febre - mitos e verdades

febre - mitos e verdades

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Febre: mitos que determinam condutas

Lenita Wannmacher* e Maria Beatriz Cardoso Ferreira†

Introdução regulação da temperatura corporal depende do balanço entre produção de calor (a partir de todos os processos metabólicos) e perda de calor (por trocas com o ambiente). Havendo elevação de temperatura corporal, o centro térmico hipotalâmico ativa fibras eferentes autonômicas que determinam vasodilatação cutânea e aumentam a produção de suor. Controles homeostáticos orgânicos são responsáveis pela variação rítmica diária de temperatura corporal que oscila fisiologicamente entre 36oC (início da manhã) e 37,5o C

Alterações de temperatura têm vários determinantes, entre eles infecção, seqüela de dano tecidual, inflamação, rejeição a enxerto, câncer, outros estados de doença, medicamentos, excesso de atividade musculoesquelética e exposição a grandes temperaturas ambientais. O tratamento deve primariamente direcionar-se à causa do problema.

O que se discute é: quando e como febre deve ser combatida. O enfrentamento dessa manifestação vem-se pautando por mitos, carentes de fundamentos que os sustentem. Tal panorama é ainda pior quando há evidências que apontam caminhos opostos.

Resumo

Em relação à febre há mitos que se difundem entre profissionais de saúde e pacientes, entre eles os de que febre é doença que precisa ser rapidamente debelada, de que controle de febre alta previne a recorrência de convulsões, de que dipirona é mais eficaz que antitérmicos comuns e de que paracetamol em doses próximas das terapêuticas associa-se a hepatopatias. Condutas usuais se pautam por essas crenças. No entanto, evidências contemporâneas apontam que hipertermia pode ser manifestação de defesa orgânica, não devendo ser prontamente atacada na ausência de comprometimento do estado geral do paciente. Também não se previne recorrência de convulsões em pacientes suscetíveis com antipiréticos, até porque aquelas podem reaparecer com temperaturas mais baixas, em episódios febris de menor duração. A propalada supremacia da dipirona pode dever-se ao uso de subdoses de outros antitérmicos ou de não aguardo do período de latência ou de administração do fármaco mais tardiamente, quando o episódio febril está próximo a seu término. Paracetamol é considerado seguro em doses terapêuticas. Algumas medidas não-medicamentosas de resfriamento corporal são facilmente disponíveis e de baixo custo, não devendo ser esquecidas ou preteridas, embora sua eficácia seja controversa. Os profissionais da saúde, mediante adequada informação, podem diminuir os temores (fobia da febre) de pais e cuidadores em relação ao risco de desenvolvimento de convulsão febril.

* Lenita Wannmacher é professora de Farmacologia Clínica, aposentada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e atualmente da Universidade de Passo Fundo, RS. Atua como consultora do Núcleo de Assistência Farmacêutica da ENSP/FIOCRUZ para a questão de seleção e uso racional de medicamentos. É membro do Comitê de Especialistas em

Seleção e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS, Genebra, para o período 2000-2004. É autora de três livros de Farmacologia Clínica.Maria Beatriz Cardoso Ferreira é Professora Adjunta do Departamento de Farmacologia do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Doutora em Fisiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Especialista em Anestesiologia (TSA/SBA).

ISSN 1810-0791 Vol. 1, Nº9 Brasília, Agosto de 2004

AO primeiro mito: Pacientes e médicos normalmente encaram a febre como doença em si própria, e há preocupação com seu pronto tratamento. Este privilegia o emprego de medicamentos, sem valorizar o benefício de medidas não-medicamentosas, como resfriamento corporal (banho e compressas mornas etc.) e ambiental (por exemplo, arejamento do quarto).

O segundo mito:

O controle estrito de hipertermia em crianças previne convulsões

O terceiro mito:

Pacientes e médicos acreditam que alguns antitérmicos (ácido acetilsalicílico, paracetamol e ibuprofeno, por exemplo) não sejam tão eficazes quanto dipirona na supressão da febre, opinião muito difundida em pediatria.

O quarto mito:

Há a crença de que paracetamol, em doses próximas às terapêuticas, pode associar-se a lesões hepáticas, especialmente em pacientes hepatopatas e alcoolistas.

