Prática da enfermeira no Programa de Saúde da Família: a interface da vigilância da saúde versus as ações programáticas em saúde

Prática da enfermeira no Programa de Saúde da Família: a interface da vigilância...

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Prática da enfermeira no Programa de Saúde da Família: a interface da vigilância da saúde versusas ações programáticas em saúde

The nurse’s role in the Family Health Program: an interface between health surveillance and health program actions

1Departamento de Saúde. Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia, UESB, Campus de Jequié. Av. José Moreira Sobrinho s/n, Jequiezinho, 45206-190, Jequié BA. maristellamenezes @ bol.com.br 2Universidade Estadual de Feira de Santana e NUPISC/UEFS.

AbstractThis study analyzes the nurse’s practice in the Program of Family Health (PSF) in the municipal district of Jequié (BA), comprising the conceptions attributed to it, identifing activities and pointing out limits, progress and perspectives. A qualitative research, where techniques and data collection have been semi-structured interview and observation, and analysis of documents. Data analysis has been hermeneutic dialectics. The results made evident that the PSF is a strategy of (re)orientation of the model of attention to the health and a means of consolidation of the Unique System of Health. The nurse’s practice are aid, management, instruction. Throughout its performance it uses a given technological organization of achievement in health, adjusted by pronounced experience of promotion, prevention and offence of illnesses, recovery and rehabilitation of health of population groups, and intervention upon the family, that has results in the recombination of basic aid and reorganization of the local health system. As limits appear difficulties to assure the user’s access to services of semi-and high complexity and to set up the system of references and counter-reference; as improvements, stands out introductive training and there are prospects of increase in covering of the PSF in the hierarchizing of the local system. Key wordsNurse’s practice, Model of attention, Program of Family Health

ResumoO estudo analisa a prática da enfermeira no Programa de Saúde da Família (PSF) em Jequié (BA); compreende as concepções sobre o PSF; identifica as atividades e aponta limites, avanços e perspectivas. Pesquisa qualitativa, em que as técnicas de coleta de dados são a entrevista semi-estruturada, a observação e a análise de documentos. O método de análise de dados foi a hermenêutica dialética. Os resultados evidenciaram que o PSF é uma estratégia de (re)orientação do Modelo de Atenção à Saúde e um caminho para consolidação do Sistema Único de Saúde. As práticas das enfermeiras do PSF são assistenciais, gerenciais e educativas. Durante a sua execução utiliza uma dada organização tecnológica do trabalho em saúde, com práticas articuladas de promoção, prevenção de doenças e agravos, recuperação e reabilitação da saúde de grupos populacionais e intervenções sobre a família, o que tem resultado na reestruturação da atenção básica e a reorganização do sistema local de saúde. Como limites apresentam-se dificuldades em assegurar o acesso dos usuários aos serviços de média e alta complexidade e estabelecer o sistema de referência e contra-referência; como avanços, destaca-se a participação no treinamento introdutório, e têm perspectivas o aumento da cobertura do PSF no município e a hierarquização da rede local. Palavras-chavePrática de enfermeira, Modelo de atenção, Programa de Saúde da Família

Introdução

A Constituição Federal Brasileira de 1988 materializou o ideário reformador de construção do Sistema Único de Saúde – SUS, quando propôs um papel estratégico à conformação do Sistema de Saúde para garantir acesso universal ao sistema, superando propostas existentes e estabelecendo um novo conceito de saúde definido como direito, além de contemplar os níveis de atenção em saúde, o que permitiu que uma nova configuração nos serviços de saúde fosse possível para priorizar ações de caráter coletivo e preventivo sem detrimento das ações de cunho individual e curativo, até então predominantes.

A regulamentação do SUS, através das Leis

Orgânicas da Saúde 8.080/90 e 8.142/90, estabelece princípios e direciona a implantação de um modelo de atenção à saúde que priorize a descentralização, universalidade, integralid ade da atenção e o controle social, ao tempo em que incorpora em sua organização o princípio da territorialidade para facilitar o acesso das demandas populacionais aos serviços de saúde (Brasil, 1990).

