
Quantidade máxima 600
CID - 10 R52.1, R522
Motivo de Cobrança
51,52,53,545556,57
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 1,71
36 64.111 Codeina 30 mg - por comprimido
Código de origem 3637. 114
Nível de Hierarquia 3.46 7.8
Serviço/Classificação 07/029
Atividade Profissional ó5
Tipo do Prestador 30, 40, 50
Faixa Etâna Do
Quantidade máxima 20
CID - 10 R52.1, R522
Motivo de Cobrança 51 53,54 56,57
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 0,54
36.64112-0
Codeina 60 mg - por comprimido
Código de origem 36. 371.122
[Nível de Hierarquia 3.4 6.7.8
Serviço/Classificação 07/029
Atividade Profissional ós
Tipo do Prestador 30, 40, 50
Faixa Etária Do
Quantidade máxima 360
CID - 10 R521, R522
Motivo de Cobrança
5.1. 52.53. 5455.56.57
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 0,75
36.641.13-8
Codeina 3 mg ml - solução oral - por frasco
de 120 ml
Código de origem
36.371.13-0
Nível de Hierarquia 3.4,6.7.8
Serviço Classificação 07/029
Atividade Profissional ó5
Tipo do Prestador 30. 40. 50
Faixa Etária DO
Quantidade máxima ó
CID - 10 R52.1, R522
Motivo de Cobrança
2
5.1. 52.53. 5455.56.57
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 16.07
36.641. 14-6 Codeina 30 mg/ml - por ampola de 2 ml
Código de origem 36.371.14-0
Nível de Hierarquia 3.4,6.7.8
Serviço Classificação 07/029
Atividade Profissional ó5
Tipo do Prestador 30. 40. 50
Faixa Etária Do
Quantidade máxima 180
CID - 10 R52.1, R522
Motivo de Cobrança
5.1. 52.53. 5455.36.57
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 3.06
36.650 00-5 - SUBGRUPO 65 - HIPOLIPEMIANTES
36.651.00-1 - HIPOLIPEMIANTES
Nível de Hierarquia
Tipo do Prestador
Faixa Etária
antidade máxima
CID - 10
Motivo de Cobran
Forma de financiamento
36.651.02-8
Nível de Hierarquia
Serviço/Classificação
Tipo do Prestador
. E78.1, E78.2, E783. E784, E78S.
5152535455 56,57
Assistência Farmacêntica
Atorvastatina?) 20 me - comprimido
2
4678
07/029
30, 40, 50
Faixa Etária
Quantidade máxima
CID - 10
Motivo de Cobrança
Forma de financiamento
Assistência Farmacêntica
[Valor do Procedimento
R$ 330
36.651,03-6 Fluvastatinal) 20 mg - por cápsula
Código de ongem 36.38L.11-0
[Nivel de Hierarquia 32.46.78
Serviço/Classificação 07/0290
Atividade Profissional 65
Tipo do Prestador 30, 40, 50
Faixa Etária oo
Quantidade máxima 10
CID - 10
E780, E781. E782, E783, E784. EJSS,
E78.6. E/8.8
Motivo de Cobrança
51,52,53,54,55,56,57
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 117
[Motivo de Cobrança
5.1, 5.2,5.3, 54,55. 5.6.5.7
Forma de financiamento
|Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 0.24
36.651.09-5
Pravastatina) 20 mg - por comprimido
Código de origem
Nível de Hierarquia
Serviço/Classificação
Atividade Profissional
Tipo do Prestador
Faixa Etária
Quantidade máxima
CID - 10
Motivo de Cobrança
Forma de financiamento
[Assistência Farmacêntica
[Valor do Procedimento
R$ 0,37
36.65110-9
Pravastatina) 40 mg - por comprimido
Código de origem
36.38105-5
[Nivel de Hierarquia 3.467.8
Serviço/Classificação 07/0290
Atividade Profissional ó5
Tipo do Prestador 30. 40, 50
Faixa Etária Do
Quantidade máxima
CID - 10
78.6. ET8.S
Motivo de Cobrança
5
E78.0, E78.1, E78.2, E783. E784, E785.
