Baixe Análise da Urina e outras Notas de estudo em PDF para Bioquímica, somente na Docsity! VALTER T. MOTTA Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações Rim e Função Renal Volume 16 247 RIM E FUNÇÃO RENAL regulação dos l íquidos e eletróli tos e a elimi- nação dos res íduos metaból icos são essenci- ais à homeostase corpórea. O sistema renal exerce papel fundamental na realização destas funções. O sistema urinário consiste de rins, ureteres, bexiga e uretra. Os rins são os componentes fisiologic a- mente dinâmicos do sistema realizando muitas funções, incluindo a formação da urina. São cinco as funções primárias do rim: § Eliminar resíduos metabólicos (uréia, creati- n ina, ácido úrico, ácidos orgânicos, bilirrubina conjugada, drogas e toxinas). § Reter nutrientes (proteínas, aminoácidos, gli- cose, sódio, cálcio, cloretos, bicarbonato e água). § Regular o equilíbrio eletrolítico no líquido intersticial controlando, simultaneamente, o movimento e a perda de água ao nível celular em colaboração com a pele e os pulmões. § Síntetizar eritropoietina, renina, prostaglandi- nas e 1,25-diidroxicolecalciferol (forma ativa da vitamina D). FUNÇÕES DOS NÉFRONS O néfron é a unidade organizacional básica do rim e consiste num leito capilar especializado – o glomérulo envolvido pelo epitélio urinário – cá- psula de Bowman – e conectado a uma sucessão de segmentos epiteliais especializados – o s túbulos. Cada rim humano contém cerca de 1,2 milhão de néfrons. O néfron é responsável por dois processos em série: ultraf i l tração glomerular e a reabso r- ção/secreção tubular. A ultrafil tração é a passagem seletiva de p e- quenas moléculas , água ou íons pela estrutura capilar denominada de glomérulo na porção do néfron conhecida como espaço de Bowman. A reabsorção é o movimento de substâncias para fora do lúmem tubular do néfron e para os capilares renais circundantes ou para o interstício. Isto significa que os r ins conservam ou “reciclam” nutr ientes essenciais ou part ículas f i l t radas. A secreção é o movimento de part ículas dos capilares renais ou interstício para o lúmem do néfron. As partículas secretadas entram no néfron tanto por fi l tração como secreção, ou ambos. T o- dos es tes pro cessos ocorrem simultaneamente e é a estrutura especializada do néfron que os pro - move. O estudo da função renal visa avaliar: § Fil tração glomerular. Esta função é que me- lhor se correlaciona com a capacidade dos rins em manter a composição dos l íquidos corpó- reos . § Fluxo sangüíneo renal . É a que mantém a h o- meostase adequada, portanto, que exista fluxo sangüíneo suficiente . § Função tubular . É bastante complexa pelas diferentes ações real izadas pelos túbulos. URINA A urina é uma solução formada p elo rim, o princi- pal órgão excretor do organismo que mantém constante o volume, a composição química, o pH e a pressão osmótica dos l íquidos do corpo. O suprimento de sangue da unidade funcional é realizado pelas arter ío las aferentes (ao redor de A 250 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações 250 EXAME QUALITATIVO DE URINA exame qualitativo de urina (EQU) é um conjunto de provas não-invasivas e baratas que fornecem informações sobre várias funções metabólicas do organismo. É útil no diagnóstico e tratamento de doença renal ou do trato urinário como, também, na detecção de doenças metabóli- cas ou sistêmicas não relacionadas com o rim. O teste consis te na verif icação da cor e aspecto da amostra; determinação do pH e densidade; pes - qu isa de proteínas, glicose, corpos cetônicos, uro - bilinogênio, bilirrubina, sangue, nitrito e leucócito esterase, além de sedimentoscopia. COLETA DA URINA A primeira urina da manhã é recomendada para o EQU pois é mais concentrada, o que garante a detecção de substâncias e elementos figurados que podem estar ausentes em amostras aleatórias mais di luídas. Antes da coleta, os genitais devem ser l impos com uma solução antisséptica suave ou pelo emprego de água e sabão neutro. A mulher deve manter os grandes lábios afastados no mo- mento da micção. Desprezar a primeira e última porção da micção e recolher o jato médio. A amostra deve ser colhida em recipiente descart á- vel, limpo e seco. Com isso evita-se a possibil i- dade de contaminação decorrente da lavagem in - correta de frascos reutilizáveis. O recipiente da amostra deve ser et iquetado com o nome do paci- ente, data e hora da coleta além de outras info r- mações pert inentes. A análise da urina deve ser realizada até uma hora após a coleta. Refrigerar no máximo por 4 horas a amostra quando não examinada imediata- mente, mas deixar adquirir temperatura ambiente antes de proceder os tes tes . A ur ina deve ser isenta de contaminações vaginais ou fecais . TIRAS REAGENTES Nas últ imas décadas foram desenvolvidos vários sistemas analít icos simplificados capazes de fo r- necer rapidamente uma série de parâmetros na u rina. Os mais comuns são as t iras reagentes que possuem substâncias químicas fixadas a uma tira plást ica, revelando a posi t ividade dos testes por modificações de cor. São encontradas no comércio t iras simples (para a pesquisa de um único parâmetro na urin a) e múltiplas (que permitem a avaliação simultânea de vários componentes). Com a finalidade de o b- ter resultados confiáveis com as t iras reagentes, devem ser tomadas certas precauções: as t iras não devem ser expostas á luz direta do sol, ao calor, a meios úmidos e a substâncias voláteis. Devem ser armazenadas no frasco original. Retirar somente a quantidade de f i tas necessárias para a bateria de exames, a seguir, fechar hermeticamente o frasco. Quando as áreas reativas não apresentam a mesma cor “negativa” impressa na escala cromática que acompanha o produto, as tiras devem ser descart a- das. O uso das f i tas é realizado como segue: § Submergir (no máximo um segundo) comple- tamente as áreas reativas da tira em urina re- centemente emitida (se a urina estiver refrige- rada, deixar adquirir a temperatura ambiente), bem misturada e sem centrifugar. § Eliminar o excesso de urina encostando a borda lateral da tira ao frasco que contém a amostra. § No tempo apropriado, comparar a cor das áreas reativas com a escala cromátic a correspon- den te. Fazer a leitura em local com boa ilumi - nação . COR A cor da urina emitida por indivíduos normais varia de amarelo -citrino a amarelo âmbar