Manual do Atendimento Pré-Hospitalar CAPÍTULO 2, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

Baixe Manual do Atendimento Pré-Hospitalar CAPÍTULO 2 e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR CAPÍTULO 2 ANATOMIA E FISIOLOGIA 1. Introdução 1.1. Planos Anatômicos Para efeitos de estudo utilizam-se vári- os planos de divisão do corpo, os chamados planos anatômicos: 1.1.1. Plano Sagital Mediano É um plano imaginário que passa longi- tudinalmente através do corpo e o divide em metades direita e esquerda; o plano sagital mediano atravessa as superfícies ventral e dorsal do corpo nas chamadas linha mediana ou média anterior e linha mediana ou média posterior respectivamente. 1.1.2. Plano Frontal ou Coronal É todo plano que intercepta o plano sa- gital mediano em ângulo reto e divide o corpo em metades anterior e posterior. 1.1.3. Plano Transversal ou Horizontal Todo plano que divide o corpo em metades superior e inferior. Vários termos são utilizados para se descrever as posições dos elementos anatô- micos e também a posição de lesões. O termo medial significa mais próximo a linha medi- ana e lateral mais afastado dele. Como exemplos: na mão o polegar é lateral ao dedo mí- nimo enquanto que no pé, o hálux (dedo grande), é medial ao dedo mínimo; na perna a face correspondente à tíbia é a face medial e a correspondente à fíbula a face lateral; um ferimento do tórax medial ao mamilo está localizado entre o mamilo e a linha média anteri- or e um ferimento lateral ao mamilo está localizado entre o mamilo e a linha axilar. O termo proximal significa mais próximo da raiz do membro ou origem do órgão e distal mais afastado. Assim, no membro superior, o cotovelo é proximal ao punho e distal ao ombro; a ar- ticulação interfalangeana proximal é a mais próxima da base do dedo e a interfalangeana - 5 - Fig 2.1 – Planos anatômicos Anatomia e Fisiologia distal a mais próxima da ponta do dedo; se existem dois ferimentos em um membro, por exemplo na coxa, o mais próximo ao quadril (ou seja, a raiz do membro) é o ferimento proximal e o mais distante o ferimento distal. Superior significa mais próximo da extremi- dade superior e inferior mais próximo da extremidade inferior. Assim, temos o lábio superi- or e o inferior; a pálpebra superior e a inferior; se existem dois ferimentos em determinada parte do corpo, na parede torácica, por exemplo, um ferimento no terceiro espaço inter- costal é superior a um ferimento no quinto espaço intercostal. 2. Divisão do Corpo Humano O corpo humano divide-se em cabeça, tronco e membros. 2.1. Cabeça A cabeça é dividida em duas partes: crânio e face. Uma linha imaginária passando pelo topo das orelhas e dos olhos é o limite aproximada entre estas duas regiões. O crâ- nio contém o encéfalo no seu interior, na chamada cavidade craniana. As lesões crânioen- cefálicas são as causas mais freqüentes de óbito nas vitimas de trauma. A face é a sede dos órgãos dos sentidos da visão, audição, olfato e paladar. Abriga as aberturas externas do aparelho respiratório e digestivo. As lesões da face podem ameaçar a vida devido ao sangramento e obstrução das vias aéreas. 2.2. Tronco O tronco é dividido em pescoço, tórax, abdome e pelve. 2.2.1. Pescoço Contém varias estruturas importantes. É suportado pela coluna cervical que abriga no seu interior a porção cervical da medula espinhal. As porções superiores do trato respi- ratório e digestivo passam pelo pescoço em direção ao tórax e abdome. Contém também vasos sangüíneos calibrosos responsáveis pela irrigação da cabeça. As lesões do pesco- ço de maior gravidade são as fraturas da coluna cervical com ou sem lesão medular, as lesões do trato respiratório e as lesões de grandes vasos com hemorragia severa. 2.2.2. Tórax Contém no seu interior, na chamada cavidade torácica, a parte inferior do trato res- piratório (vias aéreas inferiores), os pulmões, o esôfago, o coração e os grandes vasos sangüíneos que chegam ou saem do coração. É sustentado por uma estrutura óssea da qual fazem parte a coluna vertebral torácica, as costelas, o esterno, as clavículas e a es- cápula. As lesões do tórax são a segunda causa mais freqüente de morte nas vítimas de trauma. - 6 - Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR alimentos para o esôfago. Durante a inspiração e a expiração ela se eleva abrindo a larin- ge para a passagem de gases. 3.1.2. Vias aéreas inferiores São formadas pela laringe, traquéia, brônquios e brônquios. A laringe é uma estru- tura complexa formada por ossos e cartilagens e contém as duas cordas vocais e os mús- culos responsáveis pelo seu funcionamento. A laringe não tolera a presença de qualquer corpo estranho sólido ou líquido e responde com acesso de tosse ou espasmo das cordas vocais. O edema de glote nas reações (anafiláticas), ocorre neste nível das vias aéreas. O “Pomo de Adão” ou proeminência laríngea corresponde à cartilagem tireóide que forma a parte anterior da laringe. Abaixo da cartilagem tireóide localiza-se um anel cartilaginoso chamado de cartilagem cricóide. A compressão da cartilagem cricóide posteriormente con- tra a coluna vertebral é realizada ocasionalmente para se facilitar a visualização da laringe e obstruir o esôfago auxiliando assim a entubação orotraqueal. Entre a cartilagem tireóide e a cartilagem cricóide se localiza a membrana cricotireoidea, através da qual se fazem as cricotireoidostomias. Abaixo da cartilagem cricóide se inicia a traquéia, composta por uma série de anéis cartilaginosos que é facilmente palpável na linha média do pescoço. A traquéia se divide em dois tubos dentro do tórax: o brônquio principal direito e o brônquio principal esquerdo, que se dirigem ao pulmão direito e esquerdo respectivamente. Estes brônquios por sua vez vão se subdividindo em ramificações cada vez menos calibrosas até formarem os bronquíolos, que são a última parte das vias aéreas antes dos alvéolos. A aspiração de sangue e vômito normalmente causa obstrução ao nível dos brônquios menos calibrosos ou dos bronquíolos. 