O PSF, criado em 1994 pelo Ministério da

Saúde, surgiu, na qualidade de estratégia setorial de reordenação do modelo de atenção à saúde, como eixo estruturante para reorganização da prática assistencial, no sentido de imprimir uma nova dinâmica nos serviços de saúde e estabelecer uma relação de vínculo com a comunidade, humanizando esta prática direcionada à vigilância à saúde, na perspectiva da intersetoralidade (Brasil, 1994).

Desta forma, o Programa propõe organizar as práticas nas suas Unidades Básicas de Saúde (UBS), evidenciando o caráter multiprofissional e interdisciplinar das Equipes de Saúde da Família (ESF), com a prestação de atendimento integral nas especialidades básicas de saúde, numa base territorial delimitada com garantia de serviços de referências à saúde para os níveis de maior complexidade, possibilitando o reconhecimento da saúde como um direito de cidadania, ao estimular a organização da comunidade e buscar o aprimoramento da participação e do controle social da população na área da saúde.

O interesse em compreender, numa perspectiva crítica/analítica, a efetividade da prática das enfermeiras nas equipes de saúde da família é justificado pela sua relevância social ao surgir como prática social para legitimar-se no contexto político social do setor saúde, de modo a contribuir para a construção de um projeto político para a Enfermagem, por acreditar que essa prática poderá facilitar a construção de novos saberes, e por entendê-la na perspectiva da produção de novos conhecimentos no sentido de elaborar proposições para a efetivação desse modelo de atenção.

Referencial Teórico

Processo de trabalho da enfermagem como prática social a partir da década de 1990

Para estudarmos a prática da enfermeira no

Programa de Saúde da Família torna-se necessário abordarmos como tem se processado a inserção desta trabalhadora nas políticas de saúde, para assim compreender o projeto que está em construção na sociedade brasileira. A partir da década de 1990, ficou evidenciado a inserção da enfermeira com uma maior participação no mercado de trabalho nas áreas de gestão, assistência, docência e pesquisa, entre outras práticas.

Há de se questionar se esta profissional vem atuando na perspectiva de acompanhar as transformações pelas quais passa a sociedade, decorrentes da política nacional de saúde que exige cada vez mais trabalhadores comprometidos com competência técnica, ética, comunicacional e política, para a implantação e organização dos serviços de saúde no exercício da prática da Enfermagem. Esta prática vista como resultante da expressão dos modos de organização social, integra-se às práticas dos outros trabalhadores de saúde como um coletivo que responde pela produção de serviços de saúde. Portanto, a Enfermagem é uma prática social que está determinada historicamente.

Desta forma, a prática da enfermeira é parte de um processo coletivo de trabalho que tem como finalidade produzir ações de saúde, caracterizando-se por um saber específico, com ações contínuas e articuladas com os demais membros da equipe, na construção dos objetos comuns de trabalho no setor saúde (Almeida & Rocha, 1989).

Ao longo do tempo, a prática da enfermeira tem se constituído na organização do processo de trabalho de Enfermagem no modelo clínico de atenção, tendo como objeto de trabalho a cura dos corpos individuais por meio do cuidado, com processo semelhante ao trabalho do médico, pautado no modelo liberal privatista. Este materializa-se em distintas formas de organização do trabalho que vão desde o consultório ao ambulatório, cujo ápice da hierarquização tecnológica é o hospital.

Mendes-Gonçalves (1994) afirma que o trabalho em saúde se desenvolve a partir de duas vertentes distintas, embora não excludentes: a epidemiologia e a clínica. Elas dão origem aos modelos de atenção em saúde e ao processo de trabalho que a saúde coletiva tem adotado em diversas formas de organização, sendo a mais recente a concepção de serviços de saúde com o enfoque na atenção primária, atuando nas ações de controle do meio ambiente físico, biológico e social, ao lado do assistencial a grupos populacionais, priorizando o “enfoque de risco”, o alvo de ações programáticas.