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Indicação racional e meios de controle de febre

Com raras exceções, febre é somente uma manifestação de doença, tendo inclusive papel de defesa orgânica. Sugere-se, por exemplo, que febre represente um efeito benéfico decorrente de

Controversa é a necessidade de tratar febre quando é manifestação isolada2,6,7 . Há quem argumente que intervenções destinadas a eliminar a febre possam interferir no diagnóstico e no processo de cura da doença causal. Estudos em modelos experimentais de sepse sugeriram que tratamento antitérmico vigoroso pode aumentar a mortalidade8. Em ensaio clínico randomizado9 , ibuprofeno não aumentou a sobrevida de pacientes com sepse, embora tenha tido efeito salutar sobre a temperatura e o metabolismo. Esses dados corroboram que febre pode ser manifestação de defesa orgânica e ter efeito benéfico nos mecanismos de resistência do hospedeiro a infecções.

Outro aspecto a considerar diz respeito aos efeitos adversos específicos dos medicamentos antitérmicos, capazes de se somarem aos riscos de diminuir a febre. Assim, o controle só se justifica quando a hipertermia compromete o estado geral do paciente10 . A maioria das crianças não se sente desconfortável até temperaturas

No entanto, em hospitais é usual haver sistema de vigilância estrito para elevação de temperatura corporal, imediatamente tratada com antitérmicos, prescritos a priori. Ora, antipiréticos só estão indicados quando a temperatura acerca-se de 39o C e acompanha-se de respiração rápida ou sensação de muito calor.

Por outro lado, vários trabalhos preconizam que se pode aliviar o paciente (especialmente a criança) com medidas físicas de resfriamento (esponjas mornas, banho com água morna, remoção de roupas e resfriamento do ambiente) facilmente disponíveis e de início e a pequena duração de efeito das esponjas na queda da temperatura, de tal modo que seu uso oferece pequena vantagem sobre a administração isolada de paracetamol na maioria dos casos, especialmente quando se considera o tempo despendido em realizar o método não-farmacológico.

Revisão sistemática Cochrane16 , envolvendo sete ensaios clínicos

(467 participantes), avaliou diferentes estratégias não-medicamentosas. Métodos físicos não diferiram do placebo em eficácia ou segurança. Em dois ensaios, em que todas as crianças receberam paracetamol, métodos físicos resultaram em maior proporção de crianças sem febre em uma hora. Efeitos adversos leves foram mais comuns nos grupos que receberam resfriamento do que nos que tomaram apenas paracetamol. Um terceiro estudo não encontrou diferenças entre os grupos. Os efeitos adversos comuns do resfriamento incluem calafrios e desconforto. Esponjas frias podem causar constrição vascular periférica, com isso aumentando a conservação de calor. Também podem aumentar o gasto de

Em conjunto, essas evidências apontam para o papel coadjuvante dos métodos físicos no controle da hipertermia, sobretudo enquanto se aguarda o período de latência dos medicamentos.

Controle de febre na prevenção de convulsões febris

Convulsão febril em criança entre seis meses e cinco anos de idade, sem outra causa que a explique, ocorre em aproximadamente

4% de uma população de crianças saudáveis18 . Offringa e colaboradores19 realizaram metanálise de cinco estudos (2.496 crianças) para definir os riscos de recorrência de convulsões febris. Concluíram que, após uma primeira convulsão febril, a probabilidade de recorrência em subseqüentes episódios de febre depende da idade em que houve o primeiro episódio (12-24 meses), história de convulsões febris ou não-provocadas em familiares de primeiro grau e presença de moderada elevação de temperatura (inferior a

40 0C na medida retal). Berg e Shinnar20 salientam que breve duração de febre antes da primeira convulsão foi um marcador para o risco de subseqüentes convulsões não-provocadas em 6% de 428 crianças acompanhadas por dois anos. Portanto, é febre de breve duração e pouca intensidade que se correlaciona com risco de recidivas de convulsões. No entanto, médicos e leigos acreditam que o controle da “febre alta” é imprescindível para prevenir as convulsões febris21 . Tal crença também ocasiona a instalação imediata de terapia antitérmica, pelo medo de alcançar altos níveis de temperatura, mesmo em crianças sem risco adicional para convulsões. Um estudo mostrou que o medo dos pais em relação aos efeitos adversos da febre nas crianças (também chamado de fobia da febre) é muito comum, devendo-se, na maioria das vezes,

