Complicações transfussionais

Complicações transfussionais

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COMPLICAÇÕES TRANSFUSSIONAIS

http://www.unirio.br/ccbs/revista/cadbra2001/clinica%20medica.htm

   Resumo

       São discutidos com detalhes o uso atual do sangue e respectivos derivados em variadas circunstâncias clínicas.

        Introdução

        Este trabalho tem como objetivo uma completa análise das possíveis complicações transfusionais, tanto agudas, imunes e não imunes, hemolíticas e não hemolíticas; como as crônicas, infecciosas e não infecciosas; suas fisiopatologias, dando ênfase às lesões de armazenamento, erros de tipagem, sua identificação, tratamento e prevenção. Além de uma revisão completa quanto ao arsenal de componentes e derivados, suas composições, propriedades e técnicas de armazenamento, as indicações e contra-indicações, práticas transfusionais, e também uma exposição de suas alternativas, passando pelos expansores plasmáticos, transfusões autólogas, estimulantes de colônias hemáticas, sangue artificial e outras.

        Uso Racional do Sangue e Seus Derivados

        Para se otimizar as transfusões sangüíneas, reduzindo seu número excessivo e suas complicações, é necessário responder às perguntas abaixo propostas:

a) Quanto aos benefícios ao paciente;

-         É realmente necessário?

-         Qual o componente mais adequado?

-         Como minimizar as transfusões homólogas?

-         Quais as alternativas/

b) Quanto às complicações

-         O componente é realmente compatível?

-         Foi comparada a tipagem com a bolsa e o paciente?

-         O paciente foi comunicado quanto aos riscos?

c) Quanto à profilaxia, diagnóstico e tratamento:

-         Quais os sinais e sintomas iniciais?

-         Qual o manejo ideal?

-         Deve-se interromper a transfusão?

-         O paciente apresenta algum risco específico?

        Também é importante promover e participar de programas de qualidade em relação a hemotransfusões, montando rotinas que incluam tanto os componentes do corpo médico, enfermeiros, laboratório de análises e bancos de sangue.

        Componentes e Derivados

        Componentes são produtos hemoterápicos obtidos somente do sangue total por processos físicos, como centrifugações e congelamento.

        Derivados são aqueles oriundos do sangue total e do plasma, tanto por processos físicos como químicos, por exemplo, albumina, gamaglobulinas, cencentrados industriais de fatores de coagulação.

        O processo de acondicionamento e estocagem é feito em soluções de coleta que, de uma maneira geral, são comuns a todos os componentes e derivados. As soluções de coleta apresentam como funções básicas: a anticoagulação e manutenção do metabolismo celular; e isso é obtido com o uso de citratodifosforodextrose (CPD) e adenina. O período máximo de estocagem de um produto eritrocitário é aquele em que, pelo menos, 70% das hemácias sejam recuperadas na circulação do receptor 24 h após a infusão.

o       Lesões de armazenamento

        Representam as mudanças progressivas que ocorrem durante a estocagem do sangue e estão relacionadas com as interações bioquímicas e com o metabolismo celular mantido. Algumas dessas se corrigem rapidamente após a transfusão, outras podem ter um efeito prejudicial, principalmente nas transfusões maciças e nos pacientes criticamente enfermos. A perda de hemácias inicia-se no momento da coleta, já que as primeiras são diluídas em um excesso de anticoagulante ácido e hipotônico, além da lesão decorrente da primeira flebotomia;

        A manutenção do metabolismo normal das hemácias é muito importante para a sobrevida destas. Sendo assim, o resfriamento à 1-6oC retarda a velocidade da glicólise, reduz o crescimento bacteriano e retarda a bomba de sódio e potássio que, normalmente, leva ao extravasamento contínuo de potássio para o exterior da célula.

        Algumas alterações metabólicas que ocorrem no sangue estocado, com o passar do tempo, estão listadas a seguir:

-         diminuição de 2,3 DOG

-         diminuição de ATP

-         aumento da pCO2

-         queda da pCO2

-         extravasamento plasmático

-         trombocitopenia

-         queda fatores V e VIII

-         aumento da afinidade O2/Hb

-         hiponatremia e hipoglicemia

-         aumento de ácido lático

-         queda de HCO3

-         aumento da Hb livre

-         alteração da membrana

-         micoagregados

-         hemólise

-         desnaturação proteínas

-         hipercalcemia e hiperfosfatemia

-         diminuição da sobrevida da hemácia

o       Sangue total

        Cada unidade contém aproximadamente 450 ml de sangue e 65 ml de anticoagulante/conservante, tendo hematócrito de 35-45% e devendo ser estocado em temperaturas de 1-6oC. Indicado quando há sangramento ativo com perdas maiores que 25% do volume sangüíneo total. É contra-indicado em pacientes com anemia crônica, que são normovolêmicos na maioria das vezes. Eleva em torno de1 g/dl de hemoglobina ou 3-4% no hematócrito, para cada unidade. Deve ser administrado em filtro padrão e o tempo de infusão não deve ultrapassar 4 h. Não é mais aceito na hemoterapia moderna, exceto em casos com exsangüíneo transfusão em recém-nato e sendo estocado até 5 dias.

