Cuidados Nutricionais na Pancreatite Crônica- uma atualização

Cuidados Nutricionais na Pancreatite Crônica- uma atualização

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artigo de revisão / review article / discusión crítica

O MundO da Saúde São Paulo: 2009;3(1):73-79. 73

Cuidados nutricionais na pancreatite crônica: uma atualização

Nutritional cares in chronic pancreatitis: an update Cuidados alimenticios en pancreatitis crónica: una actualización

Clariana Santiago Silva* Vera Silvia Frangella**

ReSumo: A pancreatite crônica (PC) é caracterizada por lesões anatômicas de caráter irreversível e, muitas vezes, de forma progressiva. Sua incidência é estimada entre 5 e 10/100.0 indivíduos por ano, sendo seu cuidado terapêutico de alto custo. O álcool é a sua principal etiologia. O cuidado nutricional na PC é considerado um desafio pela presença de: hipercatabolismo, disfunções endócrinas e exócrinas e subnutrição. O objetivo deste estudo foi descrever as recomendações literárias atuais sobre os cuidados nutricionais desses indivíduos. Foi elaborado a partir da revisão da literatura sistemática com início em 1997, sendo empregada a técnica booleana e busca em sites eletrônicos de confiabilidade científica. Destacam-se como resultados que a avaliação nutricional desses indivíduos deve considerar o emagrecimento ao longo do tempo, valores antropométricos e laboratoriais. A orientação dietética e a medicação são eficazes no tratamento de 80% dos casos. Recomenda-se dieta: normo a hiperproteica (1.0 a 1.5g/kg /dia), normoglicídica, (havendo restrições nos casos de hiperglicemia ou diabetes) e normolipídica (30% de lipídeos). A principal fonte de lípides é de origem vegetal, sendo indicado o uso de Triglicérides de Cadeia Média (TCM) em casos de esteatorreia. Deve-se atentar à suplementação de vitaminas (especialmente as lipossolúveis) e de minerais, especialmente cálcio, magnésio e zinco. Concluiu-se que não há consenso literário quanto: às quantidades estabelecidas de fibras; a quantidade recomendada quando do uso de TCM e conduta dietética nos casos de azotorreia. São necessários mais estudos para compreensão da patogênese dessa doença a fim de contribuir para: sua prevenção e surgimento de novas terapias mais específicas e eficazes, especialmente dietéticas, no cuidado dessa população.

PalavRaS-Chave: Avaliação nutricional. Pancreatite crônica. Terapia nutricional.

abStRaCt: Chronic pancreatitis (CP) is characterized by anatomical injuries of an irreversible character and many times in a progressive way. Its incidence is esteem enters the 5 10/100,0 individuals per year, being its therapeutic care a high cost one. Alcohol is its main etiology. Nutritional care in CP is considered a challenge due to the presence of hypercatabolism, endocrine and exocrine dysfunctions and malnutrition. The objective of this study was to describe the current recommendations on nutritional cares of these individuals made by literature. It was elaborated from a systematic survey of works published since 1997, using a Boolean technique and searches in electronic sites of scientific trustworthiness. Results emphasize that nutritional evaluation of these individuals must consider a condition of weight loss throughout time, and anthropometric and laboratorial values. Dietary instructions and medication used are efficient in the treatment of 80% of cases. Recommended diet goes from normoproteic to hyperproteic (1.0-1.5g/kg/day), normoglucidic (with restrictions in cases of hyperglycemia or diabetes) and normolipidic (30% of lipids). The main source of lipids has vegetal origin, being indicated the use of Medium Chain Triglycerides (MCT) in cases of steatorhea. One must be alert as to the needs of vitamins supplementation of (especially liposoluble ones) and minerals, especially Calcium, Magnesium and Zinc. One concluded that there is no consensus in the literature regarding the established amounts of fibers; the recommended amount when MCTs are used and dietary behavior in azotorrhea cases. More studies for understanding the pathogenesis of this illness are necessary in order to contribute to its prevention and the development of new more specific and efficient therapies, especially dietary, in the care of this population.