3.2. Anatomia O aparelho respiratório é composto pelas vias aéreas, que já foram detalhadas aci- ma, e pelos pulmões. O ser humano possui dois pulmões: um direito e um esquerdo, loca- - 9 - Fig 2.4 – Vias aéreas inferiores e pulmões Anatomia e Fisiologia lizados dentro do tórax. O tórax é um cilindro oco formado por doze pares de costelas que se articulam posteriormente com a coluna vertebral e anteriormente com o esterno. Os pulmões ocupam as porções laterais da cavidade torácica. A porção central do tórax é chamada de mediastino e contém a traquéia, os brônquios principais, o esôfago torácico, o coração e os grandes vasos torácicos. Todas estas estruturas podem ser lesadas nos traumatismos torácicos. Os pulmões são órgãos macios, esponjosos e elásticos e contem milhões de mi- croscópicos sacos de ar em formato de cacho de uva chamados alvéolos pulmonares. Es- tão suspensos dentro da cavidade torácica apenas por alguns ligamentos e pelos hilos que contém seus vasos e brônquios e os ligam às estruturas do mediastino. Os pulmões não possuem capacidade intrínseca para expansão ou contração porque não possuem músculos, portanto necessitam de outro mecanismo que os façam acompanhar o movi- mento da caixa torácica e do diafragma para se expandirem e se contraírem; isto é possí- vel graças a uma delgada membrana chamada de pleura que também reveste a face in- terna da cavidade torácica. A pleura que reveste os pulmões é chamada de pleura visceral e a que reveste a cavidade torácica é chamada de pleura parietal. Entre a pleura parietal e a pleura visceral existe um espaço potencial chamado de espaço pleural. Este espaço é potencial porque as duas superfícies da pleura estão praticamente em contato uma com a outra, separadas apenas por uma delgada camada de líquido. De fato as duas superfícies da pleura são mantidas unidas por esta camada de líquido, de modo análogo ao que duas lâminas de vidro podem ser unidas por uma gota de água. Quando o tórax se expande os pulmões se expandem por causa da força exercida através das superfícies pleurais inti- mamente acopladas. No caso das duas superfícies pleurais serem separadas pela pre- sença de sangue (hemotórax) ou de ar (pneumotórax), provindo de um ferimento na pare- de torácica ou do parênquima pulmonar, este mecanismo se perde e os pulmões podem - 10 - Fig 2.5 – Estruturas importantes do tórax Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR colabar parcialmente ou mesmo comprometer-se caso a quantidade de sangue ou de ar for suficientemente grande. O espaço pleural pode acomodar potencialmente até três li- tros de sangue em um adulto. Os pulmões podem então perder parcialmente ou totalmen- te sua função. A drenagem do tórax com drenos introduzidos através da parede torácica tem o objetivo de esvaziar o ar ou sangue que se acumularam no espaço pleural permitin- do assim a reexpansão pulmonar. 3.3. Fisiologia A respiração é o processo biológico através do qual ocorre a troca de oxigênio e gás carbônico entre a atmosfera e as células do organismo. Possui dois componentes: a ventilação e a perfusão. A ventilação é o processo mecânico através do qual o ar rico em oxigênio entra pelas vias aéreas até os pulmões e o ar rico em dióxido de carbono segue o caminho inverso. A perfusão consiste na passagem do sangue pelos capilares alveola- res pulmonares para captar o oxigênio do ar alveolar e liberar o dióxido de carbono para ser excretado. 3.3.1. Ventilação Pulmonar É dividida em duas fases: a inspiração e a expiração. Durante a inspiração o dia- fragma e os músculos intercostais se contraem fazendo com que o diafragma se rebaixe e se retifique e a caixa torácica aumente de volume. Com o aumento de volume da caixa to- rácica ocorre uma queda da pressão intratorácica para abaixo do nível da pressão atmos- férica fazendo com que ocorra fluxo de ar para dentro das vias aéreas e pulmões até que se equilibre este gradiente de pressão. Durante a expiração o diafragma e os músculos in- tercostais relaxam fazendo com que o diafragma se eleve e as costelas retomem a sua posição original, com isso o volume da caixa torácica diminui, e o ar é forçado para fora do pulmão e das vias aéreas. A inspiração é um ato ativo que requer contração muscular enquanto a expiração é um ato passivo. Este mecanismo de ventilação é automático e re- alizado a uma freqüência de 12 a 20 movimentos por minuto por um adulto em repouso, a esta freqüência chama-se freqüência respiratória. Chama-se de taquipnéia a freqüência respiratória acima dos limites normais; e de bradipnéia abaixo dos limites normais; a au- sência de movimentos respiratórios é chamada de apnéia. A freqüência respiratória é nor- malmente maior nas crianças. A freqüência respiratória pode se elevar pelo exercício, por alterações emocionais, pela febre, devido à dor e por outras condições, mas nos pacien- tes traumatizados o aumento da freqüência respiratória é sempre um sinal de alerta que pode estar indicando alguma lesão do aparelho respiratório, no sistema nervoso central ou há um indicativo de choque. É importante saber que um aumento na freqüência respi- ratória não significa necessariamente um aumento na ventilação pulmonar. Vejamos o se- guinte exemplo: durante cada inspiração um adulto inala aproximadamente 500 ml de ar para dentro dos pulmões; se sua freqüência respiratória for de 14 movimentos por minuto ele inspirará um total de 7000 ml de ar por minuto. Se uma vítima apresenta várias fratu- ras de costela ela pode passar a respirar mais rápida e superficialmente devido à dor. Se ela inspirar 100 ml a cada movimento inspiratório a uma freqüência de 40 movimentos por minuto ela terá inspirado em um minuto apenas 4000 ml de ar, quase a metade do volume - 