o       Concentrado de hemácias

        É preparado a partir da remoção de 200-250 ml de plasma do sangue total, estocado a 1-6oC, tem hematócrito de 50-70%, dura de 35-42 dias, e eleva o hematócrito em torno de 3-4% no paciente. Indicado em pacientes com anemia e normovolêmicos, sendo a hipervolemia uma complicação importante, apesar de conter 50% a menos de volume. Deve ser transfundido em até 4 h e em filtros padrão para debris.

o       Concentrado de hemácias lavadas

        É preparado lavando-se o concentrado de hemácias com solução estéril em máquinas especiais para esse propósito. Possui hematócrito de 70-80% e com um volume de 180 ml aproximadamente, o banho de solução salina remove em torno de 98% do plasma e reduz o número de leucócitos, plaquetas e debris celulares. Indicação única em pacientes com história prévia de reação alérgica/anafilática severa e recorrente, já que sua fisiopatologia está ligada às proteínas plasmáticas. Contra-indicado como artifício para redução de leucócitos, já que há métodos mais baratos.

        Não previne reações de enxerto versus hospedeiro ou infecções por vírus ou bactérias.

o       Hemácias congeladas e deglicerolizadas

        O concentrado de hemácias é congelado e preparado com adição de glicerol (citoprotetor); o sangue com no máximo seis dias de coleta, congelado a –65oC até –200oC por até 10 anos. Para o uso, é descongelado e lavado com solução salina, possuindo hematócrito de 70-80%, e pode ser estocado por 24 h à 1-6oC. Indicado para preservação de tipos sangüíneos raros e para transfusões autólogas.

o       Hemácias com redução de leucócitos

       A associação de bancos de sangue dos EUA preconiza que, para prevenir reações febris não hemolíticas, é necessário que o número de leucócitos seja reduzido para menos de 5x10. Somente os chamados filtros de terceira geração podem reduzir o valor absoluto de leucócitos para menos de 5x106. Essa filtragem pode ser realizada logo após a coleta, durante o armazenamento, ou até ser feita durante a transfusão na beira do leito. Indicados para prevenir reações febris não hemolíticas e na profilaxia da aloimunização em pacientes selecionados que receberão, futuramente, hemoterapia por longo tempo.

o       Plaquetas

        Há dois tipos básicos de concentrados de plaquetas: as de múltiplos doadores que contém cerca de 5,5x1010 plaquetas e um volume de 50-70 ml, e as de doador único, que contém mais de 3x1011 plaquetas e volume de plasma em torno de 200-400 ml. A transfusão está indicada em pacientes com sangramentos por trombocitopenia, valores menores que 20-50.000 plaquetas, ou por trombopatias. É contra-indicada em casos de púrpura trombocitopênica idiopática auto-imune, púrpura trombocitopênica trombótica, coagulação intravascular disseminada, hiperesplenismo ou sepse.

        Para se avaliar a efetividade da transfusão usa-se um coeficiente de incremento (CI) = (plt pós)-(plt pré)/(plt transf)xBSA. Se o CI for < 7,5-10x109 na primeira hora, fala a favor da refratariedade pela presença de anticorpos anti-plaquetas; e se for < 4,5 x109 na 18a h, reflete estados de consumo (sepse, SIRS, CID, alto tempo de estocagem), todos refletindo refratariedade à transfusão de plaquetas.

o       Plasma fresco congelado

       É preparado a partir da centrifugação e congelamento do sangue total, após 8 h de flebotomia, pode ser armazenado por até um ano a –18oC, seu volume médio é de 200-250 ml, sendo cada unidade com 1U de fatores de coagulação.

        Indicações: sangramentos por deficiência de múltiplos fatores de coagulação secundários à doenças hepáticas, CID, coagulopatia dilucional resultante de transfusões maciças, PIT > 1,5 vezes o controle, deficiências congênitas dos fatores de coagulação V e XI e após plasmaférese.

        Contra-indicações: como reposição volêmica ou fonte de proteínas.

        Deve-se fazer testes de compatibilidade, filtro padrões debris e na dose média de 10-15 ml/kg, de 8/8 h.

o       Crioprecipitado

        São concentrados de proteínas plasmáticas obtidos por descongelamento do PFC até 1-6oC. Cada bolsa contém 80-120U de fator VIII:C, 250 mg de fibrinogênio, 20-30% do fator XIII do PFC e 40-70%$ de vW do plasma.

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