A proposta de construção do SUS tem propiciado mudanças no âmbito dos serviços de saúde e do modelo de atenção em saúde. Neste sentido, a prática da enfermeira passa por uma série de transformações, deslocando a sua atuação profissional predominantemente da área curativa, individualizada, vinculada às instituições hospitalares para a produção de serviços em unidades básicas de saúde com ênfase nas ações de promoção e prevenção de saúde em bases coletivas, sendo a equipe de saúde a unidade produtora destas ações.

Entendemos que a enfermeira para atuar no Programa de Saúde da Família deverá incorporar alguns conceitos aplicáveis ao processo de trabalho no setor saúde, na qualidade de membro da equipe de uma unidade produtora de serviços de saúde, responsável por uma demanda social de uma área adscrita.

O processo de trabalho é então entendido como um conjunto de saberes, instrumentos e meios, tendo como sujeitos profissionais que se organizam para produzirem serviços de modo a prestarem a assistência individual e coletiva para obtenção de produtos e resultados decorrentes de sua prática (Mendes-Gonçalves, 1994).

Assim, para o agir profissional, a enfermeira deve utilizar os meios e instrumentos como elementos de aproximação ao objeto de trabalho relacionado aos saberes específicos (não materiais) e à tecnologia material. Estes meios ou instrumentos devem ser organizados para atender às demandas de saúde que, por sua vez, são subordinadas às lógicas ideológicas, políticas e econômicas com repercussões nas práticas de saúde.

Metodologia

Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa, numa aproximação crítica analítica, por possibilitar trabalhar com universos de significados sociais.

A pesquisa foi realizada no município de

Jequié, situado no sudoeste da Bahia, tendo como cenário as onze Unidades de Saúde da Família (USF) e como sujeitos do estudo as onze enfermeiras que atuam nas respectivas equipes, denominadas de grupo I. Paralelo a esse grupo, entrevistamos informantes-chave, uma ex-coordenadora do PSF, a coordenadora atual, ambas enfermeiras, além de uma outra enfermeira, que participou da elaboração do projeto e implantação das equipes, constituindo o grupo I, totalizando14 enfermeiras. O estudo foi desenvolvido no período entre 1999 e 2002.

A segunda técnica de coleta, a observação sistemática, seguiu um roteiro com o objetivo de subsidiar os aspectos considerados relevantes na observação em diferentes espaços/territórios das USF. O período de coleta de dados ocorreu entre abril e setembro de 2002.

Para a obtenção de outras informações que subsidiassem o estudo utilizamos os seguintes documentos oficiais da Secretaria Municipal de Saúde de Jequié: Relatório da I Conferência Municipal (2002); Relatório de Gestão – 1998, 1999, 2000 e 2001.

Na análise dos dados nos aproximamos do método de análise hermenêutica-dialética, uma vez que este método permite-nos construir e reconstruir a realidade através da interpretação e confronto de diversos pontos de vista dos sujeitos do estudo, estabelecendo uma articulação entre o referencial teórico e os dados empíricos obtidos nas entrevistas, observações e documentos nos possibilitando a conformação de duas categorias empíricas centrais: concepções das enfermeiras sobre o Programa de Saúde da Família e a prática da enfermeira no PSF com a interface da Vigilância da Saúdeversus Ações Programáticas em Saúde. Ao destacarmos os depoimentos das entrevistadas, estas foram identificados por um número (1 a 14), obedecendo-se a ordem crescente de cada entrevista, acompanhado pelo grupo denominado (grupo I ou grupo I).