E
5.3. 5.4, 35. 5.6.5.7
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
Valor do Procedimento
R$ 0,60
36.651 117
SinvastatinaD 5 mg - por comprimido
Código de origem
36.381.06-3
Nivel de Hierarquia 46,78
Serviço/Classificação 07/0209
Atividade Profissional ó5
Tipo do Prestador 30, 40, 50
Faixa Etária DO
Quantidade máxima 480
CID - 10
E78.0, E781, E782, E783, EJ84, E78S,
E78.6. E78.8
Motivo de Cobrança
51 3,54,55,56,57
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 0.14
36.651.12-5
Sinvastatina) 10 mg - por comprimido
Código de origem
36.38L.07-1
Nivel de Hierarquia 3.4.6.7
Serviço/Classificação 07/0209
Atividade Profissional ó5
Tipo do Prestador 30. 40. 50
Faixa Etária DO
Quantidade máxima 240
CID - 10
E78.0, E781, E782, E783, EI84, E78S5,
Motivo de Cobrança
5152,53,5455 56,57
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 0.07
36.651.13-3 Sinvastatina) 20 mg - por comprimido
Código de origem 36. 381.08-0
Nivel de Hierarquia 3.4678
Serviço/Classificação 07/0209
Atividade Profissional ó5
Tipo do Prestador 30. 40. 50
Faixa Etária
Quantidade máxima
CID - 10
Motivo de Cobrança 51.52 54.55. 56,57
Forma de financiamento Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento R$ 0.07
36.65113-3 Sinvastatina) 20 mg - por comprimido
Código de origem 36.381.08-0
[Nivel de Hierarquia 3.4,6.7.8
Serviço/Classificação 07/020
Atividade Profissional ó5
Tipo do Prestador 30. 40, 50
Faixa Etária oo
Quantidade máxima 120
CID - 10
8.0, E78.1. E78.2, E783. E784, EJ8S.
E/8.6. E/88
Motivo de Cobrança
51,52,53,54 555657
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 0.07
36.651.14-1 SinvastatinaO 40 mg - por comprimido
Código de origem 36.381.00-8
Nível de Hierarquia 34678
Serviço/Classificação 07/0290
Atividade Profissional ó5
Tipo do Prestador 30. 40, 50
Faixa Etária oo
Quantidade máxima 60
CID - 10
E78.0, E78.1. E78.2, E783. E784, E785.
E78.6. E/8.8
Motivo de Cobrança
51.52.5354 55.56.57
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 0.16
36.651.15-0
Código de ongem
Atividade Profissional
Tipo do Prestador
CID - 10
Motivo de Cobran:
SinvastatinaO 80 mg - comprimido
36.381.10-1
65
30, 40, 50
E782, E783, ET84, EJ8S,
5,56,57
Serviço/Classificação 07/0209
Atividade Profissional ós
Tipo do Prestador 30. 40. 50
Faixa Etária DO
Quantidade máxima 3
CID - 10 E78.0. E781, E782, E783, E784. E78S5,
E78.6. E78 8
Motivo de Cobrança 5152535455 56,57
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 1,06
36.651 Genfibrozilat) 600 mg - por cápsula ou com-
primido
Código de origem 36.411.08-6
Nível de Hierarquia 3.467.858
Serviço/Classificação 07/0289
Atividade Profissional ós
Tipo do Prestador 30. 40. 50
Faixa Etária DO
Quantidade máxima 60
CID - 10 E78.0, E781. E782, E783, E784. E785,
E78.6, E78.8
Motivo de Cobrança
5.1. 52,53 54,55.56.57
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 0,80
36.651.23-0
Genfibrozilat! 900 mg - por comprimido
Código de origem
36.411.09-4
Nível de Hierarquia
Serviço/Classificação
Atividade Profissional
Tipo do Prestador
Faixa Etária
Quantidade máxima
CID - 10
E78.0, E781
E78.6. E78.8
E782, E783., E784. E785,
Motivo de Cobrança
5.152,53 54.55.56.57
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 0,87
36.660.00-0 - SUBGRUPO 66 - IMUNOMODULADORES
36.661.00-7 - IMUNOMODULADORES
36.661.01-5 Alfainterferona 2b - 3.0004 UI - injetável -
por frasco-ampola
Código de origem 36.281,02-6
Nivel de Hierarquia 3446,7.8
