Exame FÍsico Pediatrico e Adolescente

Exame FÍsico Pediatrico e Adolescente

(Parte 1 de 7)

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SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA

A consulta pediátrica apresenta características próprias que a diferencia da observação clínica dos pacientes adultos. Dependendo da idade do paciente pediátrico a história deve ser obtida através das informações do informante - pais ou acompanhantes (recém-nascidos a pré-escolares) em que é difícil avaliar os sintomas subjetivos; através de informações dos acompanhantes complementados com informações do paciente (escolares e adolescentes) e até mesmo, esporadicamente, informações fornecidas exclusivamente pelos pacientes (adolescentes). Estas características acarretam na obtenção de duas histórias, uma dos pais e outra da criança. Os pais darão sua interpretação dos sinais e sintomas da criança, que muitas vezes será influenciada por seus próprios problemas e ansiedade. Portanto, sempre que possível ouça a criança e juntamente com os pais avaliar o seu ponto de vista. Sempre valorizar toda e qualquer queixa (após, avaliar o estado emocional dos pais ou mesmo da criança e verificar até que ponto a queixa apresentada deve ser valorizada). Nesta fase, podem ser observadas várias características que poderão influenciar na sua decisão. Durante a obtenção da história clínica verificam-se as relações interfamiliares, personalidade dos pais (ex. mãe que embora ativa, sempre se volta a outra pessoa para complementar as informações, podendo esta ser a avó, a babá, etc.; mãe que inicia as informações, mas cala-se tão logo outro acompanhante a interrompa; pai totalmente distante do que está ocorrendo; etc.), relacionamento pais-criança, etc.

Outra característica da observação clínica pediátrica é a chamada consulta de rotina, nesta consulta, mesmo que não haja queixas, a criança é periodicamente avaliada com relação ao seu crescimento, desenvolvimento, alimentação e vacinação, momento em que o pediatra aproveita para fornecer orientações às mães.

Semiologia = estudo dos sinais das doenças.

A observação clínica tem como fundamento a obtenção de subsídios para alcançar os diagnósticos (sindrômico, anatômico, funcional, etiológico) e implantação da terapêutica adequada (planejamento terapêutico), seguimento do paciente e sua doença com as intercorrências (evolução) e seu êxito.

Observação clínica

    • Anamnese – grego “anamnesis” = recordação, reminescência.

      • Identificação: Nome, idade, data de nascimento, sexo, (cor – raça – grupo étnico), naturalidade, procedência, religião, endereço, nome e idade dos pais, informante.

      • Queixa e duração (QD) – nem sempre haverá uma queixa  consulta de acompanhamento. Se houver descrever segundo o relato do acompanhante ou do paciente. Identificando corretamente o tempo de evolução.

      • História Pregressa da Moléstia Atual (HPMA)

Regras do HPMA

      • Maneira de interrogar deve ser afetiva, sóbria, séria e atenciosa.

      • Anamnese passiva, o tanto quanto possível.

      • Sintomas que não se correlacionam dividem a HPMA em duas ou mais partes.

      • Nunca aceitar passivamente diagnósticos fornecidos pelo paciente ou familiares.

      • Se necessário solicitar auxílio de outros elementos da família na obtenção da história clínica.

      • Todos os caracteres propedêuticos dos sintomas devem ser referidos na HPMA ou no IDA, afirmando ou negando.

      • Sintomas que apresentam caracteres específicos devem ser inquiridos.

      • Referir tratamentos já executados e seus resultados

      • Investigar elementos etiológicos

      • Referir se a anamnese foi ativa e/ou passiva e se é digna de crédito ou não.

      • Interrogatório Sobre os Diferentes Aparelhos (ISDA) – mesmo que não haja uma queixa, deve ser realizado o interrogatório complementar.

Geral: febre, adinamia, apetite, perda de peso.

          • Pele: erupções, prurido, palidez.

          • Cabeça e pescoço: cefaléia, tonturas, trauma, conformação craniana, tumorações.

          • Olhos: visão, secreção, estrabismo.

          • Ouvidos: audição, infecções, secreções.

          • Nariz: coriza, obstrução, sangramentos.

          • Boca e orofaringe: dor, problemas dentários.

          • Tórax: massas, assimetria, dor.

          • Respiratório: tosse, dispnéia, chiado no peito, secreção.

          • Cardiovascular: palpitações, cianose, cansaço aos esforços, dor précordial, síncope, sudorese, cansaço e interrupção freqüente das atividades. Na história neonatal questionar a presença de cianose, taquidispnéia, se a criança permaneceu no hospital após a alta materna.

