trauma cranioencefalico - TCE

trauma cranioencefalico - TCE

Mundo - 10 milhões/ano internações

  • Mundo - 10 milhões/ano internações

  • 3ª maior causa morte

  • Homens > Mulheres (2:1)

  • Jovens

  • Causas:

    • Acidente trânsito
    • Quedas
    • Agressões
    • Esportes

Primária: diretamente conseqüentes ao impacto do TCE

  • Primária: diretamente conseqüentes ao impacto do TCE

  • Secundária: reações orgânicas que se desenvolvem a partir do impacto inicial.

Normal – 10mmHg.

  • Normal – 10mmHg.

  • Volume total do conteúdo craniano – constante.

  • Determinantes:

    • Encéfalo
    • Líquor Aumento de qualquer um
    • Sangue
    • PIC

Expulsão líquor dos ventrículos e das cisternas para o espaço subaracnóideo

  • Expulsão líquor dos ventrículos e das cisternas para o espaço subaracnóideo

  • Diminuição sangue contido no sistema venoso encefálico

  • PPC = PAM – PIC

Mecanismo

  • Mecanismo

    • Fechado
    • Penetrante

Gravidade

  • Gravidade

  • Leve (G 14 – 15)

  • Moderada (G 9 – 13)

  • Grave (G 3 – 8)

Abertura ocular

  • Abertura ocular

    • Espontânea – 4
    • A estímulo verbal – 3
    • A estímulo doloroso – 2
    • Sem resposta - 1

Resposta motora

  • Resposta motora

    • Obedece comandos – 6
    • Localiza dor – 5
    • Flexão normal (retirada) – 4
    • Flexão anormal (decorticação) – 3
    • Extensão (descerebração) – 2
    • Sem resposta - 1

Resposta verbal

  • Resposta verbal

    • Orientado – 5
    • Confuso – 4
    • Palavras inapropriadas – 3
    • Sons incompreensíveis – 2
    • Sem resposta – 1

Morfologia

  • Morfologia

    • Fraturas de crânio:
      • Calota
      • Base
    • Lesões intracranianas:
      • Focais – Subdural, Extradural, Intracerebral
      • Difusas – Concussão, LAD

por fístula liquórica (otorréia e rinorréia)

  • por fístula liquórica (otorréia e rinorréia)

  • equimose periorbital (“olhos de guaxinim”)

  • equimose retroauricular (sinal de Battle)

  • disfunção do VII (paralisia facial) ou VIII par (perda de audição)

Perda temporária da função neurológica que pode ser desde amnésia e confusão até breve perda da consciência.

  • Perda temporária da função neurológica que pode ser desde amnésia e confusão até breve perda da consciência.

    • Leve
    • Clássica – recuperação consciência < 6 horas

Secção fibras nervosas

  • Secção fibras nervosas

  • Conseqüentes ao movimento brusco do sistema nervoso sobre si mesmo

  • Mortalidade: até 33%

  • Alteração importante da consciência

  • Sem indicação cirúrgica

Comprometimento da superfície cerebral com vários graus de hemorragia petequial, edema e destruição tecidual.

  • Comprometimento da superfície cerebral com vários graus de hemorragia petequial, edema e destruição tecidual.

  • Déficit: localização e tamanho da lesão

  • HIP: Podem ocorrer alguns dias após TCE

Localizados entre a dura-máter e a calota craniana

  • Localizados entre a dura-máter e a calota craniana

  • Forma biconvexa ou de lente

  • Mais freqüente: temporal ou têmporo-parietal

  • Comumente resultam de ruptura da a. meníngea média

“intervalo lúcido” – “fala e morre”

  • “intervalo lúcido” – “fala e morre”

  • Tratamento cirúrgico:

    • Sintomático
    • DLM > 10mm
    • Assintomáticos quando hematoma > 10mm
  • Resultado: diretamente relacionado com estado neurológico do paciente antes da intervenção

Mais freqüentes

  • Mais freqüentes

  • 30% TCE graves

  • Habitualmente recobrem toda a superfície do cérebro

  • Unilateral – 80%

  • Mais comum: fronto-têmporo-parietal

Clínica:

  • Clínica:

    • Alteração nível consciência
    • Déficits localizados
    • Anisocoria
    • Posturas patológicas
  • Grande efeito massa -> herniação: Tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia e bradipnéia)

A – vias aéreas com proteção da coluna cervical

  • A – vias aéreas com proteção da coluna cervical

  • B – respiração e ventilação

  • C – circulação com controle hemorragia

  • D – estado neurológico

  • E – exposição (despir paciente)

Escala Glasgow

  • Escala Glasgow

  • Tomografia computadorizada crânio

  • Prevenção e tratamento hipotensão e hipóxia. Se necessário -> IOT

CT se perda consciência > 5minutos, amnésia, cefaléia grave, ECG < 15 ou déficit neurológico focal

  • CT se perda consciência > 5minutos, amnésia, cefaléia grave, ECG < 15 ou déficit neurológico focal

  • Se exames normais e paciente assintomático -> após algumas horas pode receber alta sob observação nas próximas 24h.

CT crânio + avaliação NCR – TODOS

  • CT crânio + avaliação NCR – TODOS

  • Hospitalização em UTI

  • Avaliação neurológica freqüente

  • Nova CT se necessário

Prioridade à correção de hipotensão e hipóxia

  • Prioridade à correção de hipotensão e hipóxia

  • Avaliação neurológica + CT crânio

  • IOT (cuidado com broncoaspiração)

  • Monitorização PCO2 (manter entre 30 e 35mmHg) – evitar hiperventilação

  • Se necessário expansão volêmica - cristalóides

Normalizar PIC

  • Normalizar PIC

  • Otimizar PPC

  • Prevenir eventos que exacerbem ou desencadeiem lesões secundárias

  • Evitar complicações iatrogênicas

Intervir sempre que PIC > 20mmHg por mais de 5 – 10 min

  • Intervir sempre que PIC > 20mmHg por mais de 5 – 10 min

  • Se possível, drenar líquor para controle PIC

  • Evitar hiperventilação (realizar somente se refratariedade)

  • Manitol – eficiente (0,25 – 1g/kg)

Reposição volêmica para evitar hipovolemia

  • Reposição volêmica para evitar hipovolemia

  • Cabeceira elevada a 30º e centrada

  • Sedação: midazolam / propofol + opiáceo

    • Coma barbitúrico
    • Bloqueador neuromuscular
  • Corticóide – não recomendado

  • Hipotermia moderada (32 a 34º C)

PPC > 60mmHg

  • PPC > 60mmHg

  • Capacidade transporte oxigênio adequada: Hb > 9, SatO2 > 95%

  • Expansão volêmica adequada

  • BH cuidadoso

  • Ajuste sedação

  • Drogas vasoativas, se necessário

Prevenir e tratar hiponatremia

  • Prevenir e tratar hiponatremia

  • Normovolêmico

  • Evitar hipertermia

  • Evitar hipoxemia

  • Anticonvulsivantes (fenitoína/carbamazepina)

  • Evitar hiperglicemia (< 150mg/dl)

Diagnóstico precoce – aval. neurológica e CT

  • Diagnóstico precoce – aval. neurológica e CT

  • Conduta precoce – clínica / cirúrgica

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