Parasitoses intestinais na infância

Parasitoses intestinais na infância

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Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Autoria: Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade

Elaboração Final:17 de novembro de 2009 Participantes:Manfroi A, Stein AT, Castro Filho ED

Abordagem das Parasitoses Intestinais mais Prevalentes na Infância

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2Abordagem das Parasitoses Intestinais mais Prevalentes na Infância

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA: Pesquisou-se no PubMed/MEDLINE, utilizando–se as seguintes palavras-chaves (MESH): (“Intestinal Diseases, Parasitic/diagnosis “[MeSH] OR “Intestinal Diseases, Parasitic/drug therapy”[MeSH] OR “Intestinal Diseases, Parasitic/ prevention and control”[MeSH]) Limits: Preschool Child: 2-5 years, Child: 6-12 years, English, Spanish, Portuguese, Randomized Controlled Trial, Humans. Critérios de inclusão: crianças de 2 a 12 anos de idade, com doença parasitária intestinal, pesquisa em humanos. Critérios de exclusão: artigos contendo somente população adulta, artigos com população adulta e infantil, mas sem estratificação por idade na análise dos dados, artigos com pacientes hospitalizados e artigos com pacientes HIV positivos e/ou AIDS. Busca sistemática na SciELO, além da consulta a material impresso.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A:Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. B:Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência. C:Relatos de casos (estudos não controlados). D:Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

OBJETIVO: Produzir diretrizes para a abordagem das parasitoses mais prevalentes na infância no cenário de Atenção Primária à Saúde.

CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

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As parasitoses intestinais são muito frequentes na infância, principalmente em pré-escolares e escolares. São consideradas problema de saúde pública, principalmente em países chamados periféricos, onde são mais frequentes, com prevalências totais, quando considerado o bloco de países mais pobres do mundo, estimadas de 26%, 17% e 15% para ascaridíase, tricuríase e ancilostomíase, respectivamente1(D). Sua transmissão depende das condições sanitárias e de higiene das comunidades. Além disso, muitas dessas parasitoses relacionam-se a déficit no desenvolvimento físico e cognitivo e desnutrição2(D). Em estudo com crianças em condições socioeconômicas precárias, encontraram-se altas prevalências de desnutrição energético-protéica, anemia e parasitoses3(B)4(C). Apesar de estes fatores estarem comumente presentes em crianças nas condições socioeconômicas referidas, não foi possível isolar uma associação entre enteroparasitoses e anemia. Porém, as crianças com parasitoses intestinais apresentam pior estado nutricional (peso/altura) quando comparadas àquelas sem parasitas5(B). Desnutrição energéticoprotéica relaciona-se mais intensamente com os casos de giardíase6,7(B). Hipovitaminose A comumente é encontrada em casos de má nutrição e parasitose intestinal. Um estudo demonstrou melhora na anemia e nos níveis séricos de vitamina A em crianças que receberam essa vitamina juntamente com o tratamento de parasitoses8(B). Porém, dois estudos não demonstraram evidência que sugira associação entre parasitose intestinal e hipovitaminose A6,9(B).

Grande parte dos casos de enteroparasitoses não é diagnosticada, visto serem muitas vezes assintomáticos, o que dificulta a determinação de sua prevalência e o controle de sua transmissão. Grupo de crianças sem nenhum tratamento prévio apresenta prevalências maiores quando comparado ao grupo com algum tratamento anterior10(A). Tratamento massivo de ascaridíase demonstrou aumento de 10% no peso de 40% das crianças tratadas, quando comparado ao grupo controle (menos de 29% das crianças com aumento de 10% do peso; p< 0,01)1(A). Confirma-se, portanto, a necessidade de implantação de programas de desvermificação periódica nas comunidades mais vulneráveis.

Os parasitas mais comumente encontrados nas crianças préescolares e escolares, em nosso meio, compreendem Giardia lamblia (giardíase), Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura (helmintíases) e Ancylostomas duodenalis, como a mais comum das

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4Abordagem das Parasitoses Intestinais mais Prevalentes na Infância ancilostomíases12-16(B)17(C). Menos prevalentes são as parasitoses causadas por Strongyloides stercoralis (helmintíase)12,13,18-20(B)17(C). Também foi encontrado menos frequentemente Enterobius vermicularis (enterobíase, sinonímia oxiuríase), porém o método diagnóstico para esse parasita não costuma ser o coproparasitológico16,21-23(B). Quanto à amebíase, em algumas das referências pesquisadas, o parasita aparece com baixa prevalência, não tendo sido considerado para as análises de comparação entre tratamentos13,14(B). Em outras, evidencia-se como uma das enteroparasitoses mais prevalentes, juntamente com Giardia, Ascaris e Trichuris20,24-26(B). Não foram considerados parasitas com baixa prevalência geral, visto serem endêmicos a regiões restritas, como o Schistosoma mansoni, causador de esquistossomose, por exemplo13,14(B). Entamoeba coli e Endolimax nana são parasitas frequentemente encontrados nos exames coproparasitológicos. Porém, são comensais, normalmente não tendo ação patogênica16(B).

