Baixe Riscos e efeitos da radiação - X e outras Notas de estudo em PDF para Sociedade e Meio Ambiente, somente na Docsity! CONDIÇÕES DO a ISOS BONI (O DE RADIODIAGNÓS EATON NAN: (OR pô FIIl! A05/RATOS|XINO SERVIÇO DE UM HOS i E TAQUL AÇO h, CONDIÇÕES DO MEIO AMBIENTE DE TRABALHO E RISCOS DA EXPOSIÇÃO AOS RAIOS X NO SERVIÇO DE RADIODIAGNÓSTICO DE UM HOSPITAL PÚBLICO Robson Spinelli Gomes A cada um de nós Deus permitiu a existência, e nesta existência ele permitiu aos ser humano crescer, prosperar, sonhar, acreditar, realizar... A ele agradeço a possibilidade de desenvolver o raciocínio e o discernimento na Ciência Ambiental. AGRADECIMENTOS professora Dra. Marcília Medrado Faria, pelo incentivo, paciência e orientação que me transmitiu no desenvolvimento deste trabalho. Ao corpo docente, discente e secretaria do PROCAM, que me possibilitaram a visão interdisciplinar e multiinstitucional da questão da Ciência Ambiental. Às colegas da equipe na Fundacentro, Claudia Carla Gronchi e Sonia Garcia Pereira Cecatti, pela ajuda primordial na primeira fase deste trabalho. Ao amigo e colega Júlio César Bezerra Lucas, porque sem sua colaboração este estudo, tudo seria mais difícil. Às amigas e colegas Sonia Maria José Bombardi e Iracema Fagá, que sempre apoiaram e colaboraram para a minha dedicação a este trabalho. Ao instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas, que possibilitou a execução do trabalho, em particular ao Prof. Dr. Giovanni Guido Cerri, Diretor Clínico e Diretor da Divisão de Clínica Radiológica, e ao Sr. Antonio Carlos da Silva, Diretor Técnico de Serviço de Saúde. Ao físico José Salvador Caballero, responsável pela Proteção Radiológica do Hospital das Clínicas. A todos os técnicos de radiologia, a quem espero poder colaborar com as informações e recomendações aqui relatadas. À SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS 13 LISTA DE TABELAS E QUADROS 15 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 19 LISTA DE FOTOS 21 RESUMO 23 ABSTRACT 25 INTRODUÇÃO GERAL 27 CAPÍTULO 1 – ASPECTOS TÉCNICOS DE RADIAÇÃO TIPO RAIOS X 1.1 Propriedades, usos, efeitos e controle dos Raios X 29 1.2 Princípios científicos e éticos das aplicações dos Raios X 32 1.3 Indicadores de exposição a radiação ionizante 38 1.3.1 Unidades das radiações ionizantes 40 1.3.2 Limite de dose de exposição 41 1.4 Natureza, características e produção dos Raios X 1.4.1 Fatores que modificam o espectro e a qualidade dos Raios X 45 LISTA DE TABELAS E QUADROS Tabela 1 Fator de qualidade “Q” das distintas radiações 40 Tabela 2 Limites de dose recomendados pela ICRP 60 41 Tabela 3 Limites primários anuais de dose estabelecidos pela CNEN – NE-3.01 57 Tabela 4 Distribuição percentual do responsável pelo setor de Raios X em 176 hospitais 66 Tabela 5 Distribuição percentual referida do responsável pela radioproteção em 176 hospitais 66 Tabela 6 Distribuição percentual dos tipos de equipamentos de diagnósticos emissores de Raios X nos serviços de radiologia 67 Tabela 7 Distribuição percentual da sinalização de advertência existente nas 463 salas de Raios X em 176 hospitais de São Paulo 67 Tabela 8 Distribuição percentual do tipo de Sala de Comando dos equipamentos de Raios X em 176 hospitais de São Paulo 67 Tabela 9 Distribuição percentual referente ao tipo de colimação utilizada nos aparelhos de Raios X em 176 hospitais de São Paulo 68 Tabela 10 Distribuição percentual referida da filtração indicada no equipamento de Raios X em 176 hospitais de São Paulo 68 Tabela 11 Distribuição percentual da existência de manutenção preventiva nos equipamentos de Raios X em 176 hospitais de São Paulo, por setor hospitalar 69 Tabela 12 Distribuição percentual referida da periodicidade da manutenção preventiva nos equipamentos de Raios X em 176 hospitais de São Paulo 69 Tabela 13 Distribuição percentual referida da existência de indicação da espessura de chumbo nos aventais dos 176 hospitais de São Paulo 70 Tabela 14 Distribuição percentual referida aos tipos de dosímetro utilizado em 176 hospitais de São Paulo 70 Tabela 15 Distribuição percentual referida aos tipos de equipamentos de proteção individual disponíveis nas 463 salas de Raios X em 176 hospitais de São Paulo 71 Tabela 16 Distribuição percentual do INRAD no Serviço de Radiologia segundo o sexo 72 Tabela 17 Distribuição percentual dos trabalhadores do INRAD no Serviço de Radiologia segundo o estado civil 73 Tabela 18 Distribuição percentual da faixa etária do grupo Amostrado no INRAD 73 Tabela 19 Distribuição dos trabalhadores segundo o tempo de trabalho na instituição e no serviço radiológico 74 Tabela 20 Distribuição percentual da referência dos técnicos do INRAD do último treinamento em proteção radiológica 74 Tabela 21 Distribuição dos trabalhadores do INRAD segundo referência do modo de utilização do dosímetro juntamente com avental plumbífero 75 Tabela 22 Distribuição dos trabalhadores do INRAD segundo referência do modo de utilização do dosímetro juntamente com avental plumbífero 76 Tabela 23 Relação entre a classificação de risco e outra atividade externa ao INRAD 76 Tabela 24 Distribuição percentual referida do conhecimento dos técnicos do INRAD em relação às técnicas de produção de imagens radiográficas em Radiologia, Mamografia e Tomografia 77 Tabela 25 Distribuição percentual referida dos técnicos do INRAD sobre o conhecimento dos Equipamentos de Proteção Individual (EPI) 79 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas Al Alumínio CNEN Comissão Nacional de Energia Atômica Cu Cobre CVS Centro de Vigilância Sanitária ddp Diferença de Potencial DNA Desoxiribonucleic Acid E Energia Cinética dos Elétrons EBR Eficiência Biológica Relativa EPI Equipamento de Proteção Individual FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo HC Hospital das Clínicas ICRP International Commission on Radiological Protection ICRU International Commission on Radiation Units and Measurements INRAD Instituto de Radiologia Kerma Kinetic Energy Released in the Medium kV Quilovoltagem kVp Quilovoltagem de pico mA Miliamperagem MS Ministério da Saúde MTE Ministério do Trabalho e Emprego NBR Norma Brasileira NR Norma Regulamentadora PCMSO Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional PPRA Programa de Prevenção de Riscos Ambientais RAD Radiation Absorved Dose RX Raios X SESMT Serviço Especializado de Segurança e Medicina do Trabalho Sn Estanho TLE Transferência Linear de Energia UTI Unidade de Terapia Intensiva LISTA DE FOTOS Foto 1 Local de guarda dos dosímetros 91 Foto 2 Corredor que dá acesso às salas de Raios X no Serviço de Radiologia/Ambulatório 92 Foto 3 Indicação dos Raios X com dispositivo luminoso acima da porta da sala de Raios X 93 Foto 4 Sinalização da radiação na porta da sala de Raios X 94 Foto 5 Interior da sala de Raios X: visualização à direita da cabine de comando semi-aberta 95 Foto 6 Interior da sala de Raios X: visualização à direita da cabine fechada 96 Foto 7 Painel de comando do equipamento de Raios X com comando quebrado 97 Foto 8 Painel de comando do equipamento de Raios X com funções de voltagem à direita apagadas 98 Foto 9 Uso de colimadores do feixe de Raios X (tipo cone) 99 Foto 10 Alguns tipos de cones de feixe utilizados na radiologia 100 Foto 11 Interior de uma sala de Raios X, mostrando o uso de lençol sobre a mesa de exames 101 Foto 12 Interior de uma sala de Fluoroscopia 102 Foto 13 Interior de uma sala de exames vasculares 103 Foto 14 Processadora automática de revelação de filmes radiográficos 104 24 de controle das condições ambientais e da exposição dos trabalhadores. Esses programas devem ser mais amplos nos hospitais universitários, para atender às atividades de ensino e pesquisa. Acredita-se que isso repercutirá de modo significativo no avanço do conhecimento na área da Ciência Ambiental. 