Baixe Manguito rotador e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN LA PATOLOGÍA DEL MANGUITO ROTADOR Francisco Ruiz Sánchez. Fernando Ruiz Santiago. Domingo Platero Rico. Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador - ÍNDICE - 1. EL HOMBRO NORMAL.......................................... 8 1.1.- OSTEOLOGÍA DE HOMBRO. ..................................................... 8 1.2.- ANATOMÍA MUSCULO-LIGAMENTOSA.............................. 10 2. BIOMECANICA. .................................................... 20 3. CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO. ................. 24 3.1. CAUSAS NEOPLÁSICAS............................................................ 24 3.2. DOLOR REFERIDO. .................................................................... 25 3.3. CAUSAS MECÁNICAS. .............................................................. 25 3.3.1. Patología degenerativa del manguito rotador.......................... 25 3.3.2. Capsulitis retráctil.................................................................... 26 3.3.3. Tendinopatías calcificantes ..................................................... 27 3.3.4. Inestabilidad glenohumeral. .................................................... 28 3.3.5. Bursitis subacromial y subcoracoidea. .................................... 29 3.4. NEUROPATÍAS Y SÍNDROMES................................................ 30 3.4.1. Neuropatía del plexo braquial. ................................................ 30 3.4.2. Neuropatía supraescapular....................................................... 30 3.4.3. Neuropatía del torácico largo. ................................................ 31 3.4.4. Síndrome del desfiladero torácico. .......................................... 31 3.5. OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO.......................... 31 4 IMPORTANCIA CLÍNICA Y EPIDEMIOLÓGICA................................................................................. 32 4.1. EPIDEMIOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA DEL MANGUITO ROTADOR. .......................................................................................... 32 4.2. ETIOPATOGENIA DE LA PATOLOGÍA DEL MANGUITO ROTADOR. .......................................................................................... 32 4.3. ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA Y VALORACIÓN FUNCIONAL DEL HOMBRO DOLOROSO. .................................... 35 4.3.1. Anamnesis. .............................................................................. 35 4.3.2. Exploración física. ................................................................... 35 4.3.3. Valoración funcional. .............................................................. 46 5. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DE LA PATOLOGÍA MECÁNICA DEL HOMBRO. ......................................... 49 5.1 -RADIOLOGÍA CONVENCIONAL. ............................................ 49 5.2 -ARTROGRAFÍA. .......................................................................... 53 5.3 -RESONANCIA MAGNÉTICA y ARTRO-RM. .......................... 55 5.4. -ECOGRAFÍA................................................................................ 62 6. TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA DEL MANGUITO ROTADOR......................................................................... 66 6.1. TRATAMIENTO CONSERVADOR............................................ 66 2 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. - AUTORES: - Francisco Ruiz Sánchez. Doctor en Medicina y Cirugía. Experto en Valoración del daño Corporal y Peritación Médica Judicial. Médico Residente de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Virgen de las Nieves. Granada Fernando Ruiz Santiago. Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor Asociado de la Universidad de Granada. Médico Especialista en Radiología y Medicina Física. Hospital Virgen de las Nieves . Granada. Domingo Platero Rico. Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor Asociado de la Universidad de Granada. Jefe de Sección en Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Virgen de las Nieves . Granada. Prólogo 5 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador La patología del aparato locomotor es una de las causas de consulta médica más frecuente tanto en atención primaria como para el médico especialista, y dentro de estas, el dolor de hombro ocupa un privilegiado lugar. Por todos es sabido que la mejora en la calidad de vida y el interés por el culto al cuerpo , ha motivado que gran parte de la población práctique deportes que en ocasiones , pueden llevar a forzar al máximo tendones periarticulares, con el consiguiente riesgo de lesión. Además, el envejecimiento poblacional que está sufriendo nuestro pais, hace que cada vez sean más frecuentes las lesiones degenerativas de tendones , como ocurre con los del manguito rotador del hombro, y el consiguiente grado de disconfort e incapacidad funcional. Cuando un paciente aparece en la consulta con omalgia , el médico debe saber diagnosticar y tratar el problema con los distintos medios, y para ello dispone, además de la anamnesis y exploración clínica, de diferentes métodos diagnósticos por imagen que le permiten corroborar los datos clínicos y poder proceder al tratamiento de la lesión. La duda se nos plantea en ; ¿sabemos realmente cuando pedir dichas pruebas complementarias?, ¿cuál de ellas debemos solicitar?, ¿qué grado de correlación existe entre los datos obtenidos de los diferentes métodos de diagnóstico por imagen y la clínica?... Ante este estado de confusión, hemos conseguido realizar un trabajo conjunto entre médicos especialistas en Medicina Física y Rehabilitación y médicos especialistas en Radiología y Medicina física del Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada), en el que intentamos aclarar la utilidad de los distintos métodos de diagnóstico, tanto clínicos como de imagen, y describir los distintos tratamientos empleados. A todos ellos , mi más sincero agradecimiento. Francisco Ruiz Sánchez. 6 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. 7 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador 1.2.- ANATOMÍA MUSCULO-LIGAMENTOSA. Los músculos del aparato troncoescapular forman el elemento activo encargado de mover la plataforma giratoria de la grúa con la que podríamos comparar la extremidad superior El manguito rotador está formado por cuatro músculos escápulohumerales cortos que se insertan en las tuberosidades del húmero. Los tendones del supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan conjuntamente en el troquiter, mientras que el tendón subescapular lo hace en el troquín. Por otra parte, la cabeza humeral y el manguito rotador se encuentran por debajo del arco coracoacromial, que está constituido por el acromion, el ligamento coracoacromial y la apófisis coracoides. Estos elementos, junto con la articulación acromioclavicular suponen los límites de la salida del supraespinoso (Arteaga 1998, Iannoti 1991, Frieman 1994). A continuación, haremos una breve descripción de los músculos implicados en la articulación del hombro. 1 Supraespinoso. Se origina fosa supraespinosa, con forma de pirámide triangular de base interna y vértice externo. La parte externa del músculo pasa por debajo del acromion y se continúa con un tendón. En este tendón se pueden distinguir histológicamente el tendón propio y la inserción fibrocartilaginosa. El tendón propio se extiende desde la unión músculotendinosa (aproximadamente 5 cm medial al troquiter) hasta la inserción fibrocartilaginosa (2 cm medial al troquiter). El tendón propio se agranda y ensancha hacia la inserción con un margen grueso anterior en forma de cuerda que se afina en sentido posterior donde adquiere forma de banda. El patrón fascicular del tendón propio se continúa con la trama compacta de la inserción fibrocartilaginosa a nivel del troquiter humeral, en su carilla más superior, adyacente a la cápsula de la articulación glenohumeral (Fallon 2002). La longitud del tendón fibrocartilaginoso es de 1.8 ± 0.5 cm, incluyendo el “área crítica” de menor vascularización descrita por Codman en donde los desgarros ocurren con mayor frecuencia (Codman 1931). 10 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. Figura 1.3.- Representación de músculo supraespinoso. La parte más externa del tendón (fuera ya del acrómion), está cubierta por el músculo deltoides. Entre el tendón y el acrómion se encuentra la bolsa subacromial. La unión del tendón del supraespinoso a la cápsula articular es muy íntima. Otra estructura a reseñar, considerada muy importante en la funcionalidad del supraespinoso, es la cuerda del manguito rotador (Rotador Cable de Burkhart) (Burkhart 1993). Esta estructura es una de las extensiones que desde el ligamento coracohumeral se dirige posteriormente rodeando el tendón propio. Una extensión es fina y superficial al tendón, mientras que la otra, la cuerda del manguito, se dirige perpendicularmente al tendón entre éste y la cápsula articular. Consiste en una banda colágena gruesa que se extiende desde el ligamento coracohumeral al infraespinoso rodeando en su trayecto el fibrocartílago y la “zona crítica”. Este músculo está inervado por el nervio supraescapular, rama del plexo braquial procedente de la raiz C5. La acción de este músculo es la abducción del brazo, igual que el deltoides, pero, además, estabilizando la articulación glenohumeral para que se pueda llevar a efecto la acción abductora. Una función curiosa es aquella que, por insertarse en la cápsula articular, cuando se produce la maniobra de abducción, tíra de ésta hacia afuera impidiendo que la cápsula se pellizque entre las superficies articulares. 11 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador 2 Infraespinoso El músculo infraespinoso tiene su origen en la fosa infraespinosa, por dentro de la cresta que existe en su borde externo. Se inserta por fuera, mediante un tendon, en la carilla media del troquiter, entre el supraespinoso por arriba y el redondo menor por abajo.Tiene también algunas fibras que se insertan en la cápsula articular, pero en menor medida que el supraespinoso. Figura 1.4.