11 - Anatomia e Fisiologia O sangue venoso pobre em oxigênio e rico em dióxido de car- bono e resíduos do metabolismo celular volta ao coração através das veias cavas e desemboca no átrio direito. Do átrio direito o san- gue passa ao ventrículo direito de onde será bombeado para os pul- mões através das artérias pulmo- nares. No pulmão o sangue sofre a hematose e retorna para o átrio esquerdo através das veias pulmo- nares (pequena circulação). O ventrículo esquerdo recebe o sangue do átrio esquerdo e o bombeia para todo o organis- mo através da aorta (grande circulação). O coração bombeia em média 5 litros de sangue por minuto quando em repouso. O volume de sangue bombeado por cada lado do coração em um minuto é chamado de dé- bito cardíaco. A contração dos ventrículos é chamada de sístole e o seu relaxamento de diástole. Os ruídos cardíacos que escutamos quando auscultamos o coração com um estetoscópio são chamados de bulhas cardíacas e são resultado do fechamento das válvulas cardía- cas. A freqüência com que o coração contrai é denominada de freqüência cardíaca. No adulto em repouso varia de 50 a 95 batimentos por minuto. A freqüência cardíaca acima dos limi- tes normais é chamada taquicardia, e abaixo bradicardia. A ansieda- de ou dor podem causar taquicardia no indivíduo traumatizado, porém, até prova em contrário devemos supor que ela seja decorrente de hipó- xia ou choque. - 14 - Fig 2.7 – O coração e sua vascularização Fig 2.8 – Coração Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 4.3. Vasos sangüíneos São as artérias, arteríolas, capilares, veias e vênulas. 4.3.1. Artérias São os vasos que saem levando sangue do coração para a circulação pulmonar ou sistêmica. A principal artéria do organismo é a aorta, que se origina do ventrículo esquerdo e termina no abdome onde se bifurca formando as artérias ilíacas comuns que irrigam Os membros inferiores. A aorta dá origem a vários ramos que irri- gam praticamente todos as par- tes do corpo. A artéria pulmonar se origina do ventrículo direito, se bifurca em um ramo direito e um ramo esquerdo que seguem para os respectivos pulmões. Enquanto a aorta leva sangue oxigenado (arterial) para abaste- cer todas as células do organis- mo e a artéria pulmonar leva o sangue pobre em oxigênio (ve- noso) para sofrer a hematose no pulmão. Perceba que apesar de ser uma artéria a artéria pulmo- nar carrega sangue venoso e não arterial como poderia se concluir à primeira vista. Isto é porque considera-se sangue ve- noso todo aquele que esteja re- tornando das células em direção ao pulmão para ser oxigenado e sangue arterial todo aquele que já tenha passado pelo pulmão e esteja sendo levado para irrigar o organismo. 4.3.2. Arteríolas As artérias vão se bifurcando e se ramificando até formarem as arteríolas que são os vasos arteriais de menor calibre antes de se chegar nos capilares. As arteríolas possu- em na sua parede músculo liso que responde a estímulos nervosos ou endócrinos se con- traindo ou relaxando. Sua contração diminui o calibre do vaso e é conhecida como vaso- constrição e seu relaxamento aumenta seu calibre e é conhecido como vasodilatação. - 15 - Fig 2.9 – Principais Artérias Anatomia e Fisiologia 4.3.3. Capilares São os vasos sangüíneos de menor calibre e sua parede pode ter apenas uma camada de células de espessura. Estão distribuídos por todo o organismo Formando uma rede que está em intimo contato com todas as células. Suas paredes finas permitem que haja troca de substâncias entre as células dos tecidos e o sangue: oxigênio e nutrientes são liberados para as células que por sua vez se desfazem do dióxido de carbono e dos resíduos metabólicos. 4.3.4. Veias Após banharem todos os te- cidos os capilares se agrupam for- mando veias de calibre diminuto chamadas de válvulas. A válvulas vão se agrupando em veias cada vez mais calibrosas que finalmente desembocam em uma das duas veias cava. A veia cava superior drena todo o sangue venoso da metade superior do corpo e a veia cava in- ferior da metade interior. Ambas desembocam no átrio direito. As veias pulmonares drenam o san- gue recém oxigenado nos pulmões para o átrio esquerdo, portanto apesar de veias, transportam san- gue arterial. A pressão no interior das veias é bastante inferior à pressão arterial, por isso enquanto o sangramento arterial se faz em jatos o venoso se faz por derrama- mento. A infusão de medicamentos e soluções se faz através de cate- teres posicionados no interior das veias. - 16 - Fig 2.10 – Perfusão celular Fig 2.11 – Principais veias Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR É o órgão controlador do corpo. É o centro da consciência, responsável por todas nossas atividades corporais voluntárias, pela percepção, pela inteligência. É também o centro das emoções e pensamentos que são característicos dos seres humanos. É composto de três partes principais: o cérebro, o cerebelo e o tronco encefálico. 5.1.1. Cérebro É a parte mais volumosa do encéfalo. Divide-se em metades direita e esquerda, os hemisférios cerebrais. A porção mais externa do cérebro é chamada de córtex cerebral ou substância cinzenta e contém os corpos dos neurônios. A porção interna do cérebro é chamada de substância branca e contem os prolongamentos dos neurônios conhecidos como axônios. O cérebro é dividido ainda em lobos que levam o mesmo nome dos ossos que os recobrem: Frontal, parietal, temporal e occipital. Existem no cérebro áreas que co- mandam especificamente cada parte do corpo e áreas responsáveis pelo processamento das sensações. Cada hemisfério cerebral comanda os movimentos voluntários da metade oposta do corpo. Assim uma lesão no hemisfério cerebral direito altera a motricidade do lado esquerdo do corpo e vice-versa. 0 cérebro é o responsável pelas nossas emoções e características que Formam nossa personalidade. 