Atuação da enfermagem no atendimento pré-hospitalar

Atuação da enfermagem no atendimento pré-hospitalar

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1. INTRODUÇÃO

Palavras-chave: Atendimento pré-hospitalar; Enfermagem em emergência; Socorro de urgência; Cuidado as vítimas; Serviços médicos de emergência.

Consideramos que o atendimento pré-hospitalar é toda e qualquer assistência realizada direta ou indiretamente fora do âmbito hospitalar através dos diversos meios e métodos disponíveis, com uma resposta adequada à solicitação a qual poderá variar de um simples conselho ou orientação médica ao envio de uma viatura de suporte básico ou avançado ao local da ocorrência, visando a manutenção da vida e/ou a minimização das seqüelas. (Lopes & Fernandes, 1999).

A urgência ainda não se constitui como especialidade médica ou de Enfermagem e nos cursos de graduação a atenção dada à área ainda é bastante insuficiente. No que diz respeito à capacitação, habilitação e educação continuada dos trabalhadores do setor, observa-se ainda, a fragmentação e o baixo aproveitamento do processo educativo tradicional, e a insuficiência dos conteúdos curriculares dos aparelhos formadores na qualificação de profissionais para as urgências, principalmente, em seu componente pré-hospitalar.(Silva – 2010).

O reconhecimento da efetividade da assistência precoce às pessoas em situação de emergência, seja por mal súbito, acidentes ou violência, resultou no surgimento de vários serviços de saúde públicos e privados, de atendimento pré -hospitalar (APH) e de remoção inter-hospitalar. (Gentil - 2008).

A formação de profissionais que atuam no atendimento pré - hospitalar (APH) carece de preparação específica, pois este é um tema relativamente novo nesse meio e pouco enfatizado nos cursos de graduação (medicina e enfermagem) e de nível médio (auxiliares e técnicos de enfermagem). (Ciconet – 2008)

Além da educação para esses profissionais, as atenções devem voltar-se também para aqueles não oriundos da área da saúde, conforme a constituição das equipes preconizadas na legislação. Esta é uma das peculiaridades do atendimento pré-hospitalar, pois congrega profissionais de diferentes saberes e formações, que exigem atuação qualificada para o atendimento. (Ciconet – 2008)

As urgências e emergências sejam elas clínicas ou traumáticas representam um fator de risco de vida importante quando não atendidas em tempo hábil e de maneira adequada, exigindo dessa forma, intervenção competente, segura e livre de risco (Ciconet - 2008).

Em todo o mundo, na tentativa de diminuir os custos sociais e aprimorar o cuidado as vítimas, inúmeras tecnologias têm sido incorporadas ao atendimento do poli-traumatizado, no entanto, nem sempre é possível evidenciar o real impacto do atendimento na sobrevida das vítimas, pois muitos fatores concorrem para esse resultado. (Malvestio – 2008).

O desenvolvimento desses serviços culmina com a necessidade de profissionais qualificados que atendam as especificidades do cuidado de enfermagem a ser realizado durante o atendimento pré-hospitalar ou a remoção inter-hospitalar, com vistas à prevenção, proteção e recuperação da saúde. (Gentil - 2008).

Segundo o Ministério da Saúde, o atendimento pré-hospitalar pode ser definido como a assistência prestada em um primeiro nível de atenção aos portadores de quadros agudos, de natureza clínica, traumática ou psiquiátrica, quando ocorrem fora do ambiente hospitalar, podendo acarretar seqüelas ou até mesmo a morte. (Ramos – 2005).

Há um crescente avanço nos estudos sobre essa temática, principalmente com a descentralização administrativa do atendimento pré-hospitalar da corporação dos bombeiros em favor dos órgãos de saúde. A legislação pertinente é recente e o modelo ainda está sendo implantado em várias partes do país, o que torna oportuno estudar como se deu a sua criação e, particularmente, a inserção da enfermeira nesse tipo de serviço.(Ramos – 2005)

As equipes de atendimento de emergência, entre elas os profissionais de APH, enfrentam situações muito específicas e são particularmente vulneráveis, já que em seu cotidiano convivem com o contínuo sofrimento humano na luta contra o tempo para salvar vidas em condições e ambientes adversos. (Trindade – 2009).