fraco, segundo a concentração dos pigmentos urocrômi- cos e, em menor medida, da urobilina, uroeritrina, uroporfirinas, riboflavinas, etc. Quando em repouso, a urina escurece prova- velmente pela oxidação do urobilinogênio. O Rim e função renal 251 Existem vários fatores e constituintes que p o- dem alterar a cor da urina, incluindo substâncias ingeridas, atividade física, assim como diversos compostos presentes em situações patológicas. O exame da cor da urina deve ser realizado empre- gando uma boa fonte de luz, olhando através de recipiente de vidro transparente contra um fundo branco. As cores comumente encontradas são: Amarelo-claro ou incolor . É encontrado em pacientes poliúricos, diabetes melli tus, diabetes insípido, insuficiência renal avançada, elevado consumo de l íquidos, medicação diurética e in - gestão de álcool . Amarelo-escuro ou castanho . É freqüente nos estados oligúricos, anemia perniciosa, estados febris, início das icterícia (presença anormal de bilirrubina), exercício vigoroso e ingestão de arg i- rol, mepacrina, ruibarbo e furandantoínas. Alaranjada ou avermelhada . É comum em presença de hematúria, hemoglobinúria, mioglobi- núria, icterícias hemolíticas, porfirinúrias e no emprego de anilina, eosina, fenolftaleína, rifocina, sulfanol, tetranol, trional, xantonina, beterraba, vitamina A, derivados de piridina, nitrofurantoína, fenindio na e contaminação menstrual. Marrom-escuro ou enegrecida . (“Cerveja preta”) ocorre no carcinoma de bexiga (“borra de café”), glomerulonefrite aguda, meta-hemoglobi- núria, alcaptonúria (ácido homogentís ico), febres palustres, melanoma maligno e no uso de me til- dopa ou levodopa, metronidazol, argirol e salici- la tos . Azulada ou esverdeada . Deve-se a infecção por pseudomonas, icterícias antigas, t ifo, cólera e pela utilização de azul de Evans, azul de metileno, riboflavina, amitriptilina, metocarbamol, cloretos, indican, fenol e santonina (em pH ácido). Esbranquiçada ou branco leitosa . Está pre- sente na quilúria, lipidúria maciça, hiperoxalúria primária, fosfatúria e enfermidades purulentas do trato urinário. ASPECTO Geralmente, a urina normal e recentemente emi - t ida é l ímpida. Nas urinas alcalinas é freqüente o aparecimento de opacidade por precipitação de fosfatos amorfos – ocasionalmente carbonatos – na forma de névoa branca. A adição de algumas gotas de ácido acét ico disso lve os fos fa tos e os carbonatos. A urina ácida normal também pode mostrar-se opaca devido à precipitação de uratos amorfos, cristais de oxalato de cálcio ou de ácido úrico. Muitas vezes, o aspecto da urina ácida le m- bra pó de t i jolo, provocado pelo acúmulo de pig - mento róseo de uroeritr ina na superfície dos cris - tais. A uroeritrina é um componente normal na urina. A turvação provocada pelos uratos pode ser dissolvida por aquecimento da urina a 60 0 C. A turvação comumente é causada por leucó- citos, hemácias, células epiteliais ou bactérias. Os leucócitos formam precipitados semelhantes aos provocados pelos fosfatos mas não se dissolvem pela adição de ácido acético; a presença de leucó- citos é confirmada pela sedimentoscopia. A bacte- riúria produz opalescência uniforme que não é removida pela acidificação; de modo geral, estas urinas apresentam cheiro amoniacal pelo desdo- bramento da uréia pelas bactérias. A presença de hemácias (hematúria) promove turvação que é confirmada microscopicamente. Espermatozóides e l íquido prostát ico causam turvação que pode ser clarificada por acidificação ou aquecimento. O líquido prostático normalmente contém alguns leucócitos e outros elementos. A mucina pode causar f i lamentos e depósi to volu - moso, sobretudo nos estados inf la matórios do trato urinário inferior ou trato genital. Algumas vezes a urina apresenta aspecto turvo em razão de coágulos sangüíneos, pedaços de tecido, lipídios, levedura, pequenos cálculos, pus, material fecal, talco, antissépticos, cremes vagi- nais e contrastes radiológicos. São ainda causas de turvação a presença de l infa e glóbulos de gor- dura. O aspecto da ur ina é observado após a homo- geinização da mesma. A urina se apresenta l ím- p ida, opaca, leitosa, levemente turva, turva ou fo rtemente turva. A verificação também da pre - sença de componentes anormais como coágulos, 252 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações muco ou pedaços de tecido é de importância para d iagnós t ico . DENSIDADE A densidade é uma função direta, mas não propor- cional, do número de partículas na urina. A con- centração de solutos na urina varia com a ingestão de água e solutos, o estado das células tubulares e a influência do hormônio antidiurético (HAD) sobre a reabsorção de água nos túbulos dis tais . A incapacidade de concentrar ou diluir a urina é uma indicação de enfermidade renal ou deficiência hormonal (HAD). Em condições normais (dieta e ingestão de l íquidos habituais) o adulto produz urinas com densidades de 1.015 a 1.025 num período de 24 horas. Para uma amostra de urina ao acaso, a den- sidade pode variar de 1.002 a 1.030. Densidade urinária aumentada. É encontrada na amiloidose renal, diabetes pancreático, enfe r- midade de Addison, hipersecreção descontrolada de HAD (mixedema, porfiria, abscesso cerebral, meningite tuberculosa), nefropatia obstrut iva, nefropatia vasomotora, obesidade, oligúria funci- onal (estados febris, desidratação, terapia com diuréticos, hipoproteinemia), politraumatismo, p ó s -operatório imediato e síndrome hepatorrenal. Densidade urinária diminuída. São freqüentes no alcoolismo agudo, aldosteronismo primário, anemia falciforme, diabetes insípido, fase inicial e final da insuficiência renal crônica, pielonefrite crônica e tuberculose renal. URODENSÍMETRO O urin odensímetro é um dispositivo flutuador que possui uma escala graduada (1,000 a 1,040) em sua haste, dest inado à aval iação da densidade na urina A medida da densidade é realizada pela colo - cação da urina em proveta de dimensões adequa- das. Evitar a formação de espuma com o emprego de papel de filtro. O urinômetro é submergido na urina e por meio de um pequeno impulso no sen- t ido giratório, movimentar o mesmo para impedir o contato com as paredes da proveta. Fazer a lei- tura ao nível da parte inferior do me nisco . Geralmente os urodensímetros estão calibrados a uma temperatura específica de 20 0 C. Para leit u - ras realizadas em outras temperaturas