5.1.2. Cerebelo Localizado na região posterior da cavidade craniana logo abaixo do lobo occipital do cérebro. É responsável pelo equilíbrio e pela coordenação dos movimentos do corpo. 5.1.3. Tronco encefálico É a porção inferior do encéfalo. Se comunica com a medula espinhal, com a qual está em continuidade, através de uma grande abertura na base do crânio chamada de fo- rame magno. No tronco se localizam os centros nervosos que controlam Funções vitais como a respiração, freqüência cardíaca a pressão arterial, além de muitas outras funções corporais básicas. Lesões do tronco encefálico são, portanto, extremamente graves. 5.1.4. Medula Espinhal E um cilindro achatado que desce pelo interior da colu- na vertebral. Sua principal fun- ção é fazer a intercomunicação - 19 - Fig 2.13 – Vista detalhada da Meninge Aracnóide Fig 2.14 – Medula espinhal e seu revestimento Anatomia e Fisiologia entre o encéfalo e o corpo. E composta por agrupamentos de fibras nervosas que levam para o encéfalo as sensações como o tato, dor e as sensações térmicas provindas de todo o organismo e por fibras nervosas que descem do encéfalo conduzindo estímulos nervosos dirigidos aos órgãos efetores como os músculos, por exemplo. Sua secção com- pleta corta toda a comunicação do encéfalo com os segmentos do corpo localizados abai- xo do nível da lesão medular, levando tanto a anestesia quanto à paralisia irreversíveis. As secções parciais e contusões produzem quadros clínicos que variam de acordo com os feixes nervosos lesados, podendo ser total ou parcialmente reversíveis. Devido à gravi- dade das seqüelas físico-psicosociais das lesões raquimedulares é que se enfatiza tanto o cuidado com a imobilização da coluna vertebral do indivíduo traumatizado. 5.2. SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO O sistema nervoso periférico é composto de 31 pares de nervos que saem da me- dula espinhal (nervos raquidianos) e 12 pares de nervos que saem do crânio (nervos cra- nianos). A cada espaço Intervertebral, desde a primeira vértebra cervical até a quinta sacral, de cada lado da medula espinhal se origina uma raiz nervosa que sai do canal medular através de um orifício chamado de Forame Intervertebral. Os nervos raquidianos apresen- tam Fibras sensitivas e motoras. As Fibras sensitivas trazem para a medula espinhal os impulsos sensitivos provindos da pele e outros órgãos e as fibras motoras levam os impul- sos da medula espinhal para os músculos. Os nervos cranianos se exteriorizam através de orifícios no crânio e apresentam, além de funções sensitivas e motoras comuns, algumas funções especiais como a trans- missão dos impulsos sensitivos dos sentidos da visão, olfação e gustação e dos impulsos motores para os olhos, língua, faringe e laringe. O terceiro par craniano, chamado de ner- vo oculomotor, merece uma atenção especial no atendimento aos traumatizados. Entre suas funções está a de enervar o músculo esfíncter pupilar do olho. Quando um trauma- tismo cranioencefálico promove compressões do tronco encefálico capazes de ameaçar o funcionamento dos centros vitais o nervo oculomotor, devido à sua estreita relação anatô- mica com o tronco, também é comprimido e deixa de inervar o esfíncter pupilar. O relaxa- mento do músculo produz então uma abertura pupilar anormal, chamada de midríase, que é facilmente perceptível e alerta para a presença de uma lesão intracraniana grave com risco de parada cardíaca e respiratória. Divisão Funcional: sistema nervoso somático e sistema nervoso autônomo. Os neurônios pertencentes a ambos os sistemas se encontram tanto no sistema nervoso central quanto no periférico. - 20 - Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 5.2.1. Sistema nervoso somático Controla as atividades voluntárias do corpo. Informações sensoriais vindas pelos nervos periféricos são processadas no córtex cerebral que envia estímulos aos músculos em resposta. O sistema nervoso somático é responsável por praticamente todas atividades mus- culares coordenadas como andar, escrever e comer. 5.2.2. Sistema nervoso autônomo Também chamado de sistema nervoso vegetativo ou involuntário. Controla as funções vegetativas involuntárias do corpo humano, independentemente da consciên- cia e da vontade. Entre estas funções se encontram a regulação do aparelho cardiovascu- lar, do processo digestivo, da respiração e do funcionamento renal. O sistema nervoso autônomo exerce sua função reguladora através de dois subsistemas de função antagônica e complementar: o simpático e o parassimpático. O simpático é responsável pela constrição vascular, aumento da freqüência cardíaca e dila- tação pupilar, entre muitas outras funções. O parassimpático, por sua vez, é responsável pela vasodilatação, diminuição da freqüência cardíaca e contração pupilar. 5.3. Sistema endócrino Não faz parte do sistema nervoso, mas também possui uma importante função re- guladora. E um sistema formado por vários órgãos chamado de glândulas endócrinas e que produzem substâncias chamadas de hormônios responsáveis pela regulação do me- tabolismo e de fenômenos como o crescimento e diferenciação sexual. Como quase todas as glândulas pequenas, dificilmente elas são lesadas em traumatismos. ● Hipófise: do tamanho de uma ervilha. Situa-se na base do crânio e regula a atividade de todas as outras glândulas endócrinas. ● Tireóide: situada no pescoço; controla a intensidade do metabolismo. ● Paratireóides: Regulam o metabolismo do cálcio; são diminutas e situam-se atrás da tireóide. ● Adrenais: também chamadas de suprarrenais porque se situam sobre os rins. Produzem vários hormônios que regulam o metabolismo dos carboidratos, lipídeos, proteínas, água, sódio e potássio. Certos hormônios atuam em situações de estresse como a adrenalina e a noradrenalina. ● llhotas de Langerhans: situam-se no pâncreas e produzem a insulina. ● Gônadas: também denominadas glândulas sexuais. São os testículos e ovários e produzem os hormônios responsáveis pela diferenciação sexual. 