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1 AUDITORIA EM ENFERMAGEM

AUDITORIA EM ENFERMAGEM 1- CONCEITUAÇÃO:

AUDITORIA: uma atividade profissional da área médica e de enfermagem que analisa, controla e autoriza os procedimentos médicos para fins de diagnose e condutas terapêuticas, propostas e/ou realizadas, respeitando-se a autonomia profissional e preceitos éticos, que ditam as áreas e relações humanas e sociais. O cuidado Ético a ser tomado, tanto por médicos prestadores de serviços quanto pelos auditores, é o de não transformar o paciente em objeto de interesse ou vítima de divergências entre médicos e operadoras de planos de saúde.

1) AUDITORIA EM ENFERMAGEM: A auditoria em enfermagem: é a avaliação sistemática da qualidade da assistência prestada ao cliente, sendo esta realizada por meio de observações das anotações de enfermagem no prontuário ou das próprias condições deste. Compreende-se que a auditoria em enfermagem visa o controle de custos, a qualidade do atendimento ao cliente, pagamento justo da conta hospitalar, a transparência da negociação, fundamentada na conduta ética. 2) AUDITORIA DE CUIDADOS: empregada para mensurar a qualidade da assistência em enfermagem constatada por meio dos registros no prontuário do cliente e das próprias condições que este se encontra, e a auditoria de custos que tem por intenção conferir e controlar o faturamento correspondente aos planos de saúde, quanto aos procedimentos feitos , visitas de rotina, comparando e fazendo cruzamento das informações auferidas com as que fazem parte no prontuário. 3) REGULAÇÃO: é a função de fortalecimento da capacidade de gestão que institui ao poder público o desenvolvimento de sua capacidade sistemática em responder às demandas de saúde em seus diversos níveis e etapas do processo de assistência, de forma a integrá-la às necessidades sociais e coletivas. Desta forma temos como objetivo da Avaliação da Assistência: 4) Objetivo principal da Regulação: promover a equidade do acesso, garantindo a integralidade da assistência e permitindo ajustar a oferta assistencial disponível às necessidades imediatas do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e racional, pressupondo:

a. Organizar e garantir o acesso dos usuários às ações e serviços do Sistema Único de Saúde em tempo oportuno; b. Oferecer a melhor alternativa assistencial disponível para as demandas dos usuários, considerando a disponibilidade assistencial do momento; c. Otimizar a utilização dos recursos disponíveis; d. Subsidiar o processo de controle e avaliação; e. Subsidiar o processo da Programação Pactuada e Integrada - PPI.

5) Controle: consiste no monitoramento de processos (normas e eventos) para conferir conformidade dos padrões estabelecidos e detectar situações de alarme que requeiram uma ação avaliativa detalhada e profunda.

6) Avaliação: é a identificação quantitativa e qualitativa dos resultados (impactos) obtidos pelo Sistema Único de Saúde - SUS em relação aos objetivos fixados nos programas de saúde e na adequação aos parâmetros de qualidade, resolutividade, eficiência e eficácia estabelecidos pelos órgãos competentes do SUS.

7) Fiscalização: consiste em submeter à atenta vigilância a execução de atos e disposições da legislação pelo exercício da função fiscalizadora.

8) Inspeção: é a atividade realizada sobre um produto final numa fase determinada de um processo ou projeto, visando detectar falhas ou desvios.

9) Supervisão: é a ação orientadora ou de inspeção em plano superior.

10) Consultoria: é a verificação dos fatos para apontar sugestões ou soluções num problema determinado.

1) Acompanhamento: processo de orientação no qual o orientador, mediante contato com o processo, acompanha o desenvolvimento de determinada(s) atividade(s).

12) Perícia: trata-se de um conjunto de atos voltados a prestar esclarecimentos quando designada por autoridade judicial ou policial.

2-ELEMENTO CHAVE DESTE PROCESSO DE AUDITORIA:

Prontuário Médico: Considera-se uma ferramenta legal na avaliação da qualidade da assistência prestada ao cliente, fornece informações fundamentais para possíveis processos judiciais e convênios de saúde, sendo o mesmo “o conjunto de documentos padronizados e ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados pelos serviços de saúde públicos e privados”. Esse prontuário é analisado, portanto, se houver dúvidas quanto aos procedimentos realizados ou a falta de anotações de enfermagem, este avaliação poderá ocorrer 1glosas das contas hospitalares.

Qualquer situação gera dúvidas em relação à regra e prática adotada pela instituição de saúde pode ser cabível de aplicação de Glosas:

3-Tipos de Glosas:

Glosas administrativas: decorrentes de falhas operacionais no período de cobrança, ausência de interação entre o plano de saúde e o prestador de serviço, estas são vinculadas às cláusulas de contrato.

1 Glosa é o cancelamento parcial ou total do orçamento, por serem considerados ilegais ou indevidos.

Glosas técnicas: decorrentes da equipe de enfermagem ou médica, onde está atrelada a falta de justificativas ou fundamento que se apliquem à indicação de certo procedimento, e a deficiência ou falta de anotação de enfermagem durante a assistência oferecida ao cliente

As instituições de saúde ao terem suas contas hospitalares glosadas pelas operadoras de planos de saúde podem lançar mão dos recursos de glosas com a finalidade de recuperar seus prejuízos econômicos.

A este fato denominamos de recurso de glosa, que é um meio de readquirir descontos indevidos e corrigir/detectar falhas de faturamento.