A prevalência das enteroparasitoses é muito variada no país, ao redor do mundo e mesmo em comunidades de um mesmo município, pois o principal determinante são as condições de higiene e saneamento básico, bem como os níveis socioeconômico e de escolaridade da população analisada. As maiores prevalências ocorrem onde estas condições são mais precárias, o mesmo ocorrendo com o poliparasitismo13-16,23(B).

Estudo transversal de base populacional, realizado no município de São Paulo, demonstrou haver tendência geral ao declínio das prevalências das parasitoses intestinais, ao longo dos anos (período de 1984/85 a 1995/ 96) de mais de 60% para giardíase, 70% para ascaridíase e de 90% ou mais para tricuríase, amebíase e himenolepíase (p < 0,0001). Também houve diminuição do poliparasitismo, com prevalência menor que 1%. Além disso, parasitas que apresentavam baixa prevalência em 1984/85, como Strongyloides stercoralis e ancilostomídeos, não foram encontrados em 1995/96. Porém, apesar deste declínio nas prevalências das parasitoses intestinais, a prevalência das enteroparasitoses em geral ainda continuou elevada (10,7%), principalmente nos estratos sociais desfavorecidos14(B).

O risco de infestação diminui para as helmintíases, principalmente, na medida em que a renda familiar e o grau de escolaridade materna aumentam. Há relação menos intensa entre nível socioeconômico e giardíase, esta última predominando sobre os casos de helmintíases quando o nível socioeconômico é mais elevado; porém se mantendo a associação em estratos sociais desfavorecidos. Isso pode ser justificado pelas diferentes formas de transmissão desses parasitas14(B). Tanto para giardíase como para helmintíases, as frequências de infestações são maiores em crianças que frequentam creches e escolas públicas e que são provenientes de famílias com faixas salariais e escolaridade dos pais menores15(B). As crianças (2 a 6 anos) que frequentam creches apresentam maior prevalência de parasitoses quando comparadas ao grupo de crianças que não frequenta estas instituições [R=1,52 (IC 95% - 1,27 a 1,82)]. Estas diferenças mantêm-se tanto para helmintos [R=1,37 (IC 95% - 1,07 a 1,74)] como, também, para protozoários [R=1,81 (IC 95% - 1,38 a 2,37)]27(B). Nos casos de enterobíase, as maiores prevalências estão associadas a baixo nível de escolaridade materna, habitações em áreas rurais e às precárias condições de higiene, principalmente, após a defecação23(B). Intervenção educativa demonstra ser eficaz na melhoria na lavagem de mãos e de verduras16(B).

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Em relação às faixas etárias, as crianças menores de cinco anos são as que apresentam maior prevalência de enteroparasitoses causadas por Giardia sp, Ascaris sp e Trichuris sp14(B). Há uma proporção mínima de crianças infectadas no primeiro ano de vida13,14(B). Percebe-se aumento crescente da frequência de infestação até os três anos de idade12,14(B), aparecendo grande diferença no pico de infecção por Ascaris sp entre o primeiro e o segundo anos de vida, e com aumento progressivo de infecção por tricuros a partir desta idade12,13(B). Nos casos de giardíase, há maior prevalência nas idades menores (2 a 6 anos), do que na faixa etária de 10 a 15 anos15(B). Não foram encontrados relatos, na bibliografia consultada, sobre a distribuição de ancilostomíase por faixa etária, havendo uma suposição de este parasita não ter sido encontrado em estudo de prevalência, em decorrência da idade jovem da população estudada (zero a cinco anos)13(B). A distribuição da infecção não varia com as idades entre um a sete anos para Strongyloides sp. O mesmo estudo não apresentou casos positivos para este parasita em crianças menores de um ano19(B). Estudo de base populacional para determinar a prevalência de enterobíase em crianças de sete a quatorze anos, na Turquia, não encontrou diferenças nas prevalências entre as idades estudadas23(B).