6. ABDOME e PELVE O abdome contém os principais órgãos do aparelho digestivo, do aparelho urinário, parte do aparelho reprodutor e endócrino e também grandes vasos arteriais e venosos. A - 21 - Anatomia e Fisiologia Abriga a bexiga urinária, o reto e Os órgãos internos do aparelho reprodutor femini- no. As paredes pélvicas são bastante vascularizadas e são freqüentemente fonte de he- morragias severas. 6.1. Aparelho digestório É o conjunto de órgãos responsável pela digestão e absorção dos alimentos. Se inicia na boca e termina no anus. Compõem-se do tubo digestivo e de glândulas acessari- as. Os órgãos do tubo digestivo são a boca, faringe, esôfago, estômago, intestino delga- do. Todas as células do or- ganismo necessitam de nutri- entes para o seu metabolis- mo normal. Estes nutrientes estão contidos nos alimentos em grandes moléculas que não podem ser absorvidas e aproveitadas pelo organismo em sua forma original. O apa- relho digestivo processa es- tes alimentos de modo a pro- duzir substâncias nutrientes em uma forma que possa ser absorvida e aproveitada pe- las células. Tal processo cha- ma-se digestão. A digestão compõe-se de processos mecânicos e químicos. Os processos mecâni- cos são a mastigação, a deglutição (o ato de engolir) e a peristalse (ondas propulsivas - 24 - Fig 2.19 – Divisão entre o abdome (superior) e a pelve (inferior) Fig 2.20 – Representação esquemática do aparelho digestivo Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR que acontecem em todos os níveis do tubo digestivo desde o esôfago até o reto). São res- ponsáveis pela quebra dos grandes fragmentos alimentares em fragmentos menores, pela propulsão do alimento através do tubo digestivo e por promover a mistura do alimento com as enzimas digestivas. Os processos químicos são múltiplos e são realizados pelo ácido gástrico e por vá- rias enzimas digestivas que são produzidas pela mucosa do estômago e do intestino del- gado e pelas glândulas acessórias. Estes processos são responsáveis pela quebra das moléculas em moléculas menores e absorvíveis pela mucosa do intestino delgado princi- palmente. 6.1.1. Boca Responsável pela quebra inicial dos blocos alimentares através da mastigação é onde se inicia a digestão química através da amilase salivar. 6.1.2. Faringe Participa no processo da deglutição. 6.1.3. Esôfago Tubo que conduz o bolo alimentar até o estômago. 6.1.4. Estômago Produz ácido clorídrico e o suco gástrico que contem várias enzimas que partici- pam da digestão química. Possui paredes musculares potentes que promovem uma ho- mogeneização do bolo alimentar e sua mistura às enzimas digestivas. 6.1.5. Intestino delgado Dividido em duodeno, jejuno e íleo. O duodeno é a primeira porção do intestino del- gado e recebe os alimentos do estômago. Produz enzimas digestivas e recebe, através de um orifício chamado de papila duodenal, as secreções digestivas produzidas pelo fíga- do (bile) e pêlo pâncreas (enzimas pancreáticas). O jejuno e o íleo possuem em conjunto uma extensão de 4 a 8 metros. Além de participarem do processo de digestão química são os maiores responsáveis pela absorção dos nutrientes. Ocupam uma grande parte da cavidade abdominal. 6.1.6. Intestino grosso Tem aproximadamente 1,5 m de extensão. Possui este nome porque é mais cali- broso que o intestino delgado. Ocupa uma posição periférica na cavidade abdominal ao contrário do intestino delgado que está mais ao centro. Se divide em ceco, cólon ascen- dente, cólon transverso, cólon descendente e cólon sigmóide, mas pode de uma maneira simplificada ser dividido em cólon direito e cólon esquerdo. É responsável principalmente pelo armazenamento e expulsão dos resíduos da digestão, chamados de fezes. A porção final do intestino grosso é o reto que se localiza quase que inteiramente dentro da pelve. - 25 - Anatomia e Fisiologia Quando perfurado promove o vazamento de fezes para o interior da cavidade peritoneal com produção de uma grave peritonite. O apêndice cecal é um pequeno órgão tubular que se origina no ceco. Não tem função definida no ser humano e quando inflama produz o quadro conhecido como apen- dicite aguda que é a causa mais comum de cirurgia de urgência abdominal. 6.1.7. Anus Final do aparelho digestivo. Contém os esfíncteres responsáveis pela continência fecal. 6.1.8. Fígado É um órgão maciço e volumoso localizado abaixo do diafragma e sob o gradil cos- tal do lado direito. Possui várias funções metabólicas onde se destacam a produção dos devemos da coagulação e de vários outras substâncias essenciais ao organismo. Sua função digestiva se refere à produção da bile que participa da digestão das gorduras no intestino delgado. Todo o sangue venoso oriundo dos órgãos digestivos intra-abdominais passa pelo fígado antes de cair na veia cava inferior para ser filtrado e para que o fígado assimile as substâncias de que necessita para seu metabolismo. Possui por este motivo um fluxo sangüíneo intenso e quando sofre lesões pode sangrar abundantemente. 6.1.9. Vesícula biliar Órgão sacular localizado abaixo do fígado e tem a função de armazenar bile até a hora de liberá-la no duodeno. 6.1.10. Pâncreas Órgão sólido retroperitoneal responsável pela produção de várias enzimas di¬gesti- vas misturadas formando o suco pancreático. É também a glândula endócrina responsá- vel pela produção do principal hormônio regulador do nível de glicose no sangue: a insuli- na. A falta da insulina produz um aumento dos níveis de glicose no sangue (hiperglicemia) na doença conhecida como Diabetes Mellitus. 