14. Trauma Raquimedular (TRM)

14. Trauma Raquimedular (TRM)

(Parte 1 de 3)

TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

Objetivos:

1. Revisar a fisiopatologia da lesão medular

2. Enfatizar a importância da classificação neurologica e funcional do TRM segundo protocolo da ASIA e da Medida de Independencia Funcional

3. Sistematização do atendimento geral do paciente com TRM

4. Enfoque dos principais cuidados do paciente com TRM na UTI

1. INTRODUÇÃO

A lesão medular provocada por traumatismo raquimedular, determinando déficit de funções motoras e sensitivas é uma das mais catastróficas condições médicas. Por seu ca­ráter incapacitante abala profundamente a auto-estima e a produtividade da pessoa acome­tida. O impacto socioeconômico se reflete não só no indivíduo, mas em sua família e na comunidade como um todo.

Estima-se uma incidência de 30 a 40 casos de lesões medulares traumáticas, com para ou tetraplegia, por 100.000 habitantes por ano, o que significa 6.000 novos casos por ano no Brasil. Levando-se em consideração a população do estado do Paraná, corresponde a um caso novo por dia, e em relação à cidade de Curitiba, 1 pessoa a cada semana. Acomete predominantemente indivíduos do sexo masculino (80%), numa faixa etária jovem, sendo a idade média dos pacientes, na maioria das séries publicadas, em torno de 25 anos.

A coluna cervical é o segmento mais vulnerável, correspondendo a 50% dos casos. Os outros 50% referem-se a traumas torácicos (29%), lombares (15%) e sacrais (4%). As causas mais freqüentes são acidentes com veículos (aprox. 60%), quedas, incluindo mer­gulho em água rasa (20%), violência urbana (15%), esportes (4%), e relacionados ao traba­lho (1%).

Somente 5% das lesões medulares ocorrem em crianças. No grupo de idade menor que nove anos, 67% das lesões medulares cervicais ocorrem no segmento superior (occiput-C2). O índice de fatalidade é mais alto no grupo de crianças que em adultos (o oposto à situação do trauma craniano), sendo a causa de morte mais freqüen­temente relacionada a outras lesões associadas, que a lesões medulares.

A identificação precoce, no local do acidente, da presença de uma lesão medular trau­mática é um dos pontos fundamentais para otimizar a recuperação destes pacientes. A iden­tificação de pacientes de risco é o primeiro passo na avaliação pré-hospitalar de lesados medulares. São considerados como grupos de risco:

  1. todas as vítimas de acidente grave;

  2. pacientes traumatizados com perda da consciência;

  3. pacientes com traumas menores com queixas referentes à coluna (dor no pescoço ou lombar ou contratura) ou medula espinhal (amortecimento ou parestesia, fraqueza, para­lisia);

  4. sinais sugestivos de lesão medular que incluem:

  • respiração abdominal

  • priapismo

Vinte por cento de todos os pacientes com uma lesão medular grave apresentam uma segunda lesão de coluna em outro nível, nem sempre acompanhada de lesão medular. Estes pacientes têm, freqüentemente, outras lesões simultâneas diretamente associadas a lesões medula­res, como dissecções arteriais traumáticas (artéria carótida e/ou vertebral) ou não correlacionadas, como trauma torácico e/ou abdominal.

Embora a natureza do problema, suas causas e conseqüências sejam conhecidas desde a antiguidade, e muitos progressos tenham sido efetivados no seu tratamento, a ca­racterística das soluções propostas ao trauma raquimedular não mudou desde os tempos hipocráticos: ainda não nos é possível recuperar o neurônio que foi definitivamente lesado no momento do trauma. O foco da abordagem terapêutica se dá na prevenção de lesões se­cundárias e reabilitação.

Cushing, em 1927, publicou uma série de casos de trauma raquimedular cervical observados em soldados durante a Primeira Guerra Mundial, reportando 80% de mortali­dade nas primeiras quatro semanas, devido, principalmente, a causas infecciosas do trato respiratório ou de escaras de decúbito. Estes números mudaram consideravelmente. Numa série publicada pelo autor de 230 pacientes tratados por fraturas cervicais subaxiais (C3 a C8), num período de cinco anos (1996 a 2000), 94% de sobrevida foi observada.

O grande contingente de sobreviventes com seqüelas neurológicas graves serve de argumento para a implantação de centros especializados de reabilitação, área de grande ca­rência em algumas regiões do país.