Serviço/Classificação 07/029
Atividade Profissional 65
Tipo do Prestador 30, 40, 50
Faixa Etária Do
Quantidade máxima 12
CID - 10
B18.0. Bi8.1. BI8.2. DIS.0
Motivo de Cobrança
51. 52,53. 5455.56.57
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 0.00
36.661.02-3
Código de origem
Faixa Etária
antidade máxima
CID - 10
Motivo de Cobrança
AMainterferona 2b - 5.000:
frasco-ampola
36 281,03-4
UI - injetável -
07:029
5
oo
30
B180, B181. B182 DI8S0
51,52,53 54555657
36.661.03-1 Alfainterferona 2b - 10.000.000 UI - injetável -
por frasco-ampola
Código de origem 36.281.04-2
[Nível de Hierarquia 134678
Serviço/Classificação 07/0290
Atividade Profissional 65
Tipo do Prestador 30, 40, 50
Faixa Etária oo
Quantidade máxima 12
CID - 10
BI8.0 BiS.1. BI8S.2 DISO
Motivo de Cobrança
5.1, 52,53,5455,56.5.7
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
ES 0.00
36.661.04-0
Alfapeginterferona 2a ou 2b - Tratamento da
Hepatite Viral Crômca C - por tratamento/pa-
ciente/mês
Código de origem
36.281.05-0
[Nível de Hierarquia
346.78
Serviço/Classificação 07/0209
Atividade Profissional 65
Tipo do Prestador 30, 40, 50
Faixa Etária 00
Quantidade máxima 1
CID - 10 BI18.2
[Motivo de Cobrança 5152.53.54 55.56.57
[Forma de financiamento Assistência Farmacêntica
[Valor do Procedimento
R$ 1.600.00
36.661.05-8 Betainterferonal la 6000000 UI (22 meg) -
injetável - por seringa preenchida
Código de origem 36.291,04-8
[Nível de Hierarquia 34678
Serviço/Classificação 07/029
Atividade Profissional 65
Tipo do Prestador 30. 40. 50
Faixa Etária oo
Quantidade máxima 12
CID - 10 G35
[Motivo de Cobrança
orma de financiamento
Assistência Farmacêntica
[Valor do Procedimento
R$ 298.00
36.661.06-6 Betainterferonam) Ja 12.000.000 UI (44 mcg) -
injetável - por seringa preenchida
Código de orizem 36.291 05-6
[Nível de Hierarquia 3,4,6,7.8
Serviço/Classificação 07/0290
|Atividade Profissional 65
Tipo do Prestador 30. 40. 50
Faixa Etária 00
Quantidade máxima 2
CID - 10 G35
Motivo de Cobrança 51 3,54, 55,56,57
Forma de financiamento
Assistência Farmacêntica
[Valor do Procedimento
R$ 348.00
36.671,03-7
[Ciclosporina 10 mg - por cápsula
Código de origem 36.07106-4
[Nível de Hierarquia 3. 4678
Serviço/Classificação [97/0290
Atividade Profissional jó5
[Tipo do Prestador |D4: 05: 07; 09: 14: 15: 17: 10
Faixa Etária DO
Quantidade máxima 480
[CID - 10
[D60.0. D610. D61.1, D61.2. D61.3. D61.8. H30.0, H30.1, H302, H308, K500.
[KS0.1, K50.8, K51.0, K51.1, K51.2, K51.3, K51.4, K51.5, K51.8, 40.0, L40.1, L404,
[40.8, M05.0. MO5.1. M05.2, M05.3, M05.8. M06.0.
[M06.8, MO8.0, M32.1, M32.8. M33.0, M33.1, M33.2, N04.0, NO4.1, N042, NO4.3,
[NO4.4, NO4.5, NO4.6, N04.7. N04.8, T86.1, 294.0, Z94.1, 294.0, 294.3, Z944. 2945.
[Z04.6. 204.7, 794.8
Motivo de Cobrança
5.1, 5.2, 53, 54,5.5,56.57
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
$ 043
36.671.04-5 [Ciclosporina 25 mg - por cápsula
Código de origem [36.071,02-1
[Nível de Hierarquia 3. 4678
Serviço/Classificação [07/029
Atividade Profissional jó5
Tipo do Prestador O. 40. 50
Faixa Etária
[Quantidade máxima
CID - 10
D61.0, D61.1, D61.2, D61.3, D61.8, H30.0, H30.1, H30.2, H30.8, K50.0,
50.8, K510, K51.1, K512 K513, K514, K515, K51.8, L400, L40.1, Ld04,
40.8, M05.0, M05.1, MO5.2, M05.3, MU05.8. M06 0
[M06.8, M08.0, M32.1, M32.8, M33.0, M33.1, M33.2, N04.0, N04.1, N042, NO4.3,
NO4.4. N04.5, NO4.6, N04.7, N04.8, T86.1, 294.0, 294.1, 2942, 7943. 2044, 2945.