faz-se a seguinte correção: somar 0,001 à leitura para cada 3 0 C acima da temperatura de calibração e subtrair 0,001 para cada 3 0 C abaixo da calibração. Para determinações mais exatas, faz-se a corre- ção para o teor de proteína ou gl icose presente. Subtrair 0,003 da leitura para cada l,0 g/dL de proteína na urina. Subtrair 0,004 para cada 1,0 g/dL de glicose na urin a. REFRACTÔMETRO O refractômetro mede o índice de refração, relaci- onado ao conteúdo de sólidos totais dissolvidos na urina. O índice de refração é a relação entre a velocidade da luz no ar e a velocidade da luz na solução. Esta relação varia diretamente com o número de part ículas dissolvidas na urina e é pro- porcional à densidade. A vantagem desta determi- nação é o emprego de pequenas quant idades de amostras (algumas gotas). Como ocorre com a densidade, o índice de refração varia com a temperatura, entretanto os equipamentos modernos são compensados entre 15,5 e 37,7 0 C, não sendo necessário efetuar cor- reções dentro estes l imites. Tiras reagentes. Com a elevação da concentração dos eletrólitos na urina, os reagentes na fita liberam íons hidrogênio, causando a redução do pH e a subseqüente reação proporcional à densidade. A prova se baseia na modificação de pKa de certos poliácidos (polimetil vinil/anidrido ma - léico) que reagem com íons posi t ivos na urina (sódio etc) de tal modo que os grupos ácidos vizi- nhos na molécula se dissociam, l iberando íons hidrogênio e baixando o pH. A área reativa con- tém um indicador – o azul de bromotimol – que mede a alteração de pH correspondente ao conte- údo de sal o u à densidade. As cores da área reagente variam desde o azul intenso em urinas de baixa concentração até o Rim e função renal 255 concentração de glicose plasmática ultrapassa 180 mg/dL, a capacidade de reabsorção é excedida e o açúcar passa para a urina. Mesmo com teores normais de glicose sangüínea, algum açúcar pode ser encontrado na urina, pois é impossível aos túbulos serem totalmente eficientes na capacidade de reabsorção. Quantidades signif icantes de glicose são d e- tectadas na urina quando houver elevadas concen- trações de glicose na corrente circulatória, como ocorre na diabetes. A glicose também é encon- t rada na urina em certas enfermidades do túbulo proximal (síndrome de Fanconi e nefropatia tubu- lar avançada) que podem impedir a capacidade de absorção. Tira reagente. Testes enzimáticos, empregando a glicose oxidase, peroxidase e um cromogênio oxidam seletivamente a glicose pela remoção de dois íons hidrogênio formando ácido glicônico. Os íons hidrogênio removidos combinam-se com o oxigênio atmosférico para produzir peróxido de hidrogênio que em presença de peroxidase oxida um cromogênio com modificação de cor. O cro - mogênio utilizado varia com as diferentes fitas reat ivas. Açúcares como a galactose, f rutose e lactose não interferem neste teste. Contudo, elevadas concentrações de ácido ascórbico, ácido homo - gent ís ico, aspirina, cetonas ou uratos podem pro - vocar a inibição da reação enzimática. Resultados falsos-posit ivo são raros, no entanto podem ocor- rer por contaminação da vidraria pelo hipoclorito de s ódio (solução alvejante) ou quando os perío- dos de leitura da fi ta forem ultrapassados. Os re - sultados semi -quanti tat ivos obtidos em cruzes se relacionam com os valores em mg/dL como segue: Resutados em cruzes Resultados em mg/dL Traços <100 + <250 ++ <300 +++ <500 ++++ >1.000 Teste químico. Para a avaliação semi -quanti ta- t iva, a gl icose pode ser testada como substância redutora na urina. O teste comumente usado é o de Benedict baseado na reação de uma solução alca- l ina de sulfato de cobre, a quente, que oxida as substâncias redutoras na urina (glicose, galactose, frutose, maltose, lactose, xilulose, arabinose, ri- bose) , com a redução do íon cúprico a íon cu- proso, resultando em formação de hidróxido cu- proso (amarelo) ou óxido cuproso (vermelho). CETONAS As cetonas são formadas por t rês substâncias : acetoacetato, β-hidroxibutirato e acetona. A ex- cessiva formação destes compostos, devido a dis- túrbios no metabolismo dos carboidratos e l ip í - dios, provoca o aumento na concentração sangüí- nea (cetonemia) com a conseqüente excreção uri- nária (cetonúria). Ocorre redução das cetonas por volatização em urinas não analisadas logo após a coleta e/ou não refrigeradas . Tira reagente. A reação está baseada na forma- ção de complexo colorido entre o acetoacetato e acetona com o nitroferricianeto/glicina em meio alcalino ou do acetoacetato com o nitroferricia- neto tamponado. O β-hidrozibutirato não reage nes t e s t e s t e s . Falsos-positivo são encontrados em concentra- ções elevadas de ácido fenilpirúvico (fenilcetonú- ria), metabólitos da L-dopa, fenolftaleína (la - xan te). Quando presente os resultados são expres - sos em cruzes que correspondem aos seguintes valores em mg/dL. Resultado em cruzes Resultados em mg/dL Traços <5 + <15 ++ <50 +++ <150 Teste químico. O emprego de cloreto de ferro para a detectação de cetonas na ur ina ( tes te de Gerhardt) foi abandonado pela pouca sensibilidade e falta de especificidade. A ace tona e o acetoacetato reagem com o n i- troprussiato de sódio (nitroferricianeto) em pre- 256 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações sença de álcali para formar um complexo de cor púrpura (teste de Rothera). Este método permite detectar aproximadamente 1 a 5 mg/dL de acetoa- cetato e 10 a 25 mg/dL de acetona. O β-hidroxibutirato não é detectado nesta prova. UROBILINOGÊNIO O urobilinogênio é um pigmento biliar resultante da degradação da hemoglobina. É formado no intestino a partir da redução da bilirrubina pelas bactérias intestinais. Parte do urobilinogênio é reabsorvido pelo intest ino, caindo no sangue e levado ao f ígado. Ao passar pelos r ins é f i l t rado pelos glomérulos. Encontra -se grande quantidade de urobil inogênio na urina nas hepatopatias e distúrbios hemolít icos. A demora da pesquisa em urinas não refrigeradas provoca a diminuição do urobilinogênio por sua oxidação e conversão em urobilina. Tira reagente. A pesquisa do urobilinogênio na urina é realizada por tiras impregnadas pelo D- dimetilaminobenzaldeído em meio ácido ou por 4 - metoxibenzeno-diazonio -tetrafluorborato também em meio ácido. A primeira reação sofre interfe- rências do porfobilinogênio, indol, escatol, sulfi- soxasol, ácido