Baixe O papel da Radiologia na UTI e outras Notas de estudo em PDF para Radiologia, somente na Docsity! O PAPEL DA RADIOLOGIA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA THE ROLE OF RADIOLOGY IN INTENSIVE CARE UNITS Fabiano R. Lucchesi1: Gilberto Taketani1: Jorge Elias Jr2 & Clóvis S. Trad2 1Médico Residente. 2Docente do Centro de Ciências das Imagem e Física Médica. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. CORRESPONDÊNCIA: Av. Bandeirantes, 3900 - Campus Universitário, Ribeirão Preto-São Paulo. Email: cstrad@fmrp.usp.br. LUCCHESI FR et al. O papel da radiologia na Unidade de Terapia Intensiva. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 517-531, out./dez. 1998. RESUMO: O presente trabalho tem o intuito de abranger da forma mais ampla possível, os diferentes meios diagnósticos disponíveis atualmente para a avaliação de pacientes em Unidade de Terapia Intensiva ( UTI ). Desta forma, alguns conceitos radiológicos essenciais para a interpre- tação e correta solicitação de exames serão abordados com um enfoque prático e objetivo. UNITERMOS: Radiologia. Radiografia Torácica. Radiografia Abdominal. Unidades de Tera- pia Intensiva. 517 1. INTRODUÇÃO A crescente incorporação da tecnologia nos di- versos segmentos da medicina, particularmente na ra- diologia, vem contribuindo para um diagnóstico cada vez mais precoce e acurado das diferentes patologias, trazendo imensuráveis benefícios aos pacientes. Cer- tamente, em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), a precocidade no diagnóstico e na detecção de possí- veis complicações influencia, decisivamente, a con- duta terapêutica e, em última análise, o prognóstico do paciente. O presente artigo abordará o atual papel dos diferentes métodos de diagnóstico por imagem nas patologias mais freqüentes em UTIs; e, em virtu- de da abrangência do assunto, descreveremos, opor- tunamente, os aspectos radiológicos em UTIs pediá- tricas e aqueles ligados ao trauma. Avaliaremos, se- qüencialmente, o aparelho cardiovascular pulmonar e digestivo, enfocando, principalmente, as apresentações radiológicas típicas, sem descrições pormenorizadas dos aspectos clínicos, os quais serão analisados nos demais capítulos. 2. APARELHOS CARDIOVASCULAR E PULMONAR A análise radiológica do aparelho cardiovascu- lar basicamente é feita através da radiografia de tó- rax no leito, com aparelho portátil, em incidência an- teroposterior e com o paciente em decúbito dorsal. Desta forma, a qualidade da imagem é inferior em relação àquela obtida no departamento de radiologia, em virtude da menor distância foco filme e posição supina, das características técnicas dos aparelhos móveis, da não utilização de grades de filtragem e, também, de possíveis imperfeições no processo de revelação do filme. Eventualmente, para melhor elu- cidação diagnóstica, utilizam-se incidências laterais. A radiografia digital, de utilização mais recente, pos- sibilita, pela conversão de imagens analógicas em di- gitais, que estas sejam armazenadas e posteriormente manipuladas, melhorando suas características diagnós- ticas, tais como grau de exposição, brilho e contraste, reduzindo a repetição de exames e irradiação desne- cessária dos pacientes. Também permite a reprodu- Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: MEDICINA INTENSIVA: II. TÓPICOS SELECIONADOS 31: 517-531, out./dez. 1998 Capítulo III 518 FR Lucchesi et al. ção das grafias sempre que desejável e, principalmen- te, a transmissão, à distância, das informações, tecno- logia esta conhecida como telerradiologia, com aces- so rápido das imagens e laudos por todo o ambiente hospitalar, em especial as UTIs(1,2). (Tabela I) 2.1.Atelectasia Condição muito fre- qüente em UTI, resultante, geralmente, de hipoventilação pulmonar, anestesias prolonga- das, posição supina, secreções pulmonares, pós-operatório