- Representación del músculo infraespinoso. El músculo infraespinoso, en su porción más externa, está cubierto por otros músculos: deltoides, trapecio, dorsal ancho y redondo mayor. En su parte central no está recubierto, por lo que a la contracción del brazo en abdución forma un relieve cutáneo. Su inervación también depende del nervio supraescapular (Rossi 1998). Realiza función de rotación externa del brazo. Además, actúa como el supraespinoso como ligamento activo de la articulación escápulohumeral, contribuyendo, en menor medida que aquél, al contacto entre superficies. 12 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. Figura 1.5.- Representación del músculo subescapular del hombro derecho. Termina por fuera por medio de un tendón en el troquín, y algunas de sus fibras lo hacen en la cresta subtroquiniana y en la cápsula articular. Su tendón es ancho, corto y aplanado; transcurre por debajo de la apófisis coracoides donde puede existir una bolsa serosa. Luego, se desliza sobre la cápsula articular por medio de la bolsa subescapular que sí es constante. Parte del músculo puede ser palpado en la axila (Orts Llorca 1979). Este músculo está inervado por los nervios subescapular superior, medio e inferior. Existe inervación conjunta entre subescapular, redondo mayor y dorsal ancho, procedente de las raices cervicales 5ª, 6ª y parcialmente de la 7ª. Su función es la de rotación interna del brazo. Por su inserción en la cápsula articular, también ejerce la misma función que supraespinoso, infraespinoso y redondo menor evitando que se pellizque dicha cápsula al realizar la maniobra de abducción. 7 Redondo Mayor. Existe parentesco entre este músculo, el subescapular y el dorsal ancho, ya que los tres se originan en un esbozo muscular único. El redondo mayor tiene su origen en la carilla inferoexterna de la cara posterior del omóplato, ocupando el ángulo inferior del mismo. También en los tabiques fibrosos que lo separan del infraspinoso y redondo menor (Orts Llorca 1979). 15 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador Su inserción externa la realiza, mediante un tendón, en el labio interno de la corredera bicipital y cresta subtroquiniana, distalmente con relación al subescapular. El nervio subescapular realiza su inervación. Su acción consiste en llevar el brazo hacia adentro (aducción) y ligeramente hacia atrás, pero no lo bastante para que la mano pueda pasar detrás de la espalda. 8 Dorsal ancho. Es el músculo de superficie más extensa del cuerpo humano, siguiéndole el oblícuo mayor del abdomen y el trapecio. Este músculo tiene su origen inferior en las apófisis espinosas de las seis últimas vértebras dorsales, todas las lumbares, cara externa de las cuatro últimas costillas, cresta sacra y tercio posterior de cresta ilíaca. Todas las fibras se unen y se dirigen hacia la axila para insertarse en el fondo de la corredera bicipital, experimentando una torsión, de tal manera que las fibras más caudales se insertan en el húmero más cranealmente, y al contrario. Esto permite que el brazo pueda ser levantado sin que el músculo se estire considerablemente (Orts Llorca 1979). Existe una bolsa serosa para facilitar el deslizamiento entre los tendones del dorsal ancho y redondo mayor. Recibe inervación del plexo braquial (fácilmente lesionable en las intervenciones axilares) mediante las raices cervicales 6ª, 7ª y 8ª. Su función consiste en llevar el brazo hacia atrás (retroversión) y hacia adentro sobre la nalga opuesta (aducción), participa, además, en la rotación interna del húmero, aproxima el omoplato a la línea media e inclina el tronco lateralmente. Cuando toma como punto fijo la inserción superior, produce cierre del espacio costo-ilíaco (acción de trepar). 16 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. 9 Coracobraquial. El músculo coracobraquial es pequeño, alargado y se puede comparar a un triángulo muy prolongado de vértice superiór. Se origina en el vértice de la apófisis coracoides por medio de un tendón común con la porción corta del bíceps. Se inserta en la cara interna de la diáfisis humeral, medialmente con relación al braquial anterior. Entre su borde externo y la diáfisis humeral existe un hiato, por el cual pasan los tendones del dorsal ancho y redondo mayor para alcanzar la cresta subtroquiteriana. Por delante, este músculo está cubierto casi en su totalidad por el bíceps y el pectoral mayor, localizándose la mayor parte del músculo en la axila (Orts Llorca 1979). Entre el músculo subescapular y el coracobraquial, existe la bolsa serosa subcoracoidea. El músculo caracobraquial es inervado por el nervio musculocutaneo, que es rama del plexo braquial y procede de las raices cervicales sexta y séptima. Su acción principal consiste en volver el brazo a su posición normal cuando ha sido llevado hacia delante o atrás por otros músculos, siendo en el primer caso retroversor, en el segundo anteversor, y en ambos aductor.Junto con los ligamentos coracohumerales, contribuye a mantener el peso de la extremidad superior. 10 Pectoral menor. Tiene origen en la misma masa muscular primitiva que el músculo pectoral mayor mediante inserciones en costillas. Se origina por tres digitaciones en la cara externa de la tercera, cuarta y quinta costilla. Las fibras discurren de abajo hacia arriba, convergiendo todas ellas en un tendón que se dirige hacia fuera y arriba. Ese tendón se inserta en el vértice de la apófisis coracoides, por dentro del tendón coracobraquial, con el que tiene ciertas adherencias. 17 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador 2. BIOMECANICA. Biomecánicamente, el hombro es la articulación más compleja del cuerpo. Tiene el mas amplio rango de movimiento de todas las articulaciones, excediendo de un hemisferio, con complicados mecanismos que proporcionan función y estabilidad. Contribuyendo a esta función normal y estabilidad se encuentran las estructuras óseas, cápsula y ligamentos glenohumerales, labrum glenoideo, músculos, envoltura de los tendones del manguito rotador, tendón largo del bíceps, y dos bolsas sinoviales. La función del manguito rotador es doble: centrar la cabeza humeral en la glenoides (sobre todo por parte del supraespinoso) y participar en la abducción y movimientos de rotación externa. Diversos estudios han mostrado que en el hombro normal, la traslación superoinferior del húmero en la glenoides durante la abducción está limitada a unos pocos milímetros. Si la función del manguito rotador está alterada, aunque sólo sea ligeramente, el centrado normal de la cabeza humeral se perderá, pudiendo existir un desplazamiento anormal de la cabeza hacia arriba. Este cambio afecta negativamente a los tejidos interpuestos, produciéndose daño sobre la bolsa sinovial y a las fibras de colágeno de los tendones del manguito, y llevándolos a cambios inflamatorios con edema. El músculo supraespinoso actúa conjuntamente con el deltoides en los primeros 90º de abducción, pero es ineficaz más allá de este punto. Es el músculo del manguito rotador que tiene mayor importancia en el mantenimiento de la cabeza del húmero junto a la cavidad glenoidea de la escápula, siendo importante para resistir la luxación inferior del húmero. Aunque el músculo infraespinoso también funciona para deprimir la cabeza humeral, su principal acción es la rotación externa del húmero; su tendón rodea la cabeza humeral en rotación interna creando una fuerza que resiste la subluxación posterior de la articulación. El bíceps no tiene unión humeral y aunque cruza la articulación glenohumeral, su principal función es flexionar y supinar el codo. 20 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. La articulación del hombro se mueve en tres planos del espacio (Olivé 2000): a) En un plano frontal que pasase por la articulación del hombro (plano parafrontal), conseguiríamos los movimientos de: - Aducción, o aproximación del brazo al cuerpo. -Abducción, o separación lateral del mismo hasta unos 90º. A partir de esa gradación, se pueden alcanzar otros 90º mediante la rotación de la escápula (Figura 2.1). Figura 2.1.- Representación de grados de movilidad en abducción del hombro. b) En el plano sagital (o parasagital) observaremos los siguientes movimientos: -Anteversión, flexión o elevación anterior del brazo, que alcanza unos 180º. -Retroversión, extensión o desplazamiento hacia atrás del brazo, que alcanza los 45º(Figura 2.2). Figura 2.2.- Representación de movimientos de flexo-extensión. 21 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador c) El tercero es el plano horizontal (parahorizontal), en el que se pueden realizar los movimientos de: -Rotación interna del brazo, que alcanza los 70º. -Rotación externa del brazo, cuyo arco de recorrido llega a los 90º. La combinación de todos estos movimientos de la articulación glenohumeral, permite la circunducción de la extremidad superior describiendo un área cónica de vértice en dicha articulación. A continuación, pasamos a agrupar los músculos del hombro según su acción principal (Olivé 2000): a) Los músculos aductores o aproximadores son: el pectoral mayor, la cabeza larga del tríceps braquial, el redondo mayor, el dorsal ancho, la cabeza corta del bíceps braquial y las partes clavicular y espinal del deltoides. b) Los músculos con actividad abductora son el deltoides, el supraespinoso y la cabeza larga del bíceps braquial. El serrato anterior y el trapecio sólo tienen una acción secundaria. c) La elevación del brazo, se produce a expensas de la escápula gracias a la acción del serrato anterior (cuando se paraliza éste, queda limitada a 150º).En la transición de abducción a elevación, el trapecio apoya la acción del serrato anterior. El efecto de éste último depende de su acción sobre las articulaciones de la clavívula. d) La anteversión o flexión del brazo, se produce gracias a los fascículos clavicular y fibras acromiales del deltoides, al biceps braquial, a las fibras claviculares y esternocostales del pectoral mayor, al músculo coracobraquial y al serrato anterior. Cuando hay parálisis del serrato anterior, la anteversión se produce, pero existe una elevación de la escápula (escápula alata). e) La retroversión o extensión es realizada por la acción del redondo mayor, el dorsal ancho, la cabeza larga del triceps braquial y la porción espinal con algunas fibras acromiales del deltoides. 