A finalidade do APH na assistência à pessoa que sofreu acidente, é mantê-la viva até a chegada ao local onde será possível curá-la, diminuir as seqüelas, possibilitando melhor qualidade de vida ou mesmo sua própria vida. Considerando que o objeto de trabalho é a pessoa vítima de trauma e o tempo para cumprir com sua finalidade é extremamente curto, torna-se necessário uma organização do trabalho no APH fundamentado no trabalho em equipe. (Pereira – 2009)

A morte decorrente do trauma obedece a uma distribuição trimodal. O primeiro pico, morte imediata, ocorre nos 30 minutos, o segundo pico, morte precoce, corresponde a que acontece nas primeiras horas após o trauma, chamado de hora de ouro do traumatizado.(Thomaz – 2000).

Em diversas partes do mundo, estudos mostram a redução da morbimortalidade, tanto em eventos decorrentes de trauma quanto de causas clínica, em decorrência do atendimento pré-hospitalar com menor tempo resposta. (Silva – 2010).

A avaliação da gravidade do trauma e a instituição de manobras para manutenção básica da vida, no local do evento, podem representar a oportunidade de sobrevida para as vítimas até a sua chegada ao hospital. Além disso, nessa fase, por meio do processo de triagem, torna-se possível a adequação de recursos humanos e materiais às reais necessidades da vítima, podendo, desta forma, exercer influência nas taxas de morbidade e mortalidade para tal, é necessária a existência de serviços de atendimento pré-hospitalar. (WHITAKER – 2008)

Todavia a atuação do enfermeiro não se restringe apenas à assistência direta, já que o enfermeiro, neste sistema, além de executar o socorro às vítimas em situação de emergência e fora do ambiente hospitalar, também desenvolve atividades educativas como instrutor, participando na revisão dos protocolos de atendimentos, elaborando material didático, além de atuar junto à equipe multiprofissional na ocorrência de calamidades e acidentes de grandes proporções. (Ramos – 2005)

2. METODOLOGIA

2.1 TIPO DE PESQUISA

Trata-se de estudo onde foi realizado um trabalho exploratório, descritivo de âmbito qualitativo cuja população constituiu-se de enfermeiros dos serviços da rede pública e privada de atendimento pré-hospitalar.

2.2 CENÁRIO DA PESQUISA

A pesquisa deu-se no âmbito das cidades do Rio de Janeiro e Niterói, através dos serviços focados no Atendimento Móvel de Urgência – Ambulância de Suporte Básico e Avançado, onde o objetivo é estabelecer as competências de atuação do Enfermeiro no serviço de atendimento pré-hospitalar de urgência e emergência.

2.3 SUJEITO DA PESQUISA

- O Enfermeiro que atua em Atendimento Pré-Hospitalar;

- Os cuidados de enfermagem em ambiente pré-hospitalar;

- Os protocolos de atendimento pré-hospitalar para Enfermeiros

2.4 CRITÉRIO DE INCLUSÃO DE PESQUISA

Adotou-se como critério de inclusão da referida pesquisa, um questionário composto por 10 questões fechadas e abertas relativas ao Atendimento Pré-Hospitalar, à experiência profissional, conhecimentos e habilidades do enfermeiro de acordo com a portaria GM/MS 2.048/2002. As perguntas foram direcionadas ao conhecimento de rotinas e protocolos além de dificuldades encontradas por eles no dia a dia de trabalho, em um total de 10 enfermeiros.

A opção "não sei", também, foi apresentada como possibilidade de resposta. A coleta dos dados iniciou-se com a entrega do questionário que foi deixado em envelope lacrado no local de trabalho, a obtenção das respostas dos enfermeiros foi um processo difícil e estendeu-se por dois meses.

Os enfermeiros que concordaram participar da pesquisa, assinaram um termo de consentimento informado, atendendo ao disposto na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde / Ministério da Saúde, Art.25.

2.5 QUESTÕES NORTEADORAS

Assim como todas as áreas que se iniciam, o atendimento pré-hospitalar tem suas carências, principalmente em matérias para pesquisa. Em inúmeras ambulâncias que vemos diariamente transitando em vias públicas, muitas delas ainda não tem a presença do enfermeiro como tripulante na UTI Móvel, indo de encontro com a Portaria 2048 de 05 novembro de 2002 do Ministério da Saúde.