Os principais avanços observados nos últimos anos se devem à melhor compreensão dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos na gênese da lesão medular. Dois tipos de lesão estão envolvidos na determinação da lesão neurológica final da medula espinhal: a lesão primária e a lesão secundária. A lesão primária, passiva, se dá pela transmissão de energia cinética à medula espinhal no momento do trauma, provocando perda da condução neurofisiológica, sendo responsável pela paralisia aguda. A lesão primária é composta por alterações morfológicas, metabólicas e eletrolíticas. As alterações morfológicas incluem: petéquias, hemorragias, edema axonal, ruptura da bainha de mielina, lesão endotelial isquêmica e necrose hemorrágica. As alterações metabólicas relacionadas à lesão primária se caracterizam principalmente por alterações na utilização da glicose, havendo um aumento do seu consumo na primeira hora, devido à glicólise anaeróbica determinada pela redução do teor de oxigênio tecidual, e redução subseqüente da atividade da enzima ATPase com interferência na produção energética pela célula. As alterações eletrolíticas de cálcio, sódio e potássio, são conseqüência da falha energética, e envolvem fluxo anormal de eletrólitos para dentro das células com liberação de metabólitos e lisozimas. A lesão secundária, ativamente mediada por processos celulares e moleculares, e por diferentes mediadores inflamatórios, se produz nas horas ou dias subseqüentes ao trauma, e envolve a ativação de uma cascata inflamatória, onde a isquemia pós-traumática é responsável por alterações do metabolismo do cálcio, formação de edema, formação de radicais livres, liberação de amino-ácidos excitatórios e opióides endógenos. Este mecanismo leva à oxidação, lipólise e morte celular, e representa a principal janela terapêutica no trauma raquimedular.

2. TERMINOLOGIA

2.1 Normas para classificação neurológica e funcional de lesão medular

Como havia uma grande confusão na classificação das lesões medulares, impossibili­tando a interpretação correta de resultados e principalmente a comparação cientí­fica de diferentes séries, propondo diferentes tratamentos, a ASIA reuniu vários especialis­tas numa comissão interdisciplinar (incluindo representantes da neurocirurgia, ortopedia, medicina física, fisioterapia e epidemiologia) com a intenção de unificar normas para avali­ação de lesão medular, de modo a permitir uma comunicação precisa entre vários serviços. O comitê publicou em 1992 as Normas para Classificação Neurológica e Funcional de Lesão Medular, a 3ª revisão de seu próprio sistema de classificação.

Conforme estas normas, por meio de um exame sistematizado de dermátomos e mió­tomos específicos, como descritos a seguir, pode-se determinar o segmento medular afetado pela lesão. Este exame permite a definição de vários indicadores de dano neuroló­gico, por exemplo: Nível Neurológico, Nível Sensitivo e Ní­vel Motor (nos lados direito e esquerdo), Índice Sensitivo (dor e tato fino), Índice Motor e Zona de Preservação Parcial.

O protocolo elaborado pela American Spine Injury Association (ASIA) introduz também a Escala de Deficiência da ASIA (que substitui a classificação de Frankel modificada) e recomenda a Medida de Independên­cia Funcional (MIF), um novo enfoque para avaliar o impacto da lesão medular nas ativi­dades da vida diária e funções do indivíduo, e para avaliar sua capacidade e evolução na reabilitação.

2.2 Exame de Sensibilidade

Envolve o teste de pontos específicos de sensibilidade (pontos-chave) em 28 dermáto­mos pré-definidos, nos lados direito e esquerdo do corpo. Em cada um destes pon­tos-chave são examinados a sensibilidade dolorosa (utilizando-se uma picada de alfinete) e tato fino (toque leve com algodão). A percepção da dor e do tato fino em cada um dos pon­tos-chave obedece a uma escala de zero a dois:

0

Ausente

1

alterado (percepção parcial ou alterada, incluindo hiperestesia)

2

Normal

NE

não examinado

Quando se examina a percepção de dor, a incapacidade de distinguir entre a sensação romba (cabeça do alfinete) e a ponta, deve ser interpretada como zero (ausente).

A Tabela 1 mostra a localização para pesquisa dos pontos-chave para sensibilidade.

A avaliação da sensibilidade postural e a percepção de pressão ou dor profunda são consideradas opcionais na avaliação da lesão medular. Se forem examinadas, recomenda-se classificá-las usando a mesma escala de sensibilidade (ausente, alterada, normal). É suge­rido que se examine só uma das articulações por extremidade, recomendando-se o dedo indicador e o primeiro pododáctilo, à direita e à esquerda.