22 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. 3.2. DOLOR REFERIDO. La patología de columna cervical y de tórax son causas de hombro doloroso de etiología referida, de fácil exclusión cuando la patología es claramente mecánica. Ante su sospecha, se debe proceder al examen neurológico del miembro superior correspondiente, explorando fuerza y sensibilidad, y prestando atención al cuello como causa más común de dolor referido, así como al tórax y al abdomen, especialmente cuando el dolor es agudo. Causas graves de dolor referido a hombro, y con las que habrá que hacer un cuidadoso diagnóstico diferencial, son: el infarto agudo de miocardio, la disección aórtica, el embolismo pulmonar, la rotura esplénica y el embarazo ectópico entre otros. Estos cuadros requieren un diagnóstico y tratamiento precoces, dada la urgencia vital que suponen. Otras causas menos graves de dolor referido a hombro son: el ángor péctoris, el neumotórax, la pericarditis, la neumonía, la pleuritis y la colecistitis (Brancós Cunill 1990). 3.3. CAUSAS MECÁNICAS. 3.3.1. Patología degenerativa del manguito rotador. Se considera la causa más frecuente de hombro doloroso. Se cree que está provocada en un alto porcentaje de casos por el rozamiento del manguito rotador contra el margen anterolateral del acromion y/o ligamento coracoacromial, aunque algunos autores han reseñado también la importancia de factores intrínsecos como la hipovascularización y/o degeneración del propio tendón (Fu 1991, Vecchio 1995). La degeneración tendinosa ocurre como parte del proceso de envejecimiento, que junto a los traumatismos o sobrecargas de repetición llevan a un progresivo fallo tendinoso y rotura (Dalton 1994). La mayoría de los desgarros en el manguito rotador comienzan en la denominada área crítica hipovascular del tendón supraespinoso (Arteaga 1998). Aunque la causa principal se considera el rozamiento con el espacio coracoacromial a nivel anterosuperior, se han descrito también otras 25 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador causas como: el rozamiento posterosuperior que afecta a deportistas, el rozamiento con la apófisis coracoides que repercute sobre el tendón subescapular, o la compresión del nervio supraescapular a nivel de la fosa espinoglenoidea que conduce a inflamación y atrofia del músculo infraespinoso (Rossi 1998). El presente estudio se va a centrar en el estudio del síndrome de rozamiento coracoacromial. Aunque Neer postuló que la causa principal de este síndrome era el rozamiento tendinoso con el arco coracoacromial (Neer 1972), otros autores han resaltado el origen multifactorial de este proceso (Naredo 2002, Arteaga 1998) ya que se ha demostrado que los desgarros tendinosos no son más frecuentes en el lado bursal del manguito como sería lógico pensar en caso de que el rozamiento extrínseco fuese la causa principal (Fu 1991). Por último, dentro de la patología degenerativa del hombro, debemos hacer mención a una complicación rara y espectacular de la alteración trófica del manguito rotador: el denominado hombro senil hemorrágico. Se trata de una hemartrosis de aparición súbita, que en pocas horas alcanza gran volumen, deformando el hombro y acompañándose de dolor violento. A los pocos días puede aparecer una equímosis del brazo, pudiendo disminuir el dolor en los días siguientes. Este cuadro puede ser recidivante (Sáez, 2002). 3.3.2. Capsulitis retráctil. Es una limitación de las amplitudes articulares pasivas debido al engrosamiento de la cápsula articular con leve infiltrado inflamatorio y fibrosis. Se corresponde con el tradicional “hombro congelado” y consiste en una retracción de la cápsula con desecación articular, inflamación y dolor. Puede ser primaria, y presentarse en algunas semanas sin ninguna causa aparente, o bien suceder tras un traumatismo, tras una tendinopatía calcificante o tras una intervención quirúrgica. En esta patolgía, los exámenes complementarios son inútiles, aunque pueden servir para buscar patología asociada (Flurin 2002). 26 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. 3.3.3. Tendinopatías calcificantes Se trata de una enfermedad tendinosa que debe distinguirse del conflicto subacromial y de la rotura del manguito. Aún no se conoce factor etiológico preciso. Sólo el 30-45% de los casos dan clínica. Se manifiesta por un depósito de calcio en un tendón del manguito de los rotadores. Su clínica es progresiva, y su desaparición puede ocurrir, en algunos casos, de forma espontánea en el curso de meses o años. Cuando esto sucede, se produce una paulatina liberalización del depósito cálcico en la bolsa subacromial. La clínica suele ser de dolor crónico inflamatorio, con despertar nocturno y fases de calma, de duración variable, junto con crisis hiperálgicas en relación con la migración de cristales a la bolsa subacromial. El diagnóstico es fácil con la radiología, y ésta permite, además, el seguimiento del proceso. Las demás exploraciones complementarias son inútiles, salvo en el caso de patología asociada (Farin 1995b). Figura 3.1.- Tendinopatía calcificante localizada en músculo supraespinoso. 27 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador 3.4. NEUROPATÍAS Y SÍNDROMES. 3.4.1. Neuropatía del plexo braquial. Aparece de forma brusca como un dolor profundo y debilidad en los músculos que forman parte del manguito rotador. Se suele dar tras un traumatismo importante ( frecuentemente por caidas de motocicleta que provocan la abducción-elevación del miembro con la consiguiente elongación nerviosa), tras cirugía torácica, radiación, infecciones o tumores. 3.4.2. Neuropatía supraescapular. Producido por la compresión del nervio supraescapular a nivel de la escotadura del mismo nombre situada en la parte superior de la escápula. La clínica es de debilidad y atrofia de los músculos supra e infraespinosos (facilmente objetivable a la inspección) con la consecuente limitación de la abducción y rotación externa. Las causas son traumatismos, fracturas, etc. 3.3.- Atrofia generalizada muscular, más marcada en músculos supraespinoso, infraespinoso e interescapulares del lado derecho del paciente. 30 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. 3.4.3. Neuropatía del torácico largo. Dolor en región cervical, escapular y deltoidea , acompañado de debilidad muscular del serrato anterior y provocando escápula alada y limitación para realizar la abducción. El origen es idiopático, traumático o diabético. 3.4.4. Síndrome del desfiladero torácico. Compresión del plexo braquial , arteria y vena subclavia a su paso entre el músculo subclavio, la clavícula, la primera costilla y los músculos escaleno anterior y medio. La compresión puede ser motivada por una exóstosis o por la presencia de una costilla cervical (Figura 3.4). La clínica suele ser neurológica con dolor y parestesias a lo largo del cuello, hombro y miembro superior hasta el 4º y 5º dedos. También aparecen debilidad y atrofia de los músculos afectados, palidez, cianosis local o fenómeno de Raynaud. Los síntomas se exacerban con la abducción. a) b) 3.4.-a) Radiografía de costilla cervical. b) Imagen en scaner-3D del mismo paciente. 3.5. OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO. Además de las causas ya descritas, podemos mencionar otras que representan un mínimo porcentaje dentro de la etiología de la omalgia. Ejemplo de ellas es la artropatía séptica del hombro, la localización en esta articulación de depósitos de microcristales (artropatía microcristalina), la distrofia simpático-refleja (síndrome hombro-mano), la afectación del hombro en la artritis reumatoidea y otras artritis inflamatorias de esta localización. 31 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador 4 IMPORTANCIA CLÍNICA Y EPIDEMIOLÓGICA. 4.1. EPIDEMIOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA DEL MANGUITO ROTADOR. El dolor de hombro es un problema común. Ocupa un tercer lugar en la patología musculoesquelética asistida en la práctica clínica, suponiendo un 5% de las consultas de medicina general por patología musculoesquelética (Urwin 1998). Su incidencia anual se estima de 6.6 a 25 casos por 1000 pacientes, alcanzando las cotas más altas de la cuarta a la sexta década de la vida (Stevenson 2002). Es la segunda causa de dolor tras la rodilla en deportistas, donde el 8-13 % de las lesiones afectan al hombro (Butcher 1996). Supone un 4% aproximadamente de la patología asistida en urgencias (Stevenson 2002). A nivel patológico, estudios en cadáveres han demostrado que la incidencia de roturas de espesor completo en el manguito en especímenes inferiores a 60 años es de un 6%, mientras que en los mayores de esta edad la incidencia se aproximaba al 30%. La incidencia de roturas parciales era aproximadamente el doble con respecto a las completas (Dugas 2002, Lehman 1995). 4.2. ETIOPATOGENIA DE LA PATOLOGÍA DEL MANGUITO ROTADOR. En 1972 Neer propuso su teoría del rozamiento del manguito rotador con el margen anterolateral del acromion, clasificando las lesiones del manguito en tres grados progresivos(Neer 1972): a) Inflamación o hemorragia tendinosa. b) Degeneración o fibrosis. c) Rotura tendinosa . 32 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. 4.3. ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA Y VALORACIÓN FUNCIONAL DEL HOMBRO DOLOROSO. 4.3.1. Anamnesis. Para el estudio de la omalgia, debemos comenzar por redactar una historia clínica donde se recojan los antecedentes personales de enfermedades médicas y quirúrgicas. El conocimiento de los aspectos sociolaborales y/o deportivos tienen una gran importancia por la implicación que pueden tener los microtraumatismos repetitivos en la patología del hombro. Asimismo, habrá que interesarse por los posibles traumatismos directos o indirectos sobre el hombro. También es importante determinar cómo se instauró el cuadro clínico (progresiva o brúscamente), así como el tiempo de evolución del proceso. Finalmente, preguntaremos por la dominancia diestra o zurda del enfermo y por el posible tratamiento médico y de reposo ya iniciado (Arteaga 1998). La patología del hombro está directamente asociada con la edad (Edo 2002). Así, en personas menores de 30 años, es frecuente la inestabilidad, mientras que en las mayores la patología más frecuente es el síndrome subacromial y/o patología del manguito rotador, con mayor incidencia de roturas (Ruiz 2000). 