6.1.11. Baço Este órgão parenquimatoso está situado no hipocôndrio esquerdo, sob o diafragma e protegido pelo gradil costal esquerdo. Sua função é a de produzir leucócitos e retirar cé- lulas sangüíneas envelhecidas da circulação, além de participar na defesa do corpo con- tra infecções por determinados microorganismos. É um órgãos bastante vascularizado e relativamente friável. As lesões do baço são comuns, principalmente no trauma abdominal contuso, e causam hemorragia que pode levar a choque hipovolêmico. O ser humano pode viver sem o baço porque na sua ausência suas funções são assumidas pelo fígado. - 26 - Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 6.3.2.3. Útero Órgão impar, oco, muscular, com o tamanho e formato aproximado de uma pêra lo- calizado na pelve. Todo mês o útero se prepara para uma possível gravidez. Se um óvulo não for fecundado ele serão eliminado justamente com a mucosa uterina congestão no fenômeno chamado de menstruação. Se o útero receber um ovo (óvulo fecundado pelo espermatozóides) este se implanta na mucosa uterina e dá inicio à gestação (gravidez). Durante a gravidez o útero se expande gradualmente para acomodar o bebê. 6.3.2.4. Vagina Órgão copulador feminino. Recebe o esperma. 6.3.2.5. Vulva Órgão genital externo feminino; recobre a abertura vaginal. 6.4. Anatomia de Superfície do abdome A fim de facilitar a descrição da localização das lesões e sintomas abdominais o ab- dome é dividido em algumas regiões usando para isto referências anatômicas. Várias outras divisões podem ser usadas mas quase todas possuem em comum o seguinte: - 29 - Fig 2.23 – Comparação entre o aparelho masculino e feminino Fig 2.24 – Referências anatômicas Fig 2.25 – Divisões anatômicas Anatomia e Fisiologia A região superior do abdômen pode ser chamada de epigástrio no seu terço médio e hipocôndrios (direito e esquerdo) nos terços laterais, a região em volta da cicatriz umbili- cal pode ser chamada de periumbilical, as regiões próximas aos ligamentos inguinais po- dem ser chamadas de regiões inguinais e as regiões logo acima das inguinais de fossas ilíacas (direita e esquerda), a região superior à pube pode ser chamada de hipogastro. Abaixo está uma tabela que exemplifica como a localização extema da lesão pode nos le- var a pensar em que órgãos internos possam ter sido lesados (esta tabela é simplificada, apenas o conhecimento adequado de anatomia pode levar a uma correta suspeita de le- são de órgãos intra-abdominais). Tabela 2.1 Tabela de distribuição dos órgãos por região lesionada Região Lesada Órgãos Possivelmente Atingidos Quadrante superior direito Fígado, vesícula biliar, pâncreas, estômago, duodeno, cólon direito, diafragma, rim direito e veia cava inferior. Quadrante superior esquerdo Baço, estômago, cauda do pâncreas, cólon esquerdo, rim esquerdo e diafragma. Quadrante inferior direito Intestino delgado, cólon direito, vasos ilíacos. Quadrante inferior esquerdo Intestino delgado, cólon esquerdo, reto, vasos ilíacos. 7. SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO O corpo humano é um sistema bem estruturado cuja forma, postura e movimentos são fornecidos pelo sistema músculo-esquelético. As lesões do sistema músculo-esquelé- - 30 - Fig 2.26 – Posicionamento dos órgãos Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR tico estão entre as mais comuns a serem remanejadas pelos socorristas no ambiente pré- hospitalar. 7.1. Músculos Os músculos são formados por um tecido especial que possui a capacidade de contrair-se quando estimulado. Todos os movimentos do corpo resultam da atividade dos músculos, quer seja o movimento voluntário de andar ou correr ou o movimento invisível a olho nu da contração de um vaso sangüíneo. Existem três tipos de músculos no corpo hu- mano: músculos esqueléticos, músculos lisos e músculo cardíaco. Cada tipo tem caracte- rísticas próprias e desempenha funções distintas. - 31 - Fig 2.27 – Visão anterior do corpo humano Anatomia e Fisiologia hemácias e das plaquetas e por alguns tipos de leucócitos. E desta camada que se faz o transplante de medula óssea. Os ossos crescem durante a infância e a adolescência. Na criança os ossos são mais flexíveis e, portanto, com uma tendência menor às fraturas, somente na idade adulta adquirem sua rigidez final. À medida que o indivíduo envelhece os ossos tornam-se pro- gressivamente mais frágeis, chegando a um estado de enfraquecimento ósseo generali- zado conhecido como osteoporose. A osteoporose é mais comum em mulheres após a menopausa e torna os ossos e sujeitos a fraturas mesmo com traumatismos leves, esta é uma das razões pelas quais ocorrem tantas fraturas do colo do fêmur entre os idosos. Sempre que se atender uma vítima idosa deve-se considerar sua maior propensão às fra- turas. 8.1. Classificação dos Ossos De acordo com o formato os ossos podem ser classificados em quatro tipos: 8.1.1. Longos Comprimento maior que a largura e a espessura. Exemplos: fêmur, rádio, ulna e fa- langes. Possuem uma parte média longa chamada de diáfise e extremidades chamadas de epífise. Nas crianças existe uma camada entre a epífise e a diáfise chamada de placa epifisária responsável pelo crescimento em comprimento do osso. 8.1.2. Curtos Comprimento, largura e espessura apro- ximadamente iguais: Exemplo: ossos do carpo. 8.1.3. Chatos Comprimento e largura se equivalem e predominam sobre a espessura. Exemplos: es- cápula. 8.1.4. Irregulares Exemplos: ossos da base do crânio. 8.2. Partes do Esqueleto O esqueleto axial é formado pela cabeça e o tronco. O esqueleto apendicular é formado pelos membros e sua cintura de liga- ção com o esqueleto axial. - 34 - Fig 2.31 – Aspecto frontal do esqueleto Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 8.2.1. ESQUELETO AXIAL 8.2.1.1. Cabeça 8.2.1.1.1. Crânio O crânio é uma caixa óssea rígida que dá proteção ao encéfalo e possui orifícios de saída para os nervos cranianos e para a me- dula espinhal e fornece abrigo para órgãos dos sentidos como os olhos e as orelhas in- ternas (órgãos da audição). É composto de vários ossos que formam junturas imóveis. Sua parte superior é convexa e recebe a de- nominação de calvária e sua parte inferior é denominada base do crânio. Seus ossos são: ● Pares - parietais e temporais ● Ímpares - frontal, occipital, etmóide e esfenóide. 