Definição de Glosa para o DENASUS: É a rejeição total ou parcial de recursos financeiros do SUS, utilizados pelos Estados, Distrito Federal e Municípios de forma irregular ou cobrados indevidamente por prestadores de serviços, causando danos aos cofres públicos.

4-LEGISLAÇÃO:

Lei nº 8.080, estabeleceu a criação do Sistema Nacional de Auditoria (SNA) como instrumento fiscalizador e atribuindo a este uma coordenação da avaliação técnica e financeira do Sistema Único de Saúde (SUS) em todo território nacional.

Decreto nº 1.651, de 28 de setembro de 1995, regulamenta o SNA, e define suas competências nos três níveis de gestão: Federal, Estadual e Municipal.

Lei nº 9.649, de 27 de maio de 1991, define as áreas de competência, como função legal à coordenação, fiscalização do SUS.

Portaria do Ministério da Saúde (MS) nº 169, do gabinete do ministro, de 19 de agosto de 1999, estabelece uma nova organização de atividades do SNA, são elas: As de controle e avaliação ficam com a Secretaria de Assistência a Saúde (SAS), e as atividades de auditoria com o Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS), representada em todos os estados da federação no distrito federal.

Sociedade Brasileira em Enfermeiros Auditores em saúde (SOBEAS), (dezembro de 1999) Criada com a finalidade de agregar profissionais de todo Brasil, sendo enfermeiros envolvidos e/ ou interessados em auditoria.

Decreto nº 3.496-/ de 2000: cabe ao DENASUS, determinar as responsabilidades dos órgãos de auditoria, controlar e avaliar a correção de irregularidades praticadas no SUS, e ainda da assistência direta e imediata ao gabinete do Ministro.

Organizações que praticam a avaliação da qualidade da saúde em instituições de forma global, tais como: Organização Internacional para Padronização (ISO) e a Organização Nacional de Acreditação (ONA).

5-CLASSIFICAÇÃO DAS AUDITORIAS: A Auditoria pode ser classificada em:

Regular ou Ordinária – realizada em caráter de rotina, é periódica sistemática e previamente programada, com vistas à análise e verificação das fases específicas de uma atividade, ação ou serviço.

Especial ou Extraordinária – realizada para atender a apuração de denúncias, indícios, irregularidades ou por determinação do Secretário de Estado da Saúde e outras autoridades competentes para verificação de atividade específica.

Quanto ao tipo:

Analítica – conjunto de procedimentos especializados que consistem na análise de relatórios, processos e documentos visando avaliar se os serviços ou sistemas de saúde acatam as normas e padrões previamente definidos.

Auditoria Operativa - consiste na verificação de processos e documentos comparados aos requisitos legais/normativos que regulamentam o SUS e atividades relativas à área de saúde por meio do exame direto dos fatos, documentos e situações.

Auditoria de Gestão - conjunto de atividades que envolvem áreas de controle, fiscalização orçamentária, financeira e contábil, avaliação técnica da atenção à saúde, avaliação de resultados e comprovação de qualidade, desempenhadas junto aos gestores do SUS, conforme requisitos mínimos estabelecidos pela legislação vigente.

gestores do SUS

Auditoria Contábil – pode ser determinada como o levantamento, o estudo e a avaliação sistemática de transações, procedimentos, rotinas e demonstrações contábeis de uma entidade, com o desígnio de fornecer a seus usuários uma opinião imparcial e fundamentada em normas e princípios sobre sua adequação. A auditoria no Sistema Único de Saúde – SUS tem como consideração mais abrangente, aspectos de avaliação de cumprimento de metas presumidas em planos de saúde e/ou de trabalho, de apuração de resultados, de comprovação de qualidade, que precisam ser levados em consideração para o cumprimento das atividades de controle financeiro, contábil e patrimonial nas instituições conveniadas e

Quanto à execução:

Auditoria Prospectiva ou Auditoria Prévia – com caráter preventivo procura identificar situações de alarme a fim de evitar problemas.

Auditoria Retrospectiva – avalia resultados e corrige as falhas.

Auditoria Concorrente – acontece durante um fato ou processo para acompanhar a execução das atividades e garantir a qualidade do produto.

Quanto à forma:

Auditoria Interna ou de 1ª parte – executada por auditores habilitados da própria organização auditada.

Auditoria Externa ou de 2ª parte – executada por auditores ou empresa independente contratada para conferir as atividades e resultados de uma determinada organização ou sistema.

Auditoria de 3ª parte – avaliação realizada por uma entidade certificadora 6- PRINCÍPIOS BÁSICOS DA AUDITORIA Na execução de uma auditoria deverão ser obedecidos os seguintes princípios: 1- planejamento e preparação da auditoria ou pré-auditoria; 2- condução da auditoria e avaliação dos resultados; 3- princípios relativos à coordenação dos trabalhos; 4- princípios relativos à obtenção de evidências; 5- princípios relativos a impropriedades e irregularidades e 6- elaboração do relatório de auditoria

7- O enfermeiro em sua formação tem quatro funções básicas:

1- Educacional, 2- Assistencial, 3- Planejamento 4- Administrativa. (Como gerente do serviço de enfermagem ou como responso por uma unidade de serviço), o enfermeiro fincado neste sistema tem que se posicionar cada vez mais como administrador de uma unidade que gera custos e gastos, falhas e estratégias.

7-Objetivos da auditoria em Enfermagem:

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