4.3.2. Exploración física. Para Lyons y Tomlinson (1992), el examen clínico posee una sensibilidad (S) del 91% y una especificidad (E) del 75% para predecir la presencia de desgarro del manguito rotador, y una (S) del 76,4% para distinguir entre desgarros pequeño o mediano (menos de 5cm) de un desgarro masivo (más de 5 cm). Esta información estaría relacionada con el mecanismo lesional, diferenciando una lesión traumática por accidente o sobreuso de una lesión atraumática. Por otra parte, la localización e irradiación del dolor, así como el resto de la exploración física, puede llevarnos a descartar o no otro tipo de patologías: cervical (cervicoartrosis, radiculopatías), pulmonar (tumor de 35 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador Pancoast), pleural (neumotórax), cardiaca (infarto agudo de miocardio), lesiones del plexo braquial, enfermedades reumáticas y otras. El síndrome de rozamiento del manguito rotador es una entidad clínica caracterizada por una variedad de signos y síntomas que resultan de la compresión extrínseca del tejido subacromial entre el húmero y elementos del arco coracoacromial. Son signos sugerentes de afectación del manguito rotador el dolor a la palpación, los déficits de movilidad y fuerza, así como los signos de compresión del manguito rotador, como el de Neer, Hawkins, Yocum y Kennedy, entre otros (Arteaga 1998, Hawkins 1980, Weiner 1970). La inspección puede iniciarse en el momento de la entrada del paciente a la consulta, observando el modo de balancear los brazos. Las atrofias de los músculos de la cintura escapular van a poner de manifiesto posibles lesiones del manguito rotador (Edo 2002) y amiotrofias por desuso. En la palpación, es importante seguir una sistemática para no olvidar puntos dolorosos. Palparemos la articulación esternoclavicular, clavícula, la punta de la apófisis coracoides , cuyo dolor puede no ser específico (Edo 2002), aunque en el síndrome de compresión subcoracoideo existe una exquisita sensibilidad a la palpación de la misma (Arteaga 1998). Deberemos palpar también la articulación acromioclavicular, reborde acromial, zona troquiteriana, surco bicipital, espina y bordes del omóplato. La palpación de tejidos blandos comprende el manguito rotador, la bolsa subacromial y subdeltoidea, la axila y los músculos del cíngulo del hombro. Palpar la inserción del manguito será más fácil si colocamos el hombro en extensión y rotación interna (dorso de la mano contra el sacro) (Edo 2002). En cuanto a la movilidad, habrá que cuantificarla activa y pasivamente en grados. Se verificará si el ritmo escapulohumeral es armónico o no. Prestaremos atención a la aparición de dolor, crujidos o topes articulares durante el movimiento. La movilidad pasiva o activa puede ser normal, estar mínimamente restringida o verse muy limitada. Esta limitación puede estar causada por el dolor, por debilidad muscular o por rigidez articular secundaria a retracción capsular. 36 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. La limitación de la flexión, rotación interna y adución (cruzando el brazo) sugiere una contractura selectiva de la cápsula posterior, y puede ocurrir como consecuencia del desuso y de la cicatrización de lesiones parciales del manguito rotador (Arteaga 1998, Matsen 1994, Miniaci 1997). Realizaremos el estudio de la movilidad pasiva si el paciente no puede realizarla correctamente de forma activa. Movilidad activa: Con movilidad pasiva normal, si apreciamos un déficit importante en la amplitud de la abducción activa , es decir, la realizada por el propio enfermo , sospecharemos lesión completa del manguito rotador (Edo 2002), pudiéndose llegar en estos casos a un arco de sólo 30- 60º. Si la lesión tendinosa es parcial, el arco doloroso en abducción estará comprendido entre 60-120º (Arteaga 1998, Miniaci 1997, Frieman 1994), siendo indolora partir de 120º. Este movimiento de abducción suele ser más doloroso cuando el paciente realiza el descenso de la extremidad que cuando la eleva. Figura 4.1.-Explorando movilidad activa. Figura 4.2.-Explorando movilidad pasiva Movilidad pasiva: Con una mano movilizaremos la extremidad suavemente y con la otra estabilizaremos el hombro. Si la movilidad activa es completa pero dolorosa, deberemos pensar en un proceso subacromial. Si eliminamos el dolor (mediante infiltración anestésica o test de Neer) y la movilidad activa es deficitaria, habremos de relacionarlo con una rotura del manguito. Por último, si la movilidad pasiva está limitada, la causa suele ser una retracción capsular. 37 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador Figura 4.6.- Maniobra de Jobe para explorar supraespinoso. Mediante la maniobra de Patte se exploran los músculos rotadores externos (infraespinoso y redondo menor): el explorador sostiene el codo del paciente a 90 grados flexión y con anteversión de otros 90 grados (fig.4.7), mientras que le pide girar el brazo externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotación (Leroux 1995). Figura 4.7.- Maniobra de Patte o en rotación externa. Las maniobras de Jobe y de Patte pueden producir tres tipos de respuesta (Naredo 2002): 1) Cuando no hay dolor, se considera que el tendón es normal. 2) La capacidad de resistir, a pesar del dolor, es indicativa de tendinitis. 3) La incapacidad de resistir sugiere ruptura tendinosa. 40 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. El test de Gerber (lift off test) es útil para explorar el músculo subescapular: se pide al paciente que coloque el dorso de su mano en la zona lumbar media, con el codo a 90 grados de flexión; el examinador se la separa de la cintura unos 5-10 cm, y se solicita al paciente que mantenga dicha posición (fig.4.8). Este test es positivo si la mano no puede mantenerse separada de la región lumbar, indicando una rotura del tendón subescapular (Gerber 1991). Figura 4.8.- Maniobra de Gerber o “Lift-off test” para el estudio del subescapular. El test de Yegarson, para explorar el tendón largo del músculo biceps braquial, se puede efectuar de dos diferentes formas dado que este músculo realiza funciones flexoras de codo y supinadoras de antebrazo (es el más potente de los supinadores): 1) el dolor a lo largo del trayecto del tendón bicipital, provocado por la supinación resistida del antebrazo con el codo flexionado, indicaría afectación bicipital; 2) También puede explorarse este tendón mediante un movimiento resistido de flexión del codo con el antebrazo supinado. Si el tendón del biceps está subluxado, con estas maniobras puede salir fuera de la corredera y provocar una sensación de desplazamiento que puede ser percibida por el paciente (Sheon 1987) (Figura 4.9). 41 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador Figura 4.9.- Test de Yegarson para el estudio del tendón del bíceps. Otro test de uso habitual para detectar patología bicipital es el de las palmas arriba (palm up test). Con el codo extendido, hombro en anteversión de 45 grados y palma de la mano hacia arriba, el paciente intenta elevar anteriormente el brazo contra la resistencia opuesta por el explorador (Fig. 4.10). El test es positivo si el paciente nota dolor en el trayecto del tendón de la cabeza larga del biceps. Figura 4.10.- Test de palm up en busca de patología bicipital. 42 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. Figura 4.14.-Sulcus Test en busca de luxación inferior del hombro. Cajón anterior y posterior de Rockwood: Es un test orientativo de laxitud anteroposterior. Posición sedente con el brazo colgando al lado del cuerpo. Con una mano estabilizamos el hombro y con la otra movilizamos la cabeza humeral hacia atrás y adelante. Valoraremos la movilidad anormal. Test de cajón anteroposterior de Rodineau: Este test es similar al anterior, pero con el paciente en bipedestación e inclinado hacia delante y con el brazo colgando. La articulación acromio-clavicular es pequeña y presenta un meniscoide en su interior. En caso de inflamación aparecerá dolor a su palpación y despertará dolor cuando realicemos maniobras de abducción a partir de 90º (Edo 2002). El test más usual para la exploración de la articulación acromio-clavicular es la maniobra de Cross Arm que consiste en realizar una aducción forzada con el brazo flexionado 90º (Fig.4.15.). Este gesto provocará dolor (Arteaga 1998, Miniaci 1997, Frieman 1994). 45 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador Figura 4.15.-Maniobra de Cross Arm para explorar patología de articulación acromio-clavicular. 4.3.3. Valoración funcional. Aunque la valoración funcional no contribuye al diagnóstico clínico, es de gran importancia porque informa del estado de salud del paciente y de los beneficios del tratamiento. Se han desarrollado numerosas escalas para la valoración funcional del hombro, entre las que destacan la de Constant y la de la Sociedad Americana de Cirugía del Hombro y Codo (kirley 2002). Entre las ventajas de la escala de Constant hay que reseñar su independencia con respecto a las alteraciones radiológicas, su sensibilidad para detectar casos leves, su reproducibilidad entre diferentes observadores y su facilidad de realización. A diferencia de otros métodos, valora conjuntamente el dolor y la función, por considerarlos factores relacionados. La puntuación máxima asignada es de 100 puntos que se desglosan en los siguientes apartados: dolor (15 puntos), actividades de la vida diaria (20 puntos), rango de movilidad (40 puntos) y fuerza (25 puntos) (Constant 1987). 