[2046.7947 794.8
Motivo de Cobrança
5.1, 5.2, 53, 54,5.5,56.57
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
$ 075
36.671.05-3 [Cielosporina 50 mg - por cápsula
[Código de origem 6.071,03-0
[Nível de Hierarquia 4678
Serviço/Classificação [07/020
Atividade Profissional los
[Lipo do Prestador O. 40. 50
Faixa Etária joo
[Quantidade máxima lago
CID - 10
D50.0. D61.0, D61.1, D61.2, D61.3, D61.8, H30.0, H30.1. H30.2, H30.8, K5
K50.1, K50.8, K51.0, K51.1, K512 K513, K514, K51.5, K51.8, 140.0, 140.1, L4
40.8. M05.0, M05.1, MO5.2, M05.3, M05.8. M06 0
[M06.8, M08.0, M32.1, M32.8, M33.0, M33.1, M33.2, N04.0, N04.1, N042, NO43,
NO4.4, N04.5, N04.6, N04.7, N04.8, T86.1, Z94.0, Z94.1, Z94.2, 794.3, Z94.4, 294.5,
294.6. 204.7, 794.8
Motivo de Cobrança
5.1, 5.2, 5.3, 5,4, 5.5, 54
. 57
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
$ 155
[36.671.06-1
[Ciclosporina 100 mg - por cápsula
[Código de origem
36.071.04-8
[Nível de Hierarquia
[Serviço Classificação
|Atividade Profissional
Tipo do Prestador
Faixa Etária
[Quantidade máxima
CID - 10
[D60.0, D61.0, D611, D612, D613, D618, H300, H301, H302, H308, K500,
K50.1, K50.8, K$1.0, K51.1, K512 K513, K514, K515, K51.8, 1400, 140.1, L404,
40.8. M05.0. M05.1, M05.2, M05.3, MO05.8, M06.0.
[M06.8. À 0, M32.1, M32.8, M330, M33.1, M33.2, N04.0, N04.1, N042, N043,
[N04.4, NO4 5, N04.6, N04 7, NO4.8, T86 1, Z94.0, 7041, 2947, 7043 7944 7945,
04.6. 204.7, 2948
[Motivo de Cobrança
51,5253,5455,56.57
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 2,73
36.671.07-0
Serviço/Classificação
tividade Profissional
36.671,08-8
[Nível de Hierarquia
Serviço/Classificação
[Tipo do Prestador
[Faixa Etária
[Forma de financiamento
Código de origem
[Nível de Hierarquia
Tipo do Prestador
tidade máxima
[CID - 10
Motivo de Cobran
flunomida 20
105.0, MO5.1, M05.2, M05.3, MOS 8, M06.0, M06.8, M08.0
Ietotrexato 25 mg/ml - injetável - frasco-: la de 2 ml
3
2, M05.3. M05.8. M06.0, M06.8. MOS.0
Tipo do Prestador
Forma de financiamento
Nivel de Hierarquia
antidade máxima
7/0290
30, 40, 50
Assistência Farmacêutica
Bo 671.12-6
[Código de origem
[Nível de Hierarquia
Faixa Etária
tidade máxima
Motivo de Cobram
Forma de financiamento
Código de origem
[Atividade Profissional
Tipo do Prestador
Faixa Etária
Motivo de Cobrança
Forma de financiamento
[Valor do Procedimento
[Micofenotato de mofetilaS 500 mg - por comprimido
36.071
5.1, 5.2, 5.3, 54,5,
Assistência Farmacêutica
xistente
7/020
51,52,53,54,55,56.57
Assistência Farmacêutica
867,60
36.681.04-0
Emunoglobulina humana 3,0 g - injetável - por frasco
Código de origem
36.18105-6
Nivel de Hierarquia
14678
Serviço/Classificação
29
Atividade Profissional
Tipo do Prestador
65
30. 40. 50
Faixa Etária
oo
Quantidade máxima
so
CID - 10
820.0, B20.1, B202, B20.3, B!
B22.2, B22.7, B23.0, B23.1, B23.2, B23.8. B24, DS!
D80.5, D80.6, Di D80.8, D81.0, D811,
D812, D813, D814, D815, D$16, D81.7, D818, DS20, D821, D830, D832,
D83.8. G6L0. G70.0, M33.0, M33.1 M332
4, B20.5, B20.6, B20.7, B20.8, B20.9, B220, B221,
|. D59.1, D$0.0, D80.1 D80.3,
Motivo de Cobrança
51,52, E) 6.
