Acessos Venosos em emergencias clinicas

Acessos Venosos em emergencias clinicas

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A medicina é uma ciência em permanente atualização científica. À medida que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade

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Uri Adrian Prync Flato – Especialista em Clínica Médica com certificação de área de Atuação em Medicina de Urgência pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM) e Associação Médica Brasileira (AMB). Médico instrutor do Centro de Treinamento em Emergências do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Ítalo Souza Oliveira Santos – Cardiologista da Unidade de Cuidados Pós-Operatórios do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Médico instrutor do Centro de Treinamento em Emergências do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Luiz Eduardo Fonteles Ritt – Médico instrutor do Centro de Treinamento em Emergências do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Novas evidências científicas1,2,3 modificaram a utilização de acessos para a administração de medicamentos. Atualmente, utilizamos as vias de administração intravenosa (IV), intra-óssea (IO) e endotraqueal (ET).

A administração de fármacos é elo relevante em diversas situações clínicas emergenciais, especialmente na cadeia de sobrevivência do suporte avançado de vida.

As atuais diretrizes recomendam, em ordem de prioridade, durante situações extremas como a parada cardiorrespiratória, a seguinte seqüência de acessos ou vias de administração de medicamentos:1, 3

Neste capítulo busca-se atualizar o médico quanto às peculiaridades, vantagens e desvantagens de cada via de acesso venoso para administração de medicamentos, visando a estabelecer, otimizar e minimizar danos de estratégias de tratamento em emergências clínicas.

Princípios de fisiologia básica: mecanismos determinantes de fluxo

Punção venosa periférica

Acesso venoso central Acesso intra-ósseo

Acesso endotraqueal

Acessos para administração de medicamentos em situações especiais

Cateterismo venoso por dissecação (flebotomia)

Considerações finais

PRINCÍPIOS DE FISIOLOGIA BÁSICA: MECANISMOS DETERMINANTES DE FLUXO1,3

Analisando determinantes da razão de fluxo endovenoso através da lei de Poiseuille, pode-se considerar que o fluxo de um líquido através de um cateter endovenoso é regido por uma série de fatores físicos.

Tais fatores são descritos pela lei de Poiseuille, que descreve que a velocidade através do cateter está diretamente relacionada à quarta potência do raio (r) do cateter e ao gradiente pressórico (através desse) e inversamente proporcional ao comprimento do cateter e à viscosidade do fluido.

O tamanho dos cateteres vasculares é mensurado através do diâmetro externo do cateter. Nessa condição, duas unidades de mensuração são utilizadas atualmente para descrever o tamanho dos cateteres:

A unidade French utiliza números crescentes de 1 a 16, iniciando com 0,3m e incrementando a cada número adicional. A unidade Gauge apresenta-se inversamente ao tamanho do diâmetro do cateter, representando a quantidade de fios-guia que podem ser colocados no interior do mesmo. Convém citar que existe uma relação exata entre as unidades F e ou G, mas apresentamos uma estimativa entre ambas conforme a Tabela 1, a seguir.

Fluxo (Q) = ∏ x r x ( P) / 8 x n x L

Onde: ∏ = PI (2,13); r = raio;

P = gradiente de pressão; n = viscosidade do fluido; L= comprimento.

Tabela 1 COMPARAÇÃO ENTRE MEDIDAS FRENCH E GAUGE

Os cateteres venosos centrais (CVC) possuem comprimento maior quando comparados aos cateteres venosos periféricos (CVP) e, em alguns casos, diâmetro menor do que os CVPs de 14 Gauge, por exemplo, CVC de duplo lúmen (18G/18G), que propicia retardo na infusão de medicações endovenosas por sua maior resistência, além de riscos relacionados à sua inserção, como pneumotórax e lesão arterial nãocompressível.

Pneumotórax e lesão arterial não-compressível são lesões que poderiam ser contornadas pela duplicação do diâmetro de um cateter (aumentando-se seu fluxo em até 16 vezes) e acentuando a pressão exercida no sistema, utilizando dispositivos manuais de compressão (por exemplo, força manual na bolsa de solução salina) e/ou dispositivos pneumáticos automáticos externos (bombas infusoras, bolsas pressóricas).

Relevante também se faz a viscosidade do fluido administrado: a água possui viscosidade de 1,002 centipoise (cP) e a albumina ao redor de 40cP, definindo, por exemplo, que quanto maior a viscosidade do fluido, menor será a taxa de fluxo através do cateter.

