Baixe Acidente vascular cerebral e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Tiago João Fialho Boaventura Ano: 2007/2008 Turma: E TIAGO BOAVENTURA 2007/2008 TURMA E CENTRO DE FORMAÇÃO FEELGOOD ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Página 2 Índice INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................................... 4 1. ACIDENTE VACULAR CEREBRAL (AVC) ....................................................................................................... 5 1.1- DEFINIÇÃO DE AVC ............................................................................................................................... 5 1.2- MANIFESTAÇÕES CLINICAS ................................................................................................................. 6 1.3- FACTORES DE RISCO ............................................................................................................................ 7 1.4- FISIOPATOLOGIA .................................................................................................................................. 11 1.5- TIPOS DE AVC ....................................................................................................................................... 12 1.6- PROBLEMAS ASSOCIADOS À LESÃO NEUROLÓGICA PROVOCADA POR AVC ............................. 13 1.7- PROBLEMAS SECUNDÁRIOS E COMPLICAÇÕES DAS LESÕES NEUROLÓGICAS POR AVC ....... 18 1.8- INTERVENÇÕES APÓS UM AVC .......................................................................................................... 18 2. RECUPERAÇÃO APÓS AVC ......................................................................................................................... 24 2.1- A FASE DA RECUPERAÇÃO ................................................................................................................................. 24 2.2- FACTORES QUE INFLUENCIAM A RECUPERAÇÃO ......................................................................................... 24 2.3- DIRECTRIZES DO TRATAMENTO ........................................................................................................................ 25 2.4- PLANEAMENTO DO PROGRAMA DE REABILITAÇÃO ........................................................................................ 27 3. POSICIONAMENTO CORRECTO E MANUSEIO INICIAL ............................................................................................. 28 3.1- INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 28 3.2- INFLUÊNCIA DA POSIÇÃO DO TONUS MUSCULAR ......................................................................................... 29 3.3- ABORDAGEM DO PACIENTE E OUTROS ESTÍMULOS SENSORIAIS ............................................................... 30 4. DEITANDO E SENTANDO NA CAMA ......................................................................................................................... 30 4.1- DEITANDO DE COSTAS (POSIÇÃO SUPINO) ..................................................................................................... 30 4.2- POSIÇÃO DE LADO (DECÚBITO LATERAL) ....................................................................................................... 32 4.3- DEITANDO SOBRE O ESTÔMAGO (POSIÇÃO PRONO) ..................................................................................... 33 4.4- SENTANDO NA CAMA ........................................................................................................................................... 34 4.5- SENTANDO COM AS PERNAS FORA DA CAMA ................................................................................................. 34 5. TRANSFERÊNCIA DA CAMA PARA SENTADO EM UMA CADEIRA .......................................................................... 35 5.1- TRANSFERÊNCIA DA CAMA PARA A CADEIRA ................................................................................................. 35 TIAGO BOAVENTURA 2007/2008 TURMA E CENTRO DE FORMAÇÃO FEELGOOD ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Página 5 1. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) O acidente vascular cerebral é a mais vulgar do sistema nervoso e de morte em vários países de todo o mundo. E ainda principal causa de incapacidade neurológica, dependente de cuidados de reabilitação, estando a sua incidência relacionada com a idade. 1.1 DEFINIÇÃO DE AVC O acidente vascular cerebral (AVC) refere-se a um complexo de sintomas de deficiência neurológica, durando pelo menos vinte e quatro horas e resultantes de lesões cerebrais provocadas por alterações da irrigação sanguínea, ou seja, quando parte do cérebro deixa de ser irrigada pelo sangue. Isto sucede sempre que um coágulo se forma num vaso sanguíneo cerebral ou é transportado para o cérebro depois de se ter formado noutra parte do corpo, interrompendo o fornecimento de sangue a uma região do cérebro. Pode, também, resultar da ruptura de uma artéria cerebral e, neste caso, o sangue que dela extravasa vai destruir o tecido cerebral circundante. Em qualquer dos casos, o tecido cerebral é destruído e o seu funcionamento afectado. As lesões cerebrais são provocadas por um enfarte, devido a Isquémia ou hemorragia, de que resulta o comprometimento da função cerebral. Este acontecimento pode ocorrer de forma ictiforme (súbito), devido à presença de factores de risco vascular ou por defeito neurológico focal (aneurisma). A presença de danos nas funções neurológicas origina deficits a nível das funções motoras, sensoriais, comportamentais, perceptivas e da linguagem. Os deficits motores são caracterizados por paralisias completas (Hemiplegia) ou parciais/ incompletas (hemiparésia) no hemicorpo oposto ao local da lesão que ocorreu no cérebro. É do cérebro que partem os estímulos para movimentar os músculos. A metade direita do cérebro comanda o lado esquerdo do corpo e vice-versa. Por conseguinte, uma lesão na