e do mal posicionamento de câ- nulas endotraqueais. Acome- te, preferencialmente, o lobo inferior esquerdo (66%), se- guido dos lobos inferior (22%) e superior (11%) direitos. O di- agnóstico radiológico diferen- cial deve ser feito com outras causas de consolidação pul- monar, como pneumonia, he- morragia, infarto pulmonar, devendo-se valorizar a evolu- ção temporal dos achados, uma vez que as mudanças na atelectasia ocorrem em horas e as demais, em dias. A apre- Figura 1 - Extremidade distal da cânula orotraqueal ao nível do brônquio fonte direito, associado a opacificação do pulmão esquerdo, compatível com atelectasia. sentação radiológica é variável, desde uma radiogra- fia normal, ou com os clássicos sinais de desvio ipsilateral das cissuras, do mediastino, dos arcos costais e das estruturas broncovasculares e elevação do he- midiafragma. Outros sinais indicativos de atelectasia são a presença de velamentos lineares ou discóides, associados ou não a broncograma aéreo ou até con- solidação lobar. Quando a atelectasia cursa com au- sência de broncograma aéreo, sugere a presença de obstrução da luz brônquica, possivelmente secundária à rolha de secreção, orientando, desta forma, a con- duta terapêutica(3,4,5). (Figura 1) 2.2. Pneumonia A pneumonia hospitalar apresenta uma incidên- cia em torno de 8% a 12% em UTIs clínicas e cirúrgi- cas, atingindo uma taxa de até 60% nos pacientes com síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA) e uma mortalidade variando entre 13% a 55%. Em am- bientes de UTIs, predominam, como agentes etiológi- cos, as bactérias aeróbicas gram-negativas (Pseudo- monas, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Acineto- bacter, Serratia, Haemophilus), o Staphylococcus aureus e a Candida. Na grande maioria das vezes, há uma prévia colonização da orofaringe, bem como do estômago, principalmente quando existirem níveis Tabela I – Radiologia Convencional X Digital em UTI Desvantagens da Radiologia Convencional em UTI − Posição supina e menor distância foco filme→ amplia- ção do mediastino e coração, menores volumes pulmonares e análise prejudicada da trama pulmonar. − Uso de aparelhos móveis→ exposições prolongadas, possibilitando artefatos de movimento. − Não utilização de grades de filtragem→ aumento da radiação espalhada. − Erros no processo de revelação→ degradação da qualidade final da imagem. Vantagens da Radiologia Digital em UTI − Redução significativa da repetição de exames, dimi- nuindo exposição à radiação. − Possibilidade de pós-processamento das imagens em diferentes formatos, melhorando a qualidade das ima- gens e capacidade diagnóstica. − Capacidade de armazenamento e transmissão das imagens. 521 O papel da radiologia na unidade de terapia intensiva Trata-se da fase exsudativa inicial, com discre- to extravasamento de líquido para o interstício, tradu- zindo-se por uma radiografia de tórax normal ou com aparecimento de linhas septais. Estágio II (24-36h) Nesta fase, aumenta o extravasamento de lí- quido para o interstício e para o alvéolo, manifestan- do-se por opacificação alveolar, de limites mal defini- dos, localizados, inicialmente, nas porções mais peri- féricas dos pulmões, progredindo para o envolvimen- to difuso dos campos pulmonares. A presença de bron- cograma aéreo, ausência de cardiomegalia e alarga- mento do pedículo vascular ajudam a diferenciá-la do edema pulmonar cardiogênico. Geralmente, após trinta e seis (36) horas, os achados radiológicos mantêm-se inalterados, sendo que qualquer mudança pode indi- car processo infeccioso associado. Estágio III (± 72h) Caracteriza-se pelo processo de reparação pul- monar, com resolução do quadro alveolar, evidencian- do-se velamento de padrão reticular. Dentre as complicações mais freqüentemente associadas estão a pneumonia e o barotrauma, este último podendo