Tabela 1. Pontos-chave do exame para sensibilidade

C2

protuberância occipital

C3

fossa supraclavicular

C4

borda superior da articulação acrômio-clavicular

C5

borda lateral da fossa antecubital

C6

dedo polegar

C7

dedo médio

C8

dedo mínimo

T1

borda medial (ulnar) da fossa antecubital

T2

ápice da axila

T3

terceiro espaço intercostal (IC)*

T4

quarto espaço IC (mamilos)*

T5

quinto espaço IC (entre T4 e T6)*

T6

sexto espaço IC (ao nível do processo xifóide)*

T7

sétimo espaço IC (metade do trajeto entre T6 e T8)*

T8

oitavo espaço IC (metade do trajeto entre T6 e T10)*

T9

nono espaço IC (metade do trajeto entre T8 e T10)*

T10

décimo espaço IC (umbigo)*

T11

décimo primeiro espaço IC (metade do espaço entre T10 e T12)*

T12

ponto médio do ligamento inguinal*

L1

metade da distância entre T12 e L2

L2

terço médio anterior da coxa

L3

côndilo femoral interno

L4

maléolo interno

L5

dorso do pé no nível da terceira articulação metatarsofalangeana

S1

bordo externo do calcâneo

S2

linha média da fossa poplítea

S3

tuberosidade isquiática

S4-S5

área perianal (avalia-se como um só nível)

(*) indicam que o ponto está na linha média clavicular

Além destes pontos de sensibilidade, quando se faz o toque retal, deve-se procurar avaliar a sensibilidade anal profunda, que será utilizada, juntamente com a sensibilidade perianal (S4-S5) para definição de lesão completa ou incompleta.

2.3 Exame motor

Deve ser realizado o exame de dez músculos específicos (músculos-chave) nos dois la­dos do corpo. Utiliza-se uma escala de seis pontos:

0

sem contração (paralisia total)

1

contração muscular visível ou palpável sem movimentação

2

movimento ativo com eliminação da gravidade

3

movimento ativo contra gravidade

4

movimento ativo contra resistência

4- resistência leve

4 resistência moderada

4+ resistências maiores

5

força normal

NE

não examinado

A Tabela 2 define os músculos-chave a serem examinados:

Tabela 2: Músculos a serem examinados

C5

flexores do cotovelo (bíceps braquial)

C6

extensores do punho (extensor radial longo e curto do carpo)

C7

extensores do cotovelo (tríceps)

C8

flexores dos dedos (flexores profundos do dedo médio)

T1

abdutores do dedo mínimo

L2

flexores do quadril (ileopsoas)

L3

extensores do joelho (quadríceps)

L4

dorsiflexores do tornozelo (tibial anterior)

L5

extensor longo dos dedos do pé (extensor longo do hálux)

S1

flexores plantares do tornozelo (tríceps sural)

Além do exame destes músculos, o esfíncter anal externo deve ser examinado sob a forma de contrações ao redor do dedo do examinador e classificado como presente ou au­sente (por exemplo, anote sim ou não na folha de resumo do paciente). Esta última infor­mação é usada exclusivamente para determinar se a lesão é completa ou incompleta.

Como opcional, para avaliar a motricidade na lesão medular, recomenda-se que outros músculos sejam examinados, porém seus resultados não são usados para determinar o ín­dice motor, o nível motor ou se a lesão é completa. Sugere-se que os seguintes músculos sejam examinados: a. diafragma; b. deltóide; c. bíceps crural. Sua força é catalogada como ausente, fraca ou normal.

2.4 Índice Sensitivo e Nível Sensitivo

A somatória dos pontos de sensibilidade (0, 1 ou 2), anotados numa tabela, gera quatro índices: Dor à direita e à esquerda e tato fino à direita e à esquerda, com escores máximos de 56 cada. A somatória dos índices de dor e tato fino de ambos os lados do corpo origina dois índices sensitivos sumários: índice da dor e do tato fino, cujo score máximo é 112. O índice sensitivo é um meio de documentar numericamente alterações da função sensitiva, permitindo uma comparação nos dias subseqüentes e análise da evolução do paciente.

Nível sensitivo é definido, de cada lado do corpo, como o último dermátomo onde as sensibilidades testadas (tanto dor quanto tato fino) são normais (escore = 2). Zona de pre­servação parcial (ZPP) é definida como a região, de cada lado do corpo, onde existe função sensitiva (não está ausente), mas não é normal (escore = 1).

2.5 Índice Motor e Nível Motor

O exame motor gera duas graduações motoras: índice motor à direita e à esquerda. Es­tes índices são obtidos somando-se de cada lado do corpo os escores dos diferentes mús­culos (de 0 a 5). Somando-se os índices direito e esquerdo obtém-se um índice motor único, global. O índice motor fornece um meio para documentar numericamente a função motora.