metade direita do cérebro pode causar paralisia do lado esquerdo, enquanto que uma lesão da metade esquerda do cérebro pode causar paralisia do lado direito. As lesões da metade esquerda do cérebro podem dar origem a perturbações da fala e levar o doente a perder percepção do lado direito do corpo ou do ambiente que o rodeia. À paralisia de um dos lados do corpo dá-se o nome de hemiplegia (esquerda ou direita); a perda da capacidade da linguagem chama-se afasia. Podem ainda ocorrer outros problemas, como a perda da sensibilidade ou da força no lado afectado, perturbações do equilíbrio e alterações da visão. TIAGO BOAVENTURA 2007/2008 TURMA E CENTRO DE FORMAÇÃO FEELGOOD ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Página 6 Uma pessoa que sofre um acidente vascular cerebral deve sempre ser observada num hospital, no mais curso espaço de tempo, para se avaliar a necessidade de internamento e ser estabelecido tratamento adequado, até para evitar que o acidente se repita. A localização e extensão exactas da lesão provocada pelo AVC determinam o quadro neurológico apresentado por cada utente e, o seu aparecimento é normalmente repentino, oscilando entre leves ou graves, podendo ser temporários ou permanentes. 1.2- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS O AVC manifesta-se de modo diferente em cada pessoa, pois depende de muitos factores, como sejam, a área do cérebro atingida, o tipo de AVC (Isquémico ou Hemorrágico), a causa geral do AVC, os factores de risco presentes, o estado de saúde geral da pessoa, entre outros. De modo geral, a principal característica é a rapidez com que aparecem as alterações, sendo de segundos a horas, ou seja, de maneira abrupta ou rapidamente progressiva. Os sintomas mais comuns são: ● Fraqueza ou adormecimento de um membro ou de um lado do corpo; ● Formigueiro de um lado do corpo ou de um membro; ● Dificuldade de movimentação, tonturas ou perda de coordenação e de balanço; ● Alteração da linguagem (dificuldades na fala) e incapacidade de compreensão (não conseguir entender o que é dito); ● Perda de visão num olho ou em ambos; ● Dor de cabeça súbita, seguida de vómitos, sonolência ou coma; ● Perda de memória, confusão mental e dificuldades para executar tarefas habituais. Estes sintomas não são exclusivos de um AVC, mas servem de alerta. Deve-se procurar auxílio médico imediatamente e evitar medicação sem orientação médica. No caso de pacientes mais idosos, já acamados, é importante prestar atenção à sua capacidade habitual de movimentação dos membros e à quantidade e horário de sono, entre outros. TIAGO BOAVENTURA 2007/2008 TURMA E CENTRO DE FORMAÇÃO FEELGOOD ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Página 7 No hospital o médico faz vários exames para: - Confirmar ou afastar o diagnóstico; - Verificar a gravidade e evolução da doença; - Certificar-se do local da lesão. Para determinar os exames necessários, é preciso informação fornecida pelos acompanhantes ou pelo próprio paciente quando possível. No geral as informações mais importantes são: os sintomas (o que o paciente está a sentir), se a evolução dos sintomas foi rápida ou lenta, quais os medicamentos que o paciente toma, e quais as doenças prévias e actuais. Os exames complementares mais comuns são exames laboratoriais se sangue e urina, avaliação cardíaca e pulmonar, e exames de imagem do encéfalo. 1.3 -FACTORES DE RISCO Os factores de risco aumentam a probalidade de um acidente vascular cerebral, mas, muitos deles, podem atenuar-se com tratamento médico ou mudança nos estilos de vida. Os principais factores de risco de AVC são, a arteriosclerose, a hipertensão arterial, o tabagismo, o colesterol elevado (dislipidémia), o Diabetes Mellitus, a obesidade, doenças das válvulas e arritmias cardíacas, dilatações do coração como na doença de Chagas, a hereditariedade, sedentarismo, o uso de anticoncepcionais orais e a idade (a probalidade de ocorrência de AVC aumenta com a idade). Na história familiar, em Portugal, cerca de 30% de doentes com AVC’S têm história familiar de AVC’S, isto é, esses pacientes têm pelo menos um familiar afectado por esta doença. A influência de um estilo de vida comum entre membros de uma família pode também contribuir para um “AVC familiar”. Os genes têm um papel na expressão de factores de risco de AVC como hipertensão, doenças cardíacas, diabetes e malformações vasculares. Existe evidência que sugere a existência de genes que predispõem um individuo para desenvolver ou ser resistente a AVC’S. Existem outras causas menos frequentes de AVC como doenças inflamatórias das artérias, alguns tipos de reumatismo, uso de drogas como a cocaína, doenças do sangue e da coagulação sanguínea. Finalmente, a presença de Acidentes Isquémicos Transitórios (AIT’s) é um factor de risco extremamente importante visto que cerca de 1/3 dos indivíduos que sofrem AIT’s acabarão por sofrer um AVC dentro de cinco anos. Quanto maior for o numero de factores de riscos identificados no individuo, menor será a probalidade de ocorrência de AVC. TIAGO BOAVENTURA 2007/2008 TURMA E CENTRO DE FORMAÇÃO FEELGOOD ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Página 10 Outras doenças cardíacas que aumentam o risco de AVC’S incluem: → Malformações das válvulas do coração e do músculo cardíaco. → Forame oval persistente (FOP) – é uma passagem ou buraco na parede do coração separando os dois átrios (câmaras superiores) do coração. Coágulos no sangue são geralmente filtrados pelos pulmões mas esta condição permite aos coágulos não terem de passar pelos pulmões, indo directamente pelas artérias até ao cérebro. → Aneurisma septal auricular – malformação congénita do tecido cardíaco. É uma invasão do septum ou parede cardíaca na aurícula do coração. → Aumento da aurícula esquerda – pessoas que têm uma aurícula esquerda maior que o normal. → Hipertrofia do ventrículo esquerdo – pessoas que têm um estreitamento da parede do ventrículo