Avaliados os aspectos físicos do fluxo dos fluidos através de cateteres, fica claro que os CVPs são os mais utilizados na prática clínica, devido à sua facilidade de inserção, segurança e administração de qualquer tipo de medicação indispensável em situações de emergência. Geralmente os CVPs são curtos (5cm), têm diâmetro ≥10G e técnica de inserção através de agulha sobre cateter ou, algumas vezes, através da técnica de Seldinger. As substâncias que podem ser administradas pelo CVP e ou CVC são: fármacos, soluções salinas, hemoderivados, entre outras.

0,1mm 0,3mm 0,5mm 0,6mm 0,7mm 1,3mm 1,6mm

0,4mm 0,6mm 0,9mm 1,2mm 1,7mm 2,4mm 3,2mm

French Gauge Diâmetro interno Diâmetro externo

1. Quais são as vias de administração de medicação em ordem de prioridade durante situações de emergência como a parada cardiorrespiratória?

A)Endotraqueal, intra-óssea, cateter venoso periférico, cateter venoso central. B)Cateter venoso periférico, endotraqueal, cateter venoso central, intra-óssea. C)Cateter venoso periférico, intra-óssea, cateter venoso central, endotraqueal. D)Intra-óssea, cateter venoso periférico, cateter venoso central, endotraqueal.

2. Segundo a lei de Pouseille:

A)a velocidade através do cateter está diretamente relacionada ao comprimento do cateter e ao gradiente pressórico (através desse) e inversamente proporcional à quarta potência do raio (r) e à viscosidade do fluido.

B)a velocidade através do cateter está diretamente relacionada à quarta potência do raio (r) do cateter e ao gradiente pressórico (através desse) e inversamente proporcional ao comprimento do cateter e à viscosidade do fluido.

C)a velocidade através do cateter está inversamente relacionada ao comprimento do cateter, à viscosidade do fluido e é diretamente proporcional à quarta potência do raio (r) e ao gradiente pressórico (através desse).

D)a velocidade através do cateter está diretamente relacionada à quarta potência do raio (r) e ao comprimento do cateter e à viscosidade do fluido e inversamente proporcional ao gradiente pressórico (através desse).

3. Segundo as informações do texto, o cateter de tamanho 5 na escala French corresponde a qual tamanho na escala Gauge:

Respostas no final do capítulo

4. Como se poderiam contornar o pneumotórax e lesão arterial não-compressível com a atenção ao comprimento do cateter?

5. Por que há preferência pelo emprego dos cateteres venosos periféricos na prática clínica?

Escala Gauge 13

Diâmetro internoDiâmetro externo 1,3mm

0,6mm 1,6mm 0,7mm

2,4mm 1,2mm 3,2mm 1,7mm

132 ACESSOS VENOSOS EM EMERGÊNCIAS CLÍNICAS

Figura 1 – Locais de punção com cateter venoso periférico (CVP) em membro superior Fonte: Weinstein (2007).

PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA1,3

A punção de vasos pode ser realizada com uso de agulhas metálicas ou cateteres de plástico introduzidos sobre agulhas metálicas; sendo as mais utilizadas o escalpe ou cateter sobre agulha. A assepsia prévia deve ser realizada com soluções degermantes à base de clorexidina ou polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I).

Os locais de punção de veias superficiais em membros superiores são: as veias do dorso da mão, da face anterior do antebraço e, principalmente, as veias basílica e cefálica (Figuras 1 e 2).

Na região cervical lateral, interessa a veia jugular externa. Nos membros inferiores, interessa apenas a veia safena magna. As complicações mais freqüentes da punção periférica são a formação de hematomas, trombose venosa e tromboflebites.

VVeia basílicaeia basílica VVeias metacarpaiseias metacarpais

VVeia cefálicaeia cefálica Arco venoso dorsalArcovenosodorsal

133 PROURGEN SEMCAD

Figura 2 – Locais de punção com cateter venoso periférico (CVP) em membro superior Fonte: Weinstein (2007).

A inserção de um cateter venoso central (CVC) deve ser realizada na impossibilidade de utilizar o CVP e/ou o acesso intra-ósseo. Esse procedimento deve ser executado por profissionais habilitados e experientes, devido aos riscos envolvidos na inserção.