25 ABSTRACT onsidering that the medical radiological exposition, in Brazil, constitute, still now, the main exhibition source to the artificial ionizing radiation X- Ray, it was developed a study of the work conditions in the medical radiology services of a São Paulo Public Hospital. Aiming to analyze the conditions of the use of the X-Ray equipments and respective measures of radiation control, two approaches were considered: It was developed a study with a sample in the radiology services in Sate of São Paulo and evaluation of the risk conditions and measures of radiation control X-Ray of a public hospital radiology services in São Paulo City. In the second approach, the methodology used for collecting data were the following: interviews with the radiology technicians and responsible professionals for the Specialized Service of Safety and Work Medicine; information collected through secondary sources and observation of the work environment. The study presents the conditions of the work environment, the real situation of the exposition to the radiation and the professionals perception related to the risk exposition. It follows that the reality of the conditions of work of the radiology services depends on the administrative philosophy on the service and of the knowledge level of the professionals responsible for the radiological protection the radiology techniques and the other professionals that develop activities close to the X-Ray equipments. The suggestion is that the hospitals organize Occupational Health C 26 Programs with multidisciplinary team that can develop systematic measures of control of the environmental conditions and of the workers exposition. These programs should be wider in the university hospitals in order to support the teaching and research activities. It is believed that this will reflect, in a significant way, for the progress of the knowledge in the field of the Environmental Science. 29 1 ASPECTOS TÉCNICOS DA RADIAÇÃO TIPO RAIOS X 1.1 Propriedades, usos, efeitos e controle dos Raios X A descoberta dos raios X pelo físico Wilhem Roentgen em 1895, e a investigação dos fenômenos da radioatividade por Antonio Henry Bequerel em 1896, através da determinação das emissões radioativas dos sais de urânio, permitiram avanços científicos e tecnológicos significativos para a humanidade. As suas aplicações foram fundamentais para o progresso da Medicina. Essas descobertas, comemoradas há mais de cem anos, apesar dos seus importantes aspectos positivos podem causar efeitos danosos para o homem. Os estudos sobre as aplicações e os efeitos da radiações usadas na Medicina têm ocorrido desde o início do século XX. Nesse sentido, pesquisadores e técnicos organizaram a Sociedade Internacional de Radiologia. Em 1928 foi criado o Comitê Internacional de Raios X e Radioproteção, por recomendação do Segundo Congresso Internacional de Radiologia. Em 1950 esse Comitê transformou-se na atual Comissão Internacional de Proteção Radiológica (International Commission on Radiological Protection – ICRP). Embora ligada à Sociedade Internacional de Radiologia, a Comissão ampliou suas atividades para outros tipos de radiações ionizantes. Atualmente a ICRP trabalha em conjunto com a Comissão Internacional de Unidades e Medidas de Radiação (ICRU) e mantém ligações oficiais com várias instituições internacionais tais como a Organização Mundial de Saúde (OMS)23,44, a Agência Internacional de Energia Atômica (AIEA), a Organização Internacional do Trabalho (OIT), o Comitê Científico da Organi- 30 zação das Nações Unidas (ONU) para os Efeitos da Radiação Atômica, a Comissão da Comunidade Econômica Européia (CEU), a Organização Internacional de Padronização Radiológica (IRPA). A ICRP considera os avanços registrados pela comunidade científica e os incorpora em seus estudos, projetos e recomendações, transferindo-os aos organismos de planejamento e gestão de políticas internacionais. Através de recomendações publicadas nos anos 1959, 1964, 1966 e 1977, a ICRP projetou o sistema de proteção radiológica, aplicado em praticamente todos os países. Em 1991 foram publicadas as novas recomendações da ICRP, com modificações nas grandezas dosimétricas básicas, no sistema de limitação de dose, apresentando a nova metodologia utilizada para estimar o risco associado ao uso das radiações ionizantes. O sistema de proteção radiológica tem evoluído desde a aplicação de limites individuais de dose para órgãos críticos, onde a função principal é evitar efeitos determinísticos e efeitos genéricos, até a preocupação com a probabilidade de incidência de câncer no indivíduo exposto. Esses avanços foram conseguidos através de aumento do conhecimento dos efeitos da radiação ionizante, obtidos nas comparações de diferentes populações e grupos expostos ao longo do tempo. Nesse sentido, a disponibilidade de informações é primordial para o avanço do conhecimento nesse campo. Os estudos laboratoriais de radiobiologia têm sido de grande importância para explicar os mecanismos dos efeitos radioinduzidos e estimar probabilidade de dano em situações em que as informações relativas ao homem não são estatisticamente possíveis. Este é o caso dos efeitos de caráter probabilístico para exposições em baixas doses e baixas taxas de dose42. A importância em proteção radiológica na Medicina é grande em face do fato de que a maioria das pessoas são expostas à radiação ionizante justamente na utilização de Raios X provenientes de serviços médicos e, em muitos casos, as doses individuais são freqüentes e elevadas em relação aos padrões estabelecidos na norma 3,7,15,27. Em países com bom sistema de atenção à saúde, o número de procedimentos de diagnóstico radiológico é quase um para cada membro da população. Além disso, as doses em pacientes para o mesmo tipo de exame diferem largamente de local para local, sugerindo que existe um considerável campo para redução de dose em situações de uso inadequado. As exposições à radiação em Medicina são predominantemente em indivíduos submetidos a diagnósticos, rastreamento ou terapia. Os profissionais 31 e outros indivíduos que ajudam a conter ou a confortar pacientes são também sujeitos a exposição. Incluem-se nestes indivíduos os acompanhantes, pais ou familiares que seguram as crianças durante um procedimento diagnóstico, ou mesmo aqueles que podem vir a ficar perto de pacientes após uma administração de radiofármacos ou durante a braquiterapia. A exposição de indivíduos do público em geral também ocorre, mas é quase sempre muito pequena. A proteção radiológica em Medicina tem que lidar com todas essas exposições2. Em 1990 o ICRP revisou completamente suas recomendações básicas, publicando-as em 1991 com ICRP Publicação 60. Nessa publicação estabelece aplicações de medidas preventivas em novas situações e atividades, contendo material básico sobre tópicos como efeitos biológicos da radiação ionizante e explicações sobre os fundamentos de julgamento sobre os quais as recomendações foram baseadas. Subseqüentemente, a ICRP concluiu que seria útil proporcionar àqueles envolvidos na prática e administração do serviço de saúde um relatório mais curto derivado da Publicação 60 – o ICRP 73 (1996)7,20 Todavia, a Comunidade Científica, de maneira geral, somente se deparou com os efeitos das radiações