esquerdo. A cirurgia cardíaca também é um factor de risco. A cirurgia para corrigir malformações do coração ou reverter o efeito de doenças cardíacas, pode levar ao deslocamento de placas da aorta. Estas podem viajar até ao pescoço e cabeça e provocar AVC’S. 1.3.3 - FACTORES DE RISCO DO ESTILO DE VIDA MODIFICÁVEIS OBESIDADE aumenta o risco de diabetes, hipertensão arterial e arteriosclerose, aumentando indirectamente o risco de AVC’S. SEDENTARISMO aumenta o risco de AVC’S, porque a falta de actividade física pode levar à obesidade, que predispõe à diabetes, hipertensão e aumento do colesterol. FUMAR duplica o risco de AVC isquémico. Isto acontece porque fumar promove a arteriosclerose e aumenta os níveis de factores de coagulação do sangue. Fumar também agrava os danos provocados pelo AVC porque enfraquece a parede endotelial do sistema vascular do cérebro. O risco de AVC diminui imediatamente depois de deixar de fumar, mas a maior redução dá-se entre 2 a 4 anos após. CONSUMO EXCESSIVO DE ÁLCOOL é um factor de risco para AVC’S isquémicos e hemorrágicos já que com o seu consumo há um aumento da pressão sanguínea. No entanto o consumo diário de pequenas doses parece ter um efeito protector contra AVC’S isquémicos. Isto acontece possivelmente porque o álcool diminui a capacidade de coagulação das plaquetas. TIAGO BOAVENTURA 2007/2008 TURMA E CENTRO DE FORMAÇÃO FEELGOOD ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Página 11 USO DE DROGAS ILÍCITAS pode provocar AVC’S. A cocaína pode actuar sobre outros factores de risco (hipertensão, doenças cardíacas e doenças vasculares). A cocaína reduz a corrente sanguínea no cérebro, o que causa constrição vascular e inibe o relaxamento vascular, podendo levar à formação de coágulos. A marijuana diminui a pressão arterial e, juntamente com outros factores de risco, pode causar níveis de pressão sanguínea flutuantes. 1.4 - FISIOPATOLOGIA O tecido nervoso é desprovido de reservas sendo totalmente dependente do aporte circulatório, pois é graças a este que as células nervosas se mantém activas, sendo o seu metabolismo dependente de oxigénio e glicose. A interrupção deste aporte numa determinada área do cérebro tem por consequência uma diminuição ou paragem da actividade funcional dessa área. Se a interrupção do aporte circulatório for inferior a 3 minutos, a alteração é reversível; se esse prazo ultrapassar os 3 minutos, a alteração funcional poderá ser irreversível, originando necrose do tecido nervoso. O AVC pode ser causado por dois mecanismos diferentes: oclusão de um vaso provocando isquemia e enfarte do território dependente desse vaso ou ruptura vascular originando uma hemorragia intracraniana. Qualquer destes dois grandes grupos pode ser ainda dividido em subgrupos distintos; a obstrução vascular pode ser devida a doença local da parede do vaso, dando origem à formação de um trombo, ou a um embolo originado num ponto mais distante da rede vascular e que, entrando na circulação, vai alojar-se num vaso são e provocar a sua oclusão. Em qualquer dos casos o resultado é a formação de uma zona de enfarte. As hemorragias podem dever-se igualmente a dois mecanismos: ruptura de uma mal formação vascular (aneurisma ou angioma), ou ruptura de uma artéria intra-cerebral de pequeno calibre como resultado de arteriosclerose. A ruptura de um aneurisma dá-se no espaço subaracnóideu, provocando uma hemorragia meníngea, enquanto que as outras origens condicionam habitualmente uma hemorragia intracerebral. TIAGO BOAVENTURA 2007/2008 TURMA E CENTRO DE FORMAÇÃO FEELGOOD ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Página 12 1.5 - TIPOS DE AVC Existem dois tipos principais de AVC’S: ● O AVC isquémico é provocado pelo bloqueio de um vaso sanguíneo ou de uma artéria, o que impede a corrente sanguínea de atingir partes do cérebro. ● O AVC hemorrágico é provocado pela ruptura de um vaso sanguíneo, que leva ao derrame de sangue para dentro do cérebro ou para a área que o rodeia. Tanto na isquemia como na hemorragia, vai ocorrer morte das células, ou seja, vai ocorrer o enfarte. A rodear este enfarte. A rodear este enfarte está uma área de edema (inchaço provocado por uma reacção do organismo de luta contra o AVC). À região onde ocorre este problema dá-se o nome zona de penumbra isquémica. Nesta região as células estão vivas, mas não estão a funcionar de forma adequada. Se o tratamento do AVC for rápido podem-se evitar sequelas maiores nestas células. 1.5.1 - AVC ISQUÉMICO Este tipo de AVC’S é provocado por isquemias a perda de oxigénio e nutrientes das células cerebrais resultando da obstrução de um vaso sanguíneo. A isquemia leva ao enfarte – morte das células cerebrais, que são depois substituídas por um líquido. Os coágulos sanguíneos provocam isquemia e enfarte de duas formas: Embolia – um coágulo que se forma numa parte qualquer do corpo, que se desprende ou quebra, e se desloca, percorrendo os vasos sanguíneos até ficar preso num ponto mais estreito de uma artéria cerebral. Estes coágulos formam-se mais frequentemente no coração após um enfarte do miocárdio, por alterações no ritmo cardíaco (arritmias) ou por doenças nas válvulas cardíacas. Um AVC provocado por uma embolia tem o nome de AVC embólico. Trombose – é a formação de um coágulo de sangue (também conhecido como trombo) dentro de um vaso sanguíneo no cérebro, geralmente sobre uma placa de gordura (acumulação de colesterol nas paredes das artérias, conhecido como processo de arteriosclerose). Isto leva à obstrução total ou parcial do vaso. Os TIAGO BOAVENTURA 2007/2008 TURMA E CENTRO DE FORMAÇÃO FEELGOOD ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Página 15 Presença de reacções associadas As reacções associadas definem-se como respostas automáticas anormais estereotipadas dos membros afectados resultantes de uma acção ocorrida em qualquer parte do corpo, por estimulação reflexa ou voluntária (ex.: tossir, espirrar, esforço), inibindo