Existem diversos acessos para canulação e ou introdução desses cateteres como, por exemplo, veia jugular interna, jugular externa, veia subclávia, veia femoral e ou veia axilar (Figuras 3 e 4). 1,3,5

VVeia cefálicaeia cefálica

VVeia cefálica acessóriaeia cefálica acessória VVeia cefálicaeia cefálica

VVeia basílicaeia basílica

VVeia intermédia do cotoveloeiaintermédiadocotovelo VVeia basílicaeia basílica

VVeia intermédia do antebraçoeiaintermédiadoantebraço

134 ACESSOS VENOSOS EM EMERGÊNCIAS CLÍNICAS

Figura 4 – Acesso via veia femoral Fonte: Modificada de Taylor e Palagiri (2007).

Por ser o acesso venoso central um procedimento que envolve um risco maior de sangramento acidental, a sua inserção em um local não-compressível (veia subclávia) é uma contra-indicação relativa ao uso de fibrinolítico.1,3,5

Espinha ilíaca ântero-superior

Artéria femoral

Nervo femoral Músculo sartório

Ligamento inguinal

Veia femoral Tubérculo púbico

Músculo adutor longo Veia safena magna

Músculo esternocleidomastóideoMúsculo esternocleidomastóideo

VVeia jugulareia jugular interna direitainterna direita

VVeia subclávia direitaeia subclávia direita VVeia cava superioreiacavasuperior

ClavículaClavícula

Primeira costelaPrimeira costela Segunda costelaSegunda costela

Incisura esternalIncisura esternal

Figura 3 – Acesso venoso central utilizando técnica de inserção jugular anterior e inserção infraclavicular Fonte: Modificada de Taylor e Palagiri (2007).

Quando se realiza um acesso venoso deve-se considerar, em primeiro lugar o objetivo da cateterização. Por exemplo, se for administração de volume, devem ser utilizados cateteres curtos e calibrosos.

A punção de vasos no acesso venoso central pode ser realizada com o uso de agulhas metálicas ou cateteres de plástico introduzidos sobre ou por dentro de agulhas metálicas. Pode-se, ainda, substituir a agulha metálica por um cateter de plástico, utilizando-se um fio-guia (técnica de Seldinger).

As complicações imediatas são:

As complicações tardias são:

6. Quais são os locais de punção venosa periférica nos membros superiores, na região cervical lateral e membros inferiores? Quais as complicações mais freqüentes desse tipo de acesso venoso?

Além das indicações citadas para o acesso venoso periférico, o acesso venoso central é indispensável quando:

7. Com base nas informações do texto, assinale as complicações tardias do emprego do acesso venoso central.

Respostas no final do capítulo

8. Quais são as indicações específicas para o emprego de acesso venoso central?

9. A utilização de acesso venoso central é contra-indicação relativa ao uso de:

A) drogas vasoativas. B)administração de volume. C) fibrinolítico. D) nutrição parenteral.

Resposta no final do capítulo

10. Por que se deve primeiro ter em mente qual o objetivo da cateterização no contexto do acesso venoso central?

1. Em relação ao cateter venoso central (CVC), assinale a alternativa correta.

A)A técnica de inserção em veia jugular interna é superior à técnica de inserção em veia subclávia relacionada a infecções de cateter.

B)A técnica de inserção em veia femoral é a mais utilizada atualmente. C)O CVC não está associado a infecções de corrente sangüínea. D)Nenhuma das alternativas está correta.

Resposta no final do capítulo tromboflebite - hematomas - pseudoaneurisma arterial - punção arterial complicada com hematoma, trombose e embolia - embolia gasosa - osteomielite de clavícula - perfuração de esôfago - fístula venobrônquica - perfuração de balonete de sonda endotraqueal - arritmias cardíacas

137 PROURGEN SEMCAD

Figura 5 – Dispositivo inserido na MO conectado com sinusóides venosos Fonte: Modificada de Intraosseous Infusions System (2005).

VVeiaeia

MedulaMedula ósseaóssea

OssoOsso

ACESSO INTRA-ÓSSEO 6-9

O acesso intra-ósseo deve ser utilizado caso um acesso venoso periférico não esteja disponível. Pode ser utilizado em qualquer faixa etária e deve ser preferível à via endotraqueal devido sua alta taxa de sucesso, facilidade em sua inserção através de um treinamento adequado e, principalmente, por alcançar níveis plasmáticos adequados de medicação.

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