          • Gastrointestinal: hábito intestinal, regurgitação, vômitos, dor abdominal, diarréia.

          • Genito-urinário: dor, freqüência urinária, urgência urinária, coloração da urina, presença de testículos na bolsa escrotal, corrimento vaginal, dor lombar, edema. Nos adolescentes: menarca, ciclo menstrual (intervalo, duração, quantidade, dismenorréia e sua graduação: ausente, fraca, moderada, forte mas não atrapalha atividades habituais, forte e atrapalha atividades habituais e/ou acompanhada de sintomas como vômitos, desmaios, etc..), crescimento mamas, presença de pêlos pubianos, sexualidade.

          • Sistema nervoso: convulsões, tiques, tremores, coordenação.

          • Sistema locomotor: paresias, paralisias, dor em membros, alterações de marcha, escoliose.

            • Constituição familiar: pais e irmãos – idade, consangüinidade, problemas de saúde.

            • Heredograma

            • Antecedentes mórbidos familiares:

            • Antecedentes mórbidos pessoais:

          • Pré-natais: gravidez desejada e/ou planejada ou não, planejamento familiar. Gestação – número de consultas, ganho de peso, saúde, complicações, vitaminas, repouso, higiene, infecções, medicamentos. Realização de exames sorológicos (STORCH), ABO-Rh. No de Gestações (__G), No de Partos (__P), No de Abortos (__A), motivo.

          • Natais: Tipo de parto, indicação, duração, intercorrências, tempo de bolsa rota. Apgar, (chorou logo?). Necessitou de reanimação ou medicamentos. Peso, estatura, perímetro cefálico.

          • Período neonatal: Internação? Em que local? – Alojamento contínuo (AC), UTI, etc. Necessitou de medicamentos? Entubação Orotraqueal (EOT)? Cateterismo umbilical? Intercorrências no berçário, icterícia (necessitou de fototerapia?), cianose, regurgitação, etc. Evolução de ganho de peso, queda do coto umbilical.

          • Doenças próprias da infância: Qual? Com que idade? Tratamento? Complicações?

          • Outras doenças, alergias, internações, cirurgias, acidentes, etc.

  • Antecedentes nutricionais:

          • Informações sobre aleitamento materno exclusivo – duração, desmame – motivo; introdução de aleitamento artificial – idade, tipo, preparo; introdução de suco de frutas e frutas – idade, fruta, preparo, aceitação; introdução de refeição de sal – idade, preparo, aceitação.

          • Dia alimentar

  • Antecedentes vacinais: vacinas, data das imunizações, idade, reações? Apresentou carteira?

  • Crescimento e desenvolvimento: listar a idade das principais aquisições

          • Neuropsicomotor: sorriso social, sustentar cabeça, rolar na cama, sentar sozinho, engatinhar, ficar em pé com apoio e sem apoio, andar, primeiras palavras, controle esfíncteres.

          • Dentição: dentes e idade

            • Condições domiciliares e sócio-econômicas:

          • Características do domicílio: localização, número de cômodos, número de moradores, condições de saneamento (coleta de lixo, água encanada, esgoto, luz elétrica, etc.), presença de animais, fatores de risco ambiental.

          • Renda familiar, profissão e escolaridade dos pais.

            • Fatores emocionais: atividades físicas, caráter, temperamento, personalidade, relacionamentos, disciplina, sono, trabalho, atividade sexual, uso de drogas lícitas e ilícitas, uso de camisinha, uso de capacete e cinto de segurança, porte de arma de fogo, passagem pela polícia, etc..).

            • Hábitos e vícios, higiene dentária.

            • Escolaridade, aprendizado.

              • Características da anamnese, confiabilidade, impressão do médico.

              • Críticas a anamnese: a história clínica obtida deve permitir ao médico um raciocínio lógico e completo para a formulação de suas hipóteses diagnósticas, caso tal não esteja ocorrendo a história deve ser reavaliada e verificar se novos questionamentos não serão necessários para dirigir o raciocínio diagnóstico.

ADOLESCENTES

A consulta com o adolescente de ser feita em duas etapas. Se ele veio acompanhado, ouvir inicialmente a queixa ou as observações do acompanahante e retirar dados de anamnese que sejam necessários (gestação, parto, vacinação, doenças da infância, desenvolvimento neuro-psicomotor, etc..). Depois, a consulta deverá ser feita com o adolescente sozinho, lembrando a ele do sigilo relativo dos fator que forem contados.

EXAME FÍSICO

A observação da criança inicia-se com sua entrada no consultório, momento em que se observam alguns dados: quem traz a criança, a maneira como é carregada e manipulada, seus fácies, padrão respiratório, atitude, atividade, etc.