a função. Estas reacções podem ocorrer quando o indivíduo se esforça para realizar uma tarefa difícil ou quando está ansioso. Quando realiza uma tarefa, como por exemplo o vestir, as reacções associadas poderão ser observadas no braço e perna afectadas. Perda do mecanismo de controlo postural O mecanismo de controlo postural é a base para a realização dos movimentos voluntários normais especializados. Este mecanismo consiste num grande número e variedade de respostas motoras automáticas, adquiridas na infância, e que são desenvolvidas durante os primeiros três anos de vida. É constituído por três grupos de reacções posturais automáticas, sendo estas as reacções de rectificação; reacções de equilíbrio e as reacções de extensão protectiva. Reacções de rectificação: são respostas automáticas que mantém a posição normal da cabeça no espaço, bem como o alinhamento postural da cabeça e pescoço com o tronco, e do tronco com os membros. Estas reacções dão ao indivíduo um dos elementos mais importantes da mobilidade funcional, que é a noção de rotação dentro do eixo do corpo. Reacções de Equilíbrio: são respostas automáticas a alterações de postura e movimento, complexas e integradas, com o objectivo de recuperar o equilíbrio perturbado. Reacções de Extensão Protectiva: são reacções automáticas que são activadas quando o centro de gravidade é deslocado para fora da base de sustentação, e quando as reacções de equilíbrio e de rectificação se mostram insuficientes. Num indivíduo que tenha sofrido um AVC as reacções posturais automáticas descritas não funcionam no hemicorpo afectado, o que impede o indivíduo de usar uma variedade de padrões normais de postura e de movimento, essenciais para a realização de actividades funcionais tais como as transferências, o rolar, o sentar, o manter a posição de pé, o andar e a realização de actividades da vida diária. TIAGO BOAVENTURA 2007/2008 TURMA E CENTRO DE FORMAÇÃO FEELGOOD ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Página 16 Alterações da função sensorial As alterações sensoriais mais frequentes e observáveis nos casos de lesão neurológicas do hemicorpo, são os défices sensoriais superficiais, proprioceptivos e visuais. A diminuição e ou abolição da sensibilidade superficial (táctil, térmica e dolorosa), contribui para o aparecimento de disfunções perceptivas (alterações da imagem corporal, neglect unilateral), e para o risco de auto lesões. A diminuição da sensibilidade proprioceptiva (postural e vibratória) contribui para a perda da capacidade para executar movimentos eficientes e controlados, para a diminuição da sensação e noção de posição e de movimento, impedindo e diminuindo novas aprendizagens motoras no hemicorpo afectado. São bastante comuns em indivíduos que sofreram um AVC distúrbios do campo visual (diminuição da acuidade visual, hemianopsia e diplogia). O distúrbio visual mais comum é a hemianopsia homónima (cegueira da metade nasal de um dos olhos e da metade temporal do outro olho). É um défice visual que contribui para a diminuição do nível de consciência e/ou diminuição da noção do hemicorpo afectado. Alterações da função perceptiva Após a ocorrência de AVC poderão estar presentes alguns défices perceptivos. O seu tipo e extensão vão depender do local da lesão. As lesões do hemisfério não dominante (para a maioria dos indivíduos o hemisfério direito), produzem distúrbios da percepção. Os distúrbios podem ser a nível da figura de fundo, posição no espaço, constância da forma, percepção da profundidade, relações espaciais e orientação topográfica. A apraxia e a agnosia são outros dos distúrbios frequentes em indivíduos que sofreram um AVC. A apraxia consiste na incapacidade para programar uma sequência de movimentos, apesar das funções motora e sensorial estarem aparentemente conservadas. A apraxia pode manifestar-se de varias formas, sendo estas, a apraxia ideomotora (gestos); a apraxia ideativa (tarefa); a apraxia do vestir (incapacidade para efectuar as tarefas funcionais do acto de vestir) e a apraxia construtiva (incapacidade para construir modelos a duas ou três dimensões). A agnosia, consiste na incapacidade de reconhecer objectos familiares de uso pessoal, e de lhe dar uma função, ainda que os órgãos sensoriais não estejam lesados. Poderão igualmente surgir alterações a nível da imagem e esquema corporal, onde se incluem o neglect unilateral e falhas na discriminação esquerda/direita. TIAGO BOAVENTURA 2007/2008 TURMA E CENTRO DE FORMAÇÃO FEELGOOD ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Página 17 Alterações da comunicação Os problemas da comunicação são frequentes nos indivíduos que sofreram um AVC, por obstrução da artéria cerebral média no hemisfério esquerdo. A afasia é uma perturbação da linguagem que resulta de uma lesão cerebral, localizada nas estruturas que se supõe estarem envolvidas no processo da linguagem. Existem vários quadros clínicos das afasias, pelo que se passa a classificá-los no quadro abaixo (quadro 2). Fluencia do discurso Compreensão Nomeação Repetição Afasia da Boca Não fluente Normal Perturbado Perturbado Afasia de Wenicke Fluente Perturbado Perturbado Perturbado Afasia Global Não fluente Perturbado Perturbado Perturbado Afasia de Condução Fluente Normal Perturbado Perturbado Afasia Anómica Fluente Normal Perturbado Normal Afasia Transcortical Motora Não fluente Normal Perturbado Normal Afasia Transcortical Sensorial Fluente Perturbado Perturbado Normal Afasia Transcortical Mista Não fluente Perturbado Perturbado Normal Quadro 2 ‐ Critérios de diagnóstico diferencial das afasias Alterações do comportamento Os indivíduos com lesão no hemicorpo esquerdo e direito diferem amplamente nos seus efeitos comportamentais. Os indivíduos com lesão do hemicorpo direito, tem um comportamento lento, são muito cuidadosos, incertos e inseguros, logo, ao desempenharem tarefas estes apresentam-se ansiosos e hesitantes, exigindo frequentemente “feedback” e apoio. Eles também tendem a ser realistas na avaliação dos próprios problemas. A labilidade emocional, é geralmente encontrada nos casos de hemiplegia. O indivíduo apresenta emoções instáveis, sendo capaz de inibir a expressão das emoções espontâneas, que rapidamente alteram o seu comportamento emocional sem qualquer razão aparente. TIAGO BOAVENTURA 2007/2008 TURMA E CENTRO DE FORMAÇÃO FEELGOOD ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Página 20 refeições. Se se levantar ter em atenção o alinhamento e postura, alimentos e utensílios mais dispostos junto ao lado afectado (se colaborar; se não colaborar dar os alimentos do lado hemiplégico). PROMOÇÃO DA ACTIVIDADE / MOBILIDADE O repouso e o sossego são importantes após um AVC, pois crê-se que ajuda à perfusão cerebral. Dai que alguns neurologistas prescrevam a cabeceira da cama na horizontal durante vários dias, outros pensam ser mais benéfica a mobilização prematura do doente. O 1º levante depende também do tipo de AVC sofrido, normalmente o hemorrágico é mais tardio, porque o vaso enfraquecido tem mais probalidade de voltar a romper se houver aumento da pressão ou outros esforços. A manutenção da mobilidade e o impedimento da deformação articular passa por: posicionamentos dos membros afectados, exercícios de mobilização e mudança de decúbitos PROMOÇÃO DA ELIMINAÇÃO Vesical – deve ser observada e registada durante alguns dias após o AVC. A retenção urinária não é muito comum, mas a incontinência é (explicar ao doente que o controlo da urina vai melhorar à medida que o estado geral melhora, oferecer a arrastadeira após cada refeição e a intervalos regulares). Intestinal – a incontinência fecal também é comum, mas também esta tem tendência a melhorar. Alguns doentes desenvolvem obstipação e consequentemente fecalomas (deve informar-se os doentes para não fazerem força por forma a não aumentarem a Pintracraniana – utilização de leite de magnésio, supositórios, enemas). Para uma boa prestação de cuidados deve conhecer-se os hábitos de eliminação do doente e tentar mantê-los, tentar que o doente evacue pelo menos de 2 em 2 dias, aumento da ingestão de fibras e de líquidos e utilização de laxantes ou enemas se prescritos. PROMOÇÃO DO APOIO EMOCIONAL Se o doente sobreviver aos primeiros dias, a consciência pode começar a voltar e desaparecer uma parte da paralisia. Então, é necessário o máximo de compreensão da parte das pessoas que tratam do doente. Este tomará consciência da afasia, da acção de babar-se, da paralisia, e da insegurança, e ficará, por isso, muito perturbado. É nesta altura que começa o papel activo do profissional de saúde, na reabilitação. Com uma actuação convicta e calma, o profissional de saúde pode ajudar o doente a sentir que já começou – e vai continuar – o processo de recuperação e auto-suficiência. Pode ajudar, explicando o que vai ser feito, mesmo que a pessoa não consiga responder, falando. Se o doente tem afasia e também não é capaz de usar a mão, que normalmente utiliza para escrever, ao problema adicional de tentar escrever com a outra mão. O profissional de saúde deve tentar prever as necessidades do doente e esforçar-se, ao máximo, por entender um discurso confuso, visto que as repetidas tentativas para se fazer entender só aumentam o seu infortúnio e TIAGO BOAVENTURA 2007/2008 TURMA E CENTRO DE FORMAÇÃO FEELGOOD ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Página 21 frustração. Geralmente, se, ao retomar a consciência, estiver discurso parcial, é de esperar que ele melhor e o doente fica animado, sabendo isso. O discurso pode ainda, ser afectado por envolvimento dos músculos da língua, da boca e da garganta. O doente que tenha tido um AVC, pode estar demasiado sensível e essa reacção, associada com o medo e a frustração de tomar consciência do seu estado, perturba a família. É julgar o choro e, por vezes, os familiares julgam-se responsáveis por essa tristeza, o que geralmente, não é verdade. Há que assegurar á família, à pessoa e a outros doentes, que eles não são a causa dessa reacção. A seguir a um AVC, as pessoas podem ter dificuldades relativamente a elas próprias e ao seu ambiente. Depois de uma fase aguda, recomenda-se um técnico de saúde, pois as entradas sensórias de outros podem ajudar. Na fase inicial poderá ser estimulante trazer para o ambiente do doente artigos que lhe sejam familiares, relógio da parede, relógio de pulso, uma foto da família ou a bíblia. É bastante vulgar ocorrer hemianopsia, ou diminuição do campo visual. Aproximar- se do doente pelo lado da visão intacta, e em sinal tatear, não só vai tornar mais consciente dos estímulos, como vai ajudar a evitar danos. Pode ocorrer um conhecimento diminuído ou rejeição do lado afectado e pode ser um perigo para a segurança. Deve considerar-se esta possibilidade quando o doente chocar com os objectos, com a cadeira de rodas, ou deixar o braço ou a perna, afectados, a arrastar para trás, quando passa da cadeira para o leito. São importantes as observações, por parte do profissional de saúde, sobre o estado mental do doente. Este pode estar desorientado, e ter raciocínio diminuído ou má memória. Um ambiente permanente e uma rotina ajudam a melhorar a orientação e a capacidade funcional. Um mau raciocínio e impulsividade podem constituir grandes perigos para a segurança. Um tipo assim de comportamento deve ser levado á atenção do médico. A família também terá ter consciência disto, se vai cuidar do doente em casa. PROMOÇÃO DA COMUNICAÇÃO Procurar compreender o doente, pois as repetidas tentativas de se fazer entender sem sucesso são motivo de frustração; pode também tentar-se antecipar as necessidades do doente. No caso das: ◙ Afasias motoras – tranquilizarem o doente e explicar que tem a campainha ao lado; levá-lo a verbalizar calmamente para conseguir articular; estimula-lo para acompanhar com gestos. ◙ Afasia sensitiva – falar calmamente para facilitar