Análise dos resultados

Concepções das enfermeiras sobre o PSF

Ao analisarmos a concepção das enfermeiras acerca do PSF, tomamos como parâmetro os depoimentos tanto das informantes-chave (grupo I) quanto das enfermeiras do PSF (grupo I),destacados a seguir: (...) uma proposta de “substituição das práticas” de um modelo de atenção hegemônico caracterizado pela atenção individualizada frag- mentada e desumanizada e que tem o médico e o hospital como o centro das atenções, por ações realizadas por uma equipe multiprofissional que presta uma “atenção integral, equânime, humanizada”. (Ent.12, grupo I) (...) uma proposta de “reorganização da atenção básica” (...) uma forma de você atender melhor a clientela, dar resposta às necessidades reais da comunidade.(Ent. 13, grupo I)

Por outro lado, as concepções das enfermeiras que atuam nas equipes de saúde da família (grupo I), conforme os depoimentos que se seguem, convergem com os depoimentos das informantes-chave, ao evidenciarem que o PSF é um instrumento para (re)organizar o sistema de saúde, ao funcionar como porta de entrada dos usuários neste sistema a partir da atenção básica, com a responsabilidade pela referência desses usuários para as unidades de maior complexidade. (...) a estratégia de saúde da família “puxa a organização”; identifica no Município a necessidade de “organizar o seu sistema de saúde”, sendo ele a “porta de entrada”, necessitando de outro nível da assistência, ela faz com que o Município possa racionalizar o sistema de atenção à saúde a nível municipal.(...) a equipe de saúde da família “trabalha com assistência básica”. (Ent. 4, grupo I) (...) é uma estratégia que veio para “reorientar o Modelo Assistencial” (...) que antes era centrado na doença (...), o modelo está “direcionado para a família”, procurando também buscar a participação da comunidade no processo saúde/doença. (Ent. 10, grupo I)

Os depoimentos dos entrevistados 4 e 10 indicam a responsabilidade das ESF em adotarem novas práticas em saúde mais consonantes com a construção de um novo modelo assistencial, não mais centrado na doença e no indivíduo nem na medicalização da assistência, com o enfoque na família, cujas práticas devem dar ênfase às ações de promoção e prevenção da saúde na perspectiva da integralidade da atenção.

•PSF: uma estratégia de (re)orientação do modelo de atenção à saúde

Os informantes-chave compreendem o PSF como: (...) objetivo de mudar, de “implantar o novo modelo assistencial” porque o modelo vigente no País, (...) infelizmente, ainda até hoje é o modelo assistencial médico privatista, ou então tínhamos também o modelo campanhista. (Ent. 13, grupo I) (...) o “reordenamento do sistema de saúde”, um elemento norteador de toda organização do processo de saúde local considerando que ela é porta aberta para sistema de saúde. (Ent. 14, grupo I)

Para estas entrevistadas, o PSF permite a implantação de um novo modelo assistencial em substituição ao modelo hegemônico, através de adoção de novas práticas desenvolvidas por uma equipe multiprofissional, tendo a promoção da saúde como seu eixo central. O PSF ao ser considerado porta de entrada para o sistema local de saúde exige uma nova lógica do processo de trabalho diante do “novo modelo” que determina mudanças na política de saúde local, na perspectiva de universalizar a atenção em saúde conforme preconiza o SUS.

Neste sentido, Mendes (1996) destaca a necessidade de mudança da lógica da produção da doença para a produção da saúde, com o novo paradigma sanitário que considere outros determinantes do processo saúde-doença. Merhy e Franco (2001) destacam que é dada ao PSF a missão de mudar o modelo assistencial para a saúde, e essa mudança deve se caracterizar quando tiver um modelo que seja “usuário-centrado”. Porém, o sistema de saúde local deve estar organizado de forma a atender os usuários dos serviços nos procedimentos de maior complexidade, facilitando assim o acesso da população à resolubilidade dos seus problemas de saúde.

