Sistematização da Assistencia de Enfermagem

Sistematização da Assistencia de Enfermagem

(Parte 1 de 4)

PREFEITURA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SUMARÉ SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE Emissão: 18/06/2008

Gestão 2005 - 2008 Aprovado: Colegiado Gestor

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Página 1 de 20

Elaborado por: Enfermeiro. Cirilo da Silva Braga Neto Revisado por: Enfermeira Myriam Rojas

O processo de enfermagem è uma abordagem de resolução de problemas deliberada para atender ás necessidades de cuidado de saúde e de enfermagem de uma pessoa. O processo de enfermagem é uma atividade intelectual, deliberada, por meio da qual a prática da enfermagem é abordada de uma maneira ordenada e sistemática. Avalia a qualidade dos cuidados profissionais proporcionados pelo enfermeiro e garante a prestação de contas e a responsabilidade dos mesmos para com o cliente/paciente. A dinâmica de ações sistematizadas e inter-relacionadas: visando a assistência do ser humano. O processo de enfermagem na sua forma mais conhecida consiste em cinco fases seqüenciais e inter-relacionadas: levantamento de dados, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação.

1 - HISTÓRICO, LEVANTAMENTO DE DADOS DE ENFERMAGEM

Coleta sistematizada de dados para determinar o estado de saúde do paciente e identificar qualquer problema de saúde real ou potencial. Permite a identificação de dados objetivos (o que a pessoa declara verbalmente ou por escrito) e subjetivos (o que se observa). Os dados do histórico são obtidos através da história de saúde e do exame físico que possibilita uma visão do paciente no contexto bio-psico-espiritual, identificando as necessidades afetadas e adotando condutas relativas às manifestações do paciente, de maneira direcionada e sistematizada.

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1ª parte: Identificação: Tem como objetivo registrar dados que identifiquem o paciente;

2ª parte: Informações sobre a doença e o tratamento: Visa a situar a enfermeira quanto ao quadro patológico atual do paciente, procurando identificar fatores ambientais, sociais, características pessoais, comportamentos e hábitos que afetem as condições de saúde ou contribuam para o aparecimento de doenças, sendo, portanto, fundamentada quase totalmente no modelo epidemiológico.

3ª parte: Hábitos: São investigados aspectos de vida do paciente nos níveis psicobiológico e psicossocial, do modelo de horta e de Orem, que possam influenciar na sua assistência, necessitando de intervenções específicas da enfermeira ou mesmo de ajustes do próprio paciente no período de internação ou após o mesmo.

4ª parte Exame físico: Inclui mensuração de sinais vitais, perímetros, estatura e peso, além de dados coletados por meio de inspeção, palpação, percussão e ausculta, a fim de identificar sinais normais e anormais nos diversos sistemas biológicos do paciente.

5ª parte Aspectos psicossociais: Visa levantar dados referentes à interação social, resolução de problemas, apoio espiritual, suporte financeiro, conhecimento sobre o problema de saúde, autocuidado e mudanças percebidas no humor ou sentimentos após o conhecimento do problema de saúde. Nesta parte identificamos novamente os níveis psico-social e psico-espiritual do modelo de Horta e as ações e o déficit de auto cuidado.

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Além dos dados coletados até aqui, a enfermeira tem oportunidade de completar os dados da sua área de especialidade na sexta parte do instrumento, denominada dados específicos de Cada área. A elaboração deste instrumento é um processo dinâmico, pois exige constante avaliação daquele que está em uso, adequando-o as mudanças, de acordo com as características da clientela, necessidades da equipe de enfermagem e às mudanças nos processos de trabalho adotados pela instituição (como exemplo, a informatização do prontuário do paciente).

Este instrumento de coleta de dados apóia-se no modelo adotado pela Diretoria de Enfermagem do Hospital São Paulo, para assistência aos pacientes hospitalizados.

EXAME FÍSICO GERAL Compreendemos por exame físico o levantamento das condições globais do paciente, tanto físicas como psicológicas, no sentido de buscar informações significativas para a enfermagem que possam subsidiar a assistência a ser prestada ao paciente. Pode ser realizado antes, ao decorrer ou depois da história de saúde, dependendo dos estados físico emocional do paciente e das propriedades imediatas da situação.

1 - Sinais vitais 1.1 Temperatura 1.2 Pulso 1.3 Respiração 1.4 Pressão arterial 2 - Peso 3 - Altura 4 - Cabeça

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4.1 - Cabelos e couro cabeludo 4.2 - Orelhas e ouvido 4.3 - Olhos e pálpebras 4.4 - Nariz 4.5 - Boca e Mucosa 5 - Pescoço e Garganta 6 - Membros Superior e Inferior 6.1 -Unhas 6.2 - Rede venosa 7 - Tórax Anterior e Posterior 7.1 - Mamas 7.2 - Mamilos 8 - Abdômen 9 - Regiões Sacra e Glútea 10 - Genitais e Região Perineal 1 - Pele 12 - Eliminações e Secreções 13 - Malformações 14 - Traumatismo

1. Sinais Vitais 1.1 T: Normotérmico, Hipotérmico, Hipertérmico 1.2 P: rítmico, arrítmico, fraco, cheio, filiforme 1.3 R: eupneico, dispnéico, apneico, ortopneico, tiragem, batimentos asa de nariz, taquipneico, bradpneico. 1.4 PA: normotenso, hipertenso, relacionar com o decúbito. 2. Peso: valor perdas e ganhos 3. Altura: relação peso altura 4. Cabeça: anomalias, protuberâncias, conformação, alterações de fontanela, suturas. 4.1 Cabelos e couro cabeludo: Alopecia, sujidade, lêndeas, piolhos, seborréia, emaranhado, crosta, comprimento, ressecamento e quebradiços.