compreensão, associar a palavra ao abjecto, falar de frente para o doente, utilizar linguagem gestual. ◙ Afasia completa ◙ Disartria – alteração da articulação das palavras – estimular a dizer o som várias vezes ao dia TIAGO BOAVENTURA 2007/2008 TURMA E CENTRO DE FORMAÇÃO FEELGOOD DP ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Página 22 TIAGO BOAVENTURA 2007/2008 TURMA E CENTRO DE FORMAÇÃO FEELGOOD ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Página 25 ● A motivação do paciente e da sua família A motivação do indivíduo e o apoio da família e de amigos também vão determinar o grau de recuperação. Alguém que esteja motivado para realizar actividades como comer, vestir-se e lavar a louça, poderá usar, nestas actividades, movimentos que ajudarão a sua recuperação. A qualidade do cuidado e o estímulo dos familiares podem realmente fazer uma grande diferença. ● A idade do paciente Os pacientes jovens têm maior probalidade de conseguir uma recuperação melhor do que aqueles com mais de sessenta anos de idade. Isto se deve a problemas adicionais nos idosos (por exemplo, problemas cardíacos, circulatórios, respiratórios, psicológicos e familiares). ● Persistência do estágio flácido e atraso no tratamento Estes factores têm uma influência negativa na recuperação do AVC. 2.3 - DIRECTRIZES DO TRATAMENTO 2.3.1 INICIANDO O TRATAMENTO A reabilitação deve ser começada já nos estágios iniciais do AVC. Durante a fase aguda, o manuseio médico tem prioridade para salvar a vida. Entretanto, deve-se tomar um grande cuidado para prevenir contraturas e escaras, por meio de posicionamento correcto na cama e actividades para amplitude do movimento (ADM). Assim que o paciente estiver medicamente estável, deve ser iniciado o tratamento activo. O tratamento deve ser precoce, intensivo, para que se obtenham resultados proveitosos. Os objectivos do tratamento são: ● Evitar o desenvolvimento de padrões anormais de movimento, resultantes de tônus muscular anormal; ● Ensinar o paciente a não compensar, de maneiras desnecessárias e potencialmente perigosas, com o seu lado não afectado. Nos estágios iniciais da recuperação, se o indivíduo compensa com o seu lado não afectado, isso pode aumentar a espasticidade, provocar reacções associadas anormais e também não estimular o uso do lado afectado. TIAGO BOAVENTURA 2007/2008 TURMA E CENTRO DE FORMAÇÃO FEELGOOD ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Página 26 2.3.2. ESTÁGIOS DO PROGRAMA DE TRATAMENTO A direcção do desenvolvimento do movimento voluntário é do proximal para o distal. Por isso, o controle dos movimentos do tronco superior, do ombro, do tronco inferior e do quadril deve ser estabelecido primeiro. Todos os movimentos dos membros afectados devem ser realizados nos seguintes estágios progressivos: movimento passivo, movimento activo assistido e movimento activo. Depois disso, o paciente será capaz de movimentar seu braço e sustentá-lo no espaço. Se houver recuperação suficiente, poderá seguir-se o fortalecimento com exercícios de resistência. O progresso na reabilitação do AVC é em geral obtido por meio do trabalho com uma sequência de exercícios progressivos, que seguem de perto o padrão do desenvolvimento motor adquirido pelos bebes. Por exemplo: rolar → sentar → ficar de pé → andar; ou rolar → ficar de bruços → se apoiar → ficar de gato → ficar de pé → andar. É importante estimular o paciente a realizar todas as actividades da vida diária, para que se torne o mais independente possível. Ele deve aprender a se vestir e despir, a se alimentar, a ser independente na higiene pessoal. O último estágio da reabilitação vais se concentrar no movimento voluntario da mão. A precisão dos movimentos da mão pode ser estabelecida quando os movimentos voluntários do ombro e do cotovelo tiverem sido restabelecidos e a mão estiver livre do padrão flexor. 2.3.3. USO DE ESTÍMULOS SENSORIAIS É importante fazer uso de estímulos sensoriais, tais como voz, tacto e visão. Informações verbais vão ajudar o tratamento proporcionando sugestões auditivas. Os comandos dados pelo fisioterapeuta dever ser curtos e de fácil compreensão, deixando ao paciente tempo suficiente para entendê-los. Por exemplo, peça a ele para “pensar” sobre o movimento: “vamos dobrar e estender seu joelho… observe o seu joelho … agora me ajude a fazer isso… sinta o movimento”. Informação visual também é importante – por exemplo, um espelho de corpo inteiro colocado diante da pessoa vai proporcionar um estímulo sensorial. TIAGO BOAVENTURA 2007/2008 TURMA E CENTRO DE FORMAÇÃO FEELGOOD ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Página 27 2.4 - PLANEAMENTO DO PROGRAMA DE REABILITAÇÃO 2.4.1. ESTABELECENDO OBJECTIVOS O tratamento deve levar em conta todos os aspectos da perda do indivíduo, e não somente as perdas motoras e sensoriais mais óbvias. O objectivo da reabilitação para o paciente que sofreu um AVC é obter o grau máximo de independência física e psicológica, devendo desenvolver um nível de independência funcional, não somente em um ambiente abrigado, como um hospital, mas especialmente em casa e na comunidade. Isso significa que o “tratamento” deve ser realizado em todos os aspectos do dia-a-dia, tornando-se uma parte da rotina diária, e não realizado como uma actividade isolada duas ou três vezes por semana, ou quando o fisioterapeuta vai à casa do paciente. É o movimento activo que promove a recuperação das habilidades funcionais. Realizar movimentos passivos com o paciente deitado na cama durante meses é um mau hábito. Alguém que sofreu um AVC deve ser ajudado a executar as actividades diárias normais, mesmo que estas não sejam realizadas com perfeição. Por exemplo: ● Levantar-se da cama pela manha requer mobilidade na cama, rolar para o lado afectado sentar-se com uma perna fora da cama, sair da cama e sentar-se em uma cadeira. ● Usar o banheiro em vez de fazer as necessidades na cama, ser quase arrastado ou