ionizantes em 6 de agosto de 1945, quando os Estados Unidos bombardearam a cidade de Hiroshima e, três dias depois, a cidade de Nagasaki, ambas no Japão, finalizando a Segunda Guerra Mundial e provocando a morte de aproximadamente 64 mil japoneses. Com esse evento, todos os povos passaram a temer os efeitos deletérios da radiação e vários estudos dos efeitos da radiação ionizante foram desenvolvidos e publicados. Nos dias de hoje, apesar de conhecer os efeitos dos Raios X, encontram-se muitas atividades de trabalho com fontes radioativas e equipamentos de Raios X sendo executadas sem os devidos cuidados. Para melhor compreender as especificidades do Raios X, são apresentados os aspectos mais importantes e diferenciadores das radiações ionizantes no homem. As radiações ionizantes, por seu alto poder energético, têm capacidade para ionizar a matéria ao incidir sobre ela. A chamada ionização está relacionada com a capacidade desta forma de energia “arrancar” elétrons dos átomos constituintes da matéria ao incidir sobre a matéria biológica. Os Raios X constituem a radiação eletromagnética correspondente a uma região do espectro de energias acima das radiações denominadas de ultravioleta (não-ionizantes). Assim como a radiação gama procede do núcleo dos átomos cha-mados instáveis, os raios X são um fenômeno da eletrosfera, sendo sua energia superior a 100 eV, muito maior que a luz visível, considerada a única forma 34 Taxa de dose: a maior taxa de dose produz maior quantidade de lesões na célula. A variação de velocidade da irradiação pode ser considerada como forma de fracionamento. b) Fatores químicos Os efeitos combinados de compostos químicos e radiações ionizantes podem aparecer de forma independente, antagônica ou sinérgica. A presença de agentes químicos pode modificar a resposta da radiação de forma diferente: Radiossensibilizadores: aumentam o efeito nocivo. Exemplo típico é o oxigênio, o qual aumenta o número de lesões por aumento dos radicais livres e pelo bloqueio dos processos de restauração. Radioprotetores: reduzem os efeitos produzidos pela radiação ao nível celular. Dentro desse grupo podem-se considerar os compostos que em sua molécula têm um grupo sulfídrico (SH). c) Fatores biológicos Os aspectos mais importantes são: Aspectos relacionados com a capacidade de reparação celular. Doses fracionadas no tempo são menos destruidoras que a mesma dose administrada de uma única vez. Fase do ciclo celular em que se produz a irradiação. A mínima radiossensibilidade é alcançada durante a síntese do DNA. Classificação dos efeitos produzidos pela radiação Somáticos – não se transmitem hereditariamente Genéticos – são transmitidos hereditariamente Estocásticos: a gravidade não depende da dose Não-estocásticos: a gravidade depende da dose Efeitos estocásticos São de caráter probabilístico - Uma vez produzidos são sempre graves - Não apresentam limiar Efeitos não-estocásticos Existe uma relação casualidade entre Dose-Efeito - Possuem um limiar de dose 35 A resposta dos diferentes órgãos e tecidos à radiação é variada, tanto em relação ao tempo de aparecimento como à gravidade dos sintomas produzidos27. Para avaliar os efeitos biológicos das radiações é necessário considerar determinadas características, tais como: • Especificidade – os efeitos biológicos da radiação podem ser provocados por outras causas que não as radiações, isto é, não são características (específicas) das mesmas. Outros agentes físicos, químicos ou bioquímicos podem causar os mesmos efeitos. • Tempo de latência – é o mesmo tempo que decorre entre o momento da irradiação e o aparecimento (visível) de danos. No caso da dose ser elevada, este período é muito curto. Os danos decorrentes da exposição crônica, doses baixas com tempo de exposição muito longo, apresentam tempos de latência da ordem de dezenas de anos. • Reversibilidade – os efeitos biológicos das radiações em certos casos são reversíveis. Ao nível celular, este fato ocorre devido ao poder de restauração da célula. Ao nível celular, este fato ocorre devido ao poder de restauração da célula. Existem porém os danos parcialmente reversíveis e os irreversíveis, como é o caso do câncer e o da necrose. • Transmissibilidade – O dano causado pela radiação em uma célula germinativa pode ser transmitido e manifestar-se como uma desordem hereditária nos descendo indivíduo exposto. • Limiar – certos efeitos biológicos exigem, para se manifestar, que a dose de radiação seja superior a um valor mínimo chamado dose limiar; neste caso fala-se de efeitos determinísticos. Encontram-se também os efeitos que não necessitam de uma dose mínima para se manifestar, nos quais qualquer dose pode ser atuante. • Radiossensibilidade – nem todas as células, tecidos, órgãos ou organismos respondem igualmente à mesma dose de radiação. As diferenças de sensibilidade verificadas seguem a Lei de Bergone Tribondea que diz: “A radiossensibilidade das células é diretamente proporcional à sua capacidade de reprodução e inversamente proporcional ao seu grau de especialização”1,16,22. 36 Segundo a Norma da Comissão Nacional de Energia Nuclear, CNEN 3.01/88, baseada nas recomendações da ICRP 26 de 1977, deve haver controle da exposição do público e dos trabalhadores ocupacionalmente expostos às radiações ionizantes. Assim, consideram-se três princípios básicos: 1º Princípio da Justificação Qualquer atividade envolvendo radiação ou exposição deve ser justificada em relação a outras alternativas e produzir um benefício líquido positivo para a sociedade. 2º Princípio da Otimização O projeto, o planejamento do uso e a operação de instalações e de fontes de radiação devem ser feitos de modo a garantir que as exposições sejam tão reduzidas quanto razoavelmente exeqüível, levado-se em consideração fatores sociais e econômicos. 3º Princípio da Limitação de dose As doses individuais de trabalhadores e de indivíduos do público não devem exceder os limites anuais de dose equivalente estabelecidos na norma CNEN 3.01/88”. Essas recomendações são derivadas de três princípios mais gerais que devem ser aplicados a muitas atividades humanas de produção de bens e serviços, especialmente à Medicina: a) Justificação de uma prática implica produzir mais benefício do que dano; b) A otimização da proteção implica maximizar as margens do benefício sobre o dano; c) O uso de limites de dose implica um adequado padrão de proteção, mesmo para os indivíduos mais expostos15. A diretriz da ICRP e CNEN é, portanto, de limitar as exposições, de modo a manter as doses abaixo dos limiares recomendados. A possibilidade de efeitos estocásticos não pode ser eliminada totalmente. Assim, a regra é evidentar fontes de exposição desnecessárias e tomar todas as medidas razoáveis para reduzir as doses dessas fontes de exposição que são necessárias ou que não podem ser evitadas. Ao usar esses princípios para desenvolver um sistema prático de radioproteção que se ajuste facilmente à condução da atividade, a ICRP utiliza uma divisão da exposição em três tipos: exposição do público, que compreende todas as exposições que não são oriundas do trabalho ou tratamento (pacien- 39 Kerma (K) – quantidade que descreve o primeiro passo na absorção da radiação pela matéria: a transferência de energia dos fótons aos elétrons do meio (Kerma = “knetic energy released in the médium”). dm dE (kK) (K) Kerma tr== onde dEtr = soma de todas as energias cinéticas iniciais dos elétrons liberados pelos fótons em um volume de massa dm. Unidade: J/kg. O nome especial para a unidade de Kerma é o Gray (Gy) 1 Gy = 1 J/kg. Razão Kerma-ar ( K&) – é o quociente do incremento dK do Kerma no intervalo de tempo dt. dt dKK =& Unidade: J/kg.s Embora a grande maioria da energia cinética inicial dos elétrons seja transferida ao meio por meio de colisões inelásticas com elétrons atômicos, causando ionização ou excitação, uma pequena parte é transferida em colisões inelásticas com núcleos atômicos, resultando na emissão de radiação eletromagnética (“Bremsstrahlung”). Dessa forma, o Kerma pode ser subdividido em Kerma de colisão (Kcol) e Kerma de radiação (Krad). K = Kcol + Krad Absorção (D) – é a relação entre a energia dE cedida pelos elétrons ao meio em um elemento de volume de massa dm. É a chamada dose ou dose absorvida. dm dED = Unidade: J/kg. O nome especial para a unidade de dose absorvida é o Gray (Gy). Taxa de dose ( D&)- é o quociente da dose aboservida dD no intervalo de tempo dt. dt dDD =& 40 Dose equivalente (H) - é a relação entre a dose absorvida (D) e o tipo de radiação ionizante envolvida, que está associado a características das radiações e sua capacidade de ionização da matéria. Dessa forma, atribui-se um chamado fator de qualidade (Q). Na prática, esta grandeza expressa o efeito biológico oriundo da exposição à radiação em função de suas características. H = D.Q onde D é a dose absorvida e Q é o fator de qualidade. Unidade: J/kg. O nome especial para a unidade de dose equivalente é Sivert (Sv). TABELA 1 Fator de qualidade "Q" das distintas radiações TIPO DE RADIAÇÃO FATOR DE QUALIDADE – Q Raios X 1 Raios gama 1 Raios beta 1 Nêutrons lentos 2,5 Nêutrons rápidos 10 Raios alfa 20 1.3.2 Limite de dose de exposição7 Os limites de dose recomendados pela ICRP estão apresentados na Tabela 2. Resumidamente, o limite para dose efetiva em exposições ocupacionais é de 20 mSv por ano, com a flexibilidade de ir até 50 mSv em um único ano, desde que a dose efetiva total em cinco anos consecutivos não exceda a 100 mSv. Limites adicionais se aplicam ao cristalino (150 mSv por ano) e às mãos e pés (500 mSv por ano), por estes tecidos poderem não estar adequadamente protegidos pelo limite de dose efetiva. Para exposições ao público, o limite de dose é de 1 mSv por ano, com uma flexibilidade de um valor médio em cinco anos para "circunstâncias especiais". 41 TABELA 2 Limites de dose recomendados pela ICRP 60a Limites de Dose Grandeza Trabalhador (mSv) Indivíduo do Público (mSv) Dose efetiva 20 mSv por ano, média em um período definido de 5 anosb 1 mSv por anoc Dose equivalente: Cristalino 150 mSv 15 mSv Extremidades (mãos, antebraços, pés e tornozelos) 500 mSv a Os limites se aplicam à soma das doses relevantes de exposições externas no período especificado e a dose comprometida em 50 anos (70 anos para crianças) para incorporações no mesmo período. b Com provisão adicional de que a dose efetiva não deve exceder 50 mSv em um único período. Restrições adicionais se aplicam às exposições ocupacionais de mulheres grávidas. c A limitação da dose efetiva produz proteção suficiente para a pele contra os efeitos estocásticos. Um limite adicional é necessário para exposições localizadas, de modo a prevenir os efeitos determinísticos. Nenhuma restrição especial deve ser aplicada para exposições de indivíduos porque suas doses excederam o limite de dose. Tais eventos devem demandar um exame rigoroso, usualmente pela autoridade regulatória, no caso a Comissão Nacional de Energia Nuclear - CNEN, dos aspectos de projeto e operação da proteção da instalação concernente, e não o uso de restrições ou penalidades aplicadas a um indivíduo. Se a dose for desconhecida ou suspeita de ser elevada, seria apropriado um encaminhamento médico. 1.4 Natureza, características e produção dos Raios X Em 1895, Wilhem Conrad Roentgen, professor de Física da Universidade Wurzburg, na Alemanha, estava fazendo experiências com raios catódicos (elétrons), produzindo estes raios em tubos de vidro onde se fazia vácuo, 44 freados pelo ânodo, os elétrons têm sua energia cinética convertida em energia eletromagnética, com emissão de fótons de raios X. Uma fração dos elétrons incidentes provoca nos átomos do ânodo um salto dos elétrons ligados desde as órbitas mais internas até as mais exteriores do átomo. A continuação se produz espontaneamente na desexcitação dos elétrons em sua volta às órbitas internas, originando emissão de fótons de raios X9,39. Normalmente, um feixe de luz simula o feixe de raios X por meio de uma lâmpada e espelho. Este aparato (Figura 2) fornece um chamado "campo luminoso", com o qual pode ser simulado o campo a ser radiografado no paciente. Este campo é determinado por um eixo central do feixe, por meio da sombra de retículos em cruz e por um sistema de lâminas transversais que se movimenta paralelamente, constituindo o que chamamos de colimação do feixe. Muitos equipamentos, principalmente os de alta voltagem, têm escala luminosa indicando distância foco-superfície. Para o intervalo de voltagens usadas em radiodiagnósticos convencionais, cerca de 1 % da energia dos elétrons é convertida em raios X e 99% em calor, onde se encontra. Pela grande produção de calor no alvo, este deve ser constituído por material que tenha alto ponto de fusão. O tungstênio é o material de preferência. Este alvo é incrustado numa haste de cobre, uma boa dissipadora de calor. Normalmente, ainda não é suficiente, e esta haste de cobre deve ser refrigerada. Dessa forma, faz-se necessário o uso de sistema de refrigeração (água, óleo ou ar) junto à ampola de raios X, por meio do invólucro. Quanto à área focal (área do alvo), deve ser a menor possível para evitar problemas de penumbra. Mas, quanto maior for a área focal, maior será a quantidade de calor por unidade de área no alvo. 45 As características de um feixe de raios X estão relacionadas com a intensidade da radiação, que é o número de fótons emitidos, dependendo da intensidade da corrente do tubo e do tempo de duração do disparo. Tais condições nos dão uma referência da taxa de dose absorvida e da exposição. Outra característica é a qualidade da radiação, que depende da tensão do tubo e do filtro que se introduz no feixe. O sistema de filtração mencionado possibilita a eliminação de raios X de baixas energias que são produzidos, além de evitar a interferência na formação da imagem radiográfica e atenuar a dose na pele dos pacientes. A linha tracejada representa o espectro contínuo que emerge do alvo e a linha cheia, o espectro após os fótons de baixa energia terem sido absorvidos pelo vidro, que é chamado também de filtração inerente da ampola. Superposto ao espectro contínuo temos o espectro de linhas. 1.4.1 Fatores que modificam o espectro e a qualidade dos Raios X Voltagem aplicada Sabemos que a máxima energia dos fótons que emergem de uma ampola de raios X é igual à máxima energia dos elétrons que atingem o alvo da ampola, que, por sua vez, depende da voltagem pico aplicada à ampola. Portanto, variações na voltagem aplicada irão modificar a energia máxima dos fótons (Figura 4). Podemos notar o pico da intensidade movendose com o aumento da energia. Logo, variações na voltagem aplicada irão al- 46 terar a energia máxima dos fótons X e, portanto, seu poder de penetração ou "qualidade". Assim, a qualidade dos raios X produzidos é proporcional a kV As áreas sob as curvas indicam que o total da radiação emitida aumenta com a voltagem aplicada; portanto, a "qualidade" de raios X produzidos é proporcional à voltagem aplicada; em particular, a quantidade de raios X produzidos é proporcional a kV2. Com relação ao espectro de linhas, ele não se modificará com uma varia,ção de voltagem aplicada, pois só depende do número atômico do material do alvo (aparece por interações com elétrons internos do material do alvo). Devemos levar em conta somente a radiação do orbital atômico K como contribuição ao espectro de linhas do espectro contínuo dos raios X, pois as radiações do orbital L são de energia muito baixas para conseguirem sair da ampola. 