Manual do Diabetes

Manual do Diabetes

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O que todos devem saber para controlar o diabetes, vivendo mais e melhor

Um Programa Prático de Educação e Controle do Diabetes do

Centro de Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz

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Módulo I UMA VISÃO GERAL DO DIABETES

A população de pessoas com diabetes no Brasil e no mundo

Se você é portador de diabetes é importante saber que não está sozinho. Muito pelo contrário, o diabetes é uma das condições médicas com maior crescimento da população afetada em todo o mundo. De acordo com o site da Sociedade Brasileira de Diabetes (w.diabetes.org.br), a população total estimada de pessoas com diabetes em todo o mundo é de mais de 251 milhões, sendo que, a cada 5 segundos, um novo caso de diabetes é diagnosticado. Cerca de 40% a 50% dos portadores de diabetes desconhecem a existência da doença.

População de pessoas com diabetes no mundo: 251 MILHÕES

População de pessoas com diabetes no Brasil: 10 MILHÕES

População de pessoas com diabetes no Brasil e no mundo.

No Brasil, o número estimado de pessoas com diabetes em 2008 é de mais de 10 milhões, de acordo com os cálculos mais atuais. Há muita polêmica a respeito do tamanho dessa população, uma vez que o único Censo Brasileiro de Diabetes ocorreu há 20 anos.

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Diabetes e o papel da insulina

Diabetes é uma doença que produz um aumento na quantidade de açúcar (glicose) no sangue, o que pode trazer muitas complicações. O diabetes pode afetar homens ou mulheres, crianças ou adultos de qualquer idade.

A causa do diabetes é a diminuição total ou parcial da quantidade ou da ação de um hormônio chamado insulina, que é produzido no pâncreas. A falta de insulina provoca um aumento de açúcar no sangue que acaba provocando danos em vários órgãos.

A insulina serve para facilitar a entrada do açúcar dos alimentos para o interior das células, onde é digerido para produzir energia. Quando falta insulina, o açúcar do sangue (glicose) não consegue entrar nas células. Por isso, a glicose não pode ser usada pelas células para produzir energia.

A insulina produzida pelo pâncreas cai na corrente sanguínea e circula por todo o corpo. A ação da insulina é a de “abrir as portas” das células do organismo

Convivendo com o diabetes – Versão completa - 09-set-09 – Pag. 4 para permitir a entrada de açúcar (glicose), que será usado como combustível para o corpo produzir energia.

Glicemia, hiperglicemia e hipoglicemia – conceitos gerais

Glicemia é a quantidade de açúcar (glicose) circulando pelo sangue no momento do teste. O resultado da glicemia varia a cada minuto. Assim, quando se analisa o resultado de um teste de glicemia, é absolutamente necessário saber a que horas o sangue foi colhido e há quanto tempo a pessoa está sem se alimentar.

Nos indivíduos sadios, a faixa normal de variação da glicemia pode variar de 60- 70 mg/dL em jejum até 160 mg/dL, cerca de duas horas após uma refeição. Essa é a faixa considerada como normoglicemia, o que significa glicemia normal. Acima de 160 mg/dL de glicose sanguínea, considera-se hiperglicemia e abaixo de 60 mg/dL, considera-se hipoglicemia. Mais adiante discutiremos as implicações clínicas da hiperglicemia e da hipoglicemia (Módulo IX - COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DIABETES: HIPO E HIPERGLICEMIA).

Testes para a avaliação da glicemia e do controle glicêmico

No indivíduo portador de diabetes, um bom controle dos níveis de glicose sanguínea é representado por uma glicemia de jejum abaixo de 100 mg/dL e

Convivendo com o diabetes – Versão completa - 09-set-09 – Pag. 5 uma glicemia pós-prandial (teste realizado duas horas após o almoço) abaixo de 160 mg/dL.

Os testes de glicemia podem ser realizados no laboratório clínico ou, então, em casa, pelo próprio paciente, com o auxílio de um monitor de glicemia e de tiras reagentes, utilizando-se uma minúscula quantidade de sangue obtido através da punção do dedo. Esse método é conhecido como glicemia capilar para se diferenciar do método laboratorial que utiliza sangue venoso e, portanto, é chamado de glicemia venosa.

Para se ter uma idéia do nível de controle do diabetes durante todo o dia, é necessária a determinação do chamado “perfil glicêmico”, que é a realização de testes de glicemia em diferentes horários do dia, a saber: antes do café da manhã (em jejum) e duas horas depois; antes do almoço e duas horas depois; antes do jantar e duas horas depois.

Para os pacientes tratados com insulina, recomenda-se a realização de um teste adicional ao deitar e outro durante a madrugada. É através da análise desse perfil glicêmico que o médico terá condições de avaliar o grau de controle do diabetes e os horários em que a glicemia está com melhor ou pior controle.

Outro teste para a avaliação do controle glicêmico é o teste da hemoglobina glicada, também conhecida como hemoglobina glicosilada ou, mais comumente, como teste da A1C. Esse teste reflete a glicemia média dos últimos 2 a 4 meses, enquanto que o teste de glicemia reflete o nível atual de glicose sangüínea no momento do teste. Como proporcionam informações diferentes sobre o grau de controle glicêmico, tanto o teste de glicemia como o de A1C são igualmente importantes para a avaliação adequada do controle glicêmico.