Forma de financiamento
Assistência Farmacéutica
[Valor do Procedimento
R$ 200,00
36.681.05-9
Imunostobulina humana 5.0 g - mjetável - por frasco
Código de origem
Nivel de Hierarquia
Serviço/Classificação
Atividade Profissional
Tipo do Prestador
Faixa Etária
Quantidade máxima
CID - 10
820.0, B20.1, B20.2. B20.3, B20.4, B20.5, B20.6, B20.7, B20.8, B20.9, B22.0, B22.1,
[B22.2, B22.7, B23.0, B23.1, B232, B23.8, B24, D590.
D59.1. D800, D801 D803, D805. D80.6. D80.7, D80.8. D$10, D811, D812.
D813, D8$14, D815, D816, D817, D818. D820, D821, D830, D832, D838,
[G610. G700. M330, M33 1, M332
Motivo de Cobrança 5152535455
Forma de financiamento Assistência Farmacéutica
[Valor do Procedimento R$ 0.00
36.681.06-7 Imunoglobulina humana 6.0 g - imjetável - por frasco
Código de origem 36.181,06-4
Nivel de Hierarquia 3.4 67,8
Serviço/Classificação
[07/029
Atividade Profissional
Tipo do Prestador
Faixa Etária
Quantidade máxima
CID - 10
0, B20.1, B20.2. B20.3, B:
22.2, B22.7, B230.
D80.5, D80.6, D80.
4, B20.5, B20.6, B20.7, B20.8, B20.9, B22.0, B22.1,
B23.1, B232, B238, B24, D59.0, D591. D80.0, D80.1 D803,
7. D80.8, D81.0. D81.1,
D812, D813, D814, D815, D816, D817, D818, D820, D821, D830, D832,
D83.8. G6. G70.0. M33.0. M33.1. M33.2
Motivo de Cobrança
51,52,53,54,55, 56.5
Forma de financiamento
[Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 432.00
Atividade Profissional
Tipo do Prestador
Faixa Etária
antidade máxima
Atividade Profissional
Tipo do Prestador
Faixa Etária
CID -
M
Forma de financiamento
ServiçorClassificação
Atividade Profissional
Tipo do Prestador
Faixa Etária
CID -
IM
Forma de financiamento
16.0. Bló2, BiS0. BI81
Assistência Farmacêutica
16.0. Bló2, BiS0. BI81
Assistência Farmacêutica
36.690.00-7 - SUBGRUPO 69 - INIBIDORES DA ACETILCOLINESTERASE
36.691.00-3 - INIBIDORES DA ACETILCOLINESTERASE
36.601.01-1 Rivasti 0) 1,5 - por cápsula
Código de ori 36.311.01-4
[Nível de Hierar: 3. 467.8
Tipo do Prestador
antidade máxima
Motivo de Cobram
[Valor do Procedimento
36.691.04-6 Rivastigmina(N) 6 mg - por cápsula Código de origem 3 6 . 3 11 . 0 4 - 9 Nível de Hierarquia 3, 4, 6, 7, 8 Serviço/Classificação 007/001 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima 60 CID - 10 F00.0, F00.1, F00.2, G30.0, G30.1, G30.8 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 3,68
36.712.02-7
Sevelâmer 400 mg - por comprimido
Código de origem
36.102.03-2
Nivel de Hierarquia 3.4678
Serviço'Classificação 07/0209
Atividade Profissional ó5
Tipo do Prestador 30, 40, 50
Faixa Etária oo
Quantidade máxima 360
CID - 10 83,3, NI80
Motivo de Cobrança
51,52 53,545 é.
hr
f
Forma de financiamento
[Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento:
|R$ 1,37
Tipo do Prestador
Faixa Etária
antidade máxima
CID - 10
Motiy
Sevelâmer 800 mg - por comprimido
2
30, 40, 50
0a
180
833, NI80
52,535 5.56. 57
36.720.00-3 - SUBGRUPO 72 - REGULADORES DA ATIVIDADE
HORMONAL
36.721.00-0 - AGONISTAS DA VASOPRESSINA
36.721-01-8
Desmopressina 0,1 mg/ml - aplicação nasal -
por frasco de 2.5 ml
Código de origem 36.111.01-5
Nível de Hierarquia 346.78
Serviço'Classificação 07/029
Atividade Profissional 65
Tipo do Prestador 30. 40. 50
Faixa Etária 00
Quantidade máxima
CID - 10
Motivo de Cobrança
55. 5.6.