se manifestar sob a forma de enfisema intersticial, enfisema subcutâneo, cistos subpleurais, pneumotórax, pneumomediastino, pneumoperitôneo e pneumorretroperitôneo(14). A tomografia computadorizada de tórax é im- portante na identificação de complicações não diag- nosticadas na radiografia convencional, especialmen- te abscessos, enfisemas, doenças mediastinais e na quan- tificação do acometimento pulmonar(9,10). (Tabela IV) 2.6 Derrame Pleural Na posição em decúbito dorsal, em função da gravidade, o líquido ficará localizado, preferencialmen- te, nas porções posteriores do ápice e base do hemi- tórax, traduzindo-se, radiologicamente, como um au- mento homogêneo da densidade do hemitórax envol- vido, mantendo-se a visualização dos vasos pulmona- res, ausência de broncogramas aéreos, sem desvio do hilo e mediastino, a não ser quando volumoso, perda do contorno normal do hemidiafragma, obliteração do seio costofrênico (sinal do menisco) e do ápice pul- monar, e alargamento da cissura menor(3,4,5,15). Ruskin et al.(16) descrevem uma sensibilidade de 67% e especificidade de 70% para a radiografia de tórax na posição supina, para detecção de derra- me pleural. Sendo assim, uma radiografia de tórax, na posição supina, não exclui a presença de derrame pleural. O diagnóstico dos derrames pleurais peque- nos e simétricos é difícil, sendo importante a contri- buição do ultra-som e da tomografia computadorizada. Woodring e Collins et al.(17,18) relatam que, provavel- mente, um derrame pleural não seja diagnosticado nas grafias em posição supina, quando tiver um volume menor do que 175 ml. A radiografia de tórax não tem a capacidade de distinguir entre exsudato, transudato, empiema e hemorragia, o que pode ser melhor avalia- do através da tomografia computadorizada. O derra- me pleural poderá estar loculado, geralmente corres- pondendo a um exsudato (neoplasia, sangue ou empiema), não se alterando nas grafias, em diferen- tes projeções. O diagnóstico diferencial deverá ser feito entre atelectasia e outros processos pulmonares que promovam consolidação. *Avaliação prejudicada em decúbito dorsal. Tabela IV - Características radiológicas das principais causas de edema pulmonar Cardiogênico Renal Síndrome Angústia Respiratória Adulto Área cardíaca Derrame pleural Broncograma áerea Distribuição do edema Distribuição do fluxo sanguíneo* Pedículo vascular* Aumentada Comum Incomum Central/periférico Invertido Normal ou aumentado Aumentada Comum Incomum Central/periférico Balanceado Aumentado Normal Incomum Comum Periférico Normal ou balanceado Normal ou reduzido 522 FR Lucchesi et al. 2.7 Pneumotórax Trata-se de uma das entidades mais freqüente- mente encontradas em UTIs, seja em virtude da larga utilização da ventilação mecânica, ou devido a proce- dimentos diagnósticos ou terapêuticos ou resultantes das patologias presentes em pacientes gravemente enfermos. Estima-se que a incidência de pneumotórax, em pacientes sob ventilação mecânica, varie entre 4% a 15%, sendo que cerca de 60% a 96% podem, rapida- mente, tornar-se hipertensivos. Radiologicamente, o pneumotórax é identificado como separação das pleu- ras parietal e visceral, associada a ausência de vascu- latura entre os folhetos pleurais, sendo melhor visuali- zado na grafia em expiração. Em função da posição supina e da gravidade, o ar, preferencialmente, coleta- se nas regiões anteromedial e subpulmonar e, quando mais volumoso, também na região látero-apical. Iden- tifica-se a localização anteromedial pelo adequado de- lineamento das estruturas mediastinais, tais como as veias cava superior e ázigo, veias pulmonares superi- ores, artéria subclávia esquerda, veia cava inferior e contornos cardíacos. Observa-se, na localização sub- pulmonar, aumento da radiotransparência dos quadran- tes superiores do abdome, seio costofrênico mais pro- fundo