Protocolo de Tratamento Local e Sistêmico para as Patologias Endodônticas Sintomáticas

Protocolo de Tratamento Local e Sistêmico para as Patologias Endodônticas...

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Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri

Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde

Curso de Odontologia

Disciplina: Endodontia II

Responsável: Prof. Dr. Janir Alves Soares

Tema: Protocolo de Tratamento Local e Sistêmico para as Patologias Endodônticas Sintomáticas

PARTE I – PULPITE AGUDA.

Introdução

O tecido pulpar pode experimentar variado quadro de alterações patológicas, contudo, as doenças da polpa são em sua maioria de natureza inflamatória (pulpites). A iniciação e progressão das pulpites depende de particularidades inerentes ao agente agressor e das condições de vida momentânea e pregressa deste tecido. Ademais, deve-se ressaltar as características particulares da polpa dentária em relação à outros tecidos conjuntivos do corpo humano, tais como paredes rígidas (formada por dentina), circulação do tipo terminal (principal aporte sangüíneo entra e sai através do forame) e consequentemente à escassa circulação colateral. Portanto, ao longo da sua existência, a polpa dentária, ou melhor, o complexo pulpo-dentinário, está sob as influências das condições adversas da cavidade bucal, a qual, de sua parte, sofre alterações, traduzindo em variabilidade morfológica, que é o resultado de dois importantíssimos processos: 1) o seu próprio envelhecimento fisiológico associado ou não aos 2) mecanismos de defesa deste tecido. Estes dois eventos são desencadeados por fatores tais: cárie dentária; desgastes dentários; procedimentos operatórios e restauradores; patologia periodontal (bolsa periodontal, retração gengival); tratamento periodontal (raspagem e alisamento radicular); movimentação dentária induzida; traumatismos dentários e outras causas.

Os aspectos morfológicos que podem influenciar a iniciação e propagação das pulpites são: espessura dentinária; diâmetro dos túbulos dentinários, esclerose dentinária; tratos mortos; dentina reacional; volume da cavidade pulpar; celularidade pulpar, fibrose e hialinização; vascularização/inervação pulpar e calcificações distróficas da polpa.

Portanto, percebe-se claramente, que a ação simultânea e cumulativa dos mecanismos de defesa e do envelhecimento pulpar, conduz o tecido pulpar a reagir no sentido de manter a sua vitalidade. Em resposta a tais condições, ocorre:1-aumento da espessura dentinária; 2-diminuição do diâmetro dos túbulos dentinários; 3-redução da eficiência do fluído dentinário, no que refere a quantidade, qualidade e velocidade de fluxo; 4-redução da celularidade, do número de vasos e nervos; e 5-aumento do componente fibroso

1-Alterações pulpares: Classificação clínica e critérios de diagnóstico.

A variabilidade temporal e espacial do processo inflamatório, em decorrência das particularidades do binômio agressor/hospedeiro, não permite uma previsibilidade diagnostica clínica de um quadro microscopicamente instalado. Por conseguinte, a correlação dos aspectos clínicos com os microscópicos são mais uma exceção do que regra.

Histologicamente, pode-se verificar os seguintes quadros patológicos:

  1. Hiperemia pulpar

  2. Pulpite aguda serosa

  3. Pulpite aguda purulenta

  4. Pulpite crônica ulcerada

  5. Pulpite crônica hiperplásica

  6. Reabsorção interna

  7. Calcificação distrófica

  8. Necrose pulpar

Não obstante, na clínica endodôntica, o possível diagnóstico das pupites baseia-se principalmente, na interpretação dos achados obtidos mediante anamnese e exame clínico auxiliado pelos testes de sensibilidade pulpar. O exame radiográfico apresenta valor relativo.

1.1-Cadeia de procedimentos de diagnóstico:

1-A polpa está normal, com vitalidade e assintomática ?

2-A polpa está alterada ?

3-Qual a natureza da alteração: Inflamatória, por envelhecimento precoce ou reabsorção interna ?

4- A patologia pulpar é, clinicamente, reversível ou irreversível ?

5-O tratamento conservador está recomendado ?

1.2-Situações pulpares a serem diagnosticadas clinicamente:

1.2.1- polpa normal

1.2.2- Polpa alterada

2.1- pela inflamação:

      1. reversível à normalidade

      2. irreversível à normalidade

2.2- pelo envelhecimento precoce

2.3- pela reabsorção interna

1.2.3. Polpa necrosada: por liquefação ou coagulação

1.3-Como diagnosticar as alterações pulpares ?:

      1. Pela Sintomatologia:

Dor provocada ou espontânea. Positiva e/ou exacerbada pelos Testes de sensibilidade pulpar: (Térmico: calor/frio; elétrico: pulp test; teste mecânico na dentina exposta).

      1. Pela presença e intensidade da circulação sangüínea:

Avaliada pelo Laser Doppler Fluxométrico.

13.3. Clinicamente:

Pode-se verificar lesões por cárie, restaurações extensas, recidivas por cárie, fraturas de restaurações ou coronárias, exposição dentinária cervical.

Visualização direta da polpa mediante exposição patológica ou terapêutica

      1. Exame radiográfico.

Radiograficamente, nota-se: lesões por cárie próximas à cavidade pulpar, preparo cavitário profundo, restaurações sem proteção do complexo dentino-pulpar.

Observação: Nas alterações pulpares por inflamação, as características sintomáticas e os aspectos macroscópicos do tecido pulpar exposto são de substancial valor diagnóstico e prognóstico, conquanto o exame radiográfico seja muito limitado.

Nas alterações pulpares por envelhecimento precoce, os achados clínicos e radiográficos são fundamentais para o diagnóstico e prognóstico.