No ciclo de vida de Ascaris sp, Trichuris sp e

Ancylostomas sp, o parasita adulto habita o trato gastrointestinal, local em que há a produção de ovos, eliminados por meio das fezes para o meio ambiente, onde requerem período de maturação para se tornarem infectantes. Sua transmissão pode ocorrer por meio de alimentos vegetais mal lavados (hortaliças), terra contaminada e água não tratada (ausência de rede de distribuição e de coleta), dentre outros fatores em que ocorra exposição ao meio ambiente contaminado2(D). No caso da giardíase, a eliminação do parasita infectante ocorre desde o momento de eliminação das fezes, o que permite sua transmissão por meio do contato entre humanos (fecal-oral), mesmo em ambientes saneados, também podendo ocorrer por meio de água contaminada14(B). Enterobíase caracteriza-se pela transmissão por meio do contato interpessoal. As fêmeas adultas depositam ovos na região perianal, causando como sintomatologia o prurido. Os ovos podem ser transmitidos diretamente para os contatos da pessoa infectada, indiretamente por meio de poeiras, alimentos ou roupas contaminados, e, também, pode haver a retroinfestação, com a migração das larvas para as regiões superiores do intestino30(D). Estrongiloidíase é transmitida pela penetração da larva filarióide por meio da pele, chegando aos pulmões e, destes, ao trato gastrointestinal, onde se desenvolve o indivíduo adulto. As formas adultas liberam larvas não infectantes que, no meio externo, podem tornarse infectantes ou indivíduos adultos de vida livre, com capacidade de acasalamento, mantendo o ciclo de infestação. Animais domésticos (gatos e cachorros), além do homem, podem ser reservatórios deste parasita30(D). A forma de transmissão da amebíase é por meio da ingestão de água e/ou alimentos contaminados por dejetos contendo cistos do protozoário30(D).

As manifestações clínicas podem ou não estar presentes, variando de ausência de sintomas a estado subagudo ou crônico. Os sintomas, muitas vezes, são vagos e inespecíficos, o que dificulta o diagnóstico clínico, salvo exceções de prurido anal em casos de enterobíase (oxiuríase), quando há eliminações de vermes na ascaridíase, ou quando evoluem para suas complicações, com manifestações clínicas mais

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6Abordagem das Parasitoses Intestinais mais Prevalentes na Infância específicas. Podem manifestar-se por diarreia (aquosa, mucóide, aguda, persistente, intermitente), dor abdominal (desconforto vago a cólicas), dispepsia, anorexia, astenia, emagrecimento e distensão abdominal2(D)20,28,31(B). Em estudo que avaliou a relação entre sintomatologia e parasitose intestinal, em crianças menores de cinco anos, nos casos positivos para os enteroparasitas foram encontrados 83% de sintomas intestinais (diarreia, vômito, epigastralgia, perda de apetite, flatulências), 6% de sintomas cutâneos (prurido) e 51% de sintomas respiratórios (tosse, dor de garganta, secreção nasal). Quando analisada a associação de sintomas com parasitas específicos, foram encontrados os seguintes resultados: epigastralgia associada com ascaridíase (OR = 2,58, p= 0,01); sintomas intestinais (dor, diarreia, flatulência) foram associados à giardíase (OR= 2,58, p=0,02). Não foi encontrada associação entre sintomas e parasitismo por Entamoeba histolytica20(B). Deve-se atentar para crianças que apresentam déficit no desenvolvimento e nos casos de anemia, muitas vezes relacionados às helmintíases, principalmente2(D). Entretanto, estudo de base populacional para avaliar a prevalência de anemia em crianças menores de cinco anos, realizado no município de São Paulo, sugere que a anemia esteja relacionada basicamente às características desfavoráveis da alimentação infantil, sendo menos relevante o papel que poderia ser atribuído às parasitoses intestinais32(B). Eosinofilia pode ser encontrada nos casos de parasitoses por Ascaris sp, Stongyloides sp e Trichuros sp30(D).

Para ascaridíase, tricuríase e ancilostomíase, a partir da contagem de ovos no exame parasitológico de fezes, com os métodos de identificação comumente utilizados, a intensidade da infecção pode ser classificada em leve, moderada e grave33(D). Entretanto, a presença de qualquer contagem significa a possibilidade de eliminação de parasitas, necessitando de tratamento, principalmente, se considerados os fatores de risco relacionados ao aumento da prevalência10(A). Taxa de cura é definida como negativação das fezes para ovos dos parasitas citados, em comparação a qualquer contagem positiva pré-tratamento. A negativação pode não significar cura completa, uma vez que a diminuição da intensidade da infecção após o tratamento pode ser causa de ausência de ovos nas fezes. Por este motivo, recomenda-se mais do que uma coleta (em média três) e em intervalos seriados semanais para determinar a cura18,34-36(B). O diagnóstico de giardíase é feito por meio do exame coproparasitológico, com a identificação de cistos e/ou de trofozoítos nas fezes e, estes últimos, ainda, em aspirado ou biopsia duodeno-jejunal. Para valor diagnóstico considera-se a presença do protozoário em qualquer quantidade. O exame de uma única amostra pode não ser suficiente para descartar o diagnóstico. Amostra positiva é diagnóstica; porém, casos negativos não significam ausência do parasita. Desta forma, são recomendadas três coletas seriadas semanais. Técnicas de concentração aumentam a sensibilidade dos testes13,14,31(B). Também se recomenda o parasitológico de fezes, após o tratamento, para determinar a cura, que significa ausência de cistos e/ou trofozoítos nas amostras. Porém, não há consenso quanto ao intervalo de dias ou semanas para a realização dos coproparasitológico após o tratamento, que podem variar de três dias, uma semana, 10, 14 e 21 dias, até um mês21,2,28,31,37-43(B). Estrongiloidíase é diagnosticada por meio de coproparasitológico, com coleta de três amostras fecais em intervalos de quatro a seis dias, e analisadas através de mais de um método laboratorial para tanto, medidas que aumentam a sensibilidade diagnóstica.