e hipertransparente, adequada visualização do diafragma ipsilateral e margem inferior do pulmão. Em presença de perda de volume do lobo inferior, o ar poderá coletar-se na região posteromedial, delineando as estruturas do mediastino posterior, como a aorta descendente, seios costovertebrais e linha paraespi- nhal(19/,24). Tanto a perda de volume pulmonar quanto o desvio do mediastino podem ocorrer no pneumotórax simples e no hipertensivo, sendo que, neste último, no- tam-se as repercussões clínicas dos distúrbios respi- ratórios e hemodinâmicos. Radiologicamente, identi- fica-se deslocamento inferior ou inversão do diafrag- ma e alteração do contorno do coração e dos vasos. Pneumotórax de pequeno volume pode passar despercebido à radiologia convencional, sendo diag- nosticado na tomografia computadorizada. 2.8 Tromboembolismo Pulmonar O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma condição bastante freqüente num ambiente de UTI, uma vez que estes pacientes possuem vários fatores de risco com relação à clássica tríade de Virchow (injúria vascular, estase sangüínea e estados de hi- percoagulabilidade). Infelizmente, tanto os dados clí- nicos quanto os radiológicos são bastante inespecíficos e de baixa sensibilidade. A radiografia de tórax tem importância no sentido de identificar eventuais diag- nósticos diferenciais, a saber, pneumonia, pneumotó- rax, edema pulmonar. Dentre os achados radiográficos estão o derrame pleural (50,9%), diminuição focal da trama vascular pulmonar (Sinal de Westermark – 15%), elevação do diafragma, atelectasia, dilatação da arté- ria pulmonar e consolidação. Cerca de 10% a 15% dos TEP promovem infarto pulmonar, sendo mais co- muns em lobos inferiores, apresentando-se como opa- cificação adjacente a pleura, ocasionalmente no for- mato piramidal, com ponta para o hilo (Sinal de Hampton), aparecendo entre doze (12) a vinte e qua- tro (24) horas do início dos sintomas. (Figura 4). Num período de três (03) semanas, pode resolver-se com- pletamente ou deixar espessamento pleural e traves fibróticas(4,5,25). Figura 4 – Tromboembolismo pulmonar, confirmado pelo estudo de ventilação e perfusão. Velamento alveo- lar com base voltada para margem lateral do gradeado costal direito. 523 O papel da radiologia na unidade de terapia intensiva Outras modalidades diagnósticas são ventilação e perfusão com material radioativo, angiografia pul- monar, tomografia computadorizada espiral e, mais re- centemente, a ressonância nuclear magnética. Os re- sultados do estudo com ventilação/perfusão devem ser correlacionados com os dados clínicos dos pacientes, uma vez que um resultado anormal não necessaria- mente confirma a suspeita clínica de tromboembolis- mo pulmonar. 2.9 Dispositivos 2.9.1 Sonda Endotraqueal Relata-se que, em cerca de 12% a 15% dos pacientes, há um mau posicionamento da sonda endo- traqueal, sendo este detectado, ao exame físico, em apenas 3% dos casos. A posição ideal da extremida- de distal da sonda com a cabeça em posição neutra é de 5 a 7cm acima da carina, já que a sonda poderá migrar cerca de 2cm para cima ou para baixo, com o movimento de flexão e de extensão da cabeça. Quando houver dificuldade em localizar a carina na radiogra- fia de leito, é prudente deixar a extremidade distal do tubo ao nível do corpo vertebral T2 – T4, uma vez que, em 90% dos casos, a carina está entre T5 e T7, na radiografia de leito. Em função da angulação do brônquio fonte direito, este freqüentemente é entubado seletivamente, promovendo hiperinsuflação do pulmão direito e atelectasia do esquerdo. Além da entubação seletiva, eventualmente, poderá ocorrer entubação do esôfago. Naqueles pacientes onde se prolonga o período de ventilação mecânica, indica-se a traque- ostomia, sendo que a cânula deverá ser colocada ao nível de T3, a cerca de 2/3 da distância entre o estoma traqueal e a carina. Apresentam-se, como possíveis complicações, o pneumotórax, pneumomediastino, enfisema subcutâneo, hemorragia, mau posicionamen- to, estenose traqueal, fístula traqueoesofágica e in- fecção da ferida. 2.9.2 Cateter venoso central A extremidade distal do cateter deverá estar localizada entre o átrio direito e as valvas venosas mais proximais, que estão localizadas nas veias subclávias e na jugular interna, cerca de 2,5cm do ponto onde estes vasos se juntam para formar a veia braquioce- fálica. A última valva na veia subclávia está situada ao nível do primeiro arco costal anterior. Assim, a ponta do cateter deverá estar localizada medialmente à por- ção anterior do primeiro arco costal. Não se deve dei- xar a ponta do cateter no átrio ou ventrículo direito, em função da possibilidade de arritmias, perfuração e tamponamento cardíaco. Outras complicações são o pneumotórax (1% a 12%), hemotórax, hemorragia mediastinal, embolia gasosa e fratura do cateter. 2.9.3 Sonda nasogástrica A ponta deve estar localizada cerca de 10cm além da junção gastroesofágica, para que o último ori- fício lateral fique localizado dentro do estômago, pre- venindo a infusão da dieta no esôfago e posterior aspi- ração pulmonar. A correta verificação do posiciona- mento da sonda é importante para excluir a eventual colocação em vias aéreas e conseqüente infusão da dieta na árvore traqueobrônquica. 2.9.4 Cateter de Swan Ganz A ponta do cateter não deve estar além da por- ção proximal das artérias pulmonares interlobares, pois, quando localizada mais distalmente, aumenta a chance de infarto pulmonar. As possíveis complicações que devem ser investigadas radiologicamente incluem o infarto pulmonar, perfuração, pneumotórax, enovela- mento do cateter, mal posicionamento, ruptura da ar- téria pulmonar. (Figura 5) 2.9.5 Balão intra aórtico O correto posicionamento da ponta do balão deve ser distal à origem da artéria subclávia esquerda, ao nível do botão aórtico, evitando oclusão das artéri- as carótidas, subclávias e renais. As complicações in- cluem embolia cerebral, dissecção aórtica, oclusão de vasos emergentes da aorta e ruptura do balão. 2.9.6 Marcapasso A ponta do fio de marcapasso deve localizar- se na ponta do ventrículo direito, pelo menos 3mm aprofundada na gordura epicárdica, na grafia em per- fil. A importância da radiologia é na detecção de com- plicações, como mau posicionamento, fratura do fio, perfuração miocárdica e tamponamento cardíaco. 2.9.7 Dreno torácico O estudo radiológico é importante para deter- minação do posicionamento, sendo também ne- cessário à obtenção de grafia em perfil, para deter- minar se os tubos de drenagem estão bem localizados em relação à coleção. Quando houver loculação, a drenagem também poderá ser guiada pelo ultra-som ou tomografia computadorizada. As complicações mais importantes são o inadequado posicionamento, perfu- ração pulmonar e fístula broncopleural (4,5,26). 526 FR Lucchesi et al. 3.5 Monitorização radiológica de tubos gastrintestinais A maioria dos tubos nasogástricos e intesti- nais, de alimentação ou descompressão, são posi- cionados “às cegas” e o posicionamento correto é assumido se o conteúdo gástrico puder ser aspira- do ou se ar injetado puder ser ouvido na região epigástrica. Esta técnica é falível, uma vez que o barulho do gás injetado em sondas erroneamente localizadas no espaço pleural, mediastino ou pul- mões pode ser ouvido no epigástrio. Assim, a checagem radiológica dos tubos e sondas deve ser rotineira, devendo – se, atentar para as possíveis complicações: hemorragias fatais por tubos pres- sionando grandes vasos anômalos, nós, acotovela- mentos, perfuração da parede intestinal, principal- mente em crianças, e aspiração e pneumonia se- cundárias ao mal posicionamento. 