Neste sentido, este estudo tem como objeto a inclusão da enfermagem no atendimento pré-hospitalar , e como questões norteadoras as seguintes:

- Como se dá o cuidado de enfermagem no atendimento pré-hospitalar às vítimas de acidentes em vias públicas?

- Qual é a relação entre os cuidados de enfermagem no ambiente pré-hospitalar e os protocolos de atendimento existentes?

3. HISTÓRIA DO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

Ainda no século XVIII, os primórdios do atendimento a urgência e emergência foram durante as grandes guerras do período napoleônico, quando em 1792 o cirurgião da Grande Armada de Napoleão Bonaparte idealizou uma “ambulância” (uma carroça puxada por cavalos), Baron Dominique Jean Larrey, deu início aos cuidados dos soldados feridos, os quais eram transportados em carroças de tração animal para lugares longe dos campos de batalha onde recebiam os primeiros atendimentos pelos militares médicos. Só durante as guerras do Vietnã e da Coréia é que aparece a figura do enfermeiro no APH prestando atendimento aos feridos. (MERLO-2009).

Naquela época Dr. Dominique desenvolveu alguns princípios de atendimento de urgência usados até hoje como: rápido acesso ao paciente por profissional treinado, tratamento e estabilização no campo de batalha, rápido transporte aos hospitais de campanhas com apropriados cuidados médicos durante o transporte. Essa experiência desenvolvida pelo cirurgião alastrou-se para as outras guerras que serviram de alavanca para o desenvolvimento do atendimento ao traumatizado. (RETKA-2005).

A iniciativa de atendimento aos soldados no campo de batalha continuou no século XIX e levou à formação da Cruz Vermelha Internacional, em 1863, organização que, ao longo do tempo, demonstrou a necessidade de atendimento rápido aos feridos, tendo sua atuação destacada nas Guerras Mundiais do século XX, tempos depois, no mesmo século, os combatentes receberam treinamento de primeiros socorros a fim de prestar atendimento a seus colegas logo após a ocorrência de uma lesão no campo de batalha. As vítimas também recebiam os cuidados durante o transporte até o hospital de guerra. (RAMOS-2005).

O Dr. J. D. “Deke” Farringtom, o pai dos serviços médicos de emergência (SME), estimulou o desenvolvimento da melhoria no atendimento pré-hospitalar com seu histórico artigo “Death in a Ditch” (morte em uma Vala), seu trabalho como diretor principal nos três dos documentos iniciais que estabeleceram as bases dos SME (lista de equipamentos essenciais para ambulâncias do Colégio Americano de Cirurgiões, os padrões KKK do Departamento de programa de treinamento básico para socorristas). (PHTLS-2007)

Florence Nightigale foi a introdutora e a criadora da enfermagem moderna, em 1854 ela foi colocada na direção das Female Nursing Establishment for the English General Hospital, na Turquia durante a guerra da Criméia, e em seis meses sob a liderança, o número de mortes nos hospitais militares caiu de 47% para 2.2%. No século XX , as enfermeiras também foram participantes ativas no atendimento aos feridos na I e II Guerras Mundiais, nas Guerras do Vietnã e da Coréia. A experiência de guerra neste século demonstrou que a estabilização da vítima no local da ocorrência da lesão e o seu transporte rápido diminuíram tanto a mortabilidade como a morbidade. (THOMAZ-2000)

Em 1955 na França, surgiram as primeiras equipes móveis de APH, somente em 1968 nasceu o SAMU (Serviço de Atendimento Médico de Urgência), já nos moldes do funcionamento que ocorre hoje. Em 1989, São Paulo foi a primeira cidade em implantar o serviço no Brasil com o Projeto Resgate , no Rio de Janeiro, na mesma época nasceu o Grupo de Emergência do Corpo de Bombeiros, em Porto Alegre, a implantação do SAMU se deu em 1995, através de um termo de cooperação técnica com a França. Estados Unidos da América (EUA) e França até hoje são as referências mundiais em APH, uma vez que possuem um sistema mais desenvolvido nos quais os enfermeiros tem sua função consolidada e reconhecida em seus sistemas de atendimento (RAMOS e SANNA,2005).