p -aminossalicílico, procaína e me- ti ldopa (Aldomet). A segunda reação é a fetada de modo negativo por nitrito ( > 5 mg/dL) e formol (> 200 mg/dL). Falsos-posi t ivo são encontrados em pacientes que recebem fenazopiridina. Prova química. A reação de Ehrlich é univer- salmente utilizada para este teste. Emprega o p -dimetilaminobenzaldeído em ácido clorídrico concentrado que reage com o urobil inogênio e porfobilinogênio para formar um aldeído colorido. A adição de acetato de sódio intensif ica a cor vermelha do aldeído e inibe a formação de cor pelo escatol e indol. BILIRRUBINA A bil irrubina conjugada pode estar presente na urina de pacientes portadores de enfermidade h e- patocelular ou icterícia obstrutiva, pelo extrava- samento para a circulação. É importante salientar que muitas vezes a bilirrubinúria precede a icterí - cia clínica, pois o umbral renal no adulto se en- contra entre 2 e 4 mg/dL. A icterícia ocasionada pela grande destruição de hemácias não produz bilirrubinúria, pois a bilirrubina sérica está pre- sente na forma não-conjugada e , ass im, não pode ser excretada pelos rins. Tira reagente. Os testes em tiras estão baseados na reação de acoplamento de um sal de diazônio com a bilirrubina em meio ácido. Contudo, os produtos existentes no comércio, diferem quanto ao sal ut i l izado para o desenvolvimento de cor. As áreas reagentes estão impregnadas de 2,6-dicloro- diazônio tetrafluorborato ou 2,4-dicloroanilina diazônio. O emprego, o desenvolvimento de cor e interpretação são fornecidos pelos fabricantes. Falsos-negat ivo: ocorrem em presença de ele- vados teores de ácido ascórbico, nitrito (infecções do trato urinário) ou por oxidação da bilirrubina à biliverdina por exposição à luz. Falsos-pos i t ivo: são freqüentes em pacientes que recebem grandes doses de cloropromazina. Metabóli tos de drogas c omo a fenazopiridina p o- dem desenvolver cor vermelha em pH ácido e mascarar o resultado. Prova química. O cloreto de bário se combina com radicais de sulfato na urina forma ndo um precipitado de sulfato de bário ( teste de Fouchet). Os pigmentos biliares pre sen tes se aderem a estas moléculas de grande tamanho. O clo reto de ferro em presença de ácido tricloroacético, provoca a oxidação da bilirrubina (amarela) ou biliverdina (verde). Este teste é bastante sensível pois fornece resul tados posi t ivos a part i r da concentração de 0,15 a 0,20 mg/dL. Outro teste emprega tabletes (Ictotest , Ames) contendo p -nitrobenzenodiazônio p -tolueno que reage com a bilirrubina com formação de cor azul ou púrpura. Os tabletes também contêm ácido sulfossalicílico, bicarbonato de s ódio e ácido b ó- rico. Rim e função renal 257 HEMATÚRIA, HEMOGLOBINÚRIA E MIOGLOBINÚRIA Hematúria é a presença de um número anormal de hemácias n a urina sendo encontrada em pacientes com sangramento ao longo do trato genitourinário. Hematúria maciça , que resulta em urina cor rosa, vermelha ou marron, pode ocorrer nas infecções do trato urinário, cálculo renal, tumor do trato urinário, rim policísistico e glomerulonefrite pós- estreptocócica. A maior parte dos casos de hema- túria são microscópicas. A presença de cil indros eritrocitários é a evidência definitiva de sangra- mento parenquimal renal. Hemoglobinúria indica a presença de hemo- globina em solução na urina e reflete hemólise intravascular que ocorre durante episódios de s índrome urêmica hemolítica, púrpura tromboci- topênica trombótica (PTT), hemoglobinúria paro - xís tica noturna, reações transfusionais hemolí t i- cas, hemólise por toxinas bacterianas (sept ice- mia), veneno de cobra ou aranha, malária e quei- maduras severas. Exercícios extenuantes podem ser seguidos de hemoglobinúria. A hemoglobina leve aparece na urina quando a capacidade de l igação da haptoglobina plasmática est iver satu- rada. A h emoglobina é metabolizada pelas células renais em ferritina e hemossiderina, detectadas na urina usando o corante azul da Prússia. Quantida- des apreciáveis de sangue, detectada pela visuali- zação da amostra, é denominada macrohematúria . Nos casos onde as hemácias são encontradas so- mente no exame microscópico do sedimento uriná- rio, chama -se microhematúria . Devido à importância do estabelecimento do diagnóstico diferencial entre hemoglobinúria e hematúria, a análise do sedimento urinário revela, em se tratando de hematúria, a presença de hemá- cias intactas, enquanto na hemoglobinúria, não são encontradas hemácias ou, se existirem, são em número reduzido. Como a hemoglobinúria é um achado incomum, um teste posit ivo para a hemo- globina com um sedimento urinário normal deve ser melhor investigado. Urinas muito alcalinas ou com densidade urinária muito baixa (<1,007) p o- dem provocar hemólise dos eritrócitos, l iberando o conteúdo de hemoglobina na urina. A presença deste t ipo de hemoglobina se considera como h e- matúria quando é conhecida a sua origem, apesar da grande dificuldade em distinguir da hemoglo- binúria verdadeira. Tira reagente. A zona de teste está impregnada com uma mistura tamponada de um peróxido or- gânico e o cromogênio tetrametilbenzidina. A reação s e baseia na atividade pseudoperoxidásica da hemoglobina que catalisa a transferência de um átomo de oxigênio do peróxido para o cromogê- nio. As hemácias intactas na urina se hemolisam ao entrar em contato com a área reagente. A h e- moglobina l iberada atua sobre o reat ivo produ- zindo pontos verdes d ispersos ou concent rados sobre o fundo amarelo. Por outro lado, a hemo - globina livre e a mioglobina fornecem uma colo - ração verde ou verde azulado uniforme. Na hemó - lise parc ial surgem quadros mistos. Deste modo, a reação torna-se positiva em presença de eritrócitos in tactos, assim como hemoglobina livre e mioglo - b ina. As tiras reagentes detectam 0,05 a 0,3 mg/dL de hemoglobina na urina. Falsos-pos i t ivo: são produzidos por cer tos oxidantes como hipocloritos, às vezes empregados na limpeza de material e peroxidases bacterianas na bacteriúria intensa. Em tais casos, deve-se avaliar cautelosamente uma reação positiva, part i- cularmente se o sedimento não apresentar hemá- cias . Falsos-negat ivo: encontram-se em presença d e níveis elevados de ácido ascórbico. Os nitritos em grande concentração atrasam o desenvolvimento de cor. O formol, empregado como conservante, pode levar a reações diminuídas ou negativas. Prova