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4.2 Orelhas e ouvido: acuidade auditiva, sujidade, secreções, lesões, deformidade, dor, aparelho auditivo. 4.3 Olhos e pálpebras: acuidade visual, secreção, alterações da conjuntiva, edema palpebral, deformidade, avaliação pupilar, ptose palpebral, uso de próteses. 4.4 Nariz: olfato, secreções, sujidade, deformidade, obstrução. 4.5 Boca e Mucosa: edema, paralisia, língua saburrosa, sangramento, ulceração, sujidade, deformidade, coloração mucosa, sialorréia, ressecamento, hiperemia, dor, dificuldade para sugar, dificuldade para mastigar. Dentição: sujidade, prótese, deformidade, cáries, íntegros, ausência de dentes, dor. Hálito: fétido, alcoólico, cetônico amoniacal, normal. Fala: disfasia, dislalia 5. Pescoço e garganta: nódulos, secreção, disfagia, hiperemia e fissuras. 6. MS e MI: Musculatura: eutrófica, hipotrófica, edema, plegias, deformidades, temperatura, dor, dormência, tremores, atrofia, próteses. 6.1 Unha: sujidade, quebradiça, abaulada, deformidades, compridas, curtas. 6.2 Rede Venosa: visível, palpável, varicosidade, dor, processo inflamatório, esclerose. 7. Tórax Anterior e Posterior: dor, simetria, expansibilidade, protuberâncias e deformidades. 7.1 Mamas: simetria, ginecomastia em homens 7.2 Mamilos: fissuras, ressecamento 8. Abdômen: plano, flácido, distendido, globoso, pendular, escavado, doloroso, protuberância, ascite, umbigo (secreção e sujidade), coto umbilical (umidificado, secreção, hiperemia). 9. Região Sacra e Glútea: musculatura 10. Genitais e Região Perineal: sujidade, lesões, secreções, prolapsos, edema, hemorróidas, deformidade, parasitas, prurido, sondas, prótese. 1. Pele: (observar em todos os segmentos): Integridade: íntegra, lesões

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Coloração: Pálida, corada, hiperemiada, cianótica, icterícia, mancha. Turgor: pastoso ou não, semi-pastoso, elástico, prurido, sujidade, sensibilidade. 12. Eliminações: vômito, intestinal, vesical 13. Malformações 14. Traumatismos Outras observações: Nível de Consciência e Estado Mental: consciente, semi-consciente, inconsciente, orientado, desorientado, reflexos. Postura e marcha: normal, alterada, não senta, senta, engatinha, marcha.

INSTRUMENTOS E APARELHOS NECESSÁRIOS NO EXAME FÍSICO 9 Esfigmomanômetro; 9 Estetoscópio; 9 Termômetro; 9 Fita métrica; 9 Lanterna; 9 Otoscópio; 9 Oftalmoscópio; 9 Algodão; 9 Agulha; 9 Abaixador de língua; 9 Cálice graduado; 9 Pupilômetro; 9 Martelo para reflexo; 9 Luvas de procedimento;

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A inspeção exige a utilização do sentido de visão. Ela deve ser panorâmica e localizada, investigando-se as partes mais acessíveis das cavidades em contato com o exterior.

A enfermeira deve inspecionar, nos segmentos corporais, a presença de dismorfias, distúrbios no desenvolvimento, lesões cutâneas e presença de cateteres, tubos e outros dispositivos.

A inspeção pode ser estática, quando se observam apenas os contornos anatômicos, ou dinâmicos, quando o foco da atenção da observadora está centrado nos movimentos próprios do segmento inspecionado.

PALPAÇÃO A palpação é uma técnica que permite a obtenção do dado através do tato e da pressão. O sentido do tato leva à obtenção das impressões táteis da parte mais superficial do corpo humano, enquanto que a pressão permite a obtenção destas impressões de regiões mais profundas do corpo. A inspeção e a palpação são procedimentos que cursam juntos, um complementando o outro. A palpação permite a identificação de modificações de textura, espessura, consistência, sensibilidade, volume e dureza. Permite ainda a percepção de frêmito, reconhecimento de flutuação, elasticidade e edema.

PERCUSSÃO O princípio da percussão baseia-se nas vibrações originadas através de pequenos golpes realizados em determinada superfície do organismo. As vibrações obtidas têm características próprias quanto à intensidade, tonalidade e timbre, de acordo com a estrutura anatômica percutida. Obtêm-se, na percussão, além das vibrações, impressões quanto à resistência que a região golpeada oferece quando do procedimento.

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