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Considera-se caso positivo a presença do parasita em qualquer quantidade19(B). Enterobíase não é comumente diagnosticada por meio do parasitológico de fezes, a não ser em casos de parasitismo muito intenso. Costuma ser diagnosticada pela coleta direta do parasita e de seus ovos, feita por meio de swab ou de fita gomada na região anal, com posterior análise microscópica. O diagnóstico é feito pela presença de larvas e/ou de ovos, independentemente da quantidade dos mesmos. Em muitos casos, o diagnóstico se dá por meio da visualização de ovos e/ou larvas diretamente na região perianal23(B).

Visto a ocorrência das parasitoses em préescolares e escolares ser mais frequente nos casos de crianças que frequentam creches e nas habitantes de regiões com saneamento básico precário, fazem-se necessárias medidas de controle de parasitoses intestinais, principalmente no meio em questão. A abordagem a ser feita pelo Médico de Família e Comunidade e sua equipe, nestes casos, deve envolver, além de medidas educativas quanto à higiene, também o uso periódico de antiparasitários, com vistas ao controle tanto de transmissão como de reinfecções. Para tanto, não se faz necessário exame coproparasitológico rotineiramente, mas o tratamento independentemente do status de infestação de cada indivíduo. Esta medida, além de segura, também é mais econômica2(D).

Ressalta-se, ainda, a necessidade de uma futura busca sistemática, com objetivo de maior embasamento sobre os temas hipovitaminose, anemia, desnutrição e suas relações com as parasitoses, bem como utilização de vacina, dentre outras questões relativas ao tema, achados ocasionais na pesquisa que embasou esta diretriz, mas que não foram considerados no enfoque da mesma.

Para a abordagem terapêutica, foram consideradas as evidências referentes às parasitoses mais comumente encontradas: giardíase, ascaridíase, ancilostomíase, tricuríase, enterobíase, estrongiloidíase e amebíase.

Dados sobre tratamentos encontram-se na Tabela 1.

Para o tratamento de giardíase, indica-se o uso de tinidazol 50 mg/kg, em tomada única. Sua indicação é decorrente tanto de sua maior eficácia >90%6,12,29,41,4(B) (> 98% de cura 7 dias após o tratamento, 86% após 14 dias e 72% após 21 dias), como pela comodidade de tomada única (o que é fator positivo para a aderência ao tratamento)37(B). O tratamento para giardíase de crianças sintomáticas e assintomáticas frequentadoras de creche reduz significativamente a prevalência da doença após 6 meses de tratamento. É importante, também, o tratamento das pessoas responsáveis pelos cuidados destas crianças48(B). Outra opção para o tratamento da giardíase é o metronidazol 7,5 mg/kg, de 8 em 8 horas, por 5 dias, que apresenta taxa de cura de 98%, 21 dias após o tratamento, ou suspensão de 25 mg/ml (< 10 kg – 7,5 ml; 10 – 19,9 kg – 15 ml; 20 – 29,9 kg – 2,5–ml; ≥ 30 kg – 30 ml), de 8 em 8 horas, por 10 dias, com taxa de cura de 96%, 3 dias após o término do tratamento.

Dados sobre tratamentos encontram-se na Tabela 2.

O tratamento com albendazol 400 mg, única tomada, para ascaridíase demonstra ser

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Tabela 1

Giardíase: relação dos tratamentos

Parasita Fármaco Esquema Taxa de Efeitos adversos Referência Terapêutico cura (%) Observações

> 98 – 7-37(B) dias após; 86 – 14 dias após; 72 – 21 dias após

Tinidazol50 mg/kg –91 – 10Gosto amargo em39(B) única dosedias após100% dos casos, náusea (38%), dor abdominal (3%), vômito (9%) e diarreia (4%).

Foram transitórios,

Giardiabem tolerados, não causando a lambliainterrupção do tratamento

92,6 – 7 eGosto metálico (14%), cefaleia29(B) 14 dias(1%), tonturas, dor abdominal, apósvômitos (7,4%).

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