carregado para o banheiro, o paciente que sofreu o AVC deve ser ajudado, pelo treinador familiar, a ir ao banheiro. Desse modo, andar até o banheiro torna-se parte do “tratamento” do paciente. ● Balance sentado: as actividades de treinamento são importantes para a restauração do equilíbrio ao sentar, especialmente no estágio inicial após um AVC. Sentar-se e pegar um pente ou um jogo de cartas colocado sobre uma mesa próxima ao lado afectado pode conduzir ao mesmo o objectivo. A vantagem é que essas actividades fazem parte da rotina diária. TIAGO BOAVENTURA 2007/2008 TURMA E CENTRO DE FORMAÇÃO FEELGOOD ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Página 30 3.3. ABORDAGEM DO PACIENTE E OUTROS ESTÍMULOS SENSORIAIS Aborda-se sempre o paciente que sofreu um AVC pelo lado afectado. Isso promove a virada da cabeça para esse lado. Os familiares, as visitas e todo o pessoal de saúde também devem abordá-lo pelo lado afectado. A grade da cama ou a mobília do quarto devem ser colocadas de modo a ajudar na recuperação (por exemplo, a mesa de cabeceira deve ser colocada do lado afectado). A excepção é aqueles casos em que o paciente tenha sofrido negligência severa. Ele pode sentir-se prejudicado, confuso e isolado se todo estímulo vier do lado afectado. Por isso, no inicio é melhor abordar a pessoa pelo seu lado não afectado, ou pela frente. Depois, gradualmente, mover-se para o lado afectado. Quando ele melhorar um pouco, será possível seguir as sugestões anteriores. A cama deve ser firme, mas não dura demais. Uma cama muito macia não ajuda a circulação sanguínea e linfática, aumenta a espasticidade e pode causar escaras. Para reduzir a espasticidade, tente remover quaisquer factores que possam aumentar o tonus muscular. Manter o quarto aquecido, verificar que não seja barulhento nem iluminado demais, e limitar qualquer stress emocional. Falar com o paciente pelo seu lado afectado - a voz vai estimular sua audição e visão, proporcionando uma estimulação sensorial importante. 4 – DEITANDO E SENTANDO NA CAMA 4.1 - DEITANDO DE COSTAS (POSIÇÃO SUPINO) A posição ilustrada a seguir é utilizada com frequência. Entretanto, se usada sem a devida atenção, pode causar escaras e reforçar o padrão de espasmo característico. Tenha sempre um grande cuidado ao posicionar o paciente no padrão anti-espasmo. ● A cabeça deve ficar voltada para o lado afectado (não levantada demais por travesseiros de sustentação). ● Colocar um travesseiro sob o ombro, para mantê-lo levantado. ● O braço é colocado sobre um travesseiro, com o cotovelo e o punho em extensão. ● A mão deve ficar com a palma virada para baixo, com o polegar e os dedos abertos. ● Colocar um travesseiro sob o quadril, para evitar retracção ou uma queda da pelve para trás com a perna virada para fora (a perna deve ser mantida em posição neutra). ● Um travesseiro pequeno pode ser colocado por baixo do joelho para mantê-lo levemente flexionado, evitando a rotação da perna para fora, caso ela esteja totalmente mole. TIAGO BOAVENTURA 2007/2008 TURMA E CENTRO DE FORMAÇÃO FEELGOOD ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Página 31 ● Um travesseiro macio pode ser colocado sob o pé, para evitar que ele fique rígido e voltado para baixo. Nota: Uma trave para o pé não deve ser usada se o paciente estiver desenvolvendo espasticidade na perna, particularmente no pé. A pressão resultante na parte dianteira do pé reforçará o tonus muscular na perna. Entretanto, um arco deve ser usado desde o inicio para evitar o peso do cobertor sobre o pé e para prevenir a rigidez do pé para baixo. Nem todas as partes do corpo estarão no mesmo estágio ao mesmo tempo – por exemplo, o paciente pode ter um braço espástico, enquanto a perna continua flácida. Por isso, qualquer posição deve ser adoptada de acordo com os problemas e as necessidades individuais. 4.1.1 - POSIÇÃO SUPINO PARA UM PACIENTE COM UMA BOA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DO OMBRO As posições que se seguem podem ser mantidas para aqueles pacientes com uma boa amplitude de movimento do ombro e sem dor nesta articulação. Ao colocar o braço nas posições sugeridas, realize os movimentos com delicadeza e gradualmente, evitando qualquer estiramento repentino dos músculos. Para evitar esse problema, especialmente se o paciente está desenvolvendo espasticidade, são preferidas as posições intermediárias. ● A cabeça não deve ser levantada demais por travesseiros de apoio (a flexão do pescoço para a frente aumenta o tonus flexor indesejado no antebraço). ● O ombro é levantado para a frente, o braço virado para fora e bem aberto, o cotovelo fletido, o punho levemente fletido para trás, colocado sobre um travesseiro (se possível, a mão pode ser colocada também sob a cabeça do paciente). ● O quadril e o joelho ficam levemente flectidos. ● Um travesseiro pode ser colocado sob o pé, para evitar que ele penda para baixo. ● O braço fica voltado para fora. ● O cotovelo fica esticado com a palma da mão voltada para cima. ● O quadril e o joelho ficam flectidos. ● A perna fica levemente voltada para dentro. TIAGO BOAVENTURA 2007/2008 TURMA E CENTRO DE FORMAÇÃO FEELGOOD ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Página 32 4.1.2 -POSIÇÃO SUPINO PARA UM PACIENTE QUE ESTÁ DESENVOLVENDO ESPASTICIDADE NA PERNA E NO BRAÇO ● O quadril e o joelho ficam flexionados. ● O pé fica levemente flexionado, apoiado por um travesseiro macio. ● O braço fica voltado para fora e é mantido bem separado do corpo. ● O cotovelo fica flexionado, com a palma da mão voltada para cima. ● O punho fica dobrado para trás e os dedos ficam abertos, colocados sobre um travesseiro (um pequeno saco de areia pode ajudar a manter a posição). ● O ombro é trazido para a frente por um pequeno travesseiro colocado sob ele (deve ser tomado cuidado extra para evitar que o ombro entre no padrão de espasmo da rotação interna). ● O cotovelo fica em 90º de flexão, com o antebraço mais elevado do que o ombro. ● A mão é colocada aberta sobre o travesseiro. ● O quadril e o joelho ficam ligeiramente flectidos. ● O pé virado para cima. 4.2. POSIÇÕES DE LADO (DECÚBITO LATERAL) As posições que se seguem não aumentam a espasticidade e devem ser usadas sempre que possível. São especialmente sugeridas para pacientes que desenvolvem o espasmo característico na extensão. 