KeywoRdS: Nutrition assessment. Pancreatitis, chronic. Nutrition therapy.

ReSumeN: La pancreatitis crónica (PC) es caracterizada por lesiones anatómicas de carácter irreversible y muchas veces de una manera progresiva. Su incidencia es estimada en 5-10/100.0 individuos por año, y su terapéutica requiere grandes gastos. El alcohol es su etiología principal. El cuidado alimenticio en la PC se considera un desafío debido a la presencia de hipercatabolismo, disfunciones endocrinas y exocrinas y desnutrición. El objetivo de este estudio fue describir las recomendaciones actuales en cuidados alimenticios de estos individuos hechos por la literatura. Se elaborado un examen sistemático de los trabajos publicados desde 1997, utilizando una técnica booleana y búsquedas en sitios electrónicos de fiabilidad científica. Los resultados acentúan que la evaluación alimenticia de estos individuos debe considerar una condición de pérdida de peso a través del tiempo, y los valores de exámenes antropométricos y de laboratorio. Las instrucciones dietéticas y la medicación usadas son eficientes en el tratamiento del 80% de casos. La dieta recomendada va de normoproteica a hiperproteica (1.0-1.5g/kg/día), normoglicídica (con restricciones en casos de hiperglicemia o de la diabetes) y normolipídica (30% de lípidos). La fuente principal de lípidos tiene origen vegetal, siendo indicado el uso de triglicéridos de cadena media (TCM) en casos de esteatorrea. Uno debe estar alerta en cuanto a las necesidades de suplementación de vitaminas (especialmente las liposolubles) y de los minerales, especialmente calcio, magnesio y cinc. Uno concluyó que no hay consenso en la literatura respecto a las cantidades establecidas de fibras; la cantidad recomendada cuando se utilizan TCMs y el comportamiento dietético en casos del azotorrea. Más estudios para entender la patogénesis de esta enfermedad son necesarios para contribuir a su prevención y al desarrollo de nuevas terapias más específicas y más eficientes, especialmente dietéticas, en el cuidado de esta población.

PalabRaS llave: Evaluación nutricional. Pancreatitis crónica. Terapia nutricional.

* Nutricionista graduada pelo Centro Universitário São Camilo. Aluna do curso de Especialização Clínica no Centro Universitário São Camilo.

** Docente do Centro Universitário São Camilo do curso de graduação de Nutrição e Especialização em Nutrição Clínica. Mestre em Gerontologia pela PUC/SP. Especialista em TNE, Nutrição Clínica, Administração Hospitalar e Administração de Serviços de Saúde.

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Introdução

A pancreatite crônica (PC) é caracterizada por um processo inflamatório que provoca lesões anatômicas, com substituição do parênquima funcional por tecido fibroso e calcificação do pân - creas1,2,3,4,5.

A principal etiologia da PC é a alcoólica, sendo encontrada em 70% dos casos1,2,3,4,5,6,7,8. Nos países ocidentais esta ocorrência corresponde a 80%1, associando o alto consumo de álcool principalmente com dieta hiperprotéica e hiperlipídica e acometendo mais frequentemente homens entre 40 e 50 anos3.

Santos, Rocha e Oliveira6 sugerem que o tempo médio do consumo alcoólico necessário para o desenvolvimento da PC é de 5 a 12 anos com ingestão diária de 40 a 50g de etanol, o que corresponde, segundo a Sociedade Brasileira de Hipertensão9, a uma média diária de 2,5 a 3 doses de aguardente e 2,5 a 3 latas de cerveja por dia. Já Santos et al3 correlacionam o surgimento de PC com consumo de 150 a 200g de etanol/dia, o que corresponde a uma média de 9 a 12 doses de aguardente e a 9 a 12 latas de cerveja por dia, durante mais de 10 anos.