in
Forma de financiamento
Assistência Farmacéutica
[Valor do Procedimento
R$ 104,60
36.722.01-4 Gosserrelina(O) 3,60 mg - injetável - por frasco-ampola Código de origem 36.161.02-0 Nível de Hierarquia 3, 4, 6, 7, 8 Serviço/Classificação 007/001 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima 2 D25.0, D25.1, D25.2, E22.8, N80.0, N80.1, N80.2, N80.3, N80.4, N80.5, CID - 10 N80.8 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 187,20 36.722.02-2 Leuprorrelina(O) 3,75 mg - injetável - por frasco Código de origem 36.161.04-7 Nível de Hierarquia 3, 4, 6, 7, 8 Serviço/Classificação 007/001 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima 2 CID - 10 D25.0, D25.1, D25.2, E22.8, N80.0, N80.1, N80.2, N80.3, N80.4, N80.5, N80.8 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 125,87 36.722.03-0 Tr i p t o r r e l i n a(O) 3,75 mg - injetável - por frasco-ampola Código de origem 36.161.03-9 Nível de Hierarquia 3, 4, 6, 7, 8 Serviço/Classificação 007/001 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima 2 CID - 10 D25.0, D25.1, D25.2, E22.8, N80.0, N80.1, N80.2, N80.3, N80.4, N80.5, N80.8 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 167,20
36.722.04-9
Gosserrelina?) 10.80 mg - injetável - por se-
ringa preenchida
Código de origem 36.161.05-5
Nível de Hierarquia 14678
Serviço/Classificação 07/0209
Atividade Profissional 65
Tipo do Prestador 30. 40, 50
Faixa Etária Do
Quantidade máxima 1
CID - 10
D25.0. D25.1, D25.2, E22.8, N80.0, N80.1,
|N80.2. N80.3 N80.4. N80.5, N80.8
Motivo de Cobrança
5152. 53,54,55.56,57
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 608.47
36.722.05-7
Serviço/Classificação
Atividade Profissional
Tipo do Prestador
Faixa Etária
CID - 10
IM
[Valor do Procedimento
Leuprorrelina?! 11,25 mg - injetável - por se-
D25.1. D25.2, E22.8, N80.0, N80.1,
36.723.00-2 - ANTIANDROGÊNICOS
Serviço/Classificação
Atividade Profissional
Tipo do Prestador
Faixa Etária
IM
[Valor do Procedimento
3
3
7020
6
3
0. 40 50
36.726.00-1 - INIBIDORES DE PROLACTINA
2 =)
Código de origem
Ível de Hierarquia
Serviço'Classificação
Tipo do Prestador
aixa Etária
CID -
Totivo de Cobrança
4
Código de origem
Ível de Hierarquia
Tipo do Prestador
aixa Etária
CID - 10
Totivo de Cobrança
3 =
36.041.01-7. 36.041.02-5
46.78
220. E 1 G
51,52 5354555657
36.727.00-8 - HORMÔNIOS DE CRESCIMENTO
36.727.01-6
Somatropina 4 UI - injetável - por frasco-
ampola
Código de origem 36.261.01-7
[Nível de Hierarquia 34678
Serviço/Classificação 07/029
Atividade Profissional 65
Tipo do Prestador 30. 40. 50
Faixa Etária oo
Quantidade máxima 20
CID - 10
[E23.0, Q96.0, Q961, QU62, QU63, QUEM,
D96 8
Motivo de Cobrança
5152. 53,5455 56,57
Forma de financiamento
[Assistência Farmacêutica
Valor do Procedimento
IRS 1420
36.727.02-4 Somatropina 12 UI - injetável - por frasco-
ampola
Código de origem 36.261.02-5
[Nível de Hierarquia 34678
Serviço/Classificação 07/0020
Atividade Profissional 65
Tipo do Prestador 30. 40. 50
Faixa Etária DO
Quantidade máxima 30
CID - 10
[E23.0, Q96.0, Q96.1, Q962, Q963, Q964,
Q96 8
Motivo de Cobrança
51,52 5354555
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
RS 54.80
36.728.00-4 - HORMÔNIOS TIREOIDIANOS
36.728.01-2 Levotiroxina 25 meg - por comprimido
Código de origem 36.32101-0
Nível de Hierarquia 346.78
Serviço/Classificação 07/029
jAtividade Profissional 65
Tipo do Prestador 30. 40.