1.4-Aspectos macroscópicos de normalidade pulpar ou reversibilidade à normalidade, mediante exposição da polpa dentária:

A polpa deve apresentar-se com: Cor rósea pálida, estrutura consistente, resistente ao corte, sangramento abundante, sangue de cor vermelho rutilante.

Prognosticamente, estes aspectos favorecem o tratamento conservador, a exemplo da proteção pulpar direta, curetagem pulpar ou pulpotomia com hidróxido de cálcio.

1.5- Evolução clínica das alterações pulpares inflamatórias

Pela ordem natural dos eventos ocorreria a seguinte evolução patológica:

Hiperemia pulpar  Pulpite reversível  pulpite transicional  pulpite irreversível  Necrose pulpar.

Elementos Diagnósticos

Polpa Normal

Pulpite Reversível

Pulpite Transicional

Pulpite Irreversível

Qualidades da Dor

(tipo, intensidade, freqüência, localização)

Assintomática

Dor provocada, curta duração

Espontânea, moderada, contínua ou intermitente; se provocada a duração é prolongada. Exacerbada pelo frio.

Espontânea, severa, contínua, duradoura, picos pulsáteis, difusa ou localizada, por vezes reflexa. Exacerbada em posição horizontal

Aspectos clínicos teciduais à visualização direta

Cor rósea pálida, sangramento ao toque, abundante, vermelho-rutilante, resistente ao corte, consistente

Idem anterior

alguns aspectos teciduais semelhante ao estádio anterior

Sangramento discreto ou ausente, com cor escura ou muito clara. Consistência pastosa, liqüefeita

Resposta à Analgésicos/anti-inflamatórios

Não precisa

Resposta positiva

Relativa Eficácia

Refratária aos analgésicos

Resposta à Antibióticos

Não é recomendado

Não é recomendado

Não é recomendado

Não é recomendado

Tratamento

Nenhum

Conservador: proteção pulpar direta ou indireta, curetagem, pulpotomia

Favorável à pulpotomia

Radical:

Biopulpectomia

1.6-Polpa alterada por envelhecimento precoce:

Dados clínicos: sensibilidade reduzida, desgaste dentário, cárie, restaurações, fraturas, doença periodontal e dados anamnésicos (trauma, tratamento ortodôntico e cirúrgico).

Observação direta do tecido pulpar: reduzido sangramento e aspecto muito consistente.

Aspectos radiográficos: Espessura dentinária aumentada; cavidade pulpar irregular; nódulos pulpares

1.7-Polpa alterada pela reabsorção interna: Ocorre somente em polpas vivas e inflamadas, com história de trauma, cárie, extensos preparos cavitários e/ou traumatismos e uso de aparelhos ortodônticos. Resposta normal aos testes de sensibilidade pulpar.

1.8.-Polpa necrótica: Corresponde a perda parcial ou total da vitalidade do tecido pulpar, o qual pode ou não responder aos testes de sensibilidade pulpar. Portanto, nem sempre polpa assintomática é polpa necrótica. O diagnóstico deve estar fundamentado na ausência de fluxo sangüíneo.

Nota: Nas pulpites com sintomatologia espontânea, o tratamento de urgência consiste em estabelecer via de drenagem do exsudato inflamatório. Assim, pode-se realizar a pulpotomia ou a pulpectomia, seguindo-se na mesma sessão de preparo biomecânico e obturação dos canais radiculares.

Exemplos de possíveis condutas a serem adotadas na clínica endodôntica em função da intensidade da dor e da condição de comunicação entre a cavidade pulpar e a bucal:

Exemplo 1: Sempre que existe dor espontânea, a cavidade pulpar está isolada da bucal, quer seja por dentina ou obstrução da exposição pulpar por alimentos. Assim, frente dor intermitente, sugerindo uma pulpite transicional, o tratamento pode, inicialmente, limitar-se à remoção da causa, restauração temporária e aguardar pela resolução conservadora, por aproximadamente 1 semana.

Exemplo 2: Se a dor for do tipo contínua, deve-se intervir diretamente na polpa, realizando-se a pulpotomia ou pulpectomia, na dependência de ser uma Pulpite sintomática reversível ou irreversível, respectivamente. Após a pulpotomia deve-se aplicar uma bolinha de algodão com corticosteróide (Otosporin) ou com eugenol (remover bem o excesso em gaze), seguido de selamento coronário. O tratamento endodôntico definitivo deve ser realizado o mais breve possível.

Exemplo 3: Se a dor é Provocada e sem exposição pulpar direta, não precisa intervir diretamente na polpa dentária. O procedimento clínico consistirá em remover cáries, trocar restaurações ou proteger a dentina exposta. Ex: hipermia pulpar ou pulpite reversível.

Exemplo 4: Se a dor é provocada e está associada à exposição pulpar direta, torna-se imperativo a intervenção direta na polpa dentária. Esse quadro é típico das pulpites assintomáticas, representadas pela pulpite crônica hiperplásica (pólipo pulpar) e pela pulpite crônica ulcerada (ulcera pulpar)

Considerações finais

Na alteração pulpar pelo envelhecimento precoce, orienta-se para a remoção das causas promotoras deste processo. Se houver sintomatologia espontânea associada faz-se o tratamento endodôntico radical, ou seja, a pulpectomia, preparo biomecânico e obturação dos canais radiculares.

A alteração pulpar pela reabsorção interna requer pronto tratamento endodôntico radical.

PARTE II
Periapicopatias agudas de origem endodôntica
Protocolo de tratamento local e sistêmico
Classificação das Periapicopatias

Periapicopatias Inflamatórias:

Pericementite apical (aguda ou crônica)

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