A literatura refere, ainda, como outras causas de PC: a obstrução de ducto pancreático, a hereditariedade, além de citar a idiopática e a nutricional como as menos co- muns1,2,7,10. A exposição ao meio ambiente também contribui para a patogênese da pancreatite alcoólica e não alcoólica, incluindo a infecção pelo vírus “coxsackie”, dieta rica em gordura e proteína e mutações genéticas8.

A história natural da PC caracteriza-se por: dor, insuficiência endócrina e exócrina8.

A diabetes ocorre em 50 a 75% dos pacientes com PC e em mais do que 90% dos pacientes com pancreatite crônica calcificada8. Recentemente, a Associação Americana de Diabetes11 categorizou essa perda da função endócrina como Diabetes Mellitus tipo I.C.112, atribuindo isso à destruição das células acinares que resulta na redução da secreção pancreática de insulina e glucagon8.

A PC tem uma grande carga econômica. Estima-se que ela afeta 5,6 a 24,2 milhões de pessoas nos Estados Unidos8.

A prevalência entre os gêneros na PC varia de 45,4 por 100.0 em homens e 12,4 por 100.0 em mulheres1. A incidência da PC em países industrializados é estimada entre 3,5 a 10/100.0 por ano13.

DiMagno, DiMano8 e Guedes et al5 relatam que o tratamento da PC baseia-se na utilização de fármacos inibidores de proteases para: minimizar a dor e diminuir o estresse oxidativo, bem como o processo inflamatório. Nos casos de má absorção são introduzidas as enzimas pancreáticas sintéticas via oral14,15.

Para Witt et al13 as estratégias terapêuticas para PC incluem o cessar do consumo alcoólico, abandono do tabagismo, controle da dor, correção da insuficiência endócrina e exócrina, apoio nutricional e/ou intervenção endoscópica ou cirúrgica.

A dieta é considerada um paradoxo na patogênese da PC: a alta ingestão de proteína e/ou gordura favorece o desenvolvimento da lesão na pancreatite alcoólica e a deficiência na ingestão de proteínas favorece o desenvolvimento da PC nutricional3,8.

O cuidado nutricional ainda é um desafio na assistência de pacientes com pancreatite crônica devido a: hipercatabolismo, disfunções endócrinas e exócrinas (esteatorréia, azotorréia, disfunções na absorção de nutrientes, dia- betes mellitus) e subnutrição2,3,4,7. Estudos que abordam o cuidado nutricional na pancreatite crônica ainda são escassos, sendo a nutrição aplicada à assistência de pacientes com PC considerada um problema ainda negligenciado pela comunidade científica12.

Mediante o exposto, identificase a importância do desenvolvimento da presente pesquisa para a comunidade científica e para os pacientes com PC, pois tratará de um assunto pouco abordado, trazendo novos conhecimentos para aprimoramento do cuidado nutricional aplicado a essa população, a fim de favorecer melhor prognóstico a pacientes com controle das taxas de morbi-mortalidade, além de ajudar na redução dos custos de tratamento e de internação.

objetivo

O presente estudo teve como objetivo geral descrever o que a literatura científica atual recomenda para o adequado cuidado nutricional a ser empregado para portadores de pancreatite crônica.

material e métodos

O presente estudo caracterizouse como uma revisão literária utilizando, inicialmente, fontes com até 5 anos de publicação, mas estendida para 1 anos devido à escassez de material divulgado sobre o assunto. Os artigos, nos idiomas português e inglês, foram rastreados nas bases de dados eletrônicos de confiabilidade científica (Lilacs, Medline, Pubmed e Scielo). Para tanto, empregou-se a técnica booleana utilizando-se as palavras and, or e not e os seguintes descritores de saúde: pancreatite crônia, chronic pancreatitis, pancreatitis nutrition, pancreatite nutrição.