química. Os métodos para a pesquisa da hemoglobina estão baseados na ação das heme - proteínas que atuam como peroxidases, catali- s ando a redução do peróxido de hidrogênio para fo rmar água. Esta reação necessita um doador de hidrogênio, em geral o guaiaco ou o -tolidina (um derivado da benzidina). A oxidação do doador resulta em cor azul, cuja intensidade é proporcio - nal aos teores de hemoglobina. A benzidina básica é carcinogênica e a exces - siva absorção pela pele, por via oral ou a inalação do pó pode provocar câncer de bexiga. Este r isco provavelmente também exista com o uso de o- 260 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações renais ou do trato urinário. As infecções que com- preendem pielonefrite, cistite, prostatite e uretrite podem ser acompanhadas de bactérias ou não, como no caso da infecção por Chlamydia. A piúria também está presente em patologias não infeccio- sas, c omo a glomerulonefrite, o lúpus eritematoso sistêmico e os tumores. HEMATÚRIA Normalmente as hemácias são encontradas na urina de pessoas normais em pequenas quantid a- des . Todas as hemácias presentes na ur ina se ori- ginam do sistema vascular. O número aumentado de hemácias na urina representa rompimento da integridade da barreira vascular, por injúria ou doença, na membrana glomerular ou no trato g e- nitourinário. As condições que resultam em h e- matúria incluem várias doenças renais como glo - merulonefrites, pielonefrites, cistites, cálculos, tumores e traumas. Qualquer condição que resulte em inflamação ou comprometa a integridade do sistema vascular pode resultar em hematúria. A possibi l idade de contaminação menstrual deve ser considerada em amostras colhidas em mulheres. A presença de hemácias e também de cilindros na urina pode ocorrer após exercícios intensos. As vezes é necessár ia a pesquisa de hemácias dismórficas para diferenciar entre hematúria de origem glomerular da de origem não glomerular. A presença de hemácias dismórficas sugere san- gramento de origem glomerular. As hemácias não dismórficas (com morfologia normal) são encon- tradas em urina de pacientes com patologias extra - glomerulares. Esta pesquisa necessi ta de micro s - copia de contraste de fase. CILINDRÚRIA São moldes mais ou menos cil índricos do túbulo contornado distal e do ducto coletor. O principal componente dos ci l indros é a proteína de Tamm- Horsfall , que é uma mucoproteína secretada s o - mente pelas células tubulares renais. A presença de cilindros urinários é chamada cilindrúria. Seu aparecimento é explicado por três fatores: a) da concentração e da natureza da proteína exi s ten te no interior do túbulo renal; b) de um pH ácido e c) da concentração elevada de substâncias solventes. O tamanho dos cilindros pode variar em função do diâmetro do túbulo no qual foram formados. Ci- lindros largos indicam a formação em túbulos renais dilatados ou em túbulos coletores. O achado de muitos cil indros céreos largos indica pro gnóst ico desfavorável . Assim, os t ipos de ci- l indros encontrados no sedimento representam diferentes condições cl ínicas. Cilindros hialinos. São formados pela precip i- tação de uma matriz homogênea de proteína de Tamm-Horsfall e são os mais comumente obser- vados na urina. A presença de 0 a 2 por campo de pequeno aumento é considerada normal, assim como quantidades elevadas em situações fisiológi- cas como exercício físico intenso, febre, desidra- tação e estresse emocional . Estão presentes nas glomerulonefrites, pielonefrites, doença renal crônica, anestesia geral e insuficiência cardíaca congest iva. Cilindros hemáticos. Os cilindros hemáticos es tão associados a doença renal intr ínseca. Suas hemácias são freqüentemente de origem glomeru- lar, como na glomerulonefrite, mas podem tam- bém resultar de dano tubular, como na nefrite intersticial aguda. A detecção e monitoramento de cilindros hemáticos permite uma medida da avali- ação da resposta do paciente ao t ratamento. São também encontrados no exercício físico intenso, nefrite lúpica e hipertensão maligna. Cilindros leucocitários. Indicam infecção ou inflamação renal e necessitam de investigação clínica. Quando a origem dos leucóci tos é glome- rular como na glomerulonefrite, encontra -se no sedimento grande quantidade de cil indros leuco- citários e cilindros hemáticos. Quando é tubular, como na pielonefrite, os leucócitos migram para o lúmen tubular e são incorporados na matriz do cilindro. Cilindros de células epiteliais. Os cilindros epiteliais têm origem no túbulo renal e resultam da descamação das células que os revestem. São encontrados após agressões nefrotóxicas ou is - Rim e função renal 261 quêmicas sobre o epitélio tubular e podem estar associados a infecções virais como citomegaloví- rus. São, muitas vezes, observados em conjunto com cilindros de hemácias e leucócitos. Cilindros granulosos. Podem estar presentes no sedimento urinário, principalmente após exe r- cício vigoroso. Entretanto, quando aumentados representam doença renal glomerular ou tubular. São compostos primariamente de proteína de Tamm-Horsfall . Os grânulos são resultado da desintegração de cilindros celulares ou agregados de proteínas plasmáticas, imunocomplexos e glo - bu linas. Encontram-se na estase do fluxo urinário, estresse, exercício físico e infecção do trato urin á- rio. Cilindros céreos. Representam um estágio avançado do cilindro hialino. Ocorrem quando há es tase prolongada por obstrução tubular e são freqüentemente chamados cil indros da insuficiê n- cia renal . São comumente encontrados nos paci- entes com insuficiência renal crônica e também em rejeição de transplantes, hipertensão maligna, e outras doenças renais agudas (s índrome nefró - t ica glomerulonefrite aguda). Cilindros graxos. São um produto da desinte- gração dos cil indros celulares, produzidos por decomposição dos cil indros de células epiteliais que contêm corpos adiposos ovais . Presentes na síndrome nefrótica, nefropatia diabética, doenças renais crônicas e glomerulonefrites. MUCO O muco é uma proteína fibrilar produzida pelo epitélio tubular renal e pelo epitélio vaginal. Não é considerado clinicamente significativo. O au- mento da quantidade de fi lamentos de muco na ur ina es tá comumente associado à contaminação vaginal. Bibliografia consultada Bioinforme 96. Laboratório Sérgio Franco. Rio de Janeiro : Faulhaber, 1996 COHEN, E. P., LEMANN Jr, J. The role of the laboratory in eva lua t i on o f k i dney f unc t i on . Clin. Chem., 37:785-96, 1 9 9 1 GRAFF, S. L . Analisis de orina: Atlas color. Buenos Aires : Panamer i cana , 1985 . 