4.2.1 - DEITANDO DE LADO (DECÚBITO LATERAL) SOBRE O LADO AFECTADO Em nenhum momento o paciente deve ser rolado sobre um ombro preso. Esta é uma das maneiras mais comuns de dar inicio à síndrome do “ombro doloroso”. ● O ombro é colocado para a frente com o braço voltado para fora. ● O cotovelo fica em extensão (ou flexionado com a mão colocada sob o travesseiro). ● A mão é posicionada com a palma mais elevada. ● A perna afectada fica em extensão, com o joelho levemente flectido. ● A perna não afectada fica flexionada. TIAGO BOAVENTURA 2007/2008 TURMA E CENTRO DE FORMAÇÃO FEELGOOD ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Página 35 ou sentando-se próximo ao lado afectado. A posição é mais estável se a cama não for muito macia. Três ou quatro travesseiros devem ser colocados atrás do paciente, e outros usados nas laterais para apoiar seus braços. Os pés devem estar totalmente apoiados no chão, com o joelho e os tornozelos flectidos em 90º. Se a cama for muito alta, os pés podem ser colocados sobre um banquinho. Blocos de madeira ou tijolos podem ser colocados sob a cama se esta for muito próxima ao chão. Uma base correcta para o apoio do peso facilita o controle do corpo, ao mesmo tempo em que envia ao cérebro mensagens tácteis e sensoriais correctas. Muitos pacientes que sofreram um AVC podem ter dificuldade em sentir o membro afectado, seus movimentos, sua posição no espaço e o seu relacionamento com o corpo. Isso se deve à perda de sensação proprioceptiva. As mensagens sensoriais dos proprioceptores dos músculos e das articulações contribuem para que o cérebro tome consciência das diferentes partes do corpo e do seu relacionamento com o espaço. A perda de sensação táctil também pode ter algum efeito. 5– TRANSFERÊNCIA DA CAMA PARA SENTADO EM UMA CADEIRA 5.1 – TRANSFERÊNCIA DA CAMA PARA A CADEIRA O processo de sair da cama e ir para uma cadeira é um exercício específico no programa de reabilitação de um paciente que sofreu um AVC. Entretanto, é importante colocá-lo logo em uma posição sentada. De início, a transferência é principalmente uma actividade passiva assistida. Desde o começo, estimule-o a participar activamente da transferência. À medida que o tempo for passando, ele conseguirá realizar essa actividade sem ajuda. 5.1.1 – SEQUÊNCIA DA ACTIVIDADE a) Rolar para o lado afectado; b) Apoiar-se sobre o cotovelo afectado; c) Sentar-se na beirada da cama, com os pés totalmente apoiados no chão; d) Transferir-se da cama para a cadeira. a) Rolar para o lado afectado Primeiro, deslocar o paciente para a lateral da cama oposta à rotação, para que tenha mais espaço para rolar. TIAGO BOAVENTURA 2007/2008 TURMA E CENTRO DE FORMAÇÃO FEELGOOD ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Página 36 Se não tiver ajuda, ele vai tentar realizar o movimento usando o lado não afectado. Em vez disso, oriente-o para que sua actividade motora seja simétrica. ● Pede-se ao paciente para flexionar suas pernas, ajudando-o a flexionar a perna afectada. ● Firma-se as mãos na pelve do paciente, solicita-se que ele levante as nádegas, ajudando-o neste movimento e depois move-se a pelve para o lado. ● Em seguida, rola-se o paciente para o lado afectado. ● Apoia-se o braço afectado do paciente entre seu braço e corpo para manter o ombro inclinado para a frente. b) Apoiando-se no cotovelo afectado c) Sentando-se na beira da cama, com os pés totalmente apoiados no chão.. d) Transferência da cama para a cadeira Ensina-se o paciente a inclinar-se para a frente sobre seus pés (que são mantidos totalmente apoiados no chão) para levantar-se, girar e sentar-se. Os pés descalços ajudam a estimular a sensação na sola dos pés e a firmar o corpo no chão sem escorregar. ● Fica-se de pé na frente do paciente, segurando seus ombros. ● As mãos dele devem estar sobre seus ombros ● Dobra-se o corpo do paciente, puxando-o para a frente pelos ombros; ele pode ajudar empurrando-se para a frente para levantar as nádegas. ● Quando ele tiver erguido as nádegas, pode-se gira-lo em direcção à cadeira ou à cama o paciente não deve ficar totalmente de pé. ● Usa-se os nossos joelhos para apoiar os joelhos do paciente, especialmente o joelho afectado. TIAGO BOAVENTURA 2007/2008 TURMA E CENTRO DE FORMAÇÃO FEELGOOD ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Página 37 5.2 – TRANSFERÊNCIA COM AJUDA ● O paciente segura uma mão na outra e inclina-se para a frente, colocando-as sobre uma mesa baixa (ou uma cadeira) ● Os pés devem estar totalmente apoiados no chão. ● Depois ele deve levantar as nádegas, girá-las e movê-las na direcção da cadeira. ● Os técnicos podem ajudá-lo a levantar as nádegas. 5.3 – TRANSFERÊNCIA SEM AJUDA ● Os ombros são colocados para a frente, o paciente segura uma mão na outra, com os cotovelos estendidos. ● O paciente inclina-se para a frente sobre seus pés, fica de pé e vira o corpo, transferindo parte do peso para o lado afectado. ● O paciente senta-se na cadeira. 6 – POSIÇÃO CORRECTA ● O braço afectado deve ser apoiado com um travesseiro (um braço pendido causa o estiramento da articulação do ombro, o que provoca dor). ● Os membros inferiores devem ter flexão de joelho a 90º, e os pés devem ser mantidos totalmente apoiados no chão. ● O tronco deve estar erecto, apoiado contra as costas da cadeira. A posição do braço afectado deve ser frequentemente mudada – por exemplo: ● O braço virado para dentro, com o antebraço dobrado e próximo ao corpo, e a mão colocada sobre um travesseiro. ● O braço voltado para fora, o cotovelo flexionado, e a mão colocada no braço da cadeira.