49 Portanto, de um modo geral, podemos concluir que: A quantidade dos raios X é proporcional a (kV) A quantidade dos raios X é proporcional a (kV²) – (mA) – (Z do alvo) – (forma da onda) Distribuição angular dos Raios X Os raios X que emergem do alvo de uma ampola saem em várias direções. Essa distribuição angular dos raios X depende da espessura e do material do alvo e principalmente da voltagem aplicada. O gráfico da Figura 8 mostra essa distribuição somente num plano; se rodarmos o gráfico no eixo dos elétrons, teremos uma visão espacial da distribuição angular. Os principais fatores que determinam a qualidade de um feixe de raios X são o potencial aplicado no tubo (kVp) e os filtros colocados no feixe. Filtração O feixe de raios X que emerge do alvo de uma ampola, como foi visto, é contínuo, e, quando passa através de qualquer material, a intensidade da radiação é reduzida. 50 Quando a intensidade da radiação é reduzida pela absorção de um intervalo particular de seus comprimentos de onda o processo é chamado de filtração. O feixe primário de raios X emitidos do alvo tem necessariamente de passar através de componentes do sistema (por exemplo, o vidro da ampola), sofrendo filtração inevitável. Essa filtração é denominada filtração inerente. Espessuras metálicas colocadas propositadamente diante de um feixe de raios X, para que parte de sua radiação seja absorvida e seu espectro modificado, são chamadas de filtros. Quando um feixe de raios X é filtrado, todos os comprimentos de onda sofrem modificações, mas são as radiações menos penetrantes (comprimentos de onda maiores) que sofrem maior absorção. Por conseguinte, o espectro será modificado (Figura 9) mais sensivelmente na região correspondente às radiações de baixa energia. Colimação A redução do tamanho de campo em radiologia deve ser o primeiro método de controle da radiação espalhada. Esse método apresenta grande vantagem por diminuir a dose no paciente, devido ao menor volume de tecido ir radiado. Entretanto, em uma aparente contradição, a diminuição do espalhamento (tamanho de campo) implicará um aumento dos fatores da técnica radiológica para obtenção da mesma densidade ótica. Porém, este aumento da dose ainda é pequeno quando comparado com a sensível redução alcançada pela diminuição do volume de tecido irradiado. 51 Como podemos notar pela Figura 10, os filtros modificam os espectros de raios X que, devido à redução de baixas energias, “endurecem” o feixe. Normalmente, usamos determinados materiais como filtro segundo a voltagem: de 100 a 120 kVp, o alumínio (Al); de 120 a 250 kVp, o cobre (Cu) e o alumínio; acima de 250 kVp, os seguintes materiais: estanho (Sn) + Cu + Al. Os filtros de Al que aparecem junto aos filtros de Cu são utilizados para absorver as radiações secundárias criadas no filtro de Cu que podem atingir o paciente. O Al seria, portanto, o “filtro do filtro” (Figura 11)9,39. 54 X e o filme, obtêm-se imagens de estruturas internas do corpo humano tais como tecidos moles e estrutura óssea. Os geradores de raios X emitem radiação apenas durante o tempo de disparo. Assim, as normas de segurança em relação aos profissionais expostos nas instalações dependerão do estado e da qualidade do equipamento, bem como a forma de sua manipulação. É preciso também avaliar o local onde o operador de Raios X (técnico em radiologia) se encontra durante a emissão da radiação, observando a distância entre a fonte e a pessoa exposta. Dependendo da técnica radiográfica, podem-se utilizar substâncias químicas que, ministradas no indivíduo, irão facilitar a visualização radiográfica do tecido a ser observado. Apesar de envolverem menores doses de radiação, observa-se que essas técnicas radiológicas estão mais presentes no dia-a-dia da população. Como evidência dessa informação, percebe-se na comunidade a prática rotineira da realização de exames radiográficos em várias situações. Outro importante argumento está na associação de exames radiológicos aos diagnósticos, uma vez que a imagem radiográfica permite a complementação do diagnóstico médico17, 20, 24, 32. 2.2 Avaliação ambiental e indicadores de exposição no Brasil As normas para controlar a exposição ocupacional num serviço de radiologia visam estabelecer critérios de avaliação ambiental dos locais de trabalho através de alguns parâmetros, principalmente da dose de radiação recebida pelos trabalhadores, e a determinação de efeitos biológicos determinísticos e se possível estocásticos através de monitoração dos trabalhadores 42. A exposição à radiação X no serviço de radiologia está sujeita aos mecanismos de controle da radiação ionizante estabelecidos pela Comissão Nacional de Energia Nuclear - CNEN Is, vinculada à Secretaria de Assuntos Estratégicos - SAE, que por sua vez está ligada à Presidência da República. Essa Comissão tem a competência de normatizar e fiscalizar a aquisição, o uso, o armazenamento e o descarte de material radioativo. A CNEN mantém relação com os demais órgãos de Governo, com o intuito de dirimir dúvidas ou orientar tecnicamente na regulamentação pertinente à atividade nuclear. O Ministério do Trabalho e Emprego - MTE regulamenta as questões referentes às radiações ionizantes, principalmente através da Norma Regulamentadora n° 15, que propõe no seu Anexo 5: 55 "Nas atividades ou operações onde trabalhadores possam ser expostos a radiações ionizantes, os limites de tolerância, os princípios, as obrigações e controles básicos para a proteção do homem e do seu meio ambiente contra possíveis efeitos indevidos causados pela radiação ionizante, são os constantes da Norma CNEN- 3.01: "Diretrizes Básicas de Radioproteção", de julho de 1988, aprovada, em caráter experimental, pela Resolução CNEN N2--12/88, ou daquela que venha substituí-la". Já outra Norma Regulamentadora, a NR nº 9, que estabelece o Programa de Prevenção de Riscos Ambientais, considera a radiação ionizante como agente físico e solicita os procedimentos de antecipação, reconhecimento, avaliação e controle dos riscos ambientais existentes ou que venham a existir no ambiente de trabalho, levando em consideração a proteção do meio ambiente e dos recursos naturais. Outras Normas Regulamentadoras, como as NR n° 4 e n° 5, estabelecem a necessidade do Serviço Especializado de Segurança e Medicina do Trabalho - SESMT e da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA, que, dependendo do número de funcionários e o Grau de Risco atribuído à natureza das atividades, deverão estar constituídas nos locais de trabalho. Além disso, o MTE, desde a Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) e posteriormente nas legislações que dispõem sobre o assunto, estabelece re- compensa financeira para os trabalhadores expostos a atividades e operações insalubres, inclusive às radiações. No âmbito do Ministério da Saúde, encontra-se dispositivo legal publicado no dia 1º de junho de 1998, através da Portaria da Secretaria de Vigilância Sanitária nº 453, que estabelece "Diretrizes de Proteção Radiológica em Radiodiagnóstico Médico e Odontológico"10, 11. Na esfera estadual, através do Centro de Vigilância Sanitária, vinculado à Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, foi publicada em 14 de dezembro de 1994 a Resolução SS.625, que aprova a Norma Técnica que dispõe sobre o uso, a posse e o armazenamento no âmbito do Estado de São Paulo37. No dia 20 de janeiro de 1994, o Centro de Vigilância Sanitária de São Paulo publicou a Portaria CVS/EXP - 2, que dispõe sobre a necessidade de apresentação de resultados de levantamento radiométrico e de testes de fuga serviços de saúde que utilizam radiação ionizante36. A Comissão Nacional de Energia Nuclear - CNEN, além da Norma 3.01/88, acima citada, atribui às Vigilâncias Sanitárias Estaduais a competên- 56 cia para a normatização e fiscalização dos ambientes que trabalham com serviços de radiologia. Em 1981, a Associação Brasileira de Normas e Técnicas - ABNT publicou uma Norma Brasileira - NBR 6977, na qual estabelecia regras básicas de proteção contra Raios X para fins médicos. Esta norma, ainda em vigência, tem como objetivo estabelecer as regras de proteção para pessoas expostas a Raios X, fixar bases que devam ser consideradas na fabricação, instalação e uso de aparelhos médicos que produzem radiação X. Os limites primários anuais para trabalhadores e indivíduos do público estabelecidos pela Norma CNEN-NE- 3.01 que são apresentados na Tabela 2 baseiam-se em alguns conceitos da ICRP (Publicação 60 de 1991). Convém lembrar que esses valores não são especificados para uso isolado, pois fazem parte de um sistema coerente de proteção radiológica (restrições ou condições de contorno para o processo de otimização da proteção de trabalhadores e indivíduos do público conforme os limites de doses individuais)5'31. Atualmente a CNEN está reformulando suas normas, acompanhando os avanços ocorridos no campo da proteção radiológica. Desde que as doses nos pacientes tenham sido adequadamente justificadas, não é apropriado aplicar limites de doses para as exposições médicas, porque tais limites causariam mais dano do que benefício. Por vezes, eles impediriam a obtenção da informação e impediriam toda a radioterapia. Adicionalmente, os benefícios e os danos das exposições médicas se aplicam ao mesmo indivíduo ou paciente: não há injustiça. Os limites de dose se aplicam às exposições ocupacionais e do público, oriundas de procedimentos médicos, embora, em muitas situações, o uso da otimização da proteção os torna agora pouco relevantes25, 30, 33. 59 2.4 Objetivos do estudo Tendo como finalidade geral compreender as práticas de controle de riscos da principal forma de radiação ionizante usada no nosso meio, os Raios X, desenvolvemos os seguintes objetivos: a Conhecer as condições de utilização de radiações ionizantes (Raios X) nos serviços de radiologia hospitalar do Estado de São Paulo; b Analisar os níveis de exposição à radiação ionizante (Raios X) e respectivas medidas de controle ambiental a que os trabalhadores de um serviço radiológico hospitalar do município de São Paulo estão submetidos; c Analisar a percepção dos trabalhadores em relação aos riscos à exposição aos Raios X e respectivas medidas de controle no serviço de radiologia hospitalar. 61 3 MATERIAL E MÉTODOS isando analisar as condições de utilização do Raios X e respectivas medidas de controle das radiações nos hospitais de São Paulo, foram desenvolvidas duas abordagens complementares. A primeira, um estudo nos serviços de saúde no Estado de São Paulo que dispõem de serviço de radiologia, e a segunda, que aprofunda o estudo do serviço radiodiagnóstico de um importante hospital público do município de São Paulo. 3.1 Análise do uso e medidas de controle dos Raios X em serviços de radiologia do Estado de São Paulo Foi realizado, no período de janeiro a junho de 1996, um levantamento dos hospitais existentes no município de São Paulo que utilizavam técnicas radiográficas e serviços de radiologia, através dos registros existentes na Vigilância Sanitária da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São Paulo e no Sindicato dos Técnicos em Radiologia do Estado de São Paulo. A identificação do cumprimento das normas e recomendações existentes sobre proteção radiológica, bem como os mecanismos e sistemas de proteção ao trabalhador e ao público de maneira geral, foi feita através de um questionário enviado pelo correio, no período de agosto a setembro de 1997. As questões foram formuladas de maneira clara e objetiva, de modo que as respostas pudessem ser confiáveis e atendessem à finalidade de obter um perfil das condições de trabalho nos serviços de Raios X diagnóstico. O questionário Anexo 1 constou de questões: V 64 d exames médicos realizados junto aos funcionários; e programas de treinamento das técnicas radiográficas e treinamento de Proteção Radiológica. B - Fontes secundárias: Analisaram-se também os relatórios de controle dosimétricos dos técnicos de radiologia do Instituto nos últimos anos, tendo como base os registros de dose arquivados no Serviço de Segurança do Trabalho e no Serviço de Higiene e Medicina do Trabalho que compõe o SESMT. C - Observação nos ambientes de trabalho: No período de setembro de 1998 a maio de 1999 foram entrevistados 85% do grupo dos 82 técnicos de radiologia, e 67% dos estagiários, num grupo de 21, representando assim um universo de 81 % dos profissionais que operam os equipamentos de Raios X no Instituto. Foram entrevistados dois auxiliares de enfermagem que ajudavam os técnicos de radiologia na locomoção dos pacientes junto ao serviço de radiologia. 65 4 RESULTADOS 4.1 Resultados da avaliação da utilização dos Raios X e medidas de radioproteção nos serviços de radiologia dos hospitais do Estado de São Paulo os 805 serviços de saúde listados no CVS, compreendendo 150 instituições públicas e 655 particulares, obteve-se um retorno de 43% (346 serviços), sendo que destes somente 51% (176 serviços) possuem serviço de radiologia. A distribuição desta amostra dos 176 hospitais que trabalham com Raios X, segundo tipo de instituição pública, privada e filantrópica, corresponderam, respectivamente, a público, 32%, privado, 46%, e filantrópico, 22%. Os dados apresentados referem-se, portanto, às respostas dadas por parte dos hospitais consultados que têm serviços de radiologia, não corresponde ao universo nem à amostra probabilística. Nestes hospitais foram referidas 463 salas com equipamentos de radio- diagnóstico, envolvendo 1.845 profissionais ocupacionalmente expostos. Entre os profissionais, encontram-se estagiários em maior percentual no hospi tal público (17%), em segundo lugar (9%), nos hospitais particulares, e 3% nos hospitais filantrópicos. A distribuição, segundo o sexo, dos profissionais que trabalham com Raios X é semelhante nos três tipos de hospitais. Correspondendo, para o sexo feminino, a 39% nos hospitais públicos, 38% nos hospitais particulares e 44% nos hospitais filantrópicos. D 66 Os dados referentes ao responsável técnico pelos procedimentos radiológicos do serviço de Raios X mostram que mais de 75% são médicos (Tabela 4). TABELA 4 Distribuição percentual do responsável pelo setor de Raios X em 176 hospitais Hospital Médico Téc RX Outros Não responderam Nº % Público 76% 11 % 6% 7 % 56 100 Privado 75 % 17% 4% 4% 81 100 Filantrópico 87 % 8 % 5 % 0 39 100 Embora a legislação estabeleça que o responsável técnico pelos procedimentos do setor de Raios X seja um médico habilitado, verificou-se que em alguns locais esse profissional possui outra formação (técnicos), e em outro não existe esse responsável (Tabela 4). TABELA 5 Distribuição percentual referida do responsável pela radioproteção em 176 hospitais Hospital Médico Físico Téc RX Outros Não Resp Nº % Público 23% 14% 7 % 0 56% 56 100 Privado 19% 16% 9 % 2 % 54% 81 100 Filantrópico 13 % 21 % 8 % 8 % 50% 39 100 A legislação estabelece que esse profissional responsável pela radioproteção tenha nível superior com certificação de especialista em física do radio- diagnóstico. Observa-se que a maioria dos serviços não possui este profissional (Tabela 5). Entre os tipos de equipamentos existentes nos serviços de radiologia predominam em todos os tipos de hospitais equipamentos emissores de Raios X tipo convencional. Contudo, a técnica da tomografia é a mais freqüente nos hospitais particulares (11%), enquanto na rede pública representa 7% e no hospital filantrópico 9% (Tabela 6). 