3.6. Processos inflamatórios 3.6.1. Colecistite aguda O ultra-som continua sendo a modalidade de escolha para a detecção da colecistite aguda, embora a tomografia computadorizada possa ser útil em ca- sos onde a visualização ultra-sonográfica da vesícula biliar é insatisfatória. Os critérios sonográficos para o diagnóstico de colecistite aguda incluem: cálculo fixo infundibular ou obstruindo o ducto cístico, dilatação da vesícula biliar (diâmetro transverso > 40mm), espessamento da pa- rede vesicular (> 3mm), líquidos pericolecísticos e dor à compressão do transdutor em projeção da vesícula (sinal de Murphy ecográfico), que, em pacientes in- conscientes, pode ser de difícil avaliação. A colecisti- te enfisematosa e a perfuração são complicações da colecistite aguda, detectáveis ao US. A colecistite en- fisematosa ocorre mais freqüentemente em pacientes diabéticos, e o diagnóstico deve ser suspeitado quan- do se observam ecos reverberativos na parede e lúmen da vesícula ao US e áreas radiolucentes, na projeção vesicular ao RX. Ocorrendo perfuração vesicular, o US pode demonstrar abcesso pericolecístico. A colecistite alitiásica é definida como inflama- ção da vesícula biliar na ausência de cálculos, é mais comum em pacientes em estado crítico ou em pós- operatório recente, queimados, sepse, hipotensão pro- longada, diabéticos e hiperalimentação. Os critérios diagnósticos incluem espessamen- to parietal, com espessura maior que 3mm, líquido Além desses sinais, Ha et al.(33) demonstraram que o contorno serrilhado e o afilamento pontiagudo da luz intestinal, presentes em obstrução, sugerem a presença de estrangulamento, que tem como causas mais freqüentes aderências e hérnias. Os distúrbios vasculares são as condições que mais freqüentemente levam à isquemia intestinal. Com o advento de uma nova técnica de TC, denomi- nada espiral ou helicoidal, que possibilita a obtenção de cortes contíguos, em velocidade muito alta, após injeção em “bolus” de contraste, permitindo demons- trar impregnação da parede das alças, numa fase arteriolar, pode-se diagnosticar a isquemia mesen- térica. 3.4. Obstrução intestinal Um importante conceito, na análise da obstru- ção intestinal, é a compreensão de que a maior parte dos gases contidos no intestino é oriunda da deglutição, e a progressão destes depende de um trânsito intesti- nal livre. Desta forma, se algum segmento gastrintes- tinal se encontra distendido, e o adjacente não contém gás, é um bom sinal indicativo de obstrução. Ocasionalmente, pode ocorrer o mesmo em pre- sença de íleo adinâmico e isquemia intestinal, sendo difícil a diferenciação entre tais entidades. É útil lem- brar que o íleo adinâmico, em UTI, é muito mais co- mum que a obstrução intestinal. Tabela VI - Sinais radiológicos de isquemia intestinal Radiografia simples − Espessamento segmentar da parede intestinal e impressões digitiformes, localizadas (thumb printing). − Gás intramural e/ou no sistema venoso portal (pneumatose). − Gás livre intraperitoneal. − Dilatação difusa dos intestinos delgado e grosso em 50% dos casos (padrão pseudo-obstrutivo) (32) . Tomografia computadorizada − Mesmos achados citados para a grafia simples. − Espessura parietal > 3 mm, com ou sem reforço anelar. − Hiperdensidade parietal na fase não contrastada (usualmente > 20 UH) e hipodensidade e/ou heteregeneidade pós-contraste. − Liquído livre intraperitoneal. 527 O papel da radiologia na unidade de terapia intensiva pericolecístico, edema subseroso na ausência de as- cite, gás intramural, distensão vesicular e bile hiper- densa pela tomografia computadorizada. 