Ainda em 1955 na França, foram criadas as primeiras equipes móveis de reanimação, tendo como missão inicial a assistência médica aos pacientes vítimas de acidentes de trânsito e a manutenção da vida dos pacientes submetidos a transferências inter-hospitalares. A história do SAMU da França inicia-se, quando os médicos começaram a detectar a desproporção existente entre os meios disponíveis para tratar doentes e feridos nos hospitais e os meios arcaicos do atendimento pré-hospitalar até então existentes. Assim, foi constatada a necessidade de um treinamento adequado das equipes de socorro e a importância da participação médica no local, com o objetivo de aumentar as chances de sobrevivência dos pacientes, iniciando pelos cuidados básicos e avançados essenciais, cuidados estes centrados na reestruturação da ventilação, respiração e circulação adequadas. (LOPES & FERNANDES - 1999)

Em 1965, criaram oficialmente os Serviços Móveis de Urgência e Reanimação (SMUR), dispondo agora das Unidades Móveis Hospitalares (UMH). Em 1968, nasceu o SAMU, com a finalidade de coordenar as atividades dos SMUR, comportando, para tanto, um centro de regulação médica dos pedidos, tendo as suas regras regulamentadas em decreto de 16/12/1987. As equipes das UMH passaram também a intervir nos domicílios dos pacientes, configurando definitivamente, os princípios do atendimento pré-hospitalar, relacionados a:

- O auxílio médico urgente é uma atividade sanitária.

- As intervenções sobre o terreno devem ser rápidas, eficazes e com meios adequados.

- A abordagem de cada caso deve ser, simultaneamente, médica, operacional e humana.

- As responsabilidades de cada profissional e as inter-relações com os demais devem ser estabelecidas claramente.

- As qualidades dos resultados dependem, em grande parte, do nível de competência dos profissionais.

- A ação preventiva deve ser um complemento da ação de urgência.

Posteriormente, em Lisboa, no ano de 1989, foram proclamadas as bases éticas da regulação médica, processo este conhecido como “Declaração de Lisboa”. (SAMU-Ipatinga)

Na prática civil, os médicos demoraram a se mobilizar, mesmo diante do aumento progressivo das perdas de vidas humanas por traumas advindos de causas externas, principalmente acidentes de trânsito. Esta demora fez com que as autoridades sanitárias, inicialmente, delegassem as responsabilidades deste serviço aos responsáveis pelos resgates os militares do Corpo de Bombeiros, retirando a característica sanitária deste atendimento. (LOPES & FERNANDES - 1999)

Figura 1 - Ambulância do Serviço de Saúde do Exército durante a I Grande Guerra Mundial 1914-1918 – Disponível em: <http://restosdecoleccao.blogspot.com/2009/10/ambulancias-antigas.html>

3.1 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR NO BRASIL.

Ao retroceder no tempo, identificamos serviço pioneiro de APH no Brasil datando de fins do século XIX. Martins e Prado (2003), resgataram que em 1893, o Senado da República aprovara a lei que estabelecia a presença do socorro médico de urgência em via pública, na capital do país, então Rio de Janeiro. Através do Decreto nº 395/1893 do Estado de São Paulo, estabeleceu a responsabilidade do Serviço Legal da Polícia Civil do Estado para atender as ocorrências. A partir de 1910, com o Decreto nº 1392, tornou-se obrigatório a presença de profissionais médicos em acidentes e incêndios. (AZEVEDO-2002)

No Brasil, o Atendimento Pré-Hospitalar teve início através de um acordo bilateral, assinado entre o Brasil e a França, através de uma solicitação do Ministério da Saúde, o qual optou pelo modelo francês de atendimento, em que as viaturas de suporte avançado possuem obrigatoriamente a presença do médico, diferentemente dos Bombeiros. Neste período, foi dimensionada a real função do SAMU frente à população local e às autoridades competentes, vinculando de forma definitiva, o atendimento médico emergencial ao paciente crítico, agora em ambiente pré-hospitalar. (LOPES-1999).