222 p . LOBATO, O. Valorização clínica do exame comum de urina. Revis ta CASL, 27 :2 3 -38 , 1965 . MEDEIROS, A .S . Semiologia do exame sumário de urina. Rio de Jane i ro : Guanaba ra Koogan , 1981 . 1 2 3 p . WHITWORTH, J . A. , LAWRENCE J. R. Textbook of renal d isease . New York : Churchi l l Livingstone, 1994. 505 p. 262 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações 262 CÁLCULOS URINÁRIOS l i t íase renal é uma doença manifestada pela formação de cálculo renal. A presença de cálculos nos rins, ureteres ou bexiga, além de causar forte dor pode infringir sérios danos teci- duais . Cálculos são precipitações como agregados de vários componentes de baixa solubilidade normais da urina. Podem ser formados pela combinação de bactérias, células epiteliais, sais minerais em uma matriz protéica e muco. Muitas vezes a precipitação de compostos r e- lativamente insolúveis é iniciada ou agravada por infecção, desidratação, excessiva ingestão ou pro- dução de compostos, obstrução urin ária e outros fatores. A maioria dos cálculos consiste de oxa- lato de cálcio (30 % do total), fosfato de cálcio ( 10% do total) ou numa mistura deles (25% do total). O fosfato amônio -magnesiano contribui com 25 por cento de todos os cálculos, sendo que o ácido úrico com 5 por cento e a cistina com 2 por cento . Uma vez formado, o cálculo tende a crescer por agregação, a menos que seja desalojado e des ça através do trato urinário para ser excretado. Os cálculos maiores podem permanecer no rim ou obstruir um ureter do qual deve ser removido por cirurgia. A passagem de cálculo para baixo dos ureteres produzem dor excruciante aguda do tipo em có- lica, localizada no flanco e irradiando-se para a virilha. A hematúria macroscópica é um achado urinário comum quando os s intomas de cálculos estão presentes. Se os cálculos obstruírem a pelve renal ou o ureter, resultará em hidronefrose. Várias investigações mostraram que uma ma- triz orgânica parece ser componente essencial a todos os cálculos urinários. Esta matriz mu cóide contém 69 por cento de proteínas, 14 por cento de carboidratos, 12 por cento de componentes inor- gânicos e 10 por cento de água. O precursor da matriz é uma proteína encontrada em pequenas quantidades na urina humana, a uromucóide. O mecanismo exato de como a uromucóide é trans - formada em matriz e como agrega compostos o r- gânicos e inorgânicos para a formação do cálculo, é desconhecido. Certas deficiências nutricionais e vários estados patológicos parecem desencadear este mecanismo. A recorência de cálculos prova- velmente envolve muitos fatores, tais como: § Ingestão reduzida de líquidos (fluxo de urina). § Excreção de quantidades excessivas de sub- stâncias relativamente insolúveis (cálcio, ácido úrico, cistina ou xantina). § Talvez a ausência de uma substância na urina, que sob condições normais inibe a precipi tação de a lguns destes compostos insolúveis . Vários t ipos de cálculos estão associados com desordens específicas. São conhecidos vários tipos de cálculos segundo a composição: Oxalato de cálcio. São provocados por urina concentrada, hipercalciúria (intoxicação pela v i- tamina D, hiperparatireoidismo, sarcoidose), sín - drome do leite-álcali, câncer, osteoporose, acidose tubular renal, hipocitratúria, hiperuricosúria e hiperoxalúria. Fosfato de cálcio. Ocorrem em urinas alcalinas na acidose tubular renal, ingestão de álcalis e infecção por bactérias desdobradoras de uréia (ex.: Proteus). Fosfato de amônio-magnésio (estruvita). As infecções do trato urinário tratados com vários antibióticos são as principias causas de formação de cálculos fosfato amônio -magnésio. Ácido úrico. Estão associados à hiperuricosúria (hiperuricemia, gota, dieta rica em purinas), des i- dratação e hiperacidez urinária (pH < 5,0). Cistina. São encontrados na hipercist inúria e formam-s e em pacientes com deficiência inata de t ransporte de cis t ina pelas células dos túbulos renais e intest inos. A Rim e função renal 265 Deste modo, a doença avançada também apresenta danos es t ruturais dos túbulos , vasos sangüíneos e tecido intersticial. A glomerulonefrite tem numerosas etiologias. A doença pode ser primária quando o órgão pre- dominante envolvido é o rim, uma manifestação de uma enfermidade sistêmica ou uma desordem hereditária (deficiência de α1 -antitripsina) . As principais características da glomérulo nefrite aguda são hematúria, cil indros hemáticos, protei- núria, oligúria, azotemia, edema, hipertensão e deterioração da função renal. A glomerulonefri te crônica é a designação dada a vários distúrbios que pro duzem lesões r e- cidivantes ou permanentes nos glomérulos. É a causa mais comum de insuficiência renal crônica e requer diálise ou transplante renal. As enfermidades glomerulares são muitas v e- zes mediadas imunologicamente com formação de imuno-complexos circulantes que podem ser reti- dos na parede capilar glomerular durante a ultra- filtração (glomerulonefrite de progressão rápida) freqüentemente como complicação de outra forma de glomerulonefrite ou de algum outro distúrbio, como o lúpus eri tematoso sistêmico. Por outro lado, doenças tubulares e intersticiais são as vezes causadas por agentes tóxicos ou infecciosos. Os complexos imunes na glomerulonefrite causam proliferação celular, infiltração leucocítica e le- sões no glomérulo. A deposição de complexo imune é encontrado após infecção pós-estreptocó- cica, quando o antígeno é estranho ao r im. Isto contrasta com a s índrome de Goodpastu re onde o anticorpo do complexo imune deposit ado no glo - mérulo é formado contra a membrana basal glo - merular (anticorpos anti-MBG). Lesões renais no lupus eri tematoso sis têmico são causadas pela deposição de complexos DNA -ant i-DNA no glo - mérulo. Outras causas de danos glomerulares in - cluem diabetes mellitus, amiloidose, mieloma múltiplo e síndrome de Alport. Este último é uma desordem genética caracterizada por ocorrê ncia familiar, em sucessivas gerações, de nefrite pro - gressiva com danos glomerulares, perda de audi- ção e defeitos oculares. O sinal mais comum é a hematúria. SÍNDROME NEFRÓTICA A síndrome nefrótica é uma glomerulonefropatia caracterizada