Este assunto será tratado com mais detalhes mais adiante no capítulo correspondente (Módulo VIII - COMO AVALIAR O CONTROLE DA GLICEMIA).

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Os diferentes tipos de diabetes

Clinicamente, há vários tipos de diabetes, dentre os quais os mais importantes estão resumidos a seguir:

Diabetes tipo 1 (DM-1): em geral começa na infância ou na adolescência e necessita de insulina durante toda a vida. Neste tipo de diabetes, ocorre uma destruição total das células beta do pâncreas, que são as responsáveis pela produção de insulina.

Diabetes tipo 2 (DM-2): em geral começa no adulto depois dos 30 anos ou, em menor escala, em crianças e adolescentes com excesso de peso. Tratado com comprimidos mas pode também precisar de insulina. É o tipo mais comum de diabetes, correspondendo a 90% de todos os casos de diabetes.

Diabetes gestacional: surge durante a gravidez e, geralmente, depois do nascimento do bebe desaparece. Exige cuidados médicos e de controle glicêmico bastante rígidos para se evitar complicações potencialmente graves para mães e seus recém-nascidos. Após a gravidez estas mulheres precisam manter um acompanhamento regular com relação aos seus níveis glicêmicos, pois passam a ser fortes candidatas a desenvolver diabetes do tipo 2.

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Para cada tipo de diabetes, existem recomendações específicas em relação à conduta terapêutica e à utilização dos diversos medicamentos utilizados no tratamento do diabetes.

Módulo I

É possível prevenir o diabetes?

Os estudos clínicos têm demonstrado que as pessoas que possuem um ou mais dos fatores de risco citados a seguir para desenvolver DM 2, podem ser submetidas a medidas preventivas que reduzem significativamente a ocorrência da doença. Essas intervenções incluem um programa intensivo de modificação do estilo de vida, incluindo a adoção de hábitos saudáveis de alimentação e de um programa de atividade física contínua. Quando há adesão da pessoa a essas recomendações, é possível uma redução de 58% no desenvolvimento do diabetes após 3 anos, inclusive sem a necessidade de uso de medicamentos para este fim. Como nem todas as pessoas conseguem aderir totalmente às recomendações preventivas, em muitos casos torna-se necessário o uso de medicamentos para se atingir os objetivos preventivos.

A prática diária de uma atividade física, que não requer muito esforço como, por exemplo, uma caminhada de 30 minutos por dia, pode contribuir decisivamente para a prevenção do diabetes. É importante lembrar que a atividade física deve ser desenvolvida continuamente, de acordo com a capacidade física da pessoa.

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Juntamente com a atividade física, o controle do excesso de peso também é outra medida importante para a prevenção e o controle do diabetes. A perda de apenas 5% ou 10% do peso corporal pode ser suficiente para reduzir o risco do diabetes e para melhorar o controle glicêmico quando a doença já está presente.

Consulte sempre o seu médico para saber se você deve ou não utilizar algum medicamento para a prevenção do diabetes, principalmente se você apresentar um ou mais dos fatores de risco discutidos a seguir.

Até o presente ainda não se dispõe de intervenções eficazes para a prevenção do DM-1, anteriormente conhecido como diabetes “insulino dependente”, que ocorre mais em crianças, adolescentes e adultos jovens.

Quais os principais fatores de risco para desenvolver diabetes?

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do diabetes tipo 2 estão relacionados a seguir:

Fatores genéticos:

O fator hereditário é muito mais importante no diabetes tipo 2 do que no diabetes tipo 1. O diabetes tipo 2 ocorre com uma freqüência muito maior numa mesma família. Portanto, a existência de familiares diretos, como pais, avós ou irmãos com diabetes é considerada como um importante fator de risco para a doença.

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Idade acima dos 45 anos:

O diabetes tipo 2 incide mais em pessoas com mais de 30 anos e, preferencialmente, com mais de 45 anos. Nos últimos anos, tem aumentado bastante a ocorrência de diabetes tipo 2 em jovens obesos.

Excesso de peso e obesidade:

O excesso de peso é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento do diabetes, tanto em adultos como em jovens com alimentação desregrada e sobrepeso ou obesidade franca. Muitas pessoas com alterações iniciais da glicemia conseguem reverter os níveis glicêmicos para o normal com uma perda de apenas 5% a 10% do peso corporal.

Falta de atividade física: sedentarismo

O sedentarismo é geralmente acompanhado do excesso de peso e vice-versa. Uma vida sedentária é um fator de risco para o diabetes, principalmente quando associada ao sobrepeso e à obesidade.

Pressão alta e problemas de colesteroltriglicérides

Vários fatores de risco que promovem o diabetes também promovem a hipertensão arterial. O mesmo acontece em relação aos

Convivendo com o diabetes – Versão completa - 09-set-09 – Pag. 10 problemas com o colesterol e o triglicérides.