3.6.2. Abcessos abdominais Podem estar localizados na parede abdominal, na cavi- dade peritoneal, dentro de vís- ceras sólidas ou no retroperitô- neo. A maioria dos casos são precedidos por cirurgia abdo- minal, trauma, perfuração ou in- fecção de estruturas abdomi- nais. A grafia simples poderá demonstrar coleções gasosas extraluminais deslocando alças intestinais, elevação da cúpula diafragmática (abcessos subdi- afragmáticos), com redução de sua excursão respiratória, mi- metizando coleções líquidas subpleurais. À ultra-sonografia, um abcesso pode assumir várias configurações, sendo mais co- mum uma coleção fluida sono- lucente, com reforço acústico posterior, paredes espessas e irregulares, níveis líquido líqui- do, septos ou debris no interior e, eventualmente, reverbera- ção, sugerindo gás. Abcessos com ecos internos difusos po- dem simular massas neoplási- cas sólidas(34). Na tomografia computa- dorizada, os abcessos podem se apresentar como coleções com densidade de partes mo- les (0 a 40 UH) que causam efeito de massa ou se comuni- cam através de fístulas com es- truturas adjacentes, tendo pa- redes espessadas e irregulares que reforçam após a adminis- tração de contraste EV. Gases e debris podem também ser identificados. A acuracidade do método alcança 90% em algu- mas séries(35), embora a distinção definitiva entre co- leções estéreis e sépticas necessite de punção aspira- tiva, guiada, através ou do ultra-som.(Figuras 7 e 8). Figura 8 – Tomografia de abdome, demonstrando ascite volumosa, associada a sinais de cirrose hepática. Figura 7 – Tomografia contrastada evidenciando um abcesso hipodenso, com reforço periférico no lobo hepático direito. 528 FR Lucchesi et al. 3.6.3 Pancreatite aguda Compreende uma entidade cuja apresentação clínica e radiológica pode assumir um espectro de variação de acordo com a severidade da doença. Ultra-sonograficamente, os achados podem ser negativos nas formas brandas, embora se possa mos- trar, nestes casos, o fator causal como coledocolitíase. A forma focal pode apresentar áreas de aumento das dimensões da glândula, hipo ou isoecóicas, sem mani- festações extrapancreáticas. Na pancreatite extensa, o pâncreas aparece difusamente aumentado e hipoecogênico em relação ao fígado, podendo estar associado à dilatação do ducto pancreático e, eventualmente, com cálculos hipere- cogênicos e com sombra acústica posterior. A tomografia computadorizada é o método radiológico de escolha para avaliação de pacientes com pancreatite em qualquer situação pois confirma o diagnóstico e quantifica o grau de acometimento da glândula. O aumento pancreático é a primeira alteração detectável na tomografia, geralmente difuso, podendo ser segmentar em 18% dos casos, comumente na re- gião cefálica(36). Nos casos mais graves, pode-se demonstrar in- flamação do tecido peripancreático, espessamento da fascia pancreática e reforço heterogêneo do parên- quima, após administração de contraste EV. As áreas necróticas assumem reforço menor que 50 UH(36), cuja acuracidade de detecção varia de 80 a 90%(36). A ruptura do ductos pancreáticos leva à for- mação de coleções intra e extrapancreáticas, conten- do sangue, enzimas pancreáticas e debris, podendo estar adjacentes ao pâncreas, dispersas através do peritônio, no interior de órgãos sólidos ou sítios dis- tantes, como tórax, mediastino, pleura, pericárdio. Coleções fluidas podem ser identificadas em 40 a 50% dos pacientes com pancreatite aguda, re- solvendo espontaneamente em 50% dos casos(36,37). Quando persistem, as coleções podem progredir para formação de pseudocistos pancreáticos, que, even- tualmente, podem se infectar, progredindo para um abcesso ou apresentar sangramento. A distinção en- tre coleções estéreis e infectadas pode ser feita com base na demonstração de gás, no interior da coleção, sendo um achado inespecífico que ocorre em 30 a 40% dos casos, embora o diagnóstico definitivo seja feito apenas com base na aspiração do conteúdo da coleção. (Figura 9) (Tabela VII). Figura 9 – Tomografia pós-contraste, demonstrando um aumento difuso do pâncreas, com áreas hipodensas por toda a glândula.