69 A filtração total permanente do feixe útil dos equipamentos emissores de Raios X diagnóstico deve ser no mínimo o equivalente a 2,5 mmAl. TABELA 11 Distribuição percentual da existência de manutenção preventiva nos equipamentos de RX em 176 hospitais de São Paulo, por setor hospitalar Hospital Sim Não Não Resp Público 62% 37 % 1 % Particular 81 % 18 % 1 % Filantrópico 68% 29% 3 % Observa-se na Tabela 11 que o setor público ainda possui 37% dos serviços sem manutenção preventiva. TABELA 12 Distribuição percentual referida da periodicidade da manutenção preventiva nos equipamentos de RX em 176 hospitais de São Paulo Hospital Semestral Anual Mensal Trimestral Outras Não responderam Público 37 % 27% 7 % 3 % 25 % 1 % Particular 48% 13 % 13 % 8 % 16% 2 % Filantróp. 52% 19% o 6 % 21 % 2 % Observa-se na Tabela 12 que ainda não há uma periodicidade definida em relação à manutenção dos equipamentos de Raios X. Como é apresentado um grande número de manutenção preventiva não caracterizada segundo a periodicidade, torna-se difícil compreender o tempo real referido deste procedimento. 70 TABELA 13 Distribuição percentual referida da existência de indicação da espessura de chumbo nos aventais dos 176 hospitais de São Paulo Hospital Sim Não Não Resp. Público 46 % 45 % 9 % Particular 57 % 30 % 13 % Filantróp. 64 % 26 % 10 % Observa-se que no hospital público a maioria dos aventais existentes não possuem identificação da espessura de chumbo. De acordo com a legislação existente, para cada serviço radiológico há um avental adequado, com espessura de chumbo definida, a fim de assegurar a minimização da exposição à radiação ionizante (Tabela 13). TABELA 14 Distribuição percentual referida do tipo de dosímetro utilizado em 176 hospitais de São Paulo Hospital TLD Filme TLD e Filme Outros Não Resp. Público 57 % 28% 2 % 8 % 5 % Particular 60% 31 % 1 % 2 % 6 % Filantróp. 61 % 22% 3 % 8 % 6 % Observa-se a tendência ao uso do dosímetro do tipo Termoluminescen- te - TLD e a existência de um grupo sem resposta, o que sugere não ter nenhum tipo de processo de monitoração (Tabela 14). 71 TABELA 15 DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL REFERIDA AOS TIPOS de equipamentos de proteção individual disponíveis nas 463 salas de RX em 176 hospitais de São Paulo Tipos de Equipamentos Público Particular Filantrópico Somente Avt. 37 17 23 Avt. e Luva 20 13 28 Avt., Prot. Tireóide e Luva 8 14 6 Todos 4 13 12 Nenhum 6 9 7 Exceto óculos 4 8 Avt., Prot. Tireóide e óculos 3 6 1 Avt., Prot. Tireóide 4 7 1 Exceto Prot. Gônadas 7 5 7 Avt., Luva e Prot. Gônadas 1 2 14 Exceto Luva 1 2 1 Avt., Prot. Tireóide e Prot. Gônadas 2 2 N°-- de hospitais 56 81 39 Avt. -Avental Prot. – Protel Os serviços de radiodiagnóstico devem possuir equipamentos de proteção individual (EPIs) para pacientes, equipe técnica e acompanhantes, de acordo com o tipo de exame a ser realizado. Os equipamentos de proteção individual devem ser em quantidade suficiente para a realização de exames simultâneos em todas as salas de radiodiagnóstico do serviço de radiologia; a referência do EPI se encontra também na Tabela 15. 4.2 Resultados da análise de condições de riscos e medidas de controle do serviço de radiologia de um hospital público da Grande São Paulo Serviço de Radiologia do Instituto de Radiologia - INRAD O serviço de radiologia do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – INRAD/ 74 TABELA 19 Distribuição dos trabalhadores segundo o tempo de Trabalho na instituição e no serviço radiológico Técn. Radiologia Estagiários TTI % TTSR % TTM % TTSR % Até 6 meses 12 17 2 3 11 79 11 79 6 meses a 1 ano 2 3 2 3 2 14 2 14 1-2 anos 2 3 5 7 1 7 1 7 2-4 anos 2 3 8 11 4-6 anos 1 1 1 1 6-8 anos 5 7 2 3 8-10 anos 4 6 3 4 10-20 anos 28 40 30 43 Acima de 20 anos 14 20 17 25 TOTAL 70 100 70 100 14 100 14 100 TTI – Tempo de Trabalho na Instituição TTSR – Tempo de Trabalho no Serviço Radiológico. Observa-se na Tabela 19 que uma boa parte dos técnicos de radiologia já trabalhava no Instituto antes de ingressas na atividade com Raios X; outros, porém, foram admitidos com alguma experiência anterior em outros serviços radiológicos. TABELA 20 Distribuição percentual da referência dos técnicos do INRAD do último treinamento em proteção radiológica Técn. Radiologia Estagiários Nº % Nº % 0-1 ano 06 23 03 75 1-3 anos 02 8 01 25 3-6 anos 06 23 Acima de 6 anos 05 19 Não lembra 07 27 TOTAL 26 100 04 100 75 Entre o grupo de 70 técnicos, apenas 37% (26), responderam ter tido treinamento; destes, 27% (7) não lembram da data em que ele foi feito (Tabela 20). Dos 70 técnicos entrevistados, 32 (46%) disseram não confiar nos dosímetros individuais. A principal desconfiança vem das leituras obtidas, que, segundo os técnicos, não condiz com a realidade da exposição. Dos 70 técnicos, 43 (61%) disseram que realizam sempre a limpeza da mesa após a realização dos exames. Apenas 6 (9%) responderam que não, e 21 (30%) disseram que limpam às vezes, dependendo do procedimento utilizado. Para aqueles que limpam às vezes, a limpeza só ocorre quando há pacientes com fraturas expostas, sangramento, secreção ou alguma sujeira. Grande maioria dos técnicos (73%) utiliza luvas quando vai posicionar pacientes com fratura exposta; dos estagiários, 100% do grupo utiliza a luva, evitando o contato com o sangue do paciente. TABELA 21 Distribuição dos trabalhadores do INRAD segundo referência do modo de utilização do dosímetro juntamente com avental plumbífero Técn. Radiologia Estagiários Nº % Nº % Dentro avental 37 53 03 21 Fora avental 31 44 02 14 Outros 02 3 09 65 TOTAL 70 100 14 100 Em função da orientação da CNEN, o uso do dosímetro associado ao avental deve ser por dentro do avental. Observa-se na Tabela 21 que 53% dos técnicos atendem a esta orientação. 