Offringa e Moyer 23 buscaram evidências determinantes do benefício da profilaxia com antipiréticos, comparada com não-intervenção, nas futuras convulsões febris. Em sua revisão, descreveram um ensaio clínico randomizado e controlado por placebo24 , realizado em crianças entre um e quatro anos, com pelo menos um fator de risco para a recorrência da convulsão. Nele, xarope de ibuprofeno – administrado na dose de 5 mg/kg, a cada seis horas, durante o episódio febril (temperatura >38,4 C) – não diferiu significativamente do placebo em relação ao risco relativo de recorrência de convulsão nos 12 meses de seguimento. Dois outros estudos mostraram que o tratamento antipirético durante o episódio febril não reduziu a taxa de recorrência de convulsão 25,26 . Segundo as evidências atuais, pois, o uso de antitérmicos não altera a história natural dessa manifestação.

Assim, é importante despender tempo para aconselhar os pais, desestimulando seus medos e ansiedades, provocados pela idéia de convulsão, mediante informações que enfatizem o prognóstico

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Comparação entre Antitérmicos

Medicamentos – correta e comumente usados para tratar febre – são paracetamol, ácido acetilsalicílico e ibuprofeno. Autret e colaboradores28 compararam os três fármacos em ensaio clínico realizado em crianças, encontrando maior eficácia e maiores escores de conforto após seis horas da primeira dose com ibuprofeno.

Ácido acetilsalicílico não tem sido utilizado em crianças com varicela ou influenza pelo risco de síndrome de Reye29 . Esse efeito adverso é raro. Mais comumente, o problema consiste no aumento relativo de concentração do medicamento, devido à diminuição de volume circulante originada pela desidratação que acompanha a hipertermia11 . Assim, o antitérmico em doses terapêuticas gera alcalose respiratória, compensada por acidose metabólica. Aumentos importantes de concentração sérica determinam diretamente acidose

Em um estudo3 , com significativo número de crianças apresentando hipertermia leve, paracetamol não foi claramente superior ao placebo em promover alívio sintomático, mas também não modificou desfavoravelmente o curso clínico de processo viral. Paracetamol muitas vezes é considerado antitérmico menos eficaz por leigos e profissionais. Essa pseudo-ineficácia pode ser explicada pelo emprego das menores doses terapêuticas em crianças. Considera- se adequada a administração de 10-15 mg/kg/dose29 . Diante de não resposta com a menor dose, a maior deve ser empregada, pois é comprovadamente eficaz e segura29 . Tréluyer e colaboradores30 propõem dose de ataque de 30 mg/kg, seguida de doses de manutenção de 15 mg/kg. A primeira foi mais eficaz, mas não diferiu da menor dose em relação ao aparecimento de efeitos tóxicos agudos. Em ensaio clínico randomizado e duplo- cego31 , doses únicas de paracetamol e ibuprofeno, sob mesma forma farmacêutica, foram comparadas em 116 crianças com temperatura média de 39 0 C. Os fármacos mostraram-se equivalentes em início de efeito, magnitude e velocidade de queda em ensaio duplo-cego e em paralelo, compararam suspensões de ibuprofeno (20 mg/kg/24 horas) e paracetamol (50 mg/kg/24 horas), administradas a intervalos de seis horas, até um máximo de doze doses, no tratamento de crianças febris. Não houve diferença entre os fármacos em relação a eficácia antitérmica, palatabilidade da suspensão e incidência de efeitos adversos. Em metanálise de seis ensaios clínicos33 , paracetamol e ibuprofeno nas doses recomendadas demonstraram o mesmo efeito antitérmico em uma hora. Nova medida em seis horas mostrou efeito mais duradouro com ibuprofeno. Em 2004, Goldman e colaboradores34 e Wahba 35 confirmaram esses dados. A similaridade de eficácia antitérmica e segurança foi reiterada em outra metanálise de 17 ensaios clínicos randomizados e duplo-cegos realizados em crianças36 . Revisão

Cochrane37 avaliou 12 ensaios clínicos randomizados ou quase- randomizados (n = 1509 crianças entre três meses e 15 anos) que compararam paracetamol com placebo, nenhum tratamento e métodos físicos de resfriamento com vistas a desaparecimento de febre e prevenção de convulsão febril. Não houve suficientes evidências em relação aos desfechos definidos. A metanálise de dois ensaios não encontrou diferença significativa entre paracetamol e esponjas. Os efeitos adversos não variaram entre paracetamol, placebo e métodos físicos. Segundo os autores da revisão, isso não significa que paracetamol seja ineficaz, mas apenas que são insuficientes os estudos comparativos relevantes para definir seu benefício terapêutico. Na ausência de efeitos adversos de monta, não se justifica deixar de usá-lo na prática clínica.