No momento inicial, o SAMU, ainda desprovido de protocolos rígidos de despacho de viaturas, atuou mais amplamente do que o realmente devido, prestando atendimento a um amplo número de pessoas, muitas vezes sem necessidade de um atendimento médico ainda no campo pré-hospitalar, o que aconteceu até janeiro de 1997, quando, por ocasião de um acidente envolvendo a viatura, denominada USA (Unidade de Suporte Avançado), o serviço se viu temporariamente inoperante. (LOPES SLB & FERNANDES-1999).

Em São Paulo, 1989 foi criado o Projeto Resgate ou SAMU, chefiado por um capitão médico, baseado no modelo Francês, mais com influências do sistema Americano que foi adaptado a realidade local. Este sistema estava inicialmente vinculado ao Corpo de Bombeiro, ficando no quartel um médico da Secretaria da Saúde do Estado, que regulava as solicitações estas feitas através da linha (193) a qual possuía uma interligação com o sistema (192) da Secretaria de Saúde, CSA (Central de Solicitação de Ambulâncias). Os profissionais bombeiros na ocasião eram capacitados através de um curso nacionalmente padronizado e denominados de agentes de socorro urgentes, hoje conhecido de socorritas. (MACHADO-2007)

Thomaz e Lima (2000) apontam que a atividade do Enfermeiro, voltada para assistência direta no atendimento pré-hospitalar no Brasil, desenvolveu-se a partir da década de 90, com início das unidades de suporte avançado.

No Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma e Emergências (SIATE), proposto pelo Ministério da Saúde (MS) e implantado inicialmente em 1990, em Curitiba, numa ação conjunta entre a Secretaria Estadual de Saúde e Secretaria de Segurança Pública, o atendimento era realizado pelos Socorristas de Corpo de Bombeiros e contava com "médicos dentro do sistema regulador que poderiam ser deslocados para o local da emergência quando necessário, dependendo da situação". O SIATE serviu de modelo para a estruturação do APH em nível nacional, iniciada a partir de 1990, com a criação do Programa de Enfrentamento às Emergências e Traumas (PEET) pelo Ministério da Saúde. (RAMOS e SANNA,2005).

Após reformulação do serviço APH para atender a Política Nacional de Atenção às Urgências, a constituição da equipe de atendimento foi reformulada, seguindo os pressupostos do SAMU francês que adota distintas categorias de profissionais de saúde na composição de suas equipes. As equipes de SAV, nesse modelo, foram compostas inicialmente por dois bombeiros socorristas, um médico e um enfermeiro. Já as equipes de SBV foram constituídas também, por dois bombeiros como socorristas, mas o terceiro componente teve, como diferencial, ser um enfermeiro ou um técnico de enfermagem. (FIGUEIREDO-2009)

Os cursos de especialização em emergência ou em APH no Brasil ainda são recentes, diferente dos enfermeiros americanos e franceses, o brasileiro vem se qualificando nessa área, por meio de curso de especialização (latu-sensu) em emergência ou APH, atendendo as diretrizes do Ministério da Educação e do Conselho Federal de Enfermagem. (GENTIL-2008).

Figura 2 – Presidente Luiz Inácio Lula da Silva. Início do programa do Governo Federal SAMU 192. Parcerias feitas com Estados e Municípios. Um projeto de cooperação Internacional que deu início em Campinas e que hoje é disponível para todos estados do Brasil. Disponível em: http://www.info.planalto.gov.br/exec/inf_fotografiagrande.cfm?foto=26042004P00002

3.2 VIVÊNCIA ATUAL NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR.

Atualmente é fácil ver ambulâncias transitando pelas ruas, fazendo atendimento domiciliar de urgência ou atendimento pré-hospitalar ao trauma. Mas no atendimento ao trauma, JÚNIOR (2005), relata que:

Quando há uma situação de emergência em via pública, decorrente de acidente automobilístico torna-se evidente a precariedade da educação de trânsito, o que contribuiu para que o fato se torne a principal causa de mortalidade com graves conseqüências em diversas faixas etárias, em especial quando o trauma atinge integrantes da forma produtiva da população, contribuindo para retirar do mercado de trabalho um número considerável de pessoas e gerar prejuízos incalculáveis para a sociedade.

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