Fundamentalmente, é necessário não assustar a criança: voz elevada, gestos bruscos, colocá-la subitamente na mesa ou despi-la rapidamente, tocá-la com as mãos frias, etc., com certeza provocarão uma reação negativa. Um bom exame necessita de um ambiente de confiança mútua, de preferência as manipulações (despir, deitar, trocar, segurar, etc.) devem ser realizados pelo acompanhante, o exame pode se iniciar no colo do acompanhante, após de pé, depois sentada e só após, quando estiver a criança estiver acostumada, pede-se que seja deitada. Sempre que possível evite qualquer tipo de contenção. Para diminuir a apreensão da criança deve-se, na medida do possível e de sua compreensão, informar-lhe sobre todas as fases do exame, sem, jamais, enganá-la, não há porque lhe dizer que não utilizará o abaixador de língua e fazê-lo em seguida, ou dizer-lhe que não haverá dor num procedimento doloroso. Isso fará com que se perca totalmente e definitivamente a confiança da criança no médico. Também não se deve aceitar que a mãe ou acompanhante utilize a figura do médico como instrumento disciplinador (ex. se não ficar boazinha o médico vai ficar bravo, ou vai dar uma injeção, etc.).

Os procedimentos de exame que utilizam instrumentos devem ser deixados para realização posterior, principalmente os exames que provocam sensações desagradáveis: exploração da boca e orofaringe, otoscopia, medida de temperatura, exame de regiões dolorosas.

A dinâmica do exame físico dependerá, em parte, da idade do paciente, normalmente recém-nascidos e lactentes no primeiro semestre de vida, se não assustados ou incomodados, reagem bem ao contato com estranhos. Os pacientes a partir do segundo semestre de vida até a idade escolar reagem a estranhos, sendo necessário a utilização de algum objeto que a acalme ou desvie sua atenção. Pacientes maiores possibilitam um exame adequado, porém principalmente na idade escolar e adolescente deve-se respeitar o pudor dos pacientes, optando-se por não deixá-lo completamente despido, sendo nessa faixa etária possível o exame físico nos moldes do paciente adulto.

Sempre que possível o exame físico deve ser realizado seguindo-se uma seqüência ordenada (ver abaixo) para que não se esqueça nenhum ponto essencial. Mas esta ordem pode ser modificada e adaptada conforme as circunstâncias de cada caso.

Normalmente, freqüência cardíaca e respiratória, percussão torácica, ausculta cardíaca, palpação do abdome e pesquisa de rigidez de nuca, que podem ser prejudicados pelo choro e agitação podem ser antecipados enquanto a criança está calma ou mesmo dormindo.

A semiologia pediátrica não comporta regras rígidas.

Para a realização do exame físico é necessária sala isolada e com porta fechada, uma boa iluminação do ambiente, com preferência pela luz natural. Inicia-se com a inspeção geral, em que a certa distância, obtêm-se uma visão de conjunto, após, salvo as particularidades de cada caso, segue-se o roteiro.

Roteiro do exame físico

  1. Antropometria

Medida

Idade

Instrumento

Procedimento

Peso

< 2 anos

Balança até 16 kg, divisões de 10 g

Despida, deitada no prato da balança.

> 2 anos

Balança adulto

Despida, em pé.

Altura / Estatura

< 2 anos

Régua antropométrica

Deitada, com cabeça mantida fixa numa extremidade pela mãe, o médico estende as pernas da criança com uma mão e guia o cursor com a outra.

> 2 anos

Régua antropométrica vertical

Posição ereta com os calcanhares próximos e a postura alinhada.

Perímetro cefálico

Fita métrica

A fita deve passar pelas partes mais saliente do frontal e do occipital.

Perímetro torácico

< 3 anos

> 3 anos

Fita métrica

Deitado

em pé

A fita deve passar na altura dos mamilos.

Perímetro abdominal

Fita métrica

A fita deve passar na altura da cicatriz umbilical.

Temperatura

Termômetro

Mantido na região axilar, oral ou retal por 3 minutos.

Freqüência cardíaca

Contado por 1 minuto

Freqüência respiratória

Contado por 1 minuto

Pressão Arterial

Esfigmomanômetro

Em repouso, com manguito adequado para o tamanho do braço e paciente sentado

Orquidometria

Orquímetro de Pradder

  1. Exame Físico Geral

  • Impressão geral: estado geral, consciência, irritabilidade, postura, tônus, fácies, proporcionalidade, presença de malformações congênitas, atividade, estado nutricional.