8.2.1.1.2. Face É composta basicamente de vários ossos fundidos e o único osso móvel da cabe- ça, a mandíbula responsável pela mas- tigação. Localizam-se na face as cavi- dades onde se abrigam os órgãos dos sentidos do paladar, do olfato e da vi- são (esta em conjunto com o crânio). As cavidades nas quais se abrigam os olhos são chamadas de órbitas e são formadas por partes de vários ossos do crânio e da face. O nariz é formado pe- los ossos nasais e na sua maior parte por tecido cartilaginoso. Os dentes se implantam nas maxilas e na mandíbula. As fraturas dos ossos da face podem levar a hemorragias severas e obstru- ção das vias aéreas. ● Pares: nasais, lacrimais, cornetos, zigomáticos, palatinos, maxilas. ● lmpares: vômer e mandíbula. - 35 - Fig 2.32 – Crânio Fig 2.33 – Ossos da face Anatomia e Fisiologia 8.2.1.2. Tronco 8.2.1.2.1. Coluna vertebral Eixo principal de sustentação do corpo humano. É composto de 33 ossos chama- dos de vértebras. Está dividida em cinco regiões. 8.2.1.2.1.1. Cervical Composto de sete vér- tebras; localizada no pescoço. Suas fraturas são tão impor- tantes que a imobilização da coluna cervical é abordada junto com as vias aéreas no A do A, B, C, D e E. 8.2.1.2.1.2. Torácica Composto de doze vér- tebras; na parte superior do tronco. Em cada vértebra torá- cica se insere um par de cos- telas. 8.2.1.2.1.3. Lombar Composto de 5 vérte- bras; na parte inferior do tron- co. São sede das tão freqüen- tes dores nas costas conheci- das como lombalgias referidas pelos leigos como “dores nos rins”. 8.2.1.2.1.4. Sacral Composto de cinco vértebras fundidas formam o osso sacro; está firmemente unida aos ossos ilíacos através das articulações sa- croilíacas e faz parte da pelve óssea. 8.2.1.2.1.5. Coccígea Composto de quatro vértebras fundidas formam o cóccix; é o final da coluna vertebral. Podem ser fraturadas em quedas na posição sentada. - 36 - Fig 2.34 – Coluna Vertebral Fig 2.35A – Anatomia da vértebra Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR A cavidade onde a cabeça femoral se articu- la com o quadril é chamada de acetábulo. O fêmur situa-se na coxa e é a maior osso do corpo humano; articula-se superiormente com o quadril e inferiormente com os ossos da perna, a tí- bia e fíbula, formando a joelho. Anteriormente à ar- ticuIação do joelho há um osso chamado de patela que se situa dentro do tendão de inserção do qua- dríceps femoral e que protege a articuIação do joe- lho contra traumatismos. Os ossos da perna se arti- culam com o pé na região chamada de tornozelo, local freqüente de Iesões. O pé é dividido em três partes: o tarso compos- to par 7 ossos, a metatarso par 5 ossos e as podo- dáctiIos (artelhos) par 15 ossos. 8.3. Articulações Articulação é o conjunto de partes moles e du- ras que servem como meio de união entre dois ou mais ossos próximos. As articulações são mais sim- ples na cabeça, mais complicadas no tronco e de maior complexidade ao nível dos membros. Na cabeça, com exceção da mandíbula que se articula com o osso temporal, os outros ossos man- têm relações de contigüidade uns com os outros, sem que haja movimentação de qualquer deles. No tronco, os movimentos são encontrados en- tre quase todos os ossos que o constituem, mas são pouco acentuados, enquanto os membros apresentam movimentos de grande amplitude. As articulações podem ser classificadas quando a dinâmica, em três classes: móveis, semimóveis e imóveis. As móveis são as diartroses ou junturas sinovi- ais, as semimóveis são as anfiartroses e as imóveis são as sinartroses. - 39 - Fig 2.39 – Ossos do quadril Fig 2.40 – Fêmur Fig 2.41 – Membro inferior Anatomia e Fisiologia As diartroses ou junturas sinoviais são aquelas que apresentam uma membrana serosa chamada si- novial (que secreta um liquido viscoso, a qual forra in- teriormente esse tipo de articulação, que é envolvida por uma cápsula sinovial, a qual e formada por um te- cido fibroso e por ligamentos que auxiliam na estabili- dade desta articulação. Considerando os planos e eixos anatômicos do corpo humano podem definir os movimentos funda- mentais dos planos anatômicos sobre os eixos anatô- micos. Tabela 2.2 Tabela de planos, eixos e movimentos fundamentais Plano Eixo Movimento Sagital (antero posterior) Latero-lateral Flexão e extensão Frontal (lateral) Antero-posterior Adução e abdução Horizontal (transverso) Longitudinal Rotação 8.3.1. Principais Articulações do Corpo Humano 8.3.1.1. Articulação da Coluna Vertebral A coluna vertebral, constituída pela superposição de 24 ossos isolados (as vérte- bras), afora o sacro e o cóccix, funciona como uma haste flexível mediante a articulação dos corpos vertebrais entre si e dos processos articulares de uma com os das vértebras vizinhas). - 40 - Fig 2.42 – Articulação glenoumeral - diartrose Fig 2.43 – Planos e eixos e movimentos Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 8.3.1.1.1. Articulação dos Corpos Vertebrais. As superfícies ósseas articulares são re- presentadas pelas faces superiores e inferiores do corpo das vértebras, e entre elas encontram- se os discos intervertebrais, que são fibrocartila- gens que ajustam estas superfícies. Visto de cima, cada disco apresente um contorno mais resistente chamado anulo fibroso, e no centro um tecido gelatinoso denso chama- do núcleo pulposo. Em caso de traumatismos pode haver ruptura do anulo fibroso e migração do núcleo pulposo, o qual pode comprimir raízes dos ner- vos espinhais, provocando fenômenos doloro- sos. Movimentos da coluna vertebral: Em seu conjunto a coluna vertebral apresenta seis movimentos: flexão, extensão, lateralidade, rotação e circundução. De resto as regiões cervical e lombar apresentam grande mobilidade, enquanto a torácica apresenta mobilidade muito restrita. 