História prévia de diabetes gestacional

Mulheres com história prévia de diabetes gestacional ou que tenham dado à luz bebês muito grandes (com mais de 4 ou 5 quilos) apresentam maior risco de apresentar diabetes.

Módulo I DIAGNÓSTICO DO DIABETES E DE PRÉ-DIABETES

Vamos abordar a seguir os critérios diagnósticos para os três principais tipos de diabetes: tipo 1, tipo 2 e gestacional.

Diabetes tipo 1 (DM1)

O diabetes tipo 1 (DM1) manifesta-se geralmente de maneira abrupta, com sintomas intensos de apetite exagerado, sede excessiva, urinando muito e com perda de peso, sendo que, com muita freqüência, o diagnóstico é feito quando a pessoa chega ao pronto socorro já inconsciente, manifestando a condição conhecida como “coma diabético”.

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Raramente, o diagnóstico do DM-1 é feito antes de seu surgimento com quadros clínicos muitas vezes assustadores para o paciente e seus familiares. O paciente está inconsciente e o diagnóstico diferencial com outras doenças que se manifestam por coma pode ser difícil algumas vezes. Os níveis de glicemia estão sempre muito altos, na faixa dos 400 a 600 mg/dL ou mais, dependendo da gravidade do caso. O hálito da pessoa é adocicado (característico do cheiro de maçã), sendo conhecido como “hálito cetônico”, em função da grande quantidade de cetonas que circulam pelo sangue do paciente em coma diabético.

Quase nunca o DM1 é diagnosticado através de testes de glicemia realizados ao acaso, em pessoas não sintomáticas, durante as campanhas de detecção de diabetes.

Diabetes tipo 2 (DM2)

O diabetes tipo 2 (DM2) manifesta-se em geral em adultos com mais de 30 anos, sendo mais freqüente a partir dos 45 anos, principalmente em pessoas que apresentam os fatores de risco citados. Destacamos, porém que atualmente tem sido diagnosticado em crianças e adolescentes com excesso de peso.

NA MAIORIA DAS VEZES, O DM-2 SE INSTALA E EVOLUI PARA AS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS SEM APRESENTAR SINTOMAS. DAÍ A IMPORTÂNCIA DE SE PESQUISAR A PRESENÇA DE DIABETES EM PESSOAS ADULTAS, COM MAIS DE 40 ANOS, PRINCIPALMENTE AQUELAS QUE APRESENTAM FATORES DE RISCO.

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O diagnóstico do diabetes pode ser feito através de pelo menos 2 dos três critérios distintos, conforme resumido na tabela a seguir:

Diferentes critérios para o diagnóstico do diabetes

Critério 1:

Glicemia de jejum acima de 126 mg/dL (teste realizado após período mínimo de jejum de 8 horas).

Critério 2:

Glicemia ao acaso (em qualquer hora do dia) acima de 200 mg/dL em pessoas que já apresentam sintomas de glicemia elevada (excesso de fome, sede e volume de urina, ou perda inexplicável de peso).

Critério 3:

Glicemia acima de 200 mg/dL em amostra de sangue colhida 2 horas após a ingestão de uma sobrecarga de 75 g de glicose, diluída em água (TTG = teste de tolerância à glicose).

Conceito de pré-diabetes

Quando a hiperglicemia não for suficientemente elevada para ser enquadrada nos critérios diagnósticos de diabetes, ou seja, quando ela se situa na faixa entre 100 mg/dL e 126 mg/dL, fica caracterizado o diagnóstico de pré-diabetes, o qual inclui duas situações clínicas anteriormente designadas de tolerância diminuída à glicose e glicemia de jejum alterada. Vale ressaltar que a condição de pré-diabetes na maioria das vezes é assintomática e, mesmo assim, contribui para o aumento do

Convivendo com o diabetes – Versão completa - 09-set-09 – Pag. 13 risco cardiovascular. Por essa razão, essa condição deve também ser tratada, de acordo com orientação do seu médico.

Diabetes gestacional

O diabetes gestacional (DG) é definido como a existência de qualquer grau de intolerância à glicose, cujo reconhecimento foi diagnosticado com início ou primeira manifestação durante a gravidez. Embora muitos casos de DG se resolvam após o parto, muitas gestantes que apresentaram DG podem evoluir para o diabetes tipo 2 a qualquer tempo. A ocorrência de DG pode variar de 1% a 14%, dependendo da população estudada e dos critérios diagnósticos utilizados.

A avaliação de risco de DG deve ser feita na primeira consulta do pré-natal, principalmente em pacientes de alto risco que apresentam obesidade acentuada, história prévia de DG ou parto de recém-nascidos com peso acima de 4 ou 5 quilos, presença de glicosúria.

A conduta laboratorial para o diagnóstico de DG é a realização do teste de tolerância à glicose, no qual a gestante ingere 100 g de glicose diluída em água e tem sua glicemia medida em jejum, 1 hora após o início do teste, 2 horas após e 3 horas após. Os critérios laboratoriais para o diagnóstico do DG requerem a presença de pelo menos dois dos seguintes valores de glicemia:

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