  • Pele e anexos: cor, textura, turgor. Presença de rash, marcas de nascença, lesões. Anormalidades das unhas, quantidade, textura e distribuição do cabelo. Presença de tatuagens, piercings e em que condições foram realizados.

  • Mucosas: coloração, estado de hidratação.

  • Tecido celular subcutâneo: presença, espessura, turgor.

  • Gânglios: presença de adenomegalias, localização, consistência, tamanho, dor, coalescência, aderência.

  1. Exame Físico Especial

  • Cabeça:

          • Crânio: conformação, simetria e forma, abaulamentos; tamanho, aspecto e tensão da fontanela, tumorações, crepitações.

          • Face: expressão, simetria, desvios

          • Olhos: formato, simetria, mobilidade, distância. Coloração da esclera, conjuntiva, presença de secreções. Tamanho das pupilas, reação à luz.

          • Orelhas: implantação, forma, secreção, dor. OTOSCOPIA – conduto auditivo externo e tímpano.

          • Nariz: tamanho, formato, secreção, lesões. RINOSCOPIA ANTERIOR – mucosa nasal, cornetos, desvios, secreções.

          • Boca: simetria, lesões labiais e mucosas, dentes (higiene, cáries, oclusão, perda de dentes). OROFARINGE – frênulos labiais, língua, palato e região posterior da orofaringe.

  • Pescoço: abaulamentos, mobilidade, tumorações, cadeias ganglionares. Palpação da tireóide (tamanho, consistência e presença de nódulos).

  • Tórax: formato, simetria, retrações, abaulamentos, mamilos. Sexo feminino – estadiar o desenvolvimento mamário.

          • Aparelho respiratório: Freqüência respiratória, ritmo respiratório, padrão respiratório, dispnéia. Abaulamentos ou retrações durante movimentos respiratórios. Palpação do frêmito tóraco-vocal. Percussão. Ausculta pulmonar – murmúrio vesicular, presença de ruídos adventícios.

          • Aparelho cardiovascular: Precórdio – localização do ictus cordis (localização, extensão e intensidade), presença de frêmitos. Ausculta cardíaca – ritmo, intensidade das bulhas cardíacas, presença de sopros, desdobramentos e extra-sístoles. Pulsos e PA.

  • Abdome: forma, simetria, aspecto, movimentos peristálticos, abaulamentos difusos e localizados, depressões difusas ou localizadas, diástases, presença de circulação venosa anômala. Cicatriz umbilical: aspecto, tumoração, secreção. Palpação superficial e profunda: sensibilidade, tensão, tumorações, visceromegalias. Fígado: tamanho, consistência, bordas. Baço: tamanho, sensibilidade. Percussão: timbre, delimitação das vísceras, sensibilidade localizada. Ausculta: timbre e presença dos ruídos hidroaéreos. Ascite.

  • Genitais: palpação de região inguinal – gânglios, tumorações e pulso femoral. Meninos – forma do pênis, exposição da glande, localização da uretra, presença dos testículos, forma da bolsa escrotal, estadiar o desenvolvimento dos caracteres sexuais (Estadio Tanner). Meninas – tamanho do clitóris, lábios maiores e menores, orifício uretral e hímen. Estadiar o desenvolvimento dos caracteres sexuais (Estadio Tanner).

  • Região anal e sacrococcígea: localização, fissuras, fístulas, condições de higiene. Presença de lesões. Toque retal. Anormalidades da coluna lombossacra.

  • Extremidades: simetria, mobilidade, desvios, crepitação, dor. Recém-nascido: manobra de Ortolani e Barlow. Crianças maiores – avaliar a coluna na posição ereta.

  • Neurológico: consciência, orientação, contato, atitude, marcha, motilidade, equilíbrio, tônus, força muscular, coordenação, sensibilidade e integridade dos pares cranianos. Glasgow.

          • Reflexos tendinosos: patelar, aquileu, triciptal, biciptal.

          • Reflexos cutâneos ou superficiais: sinal de Babinski

          • Reflexos arcaicos: Moro, sucção, procura, expulsão, tônico do pescoço, preensão palmar e plantar, marcha, Landau, pára-quedista.

  • Sinais de irritação meníngea: rigidez de nuca, sinal do tripé, Kernig, Brudzinski.

  • Movimentos anormais: tremores, movimentos coréicos, movimentos mioclônicos ou tônicos. Tiques.

  • Críticas ao exame físico: O exame físico foi completamente e satisfatoriamente realizado? Através do exame poderei confirmar ou afastar as suspeitas clínicas formuladas à partir da anamnese? O exame físico forneceu-me novas informações para a formulação de novas hipóteses diagnósticas?