por proteinúria maciça (>3,5 g/d) e hipoalbuminemia (geralmente <2,5 g/dL). A fo r- mação de edema – expansão do componente in - tersticial do volume líquido extracelular – ocorre em conseqüência da retenção r enal de sal em pre- sença de uma redução da pressão oncót ica do plasma. A hiperlipidemia (muitas vezes o coleste- rol atinge níveis >350 mg/dL) e a lipidúria tam- bém estão presentes na s índrome. As glomerulopatias associadas à síndrome nefrótica são: Nefropatia de alteração mínima. Também conhecido como lesão nula, nefrose lipóide. Idio - pática, secundária: linfoma de Hodgkin. Esta n e- fropatia é comum em crianças. Apresenta sedi- mento urinário “brando” (sem cilindros hemáti- cos), função renal normal e teores de comple- mentos normais. Glomerulopatia membranosa (nefropatia epi- ou perimembranosa). Idiopática, secundária: in - fecções (hepatite B, sífilis), neoplasias (carcinoma de pulmão, estômago, mama), drogas (ouro, D- penicilamina) e colagenoses (lúpus eritemato s o sistêmico, artrite reumatóide, doença mista do tecido conjuntivo). Esclerose glomerular focal (glomeruloescle- rose focal e segmentar, glomerulopatia esclero - sante focal). Idiopática, secundária (abuso de h e- roína, nefropatia por refluxo vesicoureteral crônico, síndrome de imunodeficiência adquirida – AIDS). Glomeruloesclerose diabética. É a causa mais importante de doença renal terminal. Apre- senta albuminúria persistente (>300 mg/d), declí - nio da taxa de filtração glomerular e hipertensão arterial. Em 15-20% dos pacientes com nefropatia diabética é encontrada a glomeruloesclerose n o- dular de Kimmelstiel-Wilson. Amiloidose. Amilóide idiopático, amilóide se- cundário: mieloma múltiplo, infecção crônica- osteomielite, tuberculose e febre familiar do me- 266 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações di terrâneo. O diagnóstico depende de biópsia teci- dual. Crioglobulinemia mista essencial. São com- postos de fator reumatóide IgM monoclonal e IgG policlonal. Muitos destes pacientes têm uma in - fecção crônica subjacente pelo vírus de hepati te C. Glomerulopatia membranoproliferativa ti - pos I, II e III. (mesangiocapilar, hipocomple- mentêmica). Apresentam proteinúria com sedi- mento urinário “ativo” (presença de cilindros h e- máticos). Glomerulopatia mesangioproliferativa. Ne- fropatia por IgA/IgG (doença de Berger), n ão-IgA, lúpus eritematoso sistêmico, púrpura anafilac- tó ide. Diagnóstico laboratorial. A síndrome nefrótica pode ocorrer como uma lesão renal primária ou um componente secundário de uma doença sis tê- mica. A proteinúria intensa pode exceder a 10 g/d, em razão do aumento da permeabilidade glome- rular principalmente para a albumina. A nefropatia de alteração mínima é mais comum em crianças. Apesar dos sínais cl ínicos alarmantes, estes paci- entes geralmente respondem bem à terapia por cort icoesteróide. Os níveis de uréia e creatinina séricos muitas vezes estão normais. A glomérulo - patia membranosa, por outro lado, ocorre com maior freqüência em adultos. Muitos destes paci- entes progridem para a insuficiência renal. A hipoproteínemia é um reflexo da perda uri- nária de proteínas na sindrome nefrótica. A hiper- l ipidemia é causada pelo est ímulo da síntese de LDL no fígado, secundária à redução dos níveis de albumina sérica. O sedimento urinário apresenta corpos gord u- rosos ovais, gotas de gordura l ivre e cil indro s graxos, com lipidúria secundária a hiperlipidemia. A hematúria é geralmente insignificante, mas quando presente é sugestiva de lúpus eri tematoso sistêmico. Considera -se um sedimento urinário “ativo” a presença de cilindros hemáticos. Uma história de diabetes e h iper tensão é consis tente com a síndrome de Kimmelstiel-Wilson. SÍNDROME NEFRÍTICA A síndrome nefrítica descreve um quadro de lesão glomerular caracterizada pela presença súbita de hematúria com cilindros hemáticos ou erit róci tos dismórficos e proteinúria indicando origem renal. Está associada à retenção de sódio e água que resulta em hipertensão e edema. A insuficiê ncia cardíaca é também encontrada com proteinúria entre moderada e severa. As glomerulopatias associadas às s índromes nefr í t icas são: Glomerulonefrite pós-infecciosa aguda. Ocorre por complicações pós-infecciosa por (a) es t reptococos β-hemolíticos do grupo A, (b) in - fecções bacter ianas não-estreptocócicas (ex.: esta- filocócica, pneumocócica), infecções virais (e x.: caxumba, varicela, hepatite B, vírus de coxsackie, mononucleose infecciosa), infecção por protozo á- rios (ex.: malária, toxoplasmose) e várias outras (ex.: esquitossomose, sífilis), (c) associada à en- docardite infecciosa, (d) associada a um abscesso v isceral (ex.: abscessos pulmonares). Glomerulonefrite rapidamente progressiva. É uma síndrome caracterizada por hematúria ori- ginária do néfron (cilindros hemáticos e/ou hemá- cias dismórficas) com o rápido desnvolvimento de insuficiência renal (durante sema nas ou meses) e a formação glomerular difusa de crescentes na bió p- sia renal. A gromerulonefrite pode ser (a) mediada por ant icorpos ant i-MBG (ex.: síndrome de Go o- dpasture), (b) glomerulonefrite mediada por imunocomplexos, (c) glomerulonefrite não-medi- ada imunologicamente. Outras glomerulonefrites. Síndrome hemolí - t ico-urêmica, nefrite hereditária (síndrome de A lport) , vasculi tes: granulomatose de Wegener, periartrite nodosa. Certas glomerulopatias apresentam um quadro clínico misto. Os sintomas nefrótic os ou nefríticos podem dominar o quadro clínico, porém é fre- Rim e função renal 267 qüente a ocorrência concomitante de nefrose e nefrite. As glomerulopatias com estas duas carac- terísticas são: a glomerulonefrite membrano-proli- ferativa e a glomerulonefrite mesangio -prolifera - t iva. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA A insuficiência renal aguda (IRA) inclue um grupo de estados cl ínicos associados com um s ú- bito declínio da capacidade do rim em manter as funções homeostáticas renais, além de alterações ele trolíticas (hipercalcemia, hipocalc e- mia/hiperfosfatemia, hipermagnesemia), ácido- básicas e de volume. A insuficiência renal pode ser oligúrica (débito urinário <500 mL/d), ou anú- rica. Geralmente é irrevers´vel. Apresenta também azotemia. Com propósitos terapêut icos, as condições associadas com a insuficiência renal aguda são classificadas como pré -renal, intrarrenal e pós- renal. INSUFICIÊNCIA PRÉ -RENAL É um distúrbio funcional resultante de uma redu- ção do volume efetivo de sangue arterial. A perfu- são reduzida pode ser devida à insuficiência car- díaca com débito cardíaco reduzido ou diminuição do volume vascular provocado pela depleção de sódio ou perda sangüínea. Quando a pressão arterial renal é menor que 60-70 mm de Hg, a filtração glomerular diminui sem a formação de urina. Ocorrem graus variáveis de redução na velocidade de filtração glomerular apesar do s is tema auto-regulador do rim tentar manter o suprimento de sangue ao órgão. A insu- ficiência pré -renal é prontame nte revertida quando o suprimento de sangue ao rim é restabelecido. No entanto, a hipoperfusão prolongada pode provocar lesão renal permanente. Os testes laboratoriais apresentam a relação uréia/creatinina aumentada, o exame qualitativo de urina não apres enta resultados anormais, apesar de poder aparecer leve proteinúria. A análise do sódio urinário apresenta resultados reduzidos, enquanto a relação creatinina urinária/creatinina sangüínea é maior que 14:1. INSUFICIÊNCIA RENAL INTRÍNSICA São muitas as causas da insuficiência renal intrí n- seca. As mais comuns são a necrose tubular aguda ( isquemia prolongada; agentes nefrotóxi - cos, tais como metais pesados, aminoglicosídios, meios de contraste radiográficos), glomerulone- frite, lesão arteriolar (hipertensão acelerada, vas - culite, microangiopatias), nefrite intersticial aguda (induzida por medicamentos), deposição intra - renal ou sedimentos (ácido úrico, mieloma), em- bolização do colesterol (especialmente procedi- mento pós-arterial), hemoglobinúria e mioglobinú- ria. A insuficiência renal aguda isquêmica ocorre quando o suprimento sangüíneo ao r im é inter- rompido por mais de 30 minutos. Nestes casos, a correção do volume sangüíneo ou o débi to cardí- aco pode não normalizar a função renal normal. O exame do sedimento urinário revela hematú- ria, numerosas células tubulares renais e cilindros celulares. A proteinúria pode estar ausente ou ser moderada. A concentração do sódio urinário au- menta indicando lesão tubular e a incapacidade em conservar o sódio. A relação creatinina urin á- ria/creatinina sérica geralmente é menor que 14:1. Substâncias nefrotóxicas incluem vários metais e íons, tais como, cloreto de mercúrio, urânio, chumbo, ouro, arsênico, fósforo, cromo, cádmio, b i smuto e clorato. Certos antibióticos são potenci- almente nefrotóxicos (grupo aminoglicosídicos como a gentamicina e a vancomicina). Outros compostos nefrotóxicos são o tetracloreto de car- bono, álcool metílico e etileno glicol. Vários analgésicos, contrastes radiológicos renais e antis- sépticos também podem estar implicados. É inte- ressante notar que vár ias substâncias potencia l- mente tóxicas ao rim, no entanto ao serem admi- nistradas podem não provocar dano renal. Além disso, outros fatores, como desidratação e sup ri- mento reduzido de sangue ao rim exercem papel importante no dano renal. 270 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações DOENÇA RENAL TERMINAL A d oença renal terminal, manifestação terminal da insuficiência renal, é um conjunto de sintomas, s inais c l ínicos e achados anormais nos es tudos diagnósticos, que resultam no colapso dos rins em manter a função adequada de excreção, regulação e endócrina. Os sinais e sintomas clínicos podem surgir como consequência direta da disfunção de órgãos secundária ao “estado urêmico” ou como resultado indireto da disfunção primária de outro sistema. É de grande utilidade caracterizar a enfermi - dade renal progressiva em quatro estágios, defi- nida pela percentagem da função renal existente e pelas concentrações de creatinina e uréia. A ure - mia corresponde ao estágio final da insuficiência renal crônica (Tabela 16.1). Tabela 16.1. Estágios de enfermidade renal crônica progres- s i v a Estágio Função renal existente (%) Creat inina (mg /dL) Uréia (mg /dL) Redução da função renal 5 0 -7 5 1 , 0 -2 , 5 3 2 -6 4 Insuficiência rena l 2 5 -5 0 2 , 5 -6 , 0 5 4 -1 2 8 Colapso rena l 1 0 -2 5 5 , 5 -1 1 1 1 8 -2 3 5 Síndrome urêmica 0 -1 0 >8 ,0 >170 As característ icas bioquímicas da síndrome urêmica são: Retenção de metabólitos nitrogenados. Uréia, cianato, creatinina, compostos guanidíni- cos, “moléculas médias”, ácido úrico . Distúrbios líquidos, ácido-base e eletrolíti- cos. Osmolalidade urinária fixada, acidose meta- bólica (redução do pH sangüíneo, bicarbonato), hipo- ou hipernatremia, hipo- ou hiperpotassemia, hipercloremia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hipermagnesemia. Intolerância a carboidratos. Resistência à insulina (insulina plasmática normal ou aumen- tada, re sposta retardada à sobrecarga de carboi- d ratos) e hiperglucagonemia. Matabolismo lipídico anormal. Hipertriglic e- ridemia, redução do HDL-colesterol e hiperlip o- proteinemia. Distúrbios endócrinos. Hiperparatireoidismo secundário, osteomalácia (secundária ao metabo- lismo anormal da vitamina D), hiperreninemia e hiperaldosteronismo, hiporininemia, hipoaldoste- ronismo, redução da produção de eritropoietina, metabolismo da tiroxina alterado, disfunção gona- dal (aumento da prolactina e hormônio lutein i- zante, redução de tes tosterona) . As conseqüências cl ínicas da uremia são: Efeitos cardiovasculares. Hipertensão arte- rial, aterosclerose acelerada, arritmias, pericardite urêmica, insuficiência cardíaca congestiva e pul- mão urêmico. Anormalidades hematológicas. Anemia nor- mocítica normocrômica, distúrbios hemorrágicos e disfunção dos leucóci tos . Osteodistrofia renal. Osteíte f ibrosa, osteoma- lácia, osteoporose, osteosclerose e calcif icações metastát icas. Doenças digestórias. Anorexia, náusea, vô- mitos, perturbação do paladar, gastrite, úlcera péptica e hemorragia digestiva. Manifestações músculo-esqueléticas. Fra- queza muscular , gota e pseudogota. Bibliografia consultada ANDREOLI , Thomas E . , BENNETT, J . C laude , CARPENTER, Char les C. J . , PLUM, Fred. Ceci l Med ic ina inte rna básica . 4 ed. Rio de Janeiro : Guanabara -K o o g a n , 1 9 9 7 . p . 1 7 1 -241 . LOBATO, O . E labo ração d iagnós t i ca em ne f ro l og ia . R e v is ta CASL, 27:7 1 -90 , 1965 . STRASINGER, Susan K ing . Uroanálise e fluidos biológicos. 3 ed . São Pau lo : Ed i to r ia l Premier , 1996. 233 p 271 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações