Manual de Normas e Rotinas de Enfermagem

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Normas e Rotinas de Enfermagem – PRONTO ATENDIMENTO

1. Protocolos Administrativos

1. Protocolos do Censo Diário

Normas:

• Conferir diariamente o movimento dos pacientes;

• Conferir admissões, altas, óbitos e transferências no livro de registro;

• Entregar o censo ocupacional corrigido na Recepção, diariamente, até às 09:00 horas.

Ações:

• Entregar diariamente o censo ocupacional no setor de Recepção

• Comunicar altas, admissões, óbitos e transferências ao setor de Recepção;

• Conferir as admissões, altas, óbitos e transferências;

• Anotar no livro de registro as admissões, altas, óbitos e transferências;

• Confrontar total numérico do censo com o livro de registro e movimento da Unidade;

• Conferir o censo na passagem do plantão

1. Protocolos do Relatório de Enfermagem e da Sistematização da Assistência de

Enfermagem

Normas:

• Escrever de modo claro e conciso no relatório de enfermagem (livro de ocorrência);

• Preencher de modo preciso os dados relacionados na ficha de sistematização da assistência de enfermagem (SAE);

• Obedecer normas das anotações no prontuário.

Ações:

• Fazer as anotações no livro próprio, prontuário e ficha da SAE;

• Iniciar com o sumário do movimento diário;

• Constar o movimento geral e as ocorrências relevantes: as admissões, altas, óbitos, transferências, gravidade do paciente, encaminhamentos, solicitações e realizações de exames, queixas, anormalidades observadas na evolução da doença, pacientes com controles e recomendações especiais;

• Assinar o livro, prontuário e a ficha da SAE.

1. Protocolos de Anotações no Prontuário

Normas:

• Escrever as evoluções de enfermagem com caneta azul no período da manhã, caneta preta no período da tarde e de caneta vermelha no período noturno;

• Escrever com letra legível;

• Escrever de modo claro e conciso no relatório de enfermagem (livro de ocorrência);

• Assinar todas as anotações, não usar rubrica;

• Utilizar apenas abreviaturas padronizadas

• Não rasurar.

Ações:

• Não escrever com lápis grafite;

• Escrever as informações de modo exato, claro, completo, conciso e legível;

• Escrever as palavras por extenso;

• Utilizar apenas abreviaturas padronizadas: SNG, SNE, SVD, SVA, SSVV, P, T, R, PA, MMSS, MMII, EAP, IRA, IAM, ICC, AVCI, AVCH, Sa02, FC, TC, RX, TCE, TRM, EX, LAB;

• Não deixar espaço em branco entre as anotações.

• Usar terminologia adequada;

• Fazer evoluções de enfermagem nos horários padronizados e nas intercorrências;

• Checar medicação administrada em horário padrão e justificar as não realizadas;

• Registrar a realização de exames para fins diagnósticos;

• Relatar as informações sobre o estado do paciente e dos cuidados a ele dispensados;

• Anotar características das feridas;

• Realizar balanço hídrico com precisão, anotando na folha própria;

• Anotar admissão do paciente, informando: hora, procedência, hipótese diagnóstica, estado geral, meio de locomoção e médico;

• Anotar no prontuário quando a prescrição for feita por ordem verbal; (por ex: ordem do Dr.);

• Anotar resultado da verificação de SSVV;

• Registrar queixas do paciente ou anormalidades observadas;

• Anotar aceitação alimentar, e em casos de dietas especiais, anotar tipo, horário, se foi por sonda, etc.;

• Anotar perdas hídricas anormais: vômitos, diarréias, sudorese excessiva, poliúria, caracterizando-as, etc.;

• Anotar presença de evacuações;

• Anotar aceitação ou rejeição alimentar;

• Registrar saída do paciente: alta, óbito e/ou transferência;

• Registrar no impresso do SAE os dados completos.

1. Protocolos de Requisição de Material e Medicamentos à Farmácia

Normas:

• Solicitar à Farmácia no impresso próprio;

• Realizada pelo técnico / auxiliar de enfermagem, observando a prescrição médica e sempre conferida e assinada pela Enfermeira da Unidade;

• Solicitar, diariamente, após a prescrição médica.

Ações:

• Abrir documento individual de cada paciente, inserir pedidos e enviar cópia para Farmácia contendo a quantidade suficiente a ser utilizada durante aquele período;

• Conferir os materiais e medicamentos recebidos;

• Acondicioná-los em local apropriado;

• Revisar materiais de reserva do armário, repondo quando necessário;

• Comunicar intercorrência à Enfermeira Chefe.

1.5 Protocolos de Requisição de Medicação Controlada à Farmácia

Normas:

• Obedecer exigência do serviço de fiscalização de medicina e farmácia;

• Mantersob controle o estoque de reserva de emergência;

• Providenciar receituário próprio dentro das Unidades do setor;

• Registrar toda medicação psicotrópica recebida em caderno apropriado para controle dos mesmos.

Ações:

• Providenciar receituário próprio: branco ou rosa, de acordo com a prescrição médica;

• Requisitar no documento de pedidos à Farmácia;

• Levar à Farmácia o pedido próprio desta e a receita controlada;

• Anotar no caderno de controle a quantidade de psicotrópicos recebidos;

• Conferir medicação recebida e acondicioná-la no local adequado. Fazer controle periódico do estoque reserva, providenciando complementação;

• Manter o armário de psicotrópicos sempre fechado.

1.6 Protocolos de Requisição de Material ao Almoxarifado

Normas:

• Requisitar em bloco de pedido ou ordem de serviço;

• Discriminar o pedido;

• Os pedidos podem ser feitos todos os dias, ate as 09:00 horas.

• Solicitações extras deverão ser encaminhadas ao almoxarifado no horário pré - estabelecido.

Ações:

• Fazer solicitação de material no impresso próprio;

• Discriminar o material solicitado, qualificando-o;

• Datar e assinar o pedido;

• Enviar o impresso com pedido ao almoxarifado ate às 09:00 horas;

• Solicitações extras deverão ser encaminhadas ao almoxarifado no horário de 10:00 às 11:00 horas;

• Receber e conferir o pedido até às 10:00 horas;

1.7 Protocolos do Setor de Nutrição

Normas:

• Anotar no impresso próprio o tipo e horário das dietas;

• Comunicar à Nutricionista as dietas especiais;

• Proibir entrada de alimentos extra-hospitalar para os pacientes;

Ações:

• Seguir horário de dieta prescrita;

• Alimentar o paciente de acordo com a dieta estabelecida;

• Registrar aceitação ou rejeição da dieta;

1.8 Protocolos do Serviço de Lavanderia

Normas:

• Sempre conferir a roupa que irá para a lavanderia;

• Separar roupas sujas das contaminadas;

• Acondicionar a roupa contaminada em sacos plásticos identificados;

• Recolher e circular com a roupa suja em hamper;

• Enviar a roupa suja através do expurgo para a Lavanderia;

• Conferir as roupas vindas do setor de Lavanderia;

• Não emprestar roupas deste setor para outras Unidades;

• Manter o armário de roupas em ordem;

• Não usar lençóis novos com travessas ou pano higiênico;

Ações:

• Separar roupas sujas de excretas e acondicioná-las em sacos plásticos, identificando-as;

• Manusear roupa suja com cautela e devidamente paramentado;

• Recolher a roupa suja em hamper;

• Realizar contagem de roupa por ocasião de higienização do paciente e registrar;

• Manter a roupa limpa, acondicionando-a no local apropriado de forma organizada;

• Conferir e anotar diariamente a roupa enviada e recebida do setor de Lavanderia;

• Entregar relatório de contagem de roupas ao setor competente, semanalmente.