46 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. a) La variable DOLOR aporta un máximo de 15 puntos según la escala subjetiva del paciente a la hora de considerar el mismo. Se puntúa del siguiente modo: Ninguno..........15 Ligero..............10 Medio..............5 Intenso.............0 b) La MOVILIDAD CORRIENTE proporciona un máximo de 20 puntos dándonos una idea aproximada de la capacidad del sujeto para realizar las actividades de la vida diaria. Este apartado se subdivide en dos, recogiéndose en el primero de ellos la actividad diaria del sujeto con tres variables de carácter sumatorio: Trabajo pleno rendimiento..........4 Deporte sin limitación.................4 Sueño normal...............................2 En el segundo apartado se valora la amplitud del movimiento indoloro del miembro superior afectado puntuándose el mismo según la posición que es capaz de alcanzar la mano: Talle.............................................2 Ap. Xifoides................................4 Cuello..........................................6 Tocar cabeza...............................8 Encima de la cabeza...................10 c) El tercer apartado es el de MOVILIDAD ACTIVA que aporta un máximo de 40 puntos según el rango articular al que sea capaz de llegar el sujeto en cuatro tipos de movimientos y siempre realizándose en posición sentada: Abducción y flexión (igual baremo) 0-30º.........................................0 30-60º.......................................2 60-90º.......................................4 90-120º.....................................6 120-150º...................................8 150-180º...................................10 47 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador Figura 5.1.Aparato de radiología convencional utilizado en nuestro hospital. Generalmente se recomienda que el paciente tenga al menos dos proyecciones, una anteroposterior en diferentes grados de rotación y otra a elegir, según la indicación clínica, entre las siguientes posibilidades: 1- La proyección axial es muy útil para valorar la relación anteroposterior de la cabeza humeral y la cavidad glenoidea, por lo que está especialmente indicada ante la sospecha de luxación (Greenspau 1992). Figura 5.2.- Radiografía de hombro en proyección axial. 50 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. 2- En caso de inestabilidad, solicitamos la proyección Bernageau que permite una buena visión de la superficie glenoidea (Edo 2002). También permite a su vez valorar adecuadamente la inclinación y la patología del acromion (Ruiz 2000). Figura 5.3.- Radiografía de hombro con proyección de Bernageau en paciente con esqueleto inmaduro. 3- Las proyecciones transtorácicas son útiles para el estudio de las luxaciones y fracturas (Greenspau 1992). Figura 5.4.- Radiografía de hombro con proyección transtorácica en paciente con fractura patológica de húmero. 51 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador 4- La proyección transescapular en “Y” (Fig.5.5a) nos presenta la escápula de perfil. Con una rotación del paciente adecuada y una ligera inclinación craneocaudal se denomina proyección de “Outlet” o del perfil del manguito (Fig.5.5b), que permite valorar la morfología del acromion y el espacio subacromioclavicular, sus relaciones con la cabeza humeral, la presencia de osteofitos o irregularidades en la cara inferior acromioclavicular que pueden producir lesiones en la bursa o en el tendón del manguito de los rotadores, en particular sobre el supraespinoso. También sirve para clasificar los diferentes tipos de morfología acromial y para valorar la patología que no es visible en la proyección A.P (Sáez, 2002). a) b) Figura 5.5.- a) Proyección transescapular en “Y”, b) Proyección de Out Let. 5- Por último, la proyección anteroposterior con angulación craneocaudal del tubo (Figura 5.6), despliega la parte anterior del acromion, lo que permite visualizar con mayor claridad los espolones subacromiales y los osteofitos acromioclaviculares inferiores (Jim 1992, Kilcoyme 1989). 52 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. Figura 5.8.-Rotura completa con paso Figura 5.9.- Rotura parcial severa que no de contraste a bolsasubacromiodeltoidea comunica con la bolsa subacromiodeltoidea. El artro-TC puede suplir a la RM cuando ésta no es factible, por causas técnicas cuando existen implantes metálicos o en casos de claustrofobia (Blanchard 1997). En las capsulitis adhesivas el volumen puede reducirse de 5 a 10 ml y se aprecia una ausencia de llenado de la bolsa subacromial y una obliteración del receso axilar (Ekelund 1992). En el caso de las luxaciones, una vez pasado el episodio agudo, la artrografía tiene un lugar destacado para valorar las posibles lesiones del manguito y de la cápsula, aunque en el momento actual preferimos el artro-Tc, la RM o artro-RM (Olivé 2000). 5.3 -RESONANCIA MAGNÉTICA y ARTRO-RM. Para realizar la resonancia magnética (RM) de hombro, el paciente se coloca en posición supina, preferentemente con el brazo en extensión y rotación neutra para evitar la superposición tendinosa que se provoca en los estudios realizados en rotación interna (Davis 1991). Se estudian tres proyecciónes: axial, coronal y oblicua sagital. 55 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador Figura 5.10.-Aparato de RM tipo “RM Max de General Electric”. La base funcional de la RM está en núcleos atómicos (protones de hidrógeno) que son sometidos a un campo magnético y absorben o liberan determinados valores de energía de radiofrecuencia. En estado de reposo los protones se alinean aleatoriamente de forma paralela (up) o antiparalela (down) al vector del campo magnético principal. Los protones giran o precesan alrededor del eje magnético con una frecuencia que entra dentro del rango de las ondas de radio; por eso, pulsos de radiofrecuencia los alejan de la posición de reposo hacia el plano horizontal en un proceso de excitación protónica. La pérdida de energía o relajación en el plano horizontal (T2) y en el longitudinal (T1) es la que es recogida por la bobina receptora y se utiliza en la construcción de la imagen (Marti-Bonmati 1991). La señal de RM depende de la relajación longitudinal (T1), del tiempo de relajación transversal (T2), de la densidad protónica (DP) y del flujo sanguíneo. También existen secuencias de supresión grasa (la más conocida: STIR). Como contraste se utiliza el gadolinio administrado por vía iv o intraarticular. 56 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. La caracterización de las estructuras es la siguiente: 1) El hueso cortical aparece hipointenso en todas las secuencias. El hueso esponjoso da una hiperseñal debido a la grasa intramedular, similar a la del tejido graso subcutáneo, especialmente en secuencias potenciadas en T1. 2) Los músculos presentan una señal intermedia y la pérdida de la interfase grasa puede indicar procesos patológicos. 3) El líquido articular aparece intenso en secuencias T2 e hipointenso en T1.Los vasos sanguíneos de flujo lento (venas) muestran una señal variable dependiendo de la velocidad y la dirección del flujo sanguíneo, en cambio los vasos de flujo rápido no muestran señal. 4) Las calcificaciones presentan hiposeñal en todas las secuencias, así como también la producen los cuerpos libres intraarticulares, a veces difíciles de visualizar por su tamaño. 5) El aumento del agua (derrame, edema y lesiones quísticas) y la mayoría de procesos tumorales producen una disminución de la señal en T1 y un incremento de la señal en T2 (Magee 1994). En cuanto a la patología degenerativa tendinosa, hay que reseñar que la RM, por su capacidad de obtener imágenes multiplanares y su excepcional contraste para el estudio de los tejidos blandos, permite una adecuada caracterización de la degeneración y rotura del manguito rotador, la evaluación de otras anormalidades estructurales frecuentemente asociadas al síndrome de rozamiento y la detección de alteraciones que pueden simular clínicamente patología del manguito rotador por cursar con el síntoma inespecífico de dolor de hombro. En los últimos años, la RM, ha alcanzado una gran preponderancia dentro de las técnicas no invasivas de diagnóstico en la enfermedad del manguito rotador, así como la artroscopia de hombro lo ha hecho dentro de las técnicas invasivas de diagnóstico y a su vez tratamiento (Evancho 1988). Diversos estudios llevados a cabo en grandes centros avalan el elevado grado de fiabilidad de la RM en el diagnóstico de los desgarros del manguito de los rotadores, aunque otros trabajos han resaltado la superioridad diagnóstica de la exploración clínica cuando es llevada a cabo por un ortopeda experto (Wiener 1996). 57 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador Figura 5.15. Figura 5.16. Figuras 5.15 y 5.16: Rotura parcial en la inserción. La señal elevada en DP se muestra hiperintensa en T2. Afecta parcialmente al tendón supraespinoso. 4) En la rotura completa los cambios descritos en la rotura parcial afectan a todo el espesor tendinoso, con o sin separación de fragmentos (Figuras 5.17 y 5.18). Figura 5.17. Figura 5.18 Figuras 5.17 y 5.18: Rotura crónica completa con muñón proximal retraído sobre la glenoides. 60 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. En la clasificación de Zlatkin se distingue tres grados de afectación (Zlatkin 1989) representados en la tabla 1.1: Grado 0 Manifestaciones clínicas sin traducción estructural. Grado 1 Aumento de intensidad en T2 (tendinitis/edema/hemorragia) Grado 2 Irregularidad en el tendón o en planos grasos y bolsa subacromial, junto con cambios de intensidad (inflamación/fibrosis) Grado 3 Alteraciones de intensidad con solución de continuidad del tendón (rotura parcial o completa) Tabla 1.1. Clasificación de Zlatkin. Las alteraciones del tendón son un signo primario que se detecta con T1, y las alteraciones regionales de los planos grasos y de la bolsa subacromial son signos secundarios que se detectan en T2. La clasificación de Tavernier insiste en la noción de disección laminar del tendón (Tavenier 1995) representada en la tabla 1.2: Anomalías de la señal intratendinosa: Estadio 1 Hiperseñal intratendinosa visible en DP y desapareciendo en T2. Estadio 2a Hiperseñal intratendinosa en DP y persistente en T2, sin reforzamiento líquido. Estadio 2b Similar a 2ª, añadiendo anomalías morfológicas del tendón. Estadio 3 Hiperseñal intratendinosa lineal, extendida de delante atrás, con refuerzo de tipo líquido en T2. Rotura parcial Defecto tendinoso, no transfixiante con hiperseñal líquida en T2. Rotura completa Defecto tendinoso transfixiante con hiperseñal líquida en T2. Tabla 1.2. Clasificación de Tavernier. 