6. Propedêutica Neurológica Complementar

6. Propedêutica Neurológica Complementar

PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICA COMPLEMENTAR

Assim como em qualquer outra área de atuação ou especialidade médica, após o exame clínico inicial sistematizado seguido do exame dirigido, temos nos exames complementares elementos muito importantes nas conclusões diagnósticas e orientações para as condutas terapêuticas devidas, sejam elas cirúrgicas ou clínicas.

Os recursos na propedêutica complementar do paciente neurocrítico sofreram uma profunda mudança para melhor nos últimos anos, com o advento e evolução dos exames e das técnicas de neuro imagem.

Os exames laboratoriais também tiveram um importante incremento com as novas técnicas de dosagens de drogas, mapeamentos com marcadores específicos, reações imunológicas, etc.

Um recurso de grande utilidade no paciente neurocrítico e cuja utilização diminuiu muito em freqüência, após evolução da neuroimagem, foi o exame do líqüor, que deixou de ser rotina na avaliação dos quadros vasculares cerebrais, embora ainda guarde grande importância nas doenças infecciosas e inflamatórias, nas doenças degenerativas e nas encefalopatias.

A

VALORES HABITUAIS NO LIQUOR:

Límpido Incolor

Densidade: 1,007 Cloretos 720 mg%

Glicose ~ 65 mg% pH ~ 7.35

Celularidade . 2 a 4 /mm³

Protéinas: Lombar = 20 a 40 mg%

Cisternal = 10 a 20 mg%

colheita do líqüor é feita por uma punção lombar ou sub occipital (Figura 1), pode ser realizada à beira do leito, e, em alguns casos, já previamente trepanados, na

Figura 1. Técnicas de coleta do líqüor

sala operatória, o líqüor pode ser colhido diretamente dos ventrículos cerebrais.

A punção lombar, além de exigir luvas esterilizadas e todo cuidado de assepsia e antissepsia, é um procedimento doloroso e deverá ser acompanhado de anestesia local. É muito perigosa e arriscada em situações de hipertensão intracraniana, sabida ou suspeitada, e deve ser realizada com todo rigor técnico, após análise do gradiente de pressão, pelo risco de morte secundária a herniação das amídalas cerebelares, comprimindo o tronco cerebral baixo ou pelo encarceramento do tronco alto na região do tentório.

Nos métodos de exames neurofisiológicos, a eletroencefalografia (EEG) é importante na análise e diagnóstico de inúmeros casos de estado de mal epilético (EME) atípico, principalmente o EME não convulsivo. Além disso, o EEG é extremamente útil na qualificação e quantificação dos estados de sedação e analgesia profundos, notadamente naqueles com uso de barbitúricos. Também é exame importante na determinação protocolar da Morte Encefálica.

A ecoencefalografia perdeu muito espaço, a partir da evolução da qualidade das neuroimagens, e, apesar da vantagem de ser exame de beira de leito, apresenta altos índices de falsos negativos e falsos positivos. No entanto, a ultra-sonografia método B, para análise em lactentes com o uso das janelas fontanelares, tem se colocado como exame de ponta para estudo dos ventrículos cerebrais e coleções intracranianas.

Assim como a ecoencefalografia, exames como a mielografia cervical e lombar, a ventriculografia e o pneumoencefalograma perderam suas indicações para métodos de imagem como a Tomografia e a Ressonância, que apresentam melhor resolução diagnóstica e menor risco.

A radiografia simples de crânio e coluna vertebral (principalmente cervical) tem suas indicações mais freqüentes nos casos de trauma.

A arteriografia cerebral, antes tão utilizada na localização de processos expansivos, hoje é utilizada apenas para o estudo das doenças vasculares (aneurismas, angiomas, mal-formações artério-venosas, etc.) e na análise da vascularização de tumores.

Os grandes auxiliares propedêuticos complementares, sem dúvida, são hoje os exames de Tomografia Computadorizada (TC) e a Ressonância Magnética (RM), seja pela possibilidade de inúmeras reconstruções, seja pela análise direta das imagens obtidas.

É necessária muita atenção para o fato de que os aparelhos de TC revelam o dimídio direito e esquerdo de modo diferente do padrão dos exames radiológicos simples. A TC é exame encontrado com relativa facilidade, mesmo em hospitais públicos, devido a seu custo menor e à extrema utilidade do método. Uma unidade de emergência sem este equipamento perde muito em sua finalidade e utilidade da equipe, pois o neurocirurgião ficará muito limitado em decidir sua estratégia terapêutica. Na avaliação das patologias do SNC de urgência é quase sempre o primeiro exame complementar a ser realizado. Na suspeita de um AVE agudo, uma TC normal praticamente afasta a hemorragia e indica conduta específica. Tratando-se de um AVE isquêmico agudo, que ainda não apresente alteração na imagem, que chegue ao PS com uma janela de tempo de 3 horas após o ictus, e que não apresente contra -indicações, esse paciente deverá ser trombolizado com r-tPA. Essa alteração poderá ser vista, a posteriori, após a trombólise, na RM ou em uma TC com 12 ou 24 h de intervalo, após o ictus. Para detectar a presença de sangue, hematomas, hemorragia subaracnóide, a TC tem quase 100% de sensibilidade, sendo considerado o "método padrão" por vários estudiosos.