Faixa Etária DO
Quantidade máxima 300
CID - 10 E03.0, E03.1
Motivo de Cobrança
5.1, 5.2,53,54,55,
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 0.10
36.728.02-0 Levotiroxina 50 meg - por comprimido
Código de ongem 36.321.02-8
[Nível de Hierarquia 3.46.7.8
Serviço/Classificação 07/0029
Atividade Profissional ó5
Tipo do Prestador 30, 40. 50
Faixa Etária DO
Quantidade máxima 150
CID - 10 [E03.0. E03.1
Motivo de Cobrança
51,52 53,5455.5
jo
in
[=
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 0.11
Código de origem
Serviço/Classificação
Tipo do Prestador
Faixa Etária
antidade máxima
Motivo de Cobrança
[Valor do Procedimento
36.32103-6
07/0729
30, 40. 50
oo
[R$ 0,12
36. 728.04-7 Levotiroxina 150 meg - por comprimido
Código de origem 36.32.04-4
[Nível de Hierarquia 34678
Serviço/Classificação 07:029
Atividade Profissional 65
Tipo do Prestador 30. 40. 50
Faixa Etária Do
antidade máxima 60
Motivo de Cobrança
51,52 5354 55.56.57
36.729.00- 0- MINERALOCORTICÓIDES
36.729.01-9
Fludrocortisona 0.1 mg - por comprimido
Código de origem
36.262.01-3
[Nível de Hierarquia
246.78
Serviço/Classificação E 9
Atividade Profissional ó5
Tipo do Prestador 30. 40.
Faixa Etária E
Quantidade máxima 120
CID - 10 E25.0
Motivo de Cobrança
5.1,52,53,54,5.5.56.5.7
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
|R$ 0.38
36.731.06-4
isedronato'? 5 mg - por comprimido
Código de origem
Inexistente
[Nível de Hierarquia 34678
Serviço/Classificação 07/029
Atividade Profissional |65
Tipo do Prestador 30. 40. 50
Faixa Etária 00
Quantidade máxima Bo
CID - 10 [M80.0. M80.1, M80.2. M$0.3, M$0.4, M$0.5.
[M80.8. M81.0, M$1.1. M$1.2, M$13, M81.4,
[M81.5. M81.6, M$1.8. M$820, M$82.1, M$82.8,
|M88.0. M88.8
[Motivo de Cobrança 5152 53,5455.56.57
orma de financiamento |Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento: |R$ 0.06
36.73107-2 [Risedronato!?) 35 mg - por comprimido
Código de origem Inexistent
[Nível de Hierarquia 246.78
Serviço/Classificação 07/0209
(Atividade Profissional |65
Tipo do Prestador 30, 40, 50
Faixa Etária 00
Quantidade máxima 4
CID - 10 MB800. M80.1, M802, M803, M804, MB805,
MB80.8S. M810, M811, M812, M813, M814,
M81.5. M81.6, M81.8. M$820, M821, M828,
[M88.0. M88.8
Motivo de Cobrança 5.1,52,53,54,55,/56,57
[Forma de financiamento |Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento: |R$ 0.42
36.73108-0 [Raloxifeno 60 mg - por comprimido
Código de origem 36.031.02-0
[Nível de Hierarquia 34678
Serviço Classificação 07/0290
Atividade Profissional |65
Tipo do Prestador 30, 40. 50
Faixa Etária Do
Quantidade máxima 30
CID - 10 M80.0. M80.1, M80.2. M80.3, M80.4, M80.5,
IM80.S. M81.0, M81.1. M81.2, M813, M814,
|[M81.5. M81.6. M81.8. M82.0. M82.1, M82.8
[Motivo de Cobrança
51,52 53,545 Ó 57
Forma de financiamento
[Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento:
$ 2.85
E
lg:
[Nivel de Hierarquia
Atividade Profissional
Tipo do Prestador
Faixa Etária
antidade máxima
CID - 10 M800, M80.1, M802, M80.3, M$804, M380.5,
M80.8, M81.0, M81.1, M81.2, M$13, M814,
M81.5, M81.6, M818, M820, M$21, M828,
M88.0, MB8.8
Motivo de Cobrança 51525354 555657
Forma de financiamento |Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento: |RS 11,68
36.731.10-2 Caleitonina 200 UI - spray nasal - por frasco
Código de origem 36.051,01-2
[Nivel de Hierarquia 3,4,6,7.8
Serviço/Classificação 07/0209
Atividade Profissional |65
Tipo do Prestador 30, 40, 50
Faixa Etária oo
Quantidade máxima 2
CID - 10 M800, M80.1, M802, M80.3, M$804, M380.5,
M80.8, M81.0, M81.1, M81.2, M$13, M814,
M81.5, M81.6, M818, M820, M$21, M828,
M88.0, MB8.8
Motivo de Cobrança 51525354 555657
Forma de financiamento |Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento:
R$ 50.34
36.731.11-0
|AlfacalcidolB) 0.25 meg - por cápsula
Código de origem
36.061,03-4
[Nivel de Hierarquia
Serviço/Classificação
Atividade Profissional
Tipo do Prestador 30, 40, 50
Faixa Etária oo
Quantidade máxima 360
(unidade/paciente'mês)
CID - 10
E200, E20.1, E20.8, E89.2, NI8.0, N18.8, N25.0.