61 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador 5.4. -ECOGRAFÍA. Los ultrasonidos son vibraciones mecánicas de frecuencias superiores a los límites de la audición humana. En la ecografía, los ultrasonidos son producidos por un cristal piezoeléctrico o resina sintética a partir de energía eléctrica, se propagan a través de los tejidos generando ecos de diferente intensidad, en función de la refracción y reflección provocada en las estructuras corporales. El ecógrafo porta un transductor, sobre el que se monta el cristal y que actúa a su vez de receptor de los ecos, trasladandolos a la pantalla de un monitor en forma de imagen (Figura 5.17). Figura 5.17.-Ecógrafo tipo “ Logic 500 de General Electric”. Los nuevos aparatos de alta resolución en tiempo real y los transductores de alta frecuencia (igual o superior a 7,5MHz) permiten exploraciones en movimiento, multiplanar y con gran definición de las partes pequeñas (Van Holsbeeck 2002). Basándose en los resultados obtenidos, una mayoría de autores defiende que la ecografía sea utilizada como método de screening (Middleton 1989, Holder 1988). Entre sus cualidades hay que destacar que es una técnica cómoda, rápida y de bajo precio, por lo que resulta ideal como exploración inicial, la técnica de screening en los enfermos candidatos a tratamiento rehabilitador o médico. 62 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. 4) El término tendinosis o degeneración tendinosa (Figura 5.22) se reserva para la heterogeneidad ecográfica difusa o localizada, donde los focos hiper o hipoecoicos son de pequeño tamaño y no producen una alteración significativa del contorno. Las áreas hiperecogénicas localizadas pueden ser producidas por calcificación, fibrosis, infiltración hemorrágica o inflamatoria, siendo en raras ocasiones un verdadero desgarro tendinoso, por lo que su presencia aislada no es un criterio fiable de rotura del manguito (Farin 1995, Middleton 1986). Figura 5.22.-Degeneración tendinosa del supraespinoso . 5) El término tenosinovitis bicipital lo consideramos cuando nos encontramos un engrosamiento tendinoso y líquido alrededor del mismo, localizado por dentro de la vaina que envuelve al tendón bicipital (Figura 5.23 y 5.24) Figura 5.23. –Corte sagital de Figura 5.24.-Corte longitudinal tenosinovitis bicipital. de tenosinovitis bicipital 65 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador 6. TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA DEL MANGUITO ROTADOR. El tratamiento habitual de las inestabilidades glenohumerales consiste en el refuerzo de los tejidos blandos periarticulares mediante tratamiento conservador o quirúrgico, incluyendo téncicas abiertas o artroscópicas (Martinez 2003). Sólo haremos un apunte breve de los métodos que pueden ser utilizados en la terapia de la patología degenerativa del manguito rotador. Distinguiremos entre tratamiento conservador y quirúrgico. 6.1. TRATAMIENTO CONSERVADOR 6.1.1. Tratamiento médico-infiltraciones. Suele ser el tratamiento que ensayan en primer lugar la mayoría de los clínicos. Los medicamentos más útiles son los antiinflamatorios no esteroideos. Los analgésicos de primer nivel (paracetamol), segundo nivel (tramadol, codeina) o tercer nivel (fentanilo), se usarán dependiendo de la intensidad dolorosa pudiéndose o no asociar a miorrelajantes. El reposo articular mediante cabestrillo está muy indicado en la fase aguda del proceso. Las infiltraciones de anestésicos junto a antiinflamatorios permiten tratar las fases de recrudescencia dolorosa. Generalmente se utilizará una jeringa de 5 ml y una aguja im de 21/6 (color verde), con excepción de la infiltración sobre la articulación acromio-clavicular donde la aguja será del tamaño 16/6 (color naranja) debido al menor espacio. En caso de enfermedad degenerativa puede administrarse ácido hialurónico , un vial de 2 a 2,5 ml semanal durante 5 semanas con la posibilidad de repetirse a los 6 meses. 66 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. Las vias de abordaje son las siguientes; -Espacio subacromial. -Canal bicipital. -Articulación glenohumeral (anterior, lateral, posterior). -Acromioclavicular. a) Infiltración espacio subacromial: se administra 2 ml de antiinflamatorio + 1ml de anestésico buscando el punto de inserción a 1,5cm por debajo del reborde acromial y a nivel del surco acromiohumeral. La incidencia de la aguja será perpendicular al plano cutaneo ligeramente craneal (figura 6.1). Figura 6.1: Infiltración via espacio subacromial. b) Infiltración del canal bicipital: el paciente se encontrará en sedestación con una ligera abducción y rotación externa del miembro afecto (Figura 6.2). El punto de infiltración será a nivel del punto de salida del tendón de la corredera con 1 ml de antiinflamatorio + 1 ml de anestésico. El líquido ha de penetrar entre el tendón y la vaina sinovial. Caso de infiltrar tendón , se corre el riesgo de rotura tendinosa. Si encontramos demasiada resistencia es que estamos infiltrando tendón, por lo que , sin dejar de presionar el émbolo, retiraremos la aguja hasta notar que ha cedido la resistencia. Es entonces cuando el líquido está entrando en la vaina. 67 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador Figura 6.6: Infiltración articulación acromio-clavicular. 6.1.2. Tratamiento rehabilitador a) Restauración de los arcos articulares pasivos: Sea cual fuere la patología causal de la omalgia, la recuperación completa de los arcos limitados debe preceder a cualquier cinesiterapia activa o asistida. La movilización pasiva, en decúbito dorsal, se realizará bajo control manual del fisioterapeuta y tratará de mejorar, por una parte, la elevación en el plano del omóplato (30º por delante del plano estricto de la abducción) hasta alcanzar los 150º de elevación, así como las rotaciones externa e interna. La autorrehabilitación es indispensable porque permite mantener los resultados conseguidos a lo largo de las sesiones: deben repetirse de cuatro a cinco veces por día y consistirá en ejercicios de elevación anterior en supino, ejercicios de rotación externa e interna con ayuda de un bastón y ejercicios pendulares. La terapia ocupacional pretende, asimismo, restablecer la amplitud articular mediante actividades apropiadas. b) Cinesiterapia activa: Tras recuperar las amplitudes articulares, se inicia la actividad muscular activa, que tiene por objeto la restauración funcional del hombro para las actividades diarias. 70 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. Los métodos de fortalecimiento muscular pueden llevarse a cabo mediante bandas elásticas con resistencia creciente, poleoterapia, o bien mediante rehabilitación isocinética. Los programas de potenciación muscular duran entre 3 y 4 meses. En caso de inestabilidad se debe potenciar el deltoides, los músculos del manguito rotador (supra e infraespinoso, redondo menor y subescapular), trapecio, elevadores de la escápula y los músculos estabilizadores de la escápula (serrato anterior y romboides) (Martinez 2003). c) La iontoforesis, es el resultado de la propiedad de la corriente galvánica para ionizar las sustancias en solución entre el electrodo y la piel, haciendo que los iones penetren a través de los tegumentos (Chantraine 1998). La aplicación de ácido acético al 2% en el caso de calcificaciones tendinosas y AINEs en caso de tendinopatías inflamatorias son habituales. Las calcificaciones tendinosas son precipitados de carbonato cálcico (insolubles) que ,mediante la acción del ácido acético aplicado al 2% en el cátodo mediante iontoforesis, pasan a ser acetato cálcico (solubles) con la siguiente reacción química (Rioja 1996): CO3Ca+2H(C2H3O2)=Ca(C2H3O2)+H2O+CO2 La cantidad de ácido acético a aplicar variará dependiendo del tamaño de la calcificación (para una masa de 60cm2=3cc de ac. acético). La densidad de corriente es de 0,2 mA/cm2 con un tiempo de duración de cada sesión de 20 minutos. El control evolutivo se realizará con una nueva radiografía que permita comparar el tamaño de la calcificación. Figura 6.7: Aplicación de ácido acético mediante iontoforesis 71 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador d) La onda corta es corriente de alta frecuencia comprendida entre 10 y 300 Megaciclos, y con una longitud de onda entre 1 y 30 metros, que utilizada en forma continua o de impulsos tiene efecto antálgico y antiinflamatorio entre otros. Se subirá la potencia progresivamente, hasta llegar a la dosificación correcta, guiándonos por la sensación subjetiva de calor que refiera el paciente. Parece ser de utilidad en las reagudizaciones de las artropatías degenerativas y en lesiones postraumáticas (Lehman 1982, Chantraine 1998). Figura 6.8: Imagen de aplicación de onda corta en modo transversal. e) Ultrasonidos: Están basados en el fenómeno de la piezoelectricidad. Constituyen la forma más evolucionada de la energía aplicada en terapéutica, transformando la energía mecánica en térmica. El oido humano es capaz de percibir el sonido cuando éste está comprendido en una frecuencia de entre 16 y 20.000 Hz. Por encima de 20.000 Hz se consideran las frecuencias como ultrasónicas. De entre sus efectos, hay que destacar su potente acción antiálgica por mecanismo directo de micromasaje, y el efecto antiinflamatorio por su acción sobre la permeabilidad de las membranas (Chantraine 1998). La acción en profundidad no sobrepasa los 3-4 cm. 72 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. h) Crioterapia: La aplicación de frío (bolsa de hielo, nitrógeno líquido) está indicada en hombros hiperálgicos agudos. De esta forma se adquiere un efecto anestésico. Se puede considerar también su utilización en casos en los que exista un componente inflamatorio evidente, como fase previa al inicio de la reeducación funcional. 