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Resultados

Aspectos Fisiológicos no metabolismo da Pancreatite Crônica

Na PC agudizada ocorre um clássico estresse, muito semelhan te ao observado na sepse, carac terizado por mudanças na hiperdinâmica, com hipermetabolismo e catabolismo. As alterações hemodinâmi cas incluem aumento do débito cardíaco, diminuição da resistência vascular sistêmica e aumento do consumo de oxigênio16.

O hipermetabolismo na PC, na maioria dos casos, é caracterizado por gasto energético em repouso 139% mais elevado do que o valor previsto pela equação de Harris Benedict16.

O catabolismo e a proteólise do músculo esquelético aumentam as concentrações de aminoácidos aromáticos, diminuindo os níveis de aminoácidos ramificados, acelerando a gênese da uréia. O nitrogênio da uréia urinária pode aumentar de 20-40g/dia. Os aminoácidos livres circulantes diminuem a 40% do normal. O nível de glutamina circulante cai cerca de 5% dos valores-padrão, enquanto o nível no músculo esquelético tem uma queda de 15% do normal16.

Assim, uma grave consequência da PC é a subnutrição, sendo os principais fatores que a provocam: a diminuição da ingestão alimentar, aumento da atividade metabólica (30 a 50%), disfunção na absorção dos nutrientes, dores abdominais, diabetes e o abuso contínuo do álcool2,7.

Na fase inicial da PC, a digestão da gordura é mais afetada do que a de carboidratos e proteínas7,17. A diminuição da metabolização de lipídios causa perda de peso grave. Quando há uma perda maior ou igual a 90% da função exócrina do pâncreas pode ocorrer esteator - réia2,4,7,8. A esteatorréia pode ser observada em 30% dos pacientes com PC8. Como consequência, a esteatorréia ocasiona deficiências de vitaminas (A, D, E e K) e de minerais (cálcio, magnésio, zinco, tiamina e ácido fólico)2,4,7,13.

Na insuficiência pancreática exócrina, a digestão de carboidratos é mantida principalmente pela amilase salivar e absorção intestinal de oligossacarídeos4. A perda da função endócrina conduz intolerância à glicose, com ocorrência em 40 a 90% dos pacientes com PC, e o desenvolvimento de diabetes classificada na PC como Diabetes Mellitus tipo I C 1 ocorre em 20 a 30% desses pacientes2,4,7,8.

Na fase mais a avançada da PC, pode ocorrer a azotorréia (perda de proteína nas fezes). É bem documen tado que a azotorréia só acontece quando a atividade secretora é de apenas 5 a 10% do normal4,7. A perda excessiva de proteína pode ocorrer devido à inflamação da superfície peritoneal e retroperitoneal, diarréia ou formação de fístulas, que são bastante frequentes nesses pacientes16.

Recomendações de macro e micronutrientes e vias de administração de dietas no cuidado de pacientes com Pancreatite Crônica

O principal objetivo do cuidado nutricional na PC é assegurar o estado nutricional frente ao desafio apresentado pela intensa atividade inflamatória e complicações causadas pela fibrogênese e calcificação do pâncreas5.

A literatura mostra que a utilização de fármacos e de uma alimentação normal é eficiente em 80% dos casos de pacientes com PC; que 10 a 15% desses necessitam de suplementação via oral (suplementos a base de peptídeos e TCM), e que 5% requerem alimentação por via enteral, sendo, nesse caso, a PEG (Gastrostomia Percutânea) a mais indicada7.

A intervenção nutricional depende do grau de má absorção dos nutrientes e do estado nutricional. Para avaliação nutricional, utilizam-se valores de perda de peso ao longo do tempo, valores antropométricos que incluem o índice de massa corporal (IMC), perímetro do braço, dobras cutâneas, circunferência muscular do braço e área muscular do braço. Além disso, estão disponíveis métodos de avaliação nutricional na forma de questionário: Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ASG), ESPEN – Nutritional Risk Score (ESPEN – NRS) e a Mini Avaliação Nutricional (MAN), que também são indicados para detecção do risco nutricional nesses pacientes2.

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