[Nos 8
Motivo de Cobrança
5.1, 52,53,54,55,5.6,57
Forma de financiamento
Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento:
R$ 0.17
36.741,04-3
[Pancrelipase 12.000 UI - por cápsula
Código de origem 36.131.05-0
Nível de Hierarquia 3.4 6.7.8
Serviço/Classificação [07/0209
Atividade Profissional ós
Tipo do Prestador 30. 40. 50
Faixa Etária Do
Quantidade máxima 480
CID - 10
ES4 1, ES48 E860, K861, K903
Motivo de Cobrança
5152 5354555657
Forma de financiamento
(Assistência Farmacêutica
[Valor do Procedimento
R$ 1,23
36.741,05-1 [Panerelipase 18.000 UI - por cápsula
Código de origem 36.131.06-7
Nível de Hierarquia 3.4 67,8
Serviço/Classificação [07/029
Atividade Profissional ó5
Tipo do Prestador 30, 40, 50
Faixa Etária DO
Quantidade máxima 330
CID - 10
E84.1. ES48. K$6.0. K$6.1. K90.3
Motivo de Cobrança
515253 54555657
Forma de financiamento
(Assistência Farmacêutica
Valor do Procedimento
R$ 151
36.741,06-0
Código de origem
Paneselipase 20.000 UI - por cápsula
36.131.07-5
[Nivel de Hierarquia
Serviço/Classificação
Atividade Profissional
Tipo do Prestador
Faixa Etária
Quantidade máxima
CID - 10
Motivo de Cobrança
Forma de financiamento
[Valor do Procedimento
Assistência Farmacêutica
|R$ 1,75
ANEXO III (*) METOTREXATO-25MG/ML INJETAVEL P/AMPOLA 2 ML METOTREXATO-25MG/ML INJETAVEL P/AMPOLA 20ML CLOROQUINA - 150 MG POR COMPRIMIDO HIDROXICLOROQUINA-400MG P/COMPRIMIDO METILPREDINISOLONA 500 MG-INJETÁVEL FLUDROCORTISONA - 0,1 MG POR COMPRIMIDO FLUTAMIDA - 250 MG POR COMPRIMIDO LEVOTIROXINA 25 MCG - POR COMPRIMIDO LEVOTIROXINA 50 MCG - POR COMPRIMIDO LEVOTIROXINA 100 MCG- POR COMPRIMIDO LEVOTIROXINA 150 MCG- POR COMPRIMIDO HIDROXIUREIA - 500 MG POR CAPSULA COMPL. ALIMEN. FENILCETONURICOS P/PACS MEN. 1ANO COMPL. ALIMEN. FENILCETONURICOS P/PACS MAI. 1ANO MORFINA - 10 MG P/AMPOLA C/ 1 ML MORFINA - 10 MG POR COMPRIMIDO MORFINA - 30 MG POR COMPRIMIDO MORFINA LC - 30 MG POR CAPSULA MORFINA LC - 60 MG POR CAPSULA MORFINA LC - 100 MG POR CAPSULA MORFINA-10MG/ML SOL.ORAL P/FRAS60ML METADONA - 5 MG P/ COMPRIMIDO METADONA - 10 MG P/COMPRIMIDO METADONA-10MG/ML INJ.P/AMPOL10ML CODEINA - 30 MG POR COMPRIMIDO CODEINA - 60 MG POR COMPRIMIDO CODEINA-30MG/ML SOL.ORAL P/FR.120ML CODEINA-30 MG/ML P/AMPOLA C/ 2ML CIPROFLOXACINA 250MG P/COMPRIMIDO CIPROFLOXACINA 500MG P/COMPRIMIDO BEZAFIBRATO - 200 MG POR DRAGEA BEZAFIBRATO - 400 MG POR DRAGEA RETARD CIPROFIBRATO - 100 MG POR COMPRIMIDO CIPROFIBRATO - 360 MG POR DRAGEA ETOFIBRATO - 500 MG POR CAPSULA FENOFIBRATO - 200 MG POR CAPSULA FENOFIBRATO - 250 MG POR CAPSULA RETARD GENFIBROZILA - 600 MG POR CAPSULA/COMPRIMIDO GENFIBROZILA - 900 MG POR COMPRIMIDO ANEXO IV (*)