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

À partir da história clínica e do exame físico deve-se ser possível a formulação das hipóteses diagnósticas (sindrômico, anatômico, funcional, etiológico) que devem estar fundamentadas nestes dois itens. A consulta também deve permitir ao profissional uma impressão do bem-estar emocional e da presença de comportamentos de risco, eu possam necessitar de uma orientação e/ou um encaminhamento adequados.

PROPEDÊUTICA ARMADA – EXAMES SUBSIDIÁRIOS

Os exames subsidiários têm por finalidade auxiliar na confirmação ou afastando as hipóteses diagnósticas formuladas e jamais deverão ser utilizadas para substituir a anamnese e o exame físico.

Referências:

          • Semiotécnica da Observação Clínica – Síndromes Clínico-Propedêuticas. José Ramos Jr. Ed. Sarvier, 1971.

          • Semiologia Pediátrica. César Pernetta. Ed. Guanabara, 1990.

          • Current Pediatric Diagnosis and Treatment, Ed. Prentice Hall do Brasil, 1999.

EXAME FÍSICO

INFORMAÇÕES ADICIONAIS

IDADES:

PRIMEIRA INFÂNCIA: 0 a 2 anos

  • Recém-nascido: 0 a 28 dias

  • Lactente: 29 dias a 2 anos

SEGUNDA INFÂNCIA: 2 a 10 anos

  • Pré - escolar: 2 a 5 (7) anos

  • Escolar: 5 (7) a 10 anos

TERCEIRA INFÂNCIA: 10 aos 20 anos incompletos (19 anos 11 meses e 29 dias)

  • Pré-púbere: ausência de sinais puberais (Tanner 1)

  • Púbere: Tanner 2 em diante (Tanner 2 a 5)

  • Adolescência tardia: 16 a 20 anos

EXAME FÍSICO GERAL (EFG):

    • Estado Geral - Paciente BEG / REG / MEG / PEG

  • BEG - em bom estado geral

  • REG - em regular estado geral

  • MEG - em mau estado geral

  • PEG – em péssimo estado geral

  • Estado de Consciência – alerta, sonolento, obnubilado e comatoso.

  • Saúde Emocional – interessado, comunicativo, colaborante, compreensão das perguntas, sinais de depressão ou ansiedade, perspectivas de futuro, amizades, discurso suicida.

    • Corado ou descorado – graduar em +/6+ (Ver mucosas, lóbulo da orelha, palma das mãos).

    • Estado de hidratação – Hidratado ou desidratado – graduar em leve, moderado ou grave (segundo OMS).

    • Eupneico ou dispneico – graduar em leve, moderado, grave.

      • Dispnéia leve = Tiragem subdiagragmática + tiragem intercostal

      • Dispnéia moderada = Tiragem subdiafragmática + tiragem intercostal+retração de fúrcula

      • Dispnéia intensa ou grave = Tiragem subdiafragmática + tiragem intercostal + retração de fúrcula + batimento de asa de nariz.

        • Acianótico ou cianótico - Observar: região perilabial, ponta dos dedos.

        • Anictérico ou Ictérico – graduar em +/6+

          • Observar: cor da conjuntivas oculares, mucosas e pele.

          • No recém-nascido (RN), classificar icterícia por zonas:

          • Zona I: cabeça + pescoço

          • Zona II: cabeça + pescoço + tronco e andar superior do abdome

          • Zona III: cabeça + pescoço + tronco + abdome + coxas

          • Zona IV: cabeça + pescoço + tronco + abdome + braços + pernas

          • Zona V: cabeça + pescoço + tronco + abdome + braços + pernas + palmas das mãos + plantas dos pés

OBS: Só pele amarelada sugere: patologia renal / hipercarotenemia

  • Afebril ou febril (medida axilar)

    • Normotermia: 36,0 a 37,0C

    • Hipotermia:  de 36,0C

    • Temperaturas subfebris: 37,0 a 37,5C

    • Febre baixa: 37,5 a 38,5C

    • Febre moderada: 38,5 a 39,5C

    • Febre alta: 39,5 a 40,5C

    • Hiperpirexia:  de 40,5C

      • Ativo, hipoativo ou inativo

      • Reativo, hiporreativo ou arreativo

      • Consciente, sonolento, torporoso ou inconsciente

      • Contactuante ou não

      • Orientado ou não (Observar se está orientado no tempo e espaço)

      • Freqüência cardíaca (FC)

      • Freqüência respiratória (FR)

  • Pressão Arterial (PA) - manguito adequado – 2/3 do comprimento do braço do paciente e ter tamanho suficiente para envolver toda a circunferência do mesmo.

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