6.2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Uno de los principales objetivos del tratamiento quirúrgico es la reparación de las roturas del manguito rotador con el objetivo de establecer la continuidad entre músculo y hueso de modo que se pueda recuperar la fuerza y la función (Dugas 2002). El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes con enfermedad del manguito rotador que han tenido un tratamiento conservador previo de más de 12 meses, afectación severa o una rotura del manguito de más de 1 cm2 con síntomas tendinosos. En estos casos estaría indicado practicar una descompresión subacromial. Todos los demás pacientes pueden ser tratados con medidas conservadoras, esperando un resultado favorable en el 85% de los casos (Bartolozzi 1994). La descompresión subacromial por síndrome crónico de roce puede llevarse a cabo inicialmente mediante artroscopia que permite resecar la porción anterior del acromion, seccionar el ligamento coracoacromial, la sutura tendinosa y la liberación de adherencias en el espacio bursal. El abordaje abierto se reserva para los fracasos de la artroscopia o cuando se plantee la reparación de roturas grandes o masivas (Sánchez Martín 1997, Nobuhara 1994). Los desgarros agudos del manguito deben repararse de forma urgente, si es posible dentro de las tres primeras semanas para evitar que se produzca retracción, fibrosis y degeneración de los bordes tendinosos y se progrese a la atrofia muscular. En los desgarros crónicos, la cirugía está indicada para aliviar el dolor, mejorar la función y prevenir mayores lesiones tendinosas en el futuro, pero hay que insistir que sobre todo está indicada para aliviar el dolor (Figura 6.12). No debe operarse un paciente que sólo presente una impotencia funcional (Bokor 1993). 75 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador Figura 6.12: Imagen de rotura masiva del manguito rotador del hombro derecho. Las lesiones del tendón largo del biceps suelen asociarse a las del manguito rotador. El tratamiento varía según el grado de lesión. En caso de simple tendinitis el tratamiento conservador resulta satisfactorio en la mayoría de los pacientes. Si no fuese así, puede realizarse artroscopia y reparar el tendón cuando se encuentre deshilachado. Si la lesión tendinosa afecta a más de la mitad de su grosor, es preferible realizar tenodesis del mismo (sección del tendón en el surco bicipital y fijación al fondo del mismo con suturas a los bordes del surco y tendón); se asociará descompresión subacromial (Sánchez Martín 1997). En la tendinitis calcificante, si el tratamiento conservador resultase ineficaz, estaría indicado el tratamiento quirúrgico mediante la extirpación de la calcificación (Figura 6.13), asociando o no una acromioplastia subacromial. El desbridamiento artroscópico de la calcificación tendinosa ofrece mejores resultados que el desbridamiento a cielo abierto. También se han descrito técnicas de punción y aspiración por vía percutanea (Farin 1995). Figura 6.13: Imagen de extirpación con cucharilla de calcificación gigante del supraespinoso. 76 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. El tratamiento quirúrgico de la inestabilidad glenohumeral mediante técnicas abiertas realizando plicaturas capsulares u otras técnicas reparativas suelen estabilizar la articulación, pero tiene una frecuente morbilidad en forma de dolor residual y pérdida de movilidad (sobre todo a la rotación externa). La rehabilitación postoperatoria puede ser larga y rara vez el paciente recupera el nivel de actividad previo a la lesión (Martinez 2003). La aplicación de técnicas reparativas artroscópicas en el tratamiento de las inestabilidades glenohumerales ha permitido conseguir una mejoría del balance articular postoperatorio así como reducir el periodo de rehabilitación posterior; sin embargo se han descrito tasas de recurrencia de hasta el 44% (Martinez 2003). 77 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador los resultados han sido muy variables (Moppes 1995, Takagishi 1996). Las mejores series han demostrado una gran correlación con los hallazgos quirúrgicos por lo que consideran a la ecografía como un elemento útil a la hora de decidir el manejo de estos pacientes (Wiener 1993). Sin embargo, a pesar de su elevada capacidad diagnóstica y de su influencia en el tratamiento, ningún estudio ha demostrado que el uso de la ecografía mejore el pronóstico , entendido como evolución clínica, de estos pacientes. Resonancia Magnética: Otros estudios con RM en pacientes asintomáticos también han demostrado lesiones del manguito rotador que no tienen repercusión clínica (Neuman 1992). De hecho, en un elevado número de pacientes con rotura completa del manguito rotador se ha reportado una remisión espontánea del dolor (Bokor 1993), por lo que la clínica dolorosa y las alteraciones patológicas del manguito no siguen cursos paralelos. La RM gracias al desarrollo de nuevas secuencias de estudio y de bobinas de superficie, se ha convertido para algunos autores en la técnica más exacta en el diagnóstico de la patología del manguito rotador ya que a su capacidad de discriminación de las partes blandas permite la visualización del hueso cortical y esponjoso (Rossi 1998). Para las roturas completas del manguito rotador su sensibilidad y especifidad son muy altas, incluso reproducibles entre observadores con diferentes grados de experiencia, lo que indica que este diagnóstico no sólo se puede hacer con exactitud, sino que se puede enseñar fácilmente (Balich 1997). Sin embargo, para las roturas parciales muchos autores consideran difícil su diferenciación con la tendinosis (Quinn 1995). Tampoco se ha evaluado la influencia de la RM en el pronóstico evolutivo de estos pacientes y muchos ortopedas aún confían más en la impresión clínica y en el uso de la artroscopia directa como técnica diagnóstica y terapéutica (Stiles 1993). Por tanto, en el hombro existe una disociación clínica y patológica y, por tanto, también radiológica. Se ha comprobado que la gravedad patológica no evoluciona paralelamente con la severidad clínica, ocurriendo con la edad lesiones del manguito rotador que pueden ser asintomáticas. A excepción de la artropatía por rotura crónica del manguito rotador, los hallazgos en radiología convencional descritos para 80 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. fases más precoces de la patología del manguito no han mostrado relación con la severidad de las lesiones del manguito ni con la posible respuesta al tratamiento (Hardy 1986, Huang 1999, Neer 1983). Ante este estado de confusión, en nuestro hospital, hemos desarrollado un trabajo que ha pretendido estudiar la correlación existente entre los métodos más usados para el diagnóstico clínico y radiológico de la patología del manguito rotador sobre un total de 143 pacientes, y hemos tratado de definir los hallazgos que pueden ser más útiles en la valoración pronóstica de los mismos con el siguiente protocolo: Hemos realizado un análisis estadístico comparando las variables categóricas mediante el test de la Ji Cuadrado. Las variables numéricas se compararon con el test de la t de Student cuando se comparaban variables dicotómicas o con al Análisis de la Varianza de una vía para las variables policotómicas (Martín Andrés 1989) con los resultados comentados a continuación: 81 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador 7.1. ASPECTOS ORIENTATIVOS EN LA POSIBLE EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE. Del total de pacientes (143) sólo pudimos recoger la evolución clínica en 73, de los cuales el 73% obtuvo una buena evolución tras tratamiento quirúrgico o rehabilitador. El resto tuvo una evolución desfavorable o simplemente se consideró a la patología estabilizada. Ninguna de las variables estudiadas recogidas en la anamnesis, ni de las variables radiológicas ni las ecográficas mostraron una asociación estadísticamente significativa con la evolución clínica. Sin embargo, dentro de las variables de exploración clínica, encontramos una correlación débil (p=0,06) de la evolución con respecto a la maniobra de yegarson; aquellos pacientes que al ser explorados presentan un dolor leve o ausencia de dolor, evolucionarán favorablemente en el 81% de los casos (tabla 7.1). También existe otra variable, esta vez dentro de la RM, que se ha relacionado con la evolución clínica: la atrofia muscular , que aunque con un escaso número de casos (tabla 7.1), se correlaciona negativamente con el pronóstico evolutivo, reforzando la idea de que la fuerza muscular puede estar implicada en la recuperación funcional y en la satisfacción personal tras el tratamiento. De las demás variables de RM, ninguna otra se asoció a la evolución clínica. Evolución Variable Categoría (n) Buena (%) Mala (%) Sig. Estad. No-Leve (42) 34 (81%) 8 (19%) Yegarson Grave (8) 4 (50%) 4 (50%) 0,06 No (23) 17 (74%) 6 (26%) Atrofia muscular Si (2) 0 2 (100%) 0,032 Tabla 7.1.-Relación del test de Yegarson y de la atrofia muscular con la evolución. 82 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. c) Resonancia Magnética. De nuevo volvemos a observar como el hecho de que el paciente practique deporte y que haya existido un antecedente traumático se asocia con la expectativa por parte del clínico de encontrar una rotura tendinosa a la hora de solicitar una RM (tabla 7.5). Rotura tendón en RM Variable Categoría (n) Si (%) No (%) Sig. Estad. No (11) 2 (18%) 9 (82%) Deporte Si (2) 2 (100%) 0 0,007 No (12) 4 (33%) 8 (67%) Traumatismo Si (13) 11 (85%) 2 (15%) 0,0015 Tabla 7.5.-Relación entre práctica deportiva y traumatismo recogidas en la anamnesis y la presencia de rotura tendinosa en RM . 