1.9 Protocolos do Serviço de Manutenção

(consertos e reparos)

Normas:

• Fazer solicitação em impresso próprio em duas vias;

• Solicitar ou comunicar ao setor responsável.

Ações:

• Solicitar o serviço no impresso próprio, discriminando-o;

• Encaminhar a ordem de serviço após assinatura de quem recebeu em duas vias, ficando uma no setor arquivado e a outra enviada ao setor de manutenção;

• Identificar a solicitação (ordem de serviço): setor e data do pedido;

• Assinar a solicitação.

2. Protocolos Relacionados com o Paciente

2.1 Protocolos de Admissão

Normas:

• Receber o paciente somente após o mesmo ter passado pelo Setor de Internamento;

• O paciente deverá vir acompanhado por alguém do Setor de Internamento, com prontuário anexo;

• Receber sempre o paciente de modo gentil e afável;

• Conferir o prontuário, observando: laudo médico, prescrição médica e exames anexos;

• Receber o paciente, colocando-o no leito;

• Arrolar os pertences do paciente e entregar à Recepção ou familiares, protocolando-os.

Ações:

• Receber o paciente de modo gentil e afável, colocando-o no leito;

• Providenciar roupa do Hospital para o paciente;

• Encaminhar o paciente para o leito;

• Arrolar os pertences do paciente e entregar na Recepção ou familiares, devidamente protocolados;

• Orientar pacientes e familiares quanto à planta física, normas e rotinas da Unidade hospitalar;

• Verificar sinais vitais;

• Admitir o paciente no livro de registro, censo e ocorrência;

• Checar medicamentos, exames e parecer médico;

• Solicitar medicamentos prescritos junto à Farmácia;

• Anexar resultados dos exames no prontuário;

• Notificar à Recepção e Serviço de Nutrição e Dietética;

• Preparar e administrar medicação conforme prescrição médica;

• Providenciar acesso venoso adequado, se necessário;

• Comunicar ao Laboratório a necessidade de realização de exames;

• Providenciar parecer de especialista, quando indicado;

• Comunicar à família sobre as normas da visita;

• Registrar no prontuário observações e nota de admissão;

• Registrar no impresso do SAE todos os dados competentes;

• Guardar os exames de TC no armário apropriado.

2.2 Protocolos de Alta

Normas:

• Deve ser sempre prescrita e assinada pelo médico;

• Informar ao paciente sobre a alta, caso possível;

• Comunicar a família sobre a alta;

• Entregar o prontuário devidamente organizado ao setor competente.

Ações:

• Confirmar a alta do paciente junto ao médico plantonista;

• Aguardar familiares para receber o paciente;

• Comunicar ao paciente sua alta, transportando-o na maca ou cadeira de rodas;

• Registrar a alta na evolução de enfermagem;

• Avisar à tesouraria e setor de convênio;

• Entregar prontuário completo e corrigido no setor de destino;

• Providenciar desinfecção da Unidade;

• Providenciar desinfecção do material de uso pessoal;

• Devolver medicação à Farmácia.

2.3 Protocolos de Alta a Pedido

Normas:

• Informar da necessidade de assinar o termo de responsabilidade;

• Comunicar à enfermeira chefe e/ou médico o pedido de alta;

• Juntar o termo de responsabilidade ao prontuário;

• Encaminhar o prontuário ao setor competente.

Ações:

• Pegar a assinatura do paciente ou familiares no termo de responsabilidade ( 2ª via);

• Responsabilizar o paciente e/ou familiares pela retirada do mesmo do ambiente hospitalar;

• Informar à enfermeira chefe e/ou médico plantonista a ocorrência;

• Juntar ao prontuário o termo de responsabilidade, devidamente assinado;

• Encaminhar o prontuário à Secretaria.

2.4 Protocolos de Transferência

(interno e/ou externo)

Normas:

• Deve ser sempre prescrita e assinada pelo médico;

• Solicitar à Enfermeira Chefe ou Assistente Social para:

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