8.3.1.2. Articulação do Ombro. A articulação do ombro (escápulo-umeral), é uma juntura sinovial esferóide. É a ar- ticulação que possibilita os movimentos de maior amplitude no corpo humano, une o úme- ro à escápula (Fig 2.37). 8.3.1.2.1. Superfícies Ósseas Articulares. De parte da escápula, encontramos em seu ângulo lateral a cavidade glenóidea, de forma oval, de grande eixo vertical, é uma cavidade rasa e relativamente pequena; Do lado do úmero, a superfície articular é a cabeça desse osso, ou seja, uma sali- ência arredondada, lisa, que corresponde a 1/3 de esfera(Fig 2.42). 8.3.1.2.2. Movimentos. Flexão, extensão, abdução, adução, rotação, e circundução. 8.3.1.3. Articulação do Cotovelo: Juntura sinovial tipo gínglimo. É uma articulação complexa porque nela entram três ossos, que são o úmero, o rádio e a ulna, unindo o braço ao antebraço. - 41 - Fig 2.44 – Vista lateral da articulação da coluna Anatomia e Fisiologia 8.3.1.6.2. Movimentos. Dois movimentos são fundamentais na articulação do joelho e que são a flexão (perna para trás) e extensão (eixo longitudinal da perna fazendo continuação ao da coxa). A tíbia e a fíbula articulam-se entre si por suas extremidades proximais e distais. 8.3.1.7. Articulação do Tornozelo Juntura sinovial tipo gínglimo – une a tíbia e a fíbula ao tálus. É a articulação da perna com o pé. 8.3.1.7.1. Superfícies Ósseas Articulares. Na extremidade inferior da tíbia encontra- mos a superfície articular inferior, aproximada- mente quadrilátera, limitada medialmente pelo maléolo medial que desce formando ângulo reto. A face lateral desse maléolo apresenta a superfí- cie articular do maléolo; A fíbula contribui com o maléolo lateral em cujo lado medial verificamos a presença da face articular do maléolo fibular; A face superior do tálus forma uma verda- deira tróclea com sulco antero-posterior, a qual se continua nas faces medial e lateral desse osso por facetas articulares triangulares sendo a lateral (que corresponde ao maléolo fibu- lar) bem maior que a medial. 8.3.1.7.2. Movimentos. Flexão ou dorsiflexão (aproximação do dorso do pé da face anterior da perna), ex- tensão ou flexão plantar (os dedos do pé se distanciam da perna), abdução ou eversão (borda lateral do pé se eleva lateralmente), adução ou inversão (planta do pé se volta li- geiramente para cima e medialmente), rotação (hálux se aproxima e se distancia da linha mediana) e circundução (os dedos unidos descrevem círculos tendo como apoio a articu- lação do tornozelo). 8.4. Relações anatômicas entre o sistema nervoso periférico, sistema esquelético e sistema circulatório. Uma vez que a maioria absoluta das ocorrências atendidas pelo Corpo de Bombei- ros envolvem traumatismos músculo esqueléticos sendo necessário a manipulação, ali- nhamento e imobilização de partes traumatizadas do corpo das vítimas. - 44 - Fig 2.49 – Articulação do pé Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR É de suma importância conhecer o exato posicionamento de nervos, veias e artéri- as em relação aos ossos, facilitando com este conhecimento a realização de controle de hemorragias, alinhamento e imobilização de fraturas. 8.4.1. Nervos e vasos sanguíneos do tórax e do tronco: Os nervos que inervam o tórax e o tronco se originam de rede de nervos, os quais chamamos de plexos. A cabeça e o pescoço são inervados pelo plexo cervical, que está compreendido entre C1 e C5. Este plexo em particular contem um nervo de grande importância para a dinâmica respiratória, o nervo frênico, que inerva o diafragma. Conforme já estudado no sistema circulatório as principais artérias do tronco são a aorta descendente, as coronárias e as artérias subclávias, na pelve temos as ilíacas inter- na e externa. Com raras excessões, as veias do torax e do tronco recebem os nomes das artéri- as a que são paralelas. As principais são: veia cava superior e inferior, jugular interna e externa, veia subclávia, veia braquioencefálica, veia ilíaca comum, ilíaca interna e ilíaca externa (fig 2.52 e 2.53). 8.4.2. Nervos e vasos sanguíneos dos membros superiores: Os nervos dos membros superiores se originam na coluna vertebral, da primeira verte- bra cervical à seção da primeira vértebra toráci- ca. Estes nervos saem fo plexo braquial (raí- zes nervosas C5, C6, C7, C8e T1), e geralmente as raízes nervosas da C4 e tembém da T2. Note que, enquanto existe somente sete vertebras cervicais, à oito raízes de nervos espi- nhais cervicais. As principais artérias dos membros supe- riores incluem a artéria subclávia, artéria axilar, artéria radial, artéria dorsal, artéria radiocarpal, o arco palmar profundo e as artérias ulna- res. As principais veias profundas, que em geral tem o mesmo nome das artérias à que são paralelos são a veia subclávia e a axilar. As principais veias superfíciais dos membros superiores estão localizadas próximo à pele, incluem a basílica, a veia cefálica e as inter- médias. - 45 - Fig 2.50 – Nervos membro superior Anatomia e Fisiologia 8.4.3. Nervos e vasos sanguíneos dos membros inferiores: Assim como nos membros superiores, na coluna vertebral e no tórax, a musculatura dos membros inferiores é inervada pelos ner- vos espinhais formados dentro dos plexos. Es- tes surgem do plexo lombosacral, que é tipica- mente dividido em plexo lombar(T12 à L4), ple- xo sacral(L4 à S3) e plexo coccígeo(S2 à C2). O plexo coccígeo inerva várias estrutu- ras da caixa abdominal e dos sistemas genitais, mas nenhum músculo dos membros inferiores. As principais artérias do membros inferi- ores incluem as femorais, artéria poplítea, arté- ria tibial anterior e a artéria tibial posterior. As principais veias do membro inferior são a femo- ral e a veia poplítea. - 46 - Fig 2.51 – Nervos membros inferiores Fig 2.52 – Sistema arterial sobreposto ao sistema esquelético Fig 2.53 – Sistema venoso sobreposto ao sistema esquelético