Por trabalhar com a atenção básica, o PSF é auto-limitado na sua concepção, apresentando limitescomo destacam os depoimentos dos entrevistados (grupo I e grupo I). (...) o PSF trabalha com “atenção básica”, então a questão de média e alta complexidade tem que ser referendada e essa referência, não existe, muito menos, a contra referência. (Ent. 10, grupo I) (...) o PSF, por ser uma estratégia que trabalha essencialmente com“a atençãobásica, é auto-limitado” (...) o usuário necessita de referência para níveis de maior complexidade, fato este

Percebemos que o Programa limita a sua ação à resolução das necessidades de saúde por falta da definição de mecanismos formais de hierarquização da rede de serviços de saúde como forma de garantia do acesso à população a outros níveis de complexidade do sistema de saúde. Para que o PSF venha a ser operacionalizado como estratégia, os informantes-chave revelam as suas “perspectivas” diante do Programa: (...) a perspectiva é que o PSF, na medida em que for sendo adotado pelos municípios, “substitua a lógica de trabalho” utilizada nas UBS. (Ent. 12, grupo I) (...)“perspectivas de” implantar mais equipes“atendendo até uma recomendação daIII CMS”. (Ent. 13, grupo I)

Observamos nestes depoimentos a preocupação com a mudança no processo de trabalho desenvolvido nas USF para uma nova lógica de organização do trabalho pautado em um novo modelo de atenção dirigido à promoção à saúde, prevenção das doenças, recuperação da saúde e reabilitação, bem como a necessidade de ampliar a cobertura do Programa.

•PSF: um caminho para a consolidação do Sistema Único de Saúde

Para analisarmos as concepções sobre o PSF no município de Jequié reportamo-nos ao processo de descentralização das ações de saúde, a partir da municipalização, em consonância com as diretrizes da política de saúde do Ministério da Saúde, que estabelece a construção de novos modelos de atenção em saúde, com vistas à consolidação do SUS, na perspectiva de superar a forma hegemônica de organização dos serviços de saúde, a partir da reconstituição do papel da rede básica.

Para estas entrevistadas, o PSF é uma estratégia que possibilita a reorientação do Modelo de Atenção e contribui para a consolidação dos princípios do SUS a partir da mudança de visão da saúde; e ao incorporar estes princípios, acreditamos que a ESF passará a atuar nas ações de promoção e proteção individual e coletiva, assim como nas ações de recuperação e reabilitação em saúde, buscando a integralidade, eqüidade e universalidade como alternativas para o reordenamento da oferta de serviços de saúde.

Estas concepções e práticas a serem incorporadas pelo PSF vêm se contrapor ao que pensa Barata (2001),atuação sobre indivíduos, construída a partir de propostas de cunho individual, não tem impacto suficiente para modificar os perfis epidemiológicos populacionais ainda que possam apresentar benefícios singulares, uma vez que cremos que, ele [o PSF], poderá produzir a redução da exclusão, ao permitir o acesso das famílias, ainda que seja em situação de risco, a serviços e ações de saúde.

Os depoimentos da entrevistada e do informante-chave apontam como “limite” do PSF a dificuldade de estabelecer o mecanismo da referência e contra-referência para os serviços especializados de média e alta complexidade, conforme retratam os depoimentos a seguir. (...) um dos limites que encontramos no PSF é a questão de “referência e contra-referência” (...), o que dificulta o acompanhamento dos pacientes devido à falta de acesso aos “exames de média e alta complexidade”. (Ent. 9, grupo I) (...) não termos ainda o “sistema de referência e contra referência” devidamente implantado, funcionando, muitas vezes a equipe identifica o problema, “encaminha para unidade de referência de maior complexidade” e tem dificuldade nesse encaminhamento ou mesmo não tem acesso a esse serviço, com isso faz com que esse “sistema de referência econtra referência seja um nó critico da implantação do PS”.(Ent. 13, grupo I)

Observamos nos depoimentos, a “dificuldade” que as ESF têm ao desenvolverem a sua prática de saúde no atendimento ao usuário e referenciar para os serviços de atenção secundária e terciária. Este Município tem apresentado dificuldade na sua organização e no desenvolvimento pleno do PSF, constituindo-se assim um desafio para sua superação, porque alguns serviços de média e alta complexidade se concentram nos municípios de maior poder econômico, dificultando a garantia da integralidade das ações de saúde.

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