7.3. CORRELACIÓN ENTRE LOS DISTINTOS MÉTODOS DE IMAGEN. Un hecho ya demostrado y confirmado con nuestro trabajo, es la relación existente entre una distancia acromio-humeral en radiología convencional menor de 6 mm y la existencia de roturas en el supraespinoso de larga evolución. La probabilidad de rotura tendinosa se incrementa con la severidad de pinzamiento en dicho espacio. Al igual que otros autores, estamos de acuerdo en el incremento de la prevalencia de los cambios degenerativos óseos y de las lesiones del manguito rotador según avanza la edad, aún asintomáticos, pero también hemos demostrado la mayor prevalencia de estos cambios degenerativos en las lesiones más severas del manguito. Podemos decir pues que la detección de los primeros en radiología convencional puede ser indicativa de gravedad de las lesiones tendinosas, según se nos presenta en las siguientes asociaciones estadísticamente significativas (tabla 7.6): 85 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador Rotura completa ecografica. Variable Categoría (n) No (%) Si (%) Sig. Estad. No (62) 56 (90%) 6 (10%) Degeneración AC Rx Si (29) 20 (69%) 9 (31%) 0,016 No (36) 34 (94%) 2 (6%) Degeneración troquiter Rx Si (56) 42 (75%) 14 (25%) 0,016 Tendinosis ecografica. Variable Categoría (n) No (%) Si (%) Sig. Estad. No (58) 48 (83%) 10 (17%) Degeneración AC Rx Si (28) 16 (57%) 12 (43%) 0,011 Rotura tendinosa en RM. Variable Categoría (n) Si (%) No (%) Sig. Estad. No (27) 12 (44%) 15 (56%) Degeneración troquiter Rx Si (24) 20 (83%) 4 (17%) 0,004 Tabla 7.6.-Relación entre variables radiológicas con ecográficas y con resonancia magnética. Por último, nuestro trabajo aporta datos que sugieren que la tendinosis ecográfica puede diagnosticarse con fiabilidad y no ser un mero cajón de sastre en aquellos casos en los que no se demuestra rotura evidente . Hemos encontrado asociación entre tendinosis ecográfica y degeneración acromioclavicular (tabla 7.7), lo que establece un paralelismo entre degeneración ecográfica y radiológica. Tendinosis ecografica. Variable Categoría (n) No (%) Si (%) Sig. Estad. No (58) 48 (83%) 10 (17%) Degeneración AC Rx Si (28) 16 (57%) 12 (43%) 0,011 Tabla 5.50.-Relación entre degeneración AC radiológica con tendinosis ecográfica. 86 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. 8. CONCLUSIONES. -1- La práctica del test de Yegarson es útil para el diagnóstico de la patología inflamatoria del tendón del bíceps. Su negatividad indica un buen pronóstico en los pacientes con patología del manguito rotador. -2- La limitación de la movilidad es un signo clínico sugerente de rotura del tendón supraespinoso, mientras que la positividad al test de Jobe es más indicativa de la pérdida de fuerza muscular que de la rotura tendinosa. -3- La rotura del tendón del supraespinoso afecta a la movilidad general de la articulación glenohumeral excepto a la rotación interna, mientras que la disminución en esta rotación se relaciona diréctamente con degeneración acromio-clavicular y con la edad, aunque el presente trabajo no puede establecer una relación causa-efecto. -4- La limitación funcional extrema se asocia fuertemente a disminución del espacio acromio-humeral y a lesión severa del manguito rotador. -5- Ninguna de las variables estudiadas en radiologia convencional se asocia con el pronóstico de los pacientes. -6- La tendinosis ecográfica se asocia a degeneración acromioclavicular detectada en radiología convencional. -7- La ecografía y la RM incrementan la fiabilidad diagnóstica en patología del manguito rotador y sus hallazgos son útiles en el planteamiento terapéutico. Sin embargo, sus hallazgos, salvo la presencia de atrofia muscular, no se encuentran directamente relacionados con la evolución del paciente. -8- Así mismo, la rotura del manguito puede diagnosticarse con gran exactitud tanto mediante ecografía como por RM, por lo que no resulta justificado recurrir a técnicas invasivas para incrementar la fiabilidad diagnóstica. 87 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador 34 Farin PU, Jaroma H, Soimakaillio S.Rotator cuff calcifications:treatmen with US-guided technique.Radiology 1995;19:142-6 35 Farin PU, Jaroma HS. Sonographic findings of rotator cuff calcifications. J ultrasound Med. 1995b (14):7-14. 36 Farley TE, Neumann CH, Steinbach LS, Jahnke AJ, Petersen SS.Full- thickness tears of the rotator cuff of the shoulder.AJR 1992;158:347- 51. 37 Flurin PH,Laprelle E,Benichou M,Bentz JY,Lachaud C,Boy M et Pellet IL.Rééducation de l´épaule non opérée.Encycl Méd Chir(Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris),Kynésitherapie-Médicine physique-Réadaptation, 26-210-B-10, 2002,14p. 38 Frieman BG, Albert TJ, Fenlin JM.Rotator cuff disease:a review of diagnosis, pathophysiology and current trends in treatment.Arch Phys Med Rehabil 1994;75:604-9. 39 Fu FH, Harner CD, Klein AH. Shoulder impingement syndrome. A critical review. Clin Orthop 1991; 269: 162-173. 40 Fukuda H, Mikasa M, Yamanaca K. Incomplete thickness rotator cuff tears diagnosed by subacromial bursography.Clin Orthop 1987;223:51-8. 41 Gerber C, Krushell RJ. Isolated rupture of the tendon of the subescapularis muscle. Clinical features in 16 cases. J Bone Joint Surg 1991; 73 B: 389-394. 42 Gilcreest EL. Dislocation and elongation of the long head of the biceps brachii. An analysis of 6 cases. Ann Surg 1936; 104: 118-138. 43 Greenspau A. Orthopedic Radiology. Gower Medical publishing. New York 1992. 44 Hardy DC, Vogler JB, White RH. The shoulder impingement syndrome: prevalence of radiographic findings and correlation with response to therapy. AJR 1986; 147: 557-561. 45 Harrison SH. The painful shoulder: significance of radiographic changes in the upper end of the humerus. J Bone Joint Surg 1949; 31 B: 418-422. 46 Haygood TM, Langlotz CP, Kneeland JB, et al. Categorization of acromial shape: interobserver variability with MR imaging and conventional radiography. AJR 1994; 162: 1337. 47 Hawkins RJ, Kennedy JC.Impingement syndrome in athletes.Am J Sports Med 1980;8:151-8. 48 Hirscheld P,Dimanski G:El hombro.Diagnóstico funcional y terapia según la etiología en la práctica médica.Barcelona.Ed. Mayo;2001:71 49 Hodler J,Fretz CJ, Terrier F, Gerber C.Rotator cuff tears:Correlations of sonographic and surgical findings.Radiology 1988;169:791-4. 90 F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. 50 Huang LF, Rubin DA, Cynthia AB. Greater tuberosity changes as revealed by radiography: lack of clinical usefulness in patients with rotator cuff disease. AJR 1999; 172: 1381-1388. 51 Hurley JA. Anatomy of the shoulder. IN: Nicholas JA ed. The upper extremity in sports medicine. 2nd ed. St Louis. Mosby year book 1995. P: 23. 52 Iannotti JP. Rotator cuff disorders: Evaluation and treatment. Illinois:American Academy of Orthopaedic Surgeons Monograph Series,1991. 53 Jim YF, Chang CY, Wu JJ, et al. Shoulder impingementent Syndrome: impingement crew and arthrography study based on 100 cases. Skeletal Radiol 1992;21:449-451. 54 Jobe FW, Jobe CM. Painful athletic injuries of the shoulder. Clin Orthop 1983; 173: 117-124. 55 Jobe FW, Kvitne RS. Shoulder pain in the overhead or throwing athlete: the relatiopship between anterior instability and rotator cuff impingement. Orthop Rev 1989; 18: 963. 56 Kilcoyme RF, Reddy PK, Lyons F, et al. Optimal plain film imaging of the shoulder impingement Syndrome. AJR 1989;153:795-797. 57 Kirley A. Scoring system for the functional assesment of the shoulder. Techniques in shoulder and Elbow surgery 2002; 3 (4): 220-233. 58 Klein MA, Miro PA, Spreitzer AM, et al. MR imaging of the normal sternoclavicular joint: spectrum of findings. AJR 1995; 165: 391. 59 Lehman JF, Delateaur BJ.Therapeutic heat.In: Therapeutic heat and cold.Rehabil Medicine Library, 1982:404-562. 60 Lehman C, Cuomo F, Kummer FJ, et al. The incidence of full thickness rotator cuff tears in a large cadaveric population. Bull Hosp Jt Dis 1995; 54: 30-31. 61 Leroux JL, Thomas E, Bonnel F, et al. Diagnostic value of clinical tests for shoulder impingement syndrome. Rev Rhum (Engl Ed) 1995; 62: 423-428. 62 Liberson F. Os acromiale: a contested anomaly. J Bone Joint Surg 1937; 19 B: 683. 63 Ling SC, Chen CF, Wan RX. A study of the vascular supply of the supraspinatus tendon. Surg Radiol Anat 1990; 12: 161. 64 Linker CS, Helms CA, Fritz RC. Quadrilateral Space Syndrome: findings at MR Imaging. Radiology 1993; 188:675-676. 65 Lyons Artalejo, Tomlinson JE.Clinical diagnosis of tears of the rotator cuff.J Bone Joint Surg Br 1992;74:414-5. 66 Magee DJ.Hombro.Ortopedia (2ª.ed).México:Ed. Interamericana, 1994:88-94. 91 Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador 67 Mart-Bonmati C, Celda B. Fundamentos físicos de la RM. En Resonancia Magnética. Diagnóstico por imagen. Salvat ed. Barcelona 1991;p:5-16. 68 Martín Andrés A, Luna del Castillo JD. Bioestadística para las ciencias de la salud. Ed Norma. Madrid 1989. 69 Martínez Escudero C, Tinoco González J, Capella Sans L, Moreno Atanasio E y Casanovas Ruiz-Fornel A.Inestabilidad glenohumeral: capsulorrafia térmica.Rehabilitación (Madr) 2003;37 (3):158-62. 70 Matsen III FA, Lippitt SB, Sidles JA, Harryman II DT.Pactical evaluation and management of the shoulder.Filadelfia:WB Saunders Company, 1994. 71 Middleton WD, Reinus WR , Totty WG, Melson CL , Murphy WA.Ultrasonographic Evaluation of the rotator cuff and biceps tendon.J Bone Surg 1986;68ª:440-50. 72 Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S, Van Holsbeeck M.Rotator-cuff changes in asymptomatic adults.J Bone Joint Surg(Br)1995;77:296-8 73 Miniaci A, Salonen D.Rotator cuff evaluation:imaging and diagnosis.Orthop Clin North Am 1997;28:43-58. 74 Moppes FIV, Veldkamp O, Roorda J. Role of shoulder ultrasonography in the evaluation of the painful shoulder. Eur J Radiol 1995; 19: 142-146. 75 Naredo E, Aguado P, De Miguel E, et al. Painful shoulder: comparison of physical examination and ultrasonographic findings. Ann Rheum Dis 2002; 61: 132-136. 76 Neer CS II.Anterior acromioplasty for the chronic impigement syndrome in the shoulder.J Bone Joint Surg Am 1972;54:41-50. 77 Neer CS, Welsh RP. The shoulder in sports. Orthop Clin NA 1977; 8: 583-591. 78 Neer CS, Craig EV, Fukuda H. Cuff tear arthropathy. J Bone Joint Surg 1983; 65 A: 1232-1244. 79 Neuman CH, Holt RG, Steinbach LS, Jahnle AH, Petersen SA.MR imaging of the shoulder.Apperance of the supraspinatus tendon in asymptomatic volunteers.AJR 1992;158:128-7. 80 Nobuhara K, Hata Y, Komai M. Surgical procedure and results of repair of massive tears of the rotator cuff. Clin Orthop 1994; 304: 54- 59. 81 Norregaard J, Krogsgaard MR, Lorenzen T, et al. Diagnosing patients with longstanding shoulder joint pain. Ann Rheum Dis 2002; 61: 646- 649. 82 Norwood LA, Barrack R, Jackobson KE.Clinical presentation of complete tears of the rotator cuff.J Bone Joint Surg Am 1989;71:499- 505. 92