O conhecimento da anatomia de ventrículos, sulcos, cisternas, cisuras e estruturas da linha média, é fundamental para uma correta conclusão diagnóstica. Quando analisamos uma TC cerebral, precisamos adotar uma seqüência que venha nos facilitar o rápido reconhecimento da gravidade de cada caso. Inicialmente, a identificação do paciente e data do exame, seguida da análise da linha média, que quando desviada indica necessidade de conduta urgente, com parecer do neurocirurgião. Esse desvio da linha média significa uma descompensação do equilíbrio da pressão intracraniana ou perda do controle do gradiente de pressão intracraniana (hérnia ou deslizamento do parênquima cerebral). O desvio da linha média pode resultar em lesões graves do tronco cerebral, seja pela compressão direta do parênquima ou com estiramento das artérias circunferenciais nutrientes pelo desvio do eixo, com as lesões isquêmicas conseqüentes.

A seguir, deve ser realizada a avaliação da patência, forma e tamanho de sulcos, cisternas, cisuras e ventrículos. Essas estruturas estarão diminuídas ou apagadas, na dependência da necessidade de compensar a presença de massas expansivas intracranianas ou edema e inchaços cerebrais, com conseqüente hipertensão intracraniana (vide doutrina de Monro Kellie, no capítulo de HIC). Quanto mais evidente o apagamento dos sulcos, cisuras e cisternas ou a diminuição dos ventrículos, maior será o comprometimento da complacência cerebral.

Por fim, a identificação de alterações de densidade intracranianas, com ou sem efeito de massa, e a definição da necessidade de evacuação cirúrgica, que deve ser feita em conjunto pelo intensivista e pelo neurocirurgião.

  Os aparelhos modernos, helicoidais ou os mais novos, multidetectores, podem fazer uma arteriografia cerebral, carotídea ou de qualquer vaso, apenas com a injeção venosa, sem a agressiva e mais arriscada punção arterial. E a qualidade das imagens em reconstrução é muito bem definida, sendo muito piores as angiografias feitas no passado quando comparadas aos exames dos dias atuais.

Como dado importante de referência na RM, chamamos a atenção para a dificuldade de interpretação, devido a constantes de leitura magnéticas num mesmo exame, conhecidas como T1 e T2. Assim, uma mesma imagem em T1 e T2 pode ser muito diferente. As estruturas pobres em átomos de hidrogênio (líqüor, ar, ossos) aparecem negras ou escuras em T1, já que praticamente não emitem nenhum sinal magnético. A corrente sanguínea também não emite nenhum sinal magnético, uma vez que os núcleos atômicos se deslocam rapidamente na circulação.

A RM é método mais caro e menos disponível. Poucos hospitais públicos têm este equipamento. Sua manutenção, manuseio e interpretação exigem investimento alto e pessoal treinado. É técnica altamente sensível e específica, especialmente com uso das chamadas técnicas de supressão, nas quais o sinal específico da gordura ou da água pode ser removido; e, na dúvida de uma lesão cística, a remoção do sinal da água fará a lesão ficar sem sinal, se se tratar de um cisto. Já em um tumor de células com alto conteúdo adiposo - um lipoma por exemplo - o sinal da gordura removido fará a diferença na interpretação da imagem.

  A RM também tem a capacidade de realizar imagens angiográficas, até mesmo sem a introdução de meio de contraste venoso. Sua elevada capacidade de contraste entre tecidos faz dela o exame padrão na investigação da doença neurológica. Para o radiologista, a investigação do cérebro e medula vertebral se faz com a RM. Exceto no trauma, quando a TC é superior pela capacidade de mostrar lesão do osso. A RM consegue mostrar muito bem as lesões nas doenças desmielinizantes, sendo fundamental para o diagnóstico em pacientes com TC normal.

  O edema cerebral pode ser visto por ambos os métodos, mas alterações discretas são mais bem vistas na RM.

As tomografias por emissão de pósitrons (PET) e por emissão de fóton único (SPECT) tem seu uso ainda restrito, sendo encontrados em poucos hospitais aqui no Hemisfério Sul. Tem como principal aplicação o registro de processos metabólicos cerebrais, alem de medir e projetar as atividades cerebrais com estudo do fluxo.

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