Não há evidência de maior benefício com a associação de paracetamol e ácido acetilsalicílico. Estudo que comparou essa combinação com o uso isolado de cada um dos agentes mostrou efeito prolongado por seis horas com a associação, sem haver, no entanto, diferenças em velocidade e nível de queda de temperatura38 . Como os dois agentes têm mecanismos de ação similares, não há benefício de seu uso conjunto. Também não se recomenda a alternância de paracetamol e ibuprofeno, pois não há evidências de qualquer benefício com essa estratégia39 . Apesar disso, em levantamento norte-americano40 , 50% dos respondentes, em sua maioria pediatras, recomendavam aos pais aquela alternância. Logo, a prescrição de um único antipirético parece ser a prática mais racional no momento.

Prática vigente no Brasil é tratar hipertermia com dipirona, sendo crença comum que ela funciona quando paracetamol não foi eficaz. Essa presumível vantagem pode ser explicada pelo fato de dipirona ser utilizada após paracetamol, somando os efeitos de ambos, e em momento mais próximo ao fim natural do episódio febril. Outro fato comum é que se empreguem doses subterapêuticas de paracetamol em crianças, ou que não seja esperado o período de latência do fármaco.

Os efeitos antipiréticos de dipirona, ibuprofeno e paracetamol foram comparados em ensaio clínico randomizado e duplo-cego41 , realizado em 628 crianças. A normalização de temperatura foi equivalente com dipirona (82%) e ibuprofeno (78%) e menor com paracetamol (68%; P=0,004). Dipirona teve efeito mais duradouro, medido em quatro e seis horas.

Outro ensaio clínico randomizado42 – realizado em 30 pacientes adultos, criticamente doentes e com temperaturas acima de 38,5 o C - comparou os efeitos antipiréticos da administração intravenosa de dipirona e propacetamol e do resfriamento externo. Todos diminuíram a temperatura similarmente em duas e quatro horas, mas dipirona determinou significativa queda na pressão arterial média e no débito urinário em relação às medidas basais, pelo que não deve ser recomendada em pacientes instáveis. O resfriamento determinou maior gasto de energia para cada grau Celsius de queda na temperatura, contrariamente aos dois fármacos que reduziram o gasto energético e o consumo de oxigênio em 5-7%. Segundo os autores, a similar eficácia antitérmica das três alternativas, os efeitos adversos hemodinâmicos da dipirona e sua associação com rara, mas potencialmente letal agranulocitose, devem desencorajar o uso rotineiro desse medicamento em pacientes instáveis.

Dipirona - pela gravidade e pela imprevisibilidade de seus potenciais efeitos adversos - só deve ser empregada em pacientes com febre que necessitem de via parenteral (forma injetável) e não possam pagar o preço de outro antitérmico-analgésico-antiinflamatório injetável. Em pequeno estudo piloto43 , dipirona, diclofenaco e

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Evidências contemporâneas sobre o uso de Antitérmicos ser atingidos em 3-4 horas após a administração. Só depois desse período outras medidas antitérmicas devem ser consideradas ante a ineficácia do primeiro tratamento.

propacetamol, em diferentes esquemas de administração intravenosa, foram testados em pacientes oncológicos com febre

(temperatura igual ou acima de 38 0 C), todos mostrando significativos benefícios terapêuticos (redução da temperatura e melhora de conforto), sem diferenças significativas entre eles. Os efeitos antitérmicos de dipirona e propacetamol foram dependentes de dose.

Apesar de ter sido banida dos Estados Unidos em 1979 devido à associação com agranulocitose fatal44 , dipirona continua ali sendo usada por imigrantes latinos, dando origem a casos de neutropenia ou leucopenia e grave infecção associada45 , como mostra um levantamento realizado com 113 pacientes de fala espanhola ou portuguesa durante 15 dias. Nele se aponta que o fármaco era usado por 35% deles, 20% dos quais o tinham em casa e 25% o haviam comprado nos Estados Unidos.

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