A determinação do nível motor é diferente da utilizada para definição do nível sensi­tivo. Isto se deve ao fato de a maioria dos músculos serem inervados por um nervo perifé­rico formado por raízes nervosas de mais de um segmento nervoso (usualmente dois seg­mentos). Portanto, o fato de se escolher um músculo ou grupo muscular, no caso o mús­culo-chave, para representar um segmento medular único é uma simplificação, que encontra subsídio na idéia que, em qualquer músculo, a presença de inervação por um segmento e a ausência de inervação por outro segmento resultarão em um músculo debilitado.

Assim sendo, se um músculo tiver pelo menos força grau 3, considera-se que tem iner­vação intacta pelos segmentos mais proximais que o inervam. Para determinar o nível mo­tor, o músculo-chave seguinte mais próximo deve ser de grau 4 ou 5, já que este músculo terá intactos os dois segmentos que o inervam. Por exemplo, se não se encontrar atividade nos músculos-chave de C7 e o músculo de C6 tiver grau 3, então o nível motor do lado do corpo que foi examinado será C6, devendo o músculo de C5, para tanto, ser pelo menos de grau 4.

A critério do examinador será determinado se o músculo que tem grau 4 está total­mente inervado. Isto é necessário porque vários fatores poderiam, em alguns dos pacientes, inibir um esforço máximo durante o exame clínico em determinadas etapas após a lesão. Exemplos disto incluem dor, posição do paciente, hipertonicidade e desuso. Um grau 4 não deve ser considerado normal se o examinador considerar que nenhum destes fatores inibi­dores está presente e o paciente está realizando seu máximo esforço e ainda assim atinge unicamente grau 4 neste músculo.

Em resumo, o nível motor (o segmento motor normal mais baixo, que pode ser dife­rente segundo o lado do corpo) se define como o músculo-chave mais baixo que tem pelo menos grau 3, desde que os músculos representados no segmento acima deste nível se clas­sifiquem como normais (4 ou 5).

2.6 Tipo de lesão

2.6.1 Lesão completa

Não existe preservação de nenhuma função motora e/ou sensitiva abaixo do nível da lesão, incluindo incapacidade de contração anal voluntária e anestesia na região anal e peri­anal. A ASIA enfatiza a importância do exame de contração anal e sensibilidade perineal no diagnóstico de lesão completa, por serem as fi­bras sacras as mais internas em relação à somatotopia dos tractos, e porisso as mais protegi­das da lesão. Cerca de 3% dos pacientes com lesão completa no exame inicial vão recuperar algu­ma função dentro de 24 horas. A persistência de lesão completa acima de 24 horas in­dica que a probabilidade de recuperação de função distal é praticamente nula.

2.6.2 Lesão incompleta

Qualquer função motora ou sensitiva residual abaixo do nível da lesão. Deve ser in­cluída no conceito de preservação distal:

  • preservação de sensibilidade (incluindo sentido de posição) ou movimento nos mem­bros inferiores (incluindo flexão voluntária isolada de dedo(s) do pé).

  • "preservação sacral": sensibilidade perianal preservada (sensibilidade na região da união cutâneo-mucosa perianal, assim como a sensibilidade anal profunda) e contra­ção voluntária do esfinc­ter anal externo ao exame digital.

  • o que deve ser levado em consideração, para caracterização de lesão incompleta, é a contração anal voluntária e não atividade reflexa. Uma lesão não deve ser conside­rada incompleta se existir preservação, isoladamente, de reflexos sacrais (p.ex: bul­bocavernoso). Priapismo é um sinal freqüente associado a lesões completas.

2.6.3 Tipos de lesão incompleta

  • Síndrome de Brown-Séquard (perda motora e proprioceptiva ipsilateral e perda da sen­sibilidade contralateral da dor e temperatura)

  • Síndrome central da medula (ocorre quase exclusivamente na região cervical, com pre­servação da sensibilidade sacra e maior debilidade dos membros superiores que inferiores)

  • Síndrome anterior da medula (produz uma perda da função motora e da sensibili­dade à dor e temperatura, preservando a propriocepção)

2.7 Choque medular

Este termo tem sido utilizado para caracterizar duas situações diferen­tes, que ocorrem simultaneamente no trauma raquimedular:

1. Hipotensão (choque) que se observa em pacientes portadores de lesão medular (PAsist usualmente em torno de 80 mmHg), e que é causada por múltiplos fatores:

a. perda do tônus muscular devida à paralisia da musculatura esquelética abaixo do ní­vel da lesão resultando em pletora venosa e, portanto, em relativa hipovolemia;

b. interrupção do simpático:

1. perda do tônus vascular (vasoconstritor) abaixo do nível da lesão;

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