76 TABELA 22 Distribuição dos trabalhadores do INRAD segundo a referência da classificação do ambiente de trabalho do ponto de vista da segurança no trabalho x utilização do avental de chumbo Classificação do risco Técnicos de radiologia Uso do avental de chumbo Estagiários Uso do avental de chumbo Nº “às vezes” % Nº Sim % Não Nº “às vezes” % Sim Não BAIXO 16 26 5 72 0 3 37 0 2 REGULAR 28 45 1 14 1 4 50 0 4 ALTO 11 18 0 0 1 13 0 0 NENHUM 07 11 1 14 0 0 0 TOTAL 62 100 7 100 1 8 100 0 6 A classificação do ambiente por parte dos técnicos e estagiários foi em função dos riscos ambientais e de segurança do trabalho associado. Na questão do uso do avental, observa-se que a maioria somente às vezes utiliza o avental. TABELA 23 Relação entre a classificação de risco e outra atividade externa ao INRAD Classificação do risco Trabalha com RX em outro local 58% Trabalha sem exposição aos RX em outra atividade 37% Não tem outra atividade fora do Instituto 5% Nº % Nº % Nº % BAIXO 16 32 8 25 01 25 REGULAR 20 40 17 53 02 50 ALTO 05 10 05 16 01 25 NENHUM 09 18 02 6 00 TOTAL 50 100 32 100 04 100 79 TABELA 25 Distribuição percentual referida dos técnicos do INRAD sobre o conhecimento dos Equipamentos de Proteção Individual (EPI) Técn. Radiologia Estagiários Aux. Enferm. Sim 67 12 1 Não 3 2 1 TABELA 25A Distribuição percentual referida do conhecimento real e errôneo dos EPI’s Conhecimento real dos EPI’s Considerações errôneas dos EPI’s Nº de técnicos % Descrição Nº de técnicos % 44 63 Nº de citações 26 37 Biombo 12 Dosímetro 07 Colimador 07 Proteção das salas 05 Condições operacionais dos equipamentos de RX 07 80 Na entrevista, os técnicos responderam que conhecem os EPI's, mas no momento em que solicitamos para citar alguns deles, muitos técnicos ainda confundem EPI's com biombo, dosímetro, colimador, salas de chumbo etc. (Tabela 25A). Poderíamos supor que esta confusão se dê por falta de experiência profissional, mas, segundo nosso levantamento, a maioria desses técnicos possui mais de 8 (oito) anos de atividade no HC. A pergunta feita foi a seguinte: Você conhece todos os equipamentos de proteção individual? A Tabela 25A retrata as respostas dadas, onde os técnicos serão identificados por um número: Téc. nº 2 (recém-contratado) - biombo Téc. nº 4 (12 anos no H.C.) - dosímetro, fator de correção, colimador Téc. nº 5 (14 anos no H.C.) - técnica de compensação (aumento do KV diminuição do mAs) Téc. nº 7 (8 anos no H.C.) - colimador, técnica KV/mAs Téc. n° 10 (23 anos no H.C.) - biombo Téc. nº 11 (22 anos no H.C.) - dosímetro Téc. nº 14 (12 anos no H.C.) - biombo Téc. nº 20 (18 anos no H.C.) - salas de chumbo Téc. nº 26 (12 anos no H.C.) - colete Téc. nº 27 (9 anos no H.C.) - dosímetro Téc. nº 32 (18 anos no H.C.) - biombo Téc. nº 33 (6 dias no H.C.) - dosímetro, caneta dosimétrica Téc. nº 34 (10 dias no H.C.) - dosímetro Téc. nº 36 (10 anos no H.C.) - dosímetro, biombo, colimação, ecran, distância, tempo Téc. nº 39 (1 mês no H.C.) - biombo, colimador, burker Téc. nº 40 (3 meses no H.C.) - colimação de exame, baixo mAs Téc. nº 41 (14 anos no H.C.) - distância, concreto Téc. nº 42 (10 anos no H.C.) - cone, colimador, biombo, gargantilha de - chumbo Téc. nº 45 (9 anos no H.C.) - biombo Téc. nº 49 (7 anos no H.C.) - vidro Téc. nº 65 (13 anos no H.C.) - dosímetro Téc. nº 70 (13 anos no H.C.) - colimador, distância, biombo Téc. nº 75 (27 anos no H.C.) - biombo, gargantilha Téc. nº 76 (23 anos no H.C.) - biombo, diafragma, parede de chumbo 81 Téc. nº 77 (14 anos no H.C.) - biombo Téc. nº 78 (34 anos no H.C.) - biombo Verifica-se que uma boa parte dos técnicos não sabe o que é um EPI e sua função. As citações indicam que os técnicos confundem proteções na sala ou parâmetros operacionais dos equipamentos com mecanismos de proteção individual. 4.2.2 Informações prestadas pelo Serviço de Segurança do Trabalho, Serviço de Higiene e Medicina do Trabalho a) A equipe do SESMT é composta atualmente por 1 físico responsável pela radioproteção em todo o complexo do Hospital das Clínicas; 8 técnicos de Segurança do Trabalho, com a perspectiva do aumento desse número para 12 em função de concurso público a ser realizado; 3 médicos do trabalho; 1 enfermeira do trabalho e 3 auxiliares de enfermagem do trabalho; 1 enfermeira (cedida). b) O SESMT informou que no Hospital das Clínicas há cerca de 500 usuários de dosímetros (representando funcionários do HC); o sistema de dosimetria é monitorado pelo físico responsável, com exceção do INCOR, que possui equipe própria junto à Medicina Nuclear. Em função da existência de algumas fundações e seus distintos funcionários dentro do complexo, o sistema de dosimetria pode ser diferente, ou seja, alguns são monitorados por dosímetros tipo filme, outros por tipo Ter moluminescente (TLD), com procedência também diferente (IPEN / IFUSP / Pro Rad). Nesse sentido, o físico responsável observou diferenças nas leituras dosimétricas de um mesmo grupo de funcionários monitorados por filmes dosimétricos e outra parte por TLD. Após a mudança dos monitores de todo o grupo para o tipo TLD, não houve registros de dose acima das recomendadas. Estas observações ocorreram em meados de outubro de 1998, quando o sistema foi alterado. Dado o número de trabalhadores usuários de dosímetros, o serviço tem dificuldade em acompanhar e supervisionar o uso destes nos setores do complexo. A situação mais crítica é atribuída aos médicos que não usam dosímetros, apesar de serem alertados para as situações potenciais de ex- posição. 84 QUADRO I Características Gerais de algumas salas de exame no Setor de Radiologia do Hospital das Clínicas de São Paulo (Anexo 1) Ident. das salas de Raios X Filtração indicada mmAl Manut. preventiva Tipo de aplicação do equip. Sinalização da sala 4.32 0.5 Sim Radiog. Gráfico 4.27 1.2 Sim Radiog. Gráfico 4.27 Não há Sim Panoram. Gráfico 4.17 1.2 Sim Radiog. Gráfico 4.16 0.5 Sim Radiog. Gráfico 4.6 Não há Sim Radiog. Gráfico 4.43 0.5 Sim Fluoroscopia/ Serio-grafia Gráfico 4.33 Não há Sim Fluoroscopia/ Digestiva Intensificador de imagens Pronto- Socorro PS.4171 0.7 Sim Radiog. Luminoso PS 4169 1.0 Sim Radiog. Luminoso PS 4172 Tomog. Sim Tomografia Computadorizado Luminoso Cabin 85 Sala de comando Comando oferece visão do paciente Fácil comunicação Tipos de EPI’s na sala Visão clara portas da Sala Biombo Sim Sim Só Avental Sim Biombo Sim Sim Só Avental Sim Biombo Sim Sim Só Avental Sim Biombo Sim Sim Nenhum Não Biombo Não Sim Só Avental Não Biombo Sim Sim Só Avental Sim Biombo Sim Sim Só Avental Sim Biombo Sim Sim Avental, luva e prot. Tireóide Sim Biombo Sim Sim Só Avental Sim Cab. semi-aberta Sim Sim Só Avental Não Sim fechada Sim Só Avental Não 86 Com base na observação: 1 Todas as salas observadas oferecem fácil comunicação com o paciente. 2 Em relação à visualização dos pacientes, 4 salas, incluindo o Pronto- Socorro, não oferecem boa visão das partes da sala. Isso representa potencialidade de abertura das salas quando de utilização do Raios X (Fotos 19 e 20). 3 Em relação à sinalização das salas, 8 apresentam sinalização por meio de gráficos, 3 com sinalização luminosa (Fotos 3 e 4) que funciona no acionamento do feixe de raios X. 4 A sala de comando da tomografia do Pronto-Socorro não oferece boa visualização da porta que dá acesso aos pacientes. A porta pode ser aberta durante o exame sem a visualização de sala de comando /operador (Foto 20). 5 O corredor das salas de exames de Raios X no Ambulatório são locais de espera dos pacientes (Foto 2). 6 O uso de lençóis sobre a mesa do equipamento em algumas salas de Raios X. Considerando o número elevado de pacientes e a variedade de doenças passíveis de exposição, os lençóis deveriam ser de uso unitário por paciente e não o mesmo para todos (Risco de contaminação biológica) (Foto 11). 7 O sistema de dosimetria utilizado é tipo TLD (Foto 1). 8 Em relação ao sistema de filtração verifica-se que, das 9 salas de Raios X, 3 não apresentam discriminação da filtração inerente. 9 Com exceção das salas do Pronto-Socorro, as demais dispõem de biombo para proteção do operador/comando (Fotos 5 e 6). 10 Foi constatado que apenas a sala 4.33 (RX) dispõe de EPI's adequados (avental, luva, protetor de tireóide, protetor de gônadas). 11 Verifica-se que a maioria dos aventais de chumbo existentes nas salas de DOCUMENTAÇÃO FOTOGRÁFICA 91 Foto 1 – Local de guarda dos dosímetros 94 Foto 4 – Sinalização da radiação na porta da sala de RX 95 Foto 5 – Interior da sala de Raios X: visualização à direita da cabine de comando semi-aberta 96 Foto